Зарегистрировано в Минюсте РФ 30 декабря 2008 г. N 13055
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 декабря 2008 г. N 782н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ
ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ
СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ
В соответствии с пунктом 5.2.100.1
Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N
28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337,
"Российская газета", N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования
системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи
рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:
1. Утвердить:
1. учетную форму N
103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N
1;
(приложение N 1 утратило силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N
1687н)
2. учетную форму N 106/у-08
"Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению N 2;
3. учетную форму N 106-2/у-08
"Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно
приложению N 3.
2. Рекомендовать руководителям органов
управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
организовать применение учетных форм,
указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо
от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной
медицинской практикой;
организовать централизованное изготовление
медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены
настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их
организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной
медицинской практикой.
3. Признать утратившим силу Приказ
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. N 241
"О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи
рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х" (зарегистрирован Минюстом
России 2 октября 1998 г. N 1628).
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
Утратило силу. - Приказ
Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н.
Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО
СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N
106/У-08
СЕРИЯ __________ N
______
Дата выдачи "__"
_______________ 20__ г.
(окончательного,
предварительного, взамен предварительного,
взамен
окончательного)
(подчеркнуть)
серия ______ N ______
"__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя,
отчество умершего(ей)
____________________________________
┌─┐ ┌─┐
2.
Пол: мужской │1│, женский │2│
└─┘ └─┘
3. Дата
рождения: число _____, месяц ________________, год _____
4. Дата
смерти: число _____, месяц
________________, год _____, время ___
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область
__________________________________________________________
район ______________ город _____________
населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом
______________ кв. ________
┌─┐ ┌─┐
6.
Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи
│2│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
в
стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│
└─┘ └─┘ └─┘
Для детей,
умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата
рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,
дней жизни _____
8. Место
рождения _________________________________________________________
9. Фамилия, имя,
отчество матери __________________________________________
------------------------------
линия отреза -------------------------------
┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐
│
Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │
│
социального развития Российской │
│
│
│
Федерации │ │ Медицинская документация │
│
Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106/у-08 │
│
организации │ │ Утверждена
Приказом │
│
___________________________________ │
│ Минздравсоцразвития России
│
│
адрес _____________________________ │
│ от 26 декабря 2008 г. N 782н
│
│
Код по ОКПО _______________________ │
│
│
│
Для врача, занимающегося частной │
│
│
│
практикой: │ │ │
│
номер лицензии на медицинскую │
│
│
│
деятельность ______________________ │
│
│
│
адрес _____________________________ │
│
│
└─────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────┘
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О
СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N
_____
Дата выдачи "__"
____________ ____ г.
(окончательное,
предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть))
серия ______ N ______
"__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя,
отчество умершего(ей)
____________________________________
┌─┐ ┌─┐
2.
Пол: мужской │1│, женский │2│
└─┘ └─┘
3. Дата
рождения: число _____, месяц __________________, год _____
4. Дата
смерти: число _____, месяц
________________, год _____, время ___
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________
населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом
______________ кв. ________
┌─┐ ┌─┐
6.
Местность: городская │1│, сельская │2│
└─┘ └─┘
7. Место смерти:
республика, край, область ________________________________
район _____________ город __________
населенный пункт __________________
улица ___________________________________ дом
___________ кв. __________
┌─┐ ┌─┐
8.
Местность: городская │1│, сельская │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
9.
Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи
│2│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
в
стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│.
└─┘ └─┘ └─┘
10. Для детей,
умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный
┌─┐ ┌─┐
(37-41 недель) │1│, недоношенный
(менее 37 недель) │2│,
переношенный
└─┘ └─┘
┌─┐
(42 недель и более) │3│.
└─┘
11. Для детей,
умерших в возрасте от 168 час. до
1 года:
┌─┐
масса тела ребенка при рождении ___ грамм │1│,
каким по счету
был
└─┘
┌─┐
ребенок у матери (считая умерших
и не считая мертворожденных) ____ │2│,
└─┘
┌─┐ ┌─┐
дата рождения матери _____ │3│,
возраст матери (полных лет) ______ │4│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
фамилия матери ___________ │5│,
имя _______ │6│, отчество _________ │7│
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
12.
<*> Семейное положение: состоял(а) в
зарегистрированном браке │1│,
└─┘
┌─┐ ┌─┐
не состоял(а) в
зарегистрированном браке │2│, неизвестно │3│.
└─┘ └─┘
┌─┐
┌─┐
13.
<*> Образование:
профессиональное: высшее │1│, неполное
высшее │2│,
└─┘
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
среднее │3│, начальное │4│; общее: среднее
(полное) │5│, основное │6│,
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
начальное │7│,
не имеет начального образования │8│; неизвестно │9│.
└─┘ └─┘ └─┘
14. <*>
Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители
и специалисты
┌─┐ ┌─┐
высшего
уровня квалификации
│1│, прочие специалисты │2│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
квалифицированные рабочие │3│,
неквалифицированные рабочие │4│, занятые
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
на военной службе │5│; не был(а) занят(а) в экономике:
пенсионеры │6│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
студенты и учащиеся │7│,
работавшие в личном подсобном хозяйстве │8│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌──┐
безработные │9│, прочие │10│.
└─┘ └──┘
┌─┐
15.
Смерть произошла: от заболевания │1│; несчастного случая: не связанного
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
с
производством │2│,
связанного с производством │3│; убийства │4│;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
самоубийства │5│; в ходе
действий: военных │6│, террористических │7│;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
род смерти не установлен │8│.
└─┘
--------------------------------
<*>
В случае смерти детей, возраст которых указан в
пунктах 10-11,
пункты 12-14
заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
10.
Причины смерти:
│Приблизительный│ Код
по
│период
времени │ МКБ-10
│ между началом │
│патологического│
│ процесса и
│
│ смертью
│
│ │
│ │┌─┬─┬─┐
┌─┐
│ ││ │ │ │
│ │
I.
а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(болезнь или
состояние, непосредственно │
│
приведшее
к смерти) │ │
│ │┌─┬─┬─┐
┌─┐
│ ││ │ │ │
│ │
б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(патологическое
состояние, которое │ │
привело к возникновению вышеуказанной │ │
причины) │ │
│ │┌─┬─┬─┐
┌─┐
│ ││ │ │ │
│ │
в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(первоначальная
причина смерти │ │
указывается последней) │ │
│ │┌─┬─┬─┐
┌─┐
│ ││ │ │ │
│ │
г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(внешняя причина
при травмах и │ │
отравлениях) │ │
II. Прочие
важные состояния, способствовавшие
смерти, но не
связанные с болезнью или
патологическим
состоянием, приведшим к ней,
включая
употребление алкоголя, наркотических
средств,
психотропных и других токсических
веществ, содержание
их в крови, а также
операции
(название, дата)
┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
_______________________________________________
_______________ └─┴─┴─┘.└─┘
11. В случае
смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение
30
┌─┐ ┌─┐
суток
│1│, из них в течение 7 суток │2│.
└─┘ └─┘
┌─┐
12.
В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в
└─┘
┌─┐
процессе родов (аборта)
│2│, в
течение 42 дней
после окончания
└─┘
┌─┐
беременности,
родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43-365
дней после
└─┘
┌─┐
окончания
беременности, родов │4│
└─┘
13.
Фамилия, имя, отчество
врача (фельдшера, акушерки),
заполнившего
Медицинское
свидетельство о смерти
________________________________________________
Подпись __________________
14. Фамилия,
имя, отчество получателя _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность
получателя (серия, номер, кем выдан)
_______________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________
------------------------------
линия отреза -------------------------------
16. В случае
смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства,
от
военных действий
и террористических действий
при неустановленном роде
смерти - указать
дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,
время _____, а
также место и обстоятельства, при которых
произошла травма
(отравление)
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐
17.
Причины смерти установлены:
врачом, только установившим
смерть │1│,
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
лечащим врачом
│2│, фельдшером (акушеркой) │3│,
патологоанатомом │4│,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
судебно-медицинским
экспертом │5│.
└─┘
18. Я, врач
(фельдшер, акушерка) _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
должность
________________________________________________________________,
┌─┐
удостоверяю,
что на основании: осмотра трупа │1│, записей
в медицинской
└─┘
┌─┐ ┌─┐
документации
│2│, предшествующего наблюдения за больным(ой)
│3│, вскрытия
└─┘ └─┘
┌─┐
│4│ мною
определена
последовательность патологических процессов
└─┘
(состояний),
приведших к смерти, и установлены причины смерти.
19.
Причины смерти:
│Приблизительный│ Код
по
│период
времени │ МКБ-10
│ между
началом │
│патологического│
│ процесса и
│
│ смертью
│
│ │
│ │┌─┬─┬─┐
┌─┐
│ ││ │ │ │
│ │
I.
а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(болезнь или
состояние, непосредственно │
│
приведшее
к смерти) │ │
│ │┌─┬─┬─┐
┌─┐
│ ││ │ │ │
│ │
б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(патологическое
состояние, которое │ │
привело к возникновению вышеуказанной │ │
причины) │ │
│ │┌─┬─┬─┐
┌─┐
│ ││ │ │ │
│ │
в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(первоначальная
причина смерти │ │
указывается последней) │ │
│ │┌─┬─┬─┐
┌─┐
│ ││ │ │ │
│ │
г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(внешняя причина
при травмах и │ │
отравлениях) │ │
│ │
II.
Прочие важные состояния, способствовавшие
│ │
смерти,
но не связанные с болезнью или │ │
патологическим
состоянием, приведшим к ней, │ │
включая
употребление алкоголя, наркотических │ │
средств,
психотропных и других токсических │ │
веществ,
содержание их в крови, а также │ │
операции
(название, дата) │ │
│ │┌─┬─┬─┐
┌─┐
│ ││ │ │ │
│ │
_______________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
20. В случае
смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение
30
┌─┐ ┌─┐
суток
│1│, из них в течение 7 суток │2│.
└─┘ └─┘
┌─┐
21.
В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в
└─┘
┌─┐
процессе родов (аборта)
│2│, в течение
42 дней после
окончания
└─┘
┌─┐
беременности,
родов (аборта) │3│; кроме того, в
течение 43-365 дней после
└─┘
┌─┐
окончания
беременности, родов │4│
└─┘
22.
Фамилия, имя, отчество
врача (фельдшера, акушерки),
заполнившего
Медицинское
свидетельство о смерти
________________________________________________
Подпись __________________
Руководитель
медицинской организации,
частнопрактикующий
врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя,
отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
23. Свидетельство
проверено врачом, ответственным за
правильность
заполнения
медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись)
(фамилия, имя, отчество врача)
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N
106-2/у-08
СЕРИЯ __________ N
______
Дата выдачи "__"
_______________ 20__ г.
(окончательного,
предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного)
(подчеркнуть)
серия ______ N ______
"__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым
плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок
родился живым: число __, месяц _____, год ____, час.
__, мин. __
и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
3.
Смерть наступила: │1│ до
начала родов, │2│
во время
родов, │3│ после
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
родов,
│4│ неизвестно
└─┘
4. Фамилия, имя,
отчество матери __________________________________________
5. Дата рождения
матери: число _______, месяц _______, год ____
6. Место постоянного жительства (регистрации) матери
умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, край, область
_____________________ район _________________
город (село) ______________ улица
___________ дом ______ кв. __________
┌─┐ ┌─┐
7.
Местность: городская │1│, сельская │2│
└─┘ └─┘
8. Фамилия, имя,
отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
┌─┐ ┌─┐
9.
Пол: мальчик │1│, девочка │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
10.
Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1│, дома │2│,
в другом
└─┘ └─┘
┌─┐
месте │3│
└─┘
------------------------------
линия отреза -------------------------------
┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐
│
Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │
│
социального развития Российской │
│ Медицинская документация
│
│
Федерации │ │ │
├─────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────┤
│
Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106-2/у-08 │
│
организации │ │ Утверждена
Приказом │
│
___________________________________ │
│ Минздравсоцразвития России
│
│
адрес _____________________________ │
│ от 26 декабря 2008 г. N 782н
│
│
Код по ОКПО _______________________ │
│
│
│
Для врача, занимающегося частной │
│
│
│
практикой: │ │ │
│
номер лицензии на медицинскую │
│
│
│
деятельность ______________________ │
│
│
│
адрес _____________________________ │
│
│
└─────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────┘
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N
_____
Дата выдачи "__"
____________________ 20__ г.
окончательное, предварительное, взамен
предварительного,
взамен окончательного
(подчеркнуть)
серия ______ N ______
"__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым
плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок
родился живым: число __, месяц _____, год ____, час.
__, мин. __
и умер - число _____, месяц
________________, год ____, час. __, мин. __
┌─┐ ┌─┐
3.
Смерть наступила: до начала родов │1│, во время родов │2│, после родов
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│3│,
неизвестно │4│
└─┘ └─┘
Мать Ребенок (плод)
────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────
4.
Фамилия, имя, отчество __________________│12. Фамилия ребенка (плода) __
____________________________________________│______________________________
┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│13.
Место смерти
5.
Дата рождения матери │ │ ││
│ ││ │ │ │ ││ (мертворождения):
└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│ республика, край, область
число месяц год │ __________________________
│ район
___________________
6.
Место постоянного жительства │ город (село) _____________
(регистрации): │ ┌─┐
республика, край, область _______________│14.
Местность: городская │1│,
район ___________________________________│ └─┘
город (село) ____________________________│ ┌─┐
улица ____________________ дом __ кв. ___│ сельская │2│.
┌─┐ ┌─┐ │ └─┘
7.
Местность: городская │1│, сельская │2│ │15. Смерть (мертворождение)
└─┘ └─┘ │
произошла(о):
8.
Семейное положение: состоит в │ ┌─┐
┌─┐ │ в стационаре │1│,
зарегистрированном браке
│1│, не состоит │ └─┘
└─┘ │ ┌─┐
┌─┐ │ дома │2│, в
другом
в зарегистрированном браке │2│, │ └─┘
└─┘ │ ┌─┐ ┌─┐
┌─┐ │ месте │3│,
неизвестно │4│.
неизвестно │3│ │ └─┘ └─┘
└─┘ │ ┌─┐
9.
Образование: │16.
Пол: мальчик │1│, девочка
┌─┐ │ └─┘
профессиональное: высшее │1│,
неполное │ ┌─┐
└─┘ │ │2│
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
└─┘
высшее │2│, среднее │3│,
начальное │4│; │17.
Масса тела ребенка (плода)
└─┘ └─┘ └─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┐
┌─┐ │ при рождении │ │ │ │
│ г
общее: среднее (полное) │5│,
основное │ └─┴─┴─┴─┘
└─┘ │18. Длина тела ребенка
(плода)
┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┬─┐
│6│, начальное
│7│; не имеет начального │ при рождении │ │ │ см
└─┘ └─┘ │ └─┴─┘
┌─┐ ┌─┐ │19. Мертворождение или
образования │8│; неизвестно │9│ │ живорождение произошло:
└─┘ └─┘ │ ┌─┬─┐
10.
Занятость: была занята в экономике: │ при одноплодных │ │ │
руководители и специалисты высшего │ родах └─┴─┘
┌─┐ │ при многоплодных родах:
уровня квалификации │1│,
прочие │ ┌─┬─┐
└─┘ │ которыми по
счету │ │ │
┌─┐ │ └─┴─┘
специалисты │2│,
квалифицированные │ число детей ┌─┬─┐
└─┘ │ родившихся (живыми │ │ │
┌─┐ │ и мертвыми) └─┴─┘
рабочие │3│,
неквалифицированные │
└─┘ │
┌─┐ │
рабочие │4│, занятые на военной
службе │
└─┘ │
┌─┐ │
│5│; не была занята в
экономике: │
└─┘ │
┌─┐ ┌─┐ │
пенсионеры │6│, студенты и
учащиеся │7│,│
└─┘ └─┘ │
работавшие в
личном подсобном хозяйстве │
┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ │
│8│, безработные │9│,
прочие │10│ │
└─┘ └─┘ └──┘ │
┌─┬─┐ │
11.
Которые по счету роды │ │ │ │
└─┴─┘ │
Оборотная сторона
11. Причины
перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а)
основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐
┌─┐
или ребенка
│ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________
└─┴─┴─┘.└─┘
б)
другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐
┌─┐
ребенка
│ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________
└─┴─┴─┘.└─┘
в)
основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐
┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод
или ребенка │ │ │
│ │ │
_______________________________________________________________
└─┴─┴─┘.└─┘
г)
другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐
┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод
или ребенка │ │ │
│ │ │
_______________________________________________________________
└─┴─┴─┘.└─┘
д)
другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐
┌─┐
смерти
│ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________
└─┴─┴─┘.└─┘
12.
_______________________________________
_________ ___________________
(должность врача
(фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего
Медицинское свидетельство
отчество)
о перинатальной смерти)
13. Запись акта
о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N
___________
от "__" ______ 20__ г.,
наименование органа ЗАГС _____________________,
фамилия, имя, отчество работника органа
ЗАГС __________________________
14. Получатель
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и
отношение к мертворожденному
(умершему
ребенку))
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
___________________________________________________________________________
"__"
__________ 20__ г.
___________________
(подпись)
------------------------------
линия отреза -------------------------------
20. Которым по счету
ребенок был рожден у матери (считая
умерших и не
┌─┐
считая
мертворожденных) │ │
└─┘
┌─┐
21.
Смерть ребенка (плода)
произошла: от заболевания │1│, несчастного
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
случая
│2│, убийства │3│, род смерти не установлен │4│
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
22.
Лицо, принимавшее роды: врач │1│, фельдшер, акушерка │2│,
другое │3│
└─┘ └─┘ └─┘
23. Причины
перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а)
основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐
┌─┐
или ребенка
│ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________
└─┴─┴─┘.└─┘
б)
другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐
┌─┐
ребенка
│ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________
└─┴─┴─┘.└─┘
в)
основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐
┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод
или ребенка │ │ │
│ │ │
_______________________________________________________________
└─┴─┴─┘.└─┘
г)
другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐
┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод
или ребенка │ │ │
│ │ │
_______________________________________________________________
└─┴─┴─┘.└─┘
д)
другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐
┌─┐
смерти
│ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘.└─┘
24. Причины
смерти установлены:
┌─┐
врачом, только удостоверившим смерть │1│,
врачом-акушером-гинекологом,
└─┘
┌─┐
принимавшим роды │2│,
врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│3│, врачом-патологоанатомом │4│, судебно-медицинским экспертом │5│,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
акушеркой │6│, фельдшером │7│
└─┘ └─┘
┌─┐
на
основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской документации
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│2│, собственного
предшествовавшего наблюдения │3│, вскрытия │4│.
└─┘ └─┘ └─┘
25.
_______________________________________
_________ ___________________
(должность врача
(фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего
Медицинское свидетельство
отчество)
о перинатальной смерти)
Руководитель
медицинской организации,
частнопрактикующий
врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя,
отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
26. Свидетельство
проверено врачом, ответственным за
правильность
заполнения
медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
врача)