Поиск по базе документов:

 

Зарегистрировано в Минюсте РФ 30 декабря 2008 г. N 13055

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

от 26 декабря 2008 г. N 782н

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ

ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ

СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ

 

В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337, "Российская газета", N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:

1. Утвердить:

1. учетную форму N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 1;

(приложение N 1 утратило силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н)

2. учетную форму N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению N 2;

3. учетную форму N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно приложению N 3.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой;

организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой.

3. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. N 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х" (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 1998 г. N 1628).

 

Министр

Т.ГОЛИКОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 26 декабря 2008 г. N 782н

 

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

 

Утратило силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 26 декабря 2008 г. N 782н

 

               КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

                        К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08

 

                         СЕРИЯ __________ N ______

 

                 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

        (окончательного, предварительного, взамен предварительного,

                          взамен окончательного)

                               (подчеркнуть)

 

                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________

                ┌─┐          ┌─┐

2. Пол: мужской │1│, женский │2│

                └─┘          └─┘

3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____

4. Дата смерти:   число _____, месяц ________________, год _____, время ___

5. Место   постоянного жительства (регистрации) умершего(ей):   республика,

   край, область __________________________________________________________

   район ______________ город _____________ населенный пункт ______________

   улица __________________________________ дом ______________ кв. ________

                                           ┌─┐                         ┌─┐

6. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,

                                           └─┘                         └─┘

             ┌─┐       ┌─┐                 ┌─┐

в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│

             └─┘       └─┘                 └─┘

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,

дней жизни _____

8. Место рождения _________________________________________________________

9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________

 

------------------------------ линия отреза -------------------------------

 

┌─────────────────────────────────────┐  ┌────────────────────────────────┐

│ Министерство здравоохранения и        │ Код формы по ОКУД ____________ │

│ социального развития Российской                                      

│ Федерации                             │ Медицинская документация      

│ Наименование медицинской              │ Учетная форма N 106/у-08      

│ организации                           Утверждена Приказом           

│ ___________________________________ │  │ Минздравсоцразвития России    

│ адрес _____________________________ │  │ от 26 декабря 2008 г. N 782н  

│ Код по ОКПО _______________________ │                                 

│ Для врача, занимающегося частной                                     

│ практикой:                                                           

│ номер лицензии на медицинскую                                         

│ деятельность ______________________ │                                 

│ адрес _____________________________ │                                 

└─────────────────────────────────────┘  └────────────────────────────────┘

 

                    МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

 

                        СЕРИЯ _____________ N _____

 

                   Дата выдачи "__" ____________ ____ г.

         (окончательное, предварительное, взамен предварительного,

                   взамен окончательного (подчеркнуть))

 

                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________

                ┌─┐          ┌─┐

2. Пол: мужской │1│, женский │2│

                └─┘          └─┘

3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____

4. Дата смерти:   число _____, месяц ________________, год _____, время ___

5. Место   постоянного жительства (регистрации) умершего(ей):   республика,

   край, область __________________________________________________________

   район ______________ город _____________ населенный пункт ______________

   улица __________________________________ дом ______________ кв. ________

                        ┌─┐           ┌─┐

6. Местность: городская │1│, сельская │2│

                        └─┘           └─┘

7. Место смерти: республика, край, область ________________________________

   район _____________ город __________ населенный пункт __________________

   улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________

                        ┌─┐           ┌─┐

8. Местность: городская │1│, сельская │2│

                        └─┘           └─┘

                                           ┌─┐                         ┌─┐

9. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,

                                           └─┘                         └─┘

             ┌─┐       ┌─┐                 ┌─┐

в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│.

             └─┘       └─┘                 └─┘

10. Для   детей,   умерших   в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный

                     ┌─┐                                 ┌─┐

    (37-41 недель)   │1│, недоношенный (менее 37 недель) │2│,  переношенный

                     └─┘                                 └─┘

                        ┌─┐

    (42 недель и более) │3│.

                        └─┘

11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:

                                              ┌─┐

    масса тела ребенка при рождении ___ грамм │1│, каким   по   счету   был

                                              └─┘

                                                                       ┌─┐

    ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ │2│,

                                                                       └─┘

                               ┌─┐                                     ┌─┐

    дата рождения матери _____ │3│, возраст матери (полных лет) ______ │4│,

                               └─┘                                     └─┘

                               ┌─┐              ┌─┐                     ┌─┐

    фамилия матери ___________ │5│, имя _______ │6│, отчество _________ │7│

                               └─┘              └─┘                     └─┘

                                                                       ┌─┐

12. <*> Семейное  положение:  состоял(а)  в  зарегистрированном  браке │1│,

                                                                       └─┘

                                             ┌─┐             ┌─┐

    не состоял(а) в зарегистрированном браке │2│, неизвестно │3│.

                                             └─┘             └─┘

                                                ┌─┐                    ┌─┐

13. <*> Образование:  профессиональное:  высшее │1│,  неполное  высшее │2│,

                                                └─┘                    └─┘

            ┌─┐             ┌─┐                          ┌─┐           ┌─┐

    среднее │3│,  начальное │4│; общее: среднее (полное) │5│, основное │6│,

            └─┘             └─┘                          └─┘           └─┘

              ┌─┐                                  ┌─┐             ┌─┐

    начальное │7│, не имеет начального образования │8│; неизвестно │9│.

              └─┘                                  └─┘             └─┘

 

14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и  специалисты

                                       ┌─┐                             ┌─┐

    высшего    уровня   квалификации   │1│,    прочие    специалисты   │2│,

                                       └─┘                             └─┘

                              ┌─┐                              ┌─┐

    квалифицированные рабочие │3│, неквалифицированные рабочие │4│, занятые

                              └─┘                              └─┘

                      ┌─┐                                              ┌─┐

    на военной службе │5│; не был(а) занят(а) в экономике:  пенсионеры │6│,

                      └─┘                                              └─┘

                        ┌─┐                                            ┌─┐

    студенты и учащиеся │7│, работавшие в личном  подсобном  хозяйстве │8│,

                        └─┘                                            └─┘

                ┌─┐         ┌──┐

    безработные │9│, прочие │10│.

                └─┘         └──┘

                                     ┌─┐

15. Смерть произошла: от заболевания │1│; несчастного случая: не связанного

                                     └─┘

                     ┌─┐                                ┌─┐            ┌─┐

    с  производством │2│,  связанного  с  производством │3│;  убийства │4│;

                     └─┘                                └─┘            └─┘

                 ┌─┐                             ┌─┐                   ┌─┐

    самоубийства │5│; в  ходе  действий: военных │6│, террористических │7│;

                 └─┘                             └─┘                   └─┘

                             ┌─┐

    род смерти не установлен │8│.

                             └─┘

 

    --------------------------------

    <*>  В  случае  смерти детей, возраст которых указан  в  пунктах 10-11,

пункты 12-14 заполняются в отношении их матерей.

 

                                                          Оборотная сторона

 

10. Причины смерти:                            │Приблизительный│  Код по

                                               │период времени │  МКБ-10

                                               │ между началом │

                                               │патологического│

                                                 процесса и  

                                                   смертью   

                                                             

                                                              │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

                                                              ││ │ │ │ │ │

I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

       (болезнь или состояние, непосредственно │              

               приведшее к смерти)                           

                                                              │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

                                                              ││ │ │ │ │ │

   б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

         (патологическое состояние, которое                  

        привело к возникновению вышеуказанной                

                     причины)                                

                                                              │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

                                                              ││ │ │ │ │ │

   в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

           (первоначальная причина смерти                    

              указывается последней)                         

                                                              │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

                                                              ││ │ │ │ │ │

   г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

           (внешняя причина при травмах и                    

                    отравлениях)                             

 

II. Прочие важные состояния, способствовавшие

смерти, но не связанные с болезнью или

патологическим состоянием, приведшим к ней,

включая употребление алкоголя, наркотических

средств, психотропных и других токсических

веществ, содержание их в крови, а также

операции (название, дата)

                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

                                                                │ │ │ │ │ │

_______________________________________________ _______________ └─┴─┴─┘.└─┘

 

11. В   случае   смерти  в  результате ДТП: смерть наступила - в течение 30

      ┌─┐                           ┌─┐

суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.

      └─┘                           └─┘

                                                                    ┌─┐

12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)  │1│,  в

                                                                    └─┘

                             ┌─┐

процессе   родов   (аборта)  │2│,   в   течение  42  дней  после  окончания

                             └─┘

                             ┌─┐

беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение  43-365  дней после

                             └─┘

                              ┌─┐

окончания беременности, родов │4│

                              └─┘

13. Фамилия,  имя,   отчество   врача   (фельдшера, акушерки), заполнившего

Медицинское свидетельство о смерти

________________________________________________ Подпись __________________

14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________

    Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем  выдан)

    _______________________________________________________________________

 

    "__" __________ 20__ г.              Подпись получателя _______________

 

------------------------------ линия отреза -------------------------------

 

16. В  случае  смерти  от  несчастного случая, убийства,  самоубийства,  от

военных  действий  и  террористических  действий  при  неустановленном роде

смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,

время _____, а также место и обстоятельства, при которых  произошла  травма

(отравление) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                                                       ┌─┐

17. Причины  смерти  установлены:  врачом,  только установившим смерть │1│,

                                                                       └─┘

                  ┌─┐                           ┌─┐                    ┌─┐

лечащим   врачом  │2│,  фельдшером  (акушеркой) │3│, патологоанатомом  │4│,

                  └─┘                           └─┘                    └─┘

                              ┌─┐

судебно-медицинским экспертом │5│.

                              └─┘

18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,

                                          (фамилия,  имя, отчество)

должность ________________________________________________________________,

                                             ┌─┐

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│,   записей  в  медицинской

                                             └─┘

             ┌─┐                                            ┌─┐

документации │2│, предшествующего наблюдения за больным(ой) │3│,   вскрытия

             └─┘                                            └─┘

┌─┐

│4│    мною   определена   последовательность   патологических    процессов

└─┘

(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

 

19. Причины смерти:                            │Приблизительный│  Код по

                                               │период времени │  МКБ-10

                                               │ между началом │

                                               │патологического│

                                                 процесса и  

                                                   смертью   

                                                             

                                                              │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

                                                              ││ │ │ │ │ │

I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

       (болезнь или состояние, непосредственно │              

               приведшее к смерти)                           

                                                              │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

                                                              ││ │ │ │ │ │

   б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

         (патологическое состояние, которое                  

        привело к возникновению вышеуказанной                

                       причины)                              

                                                              │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

                                                              ││ │ │ │ │ │

   в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

           (первоначальная причина смерти                    

              указывается последней)                         

                                                              │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

                                                              ││ │ │ │ │ │

   г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

           (внешняя причина при травмах и                    

                    отравлениях)                             

                                                             

II. Прочие важные состояния, способствовавшие                

смерти, но не связанные с болезнью или                       

патологическим состоянием, приведшим к ней,                  

включая употребление алкоголя, наркотических                 

средств, психотропных и других токсических                   

веществ, содержание их в крови, а также                      

операции (название, дата)                                    

                                                              │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

                                                              ││ │ │ │ │ │

_______________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

 

20. В   случае   смерти  в  результате ДТП: смерть наступила - в течение 30

      ┌─┐                           ┌─┐

суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.

      └─┘                           └─┘

                                                                    ┌─┐

21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)  │1│,  в

                                                                    └─┘

                             ┌─┐

процессе   родов   (аборта)  │2│,   в   течение  42  дней  после  окончания

                             └─┘

                             ┌─┐

беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в  течение 43-365 дней  после

                             └─┘

                              ┌─┐

окончания беременности, родов │4│

                              └─┘

22. Фамилия,  имя,   отчество   врача   (фельдшера, акушерки), заполнившего

Медицинское свидетельство о смерти

________________________________________________ Подпись __________________

 

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________

                                      (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

 

            Печать

___________________________________________________________________________

 

23.  Свидетельство  проверено  врачом,  ответственным    за    правильность

заполнения медицинских свидетельств.

 

    "__" ___________ 20__ г.      _________ _______________________________

                                  (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 26 декабря 2008 г. N 782н

 

         КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

                       К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08

 

                         СЕРИЯ __________ N ______

 

                 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

        (окончательного, предварительного, взамен предварительного,

                   взамен окончательного) (подчеркнуть)

 

                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

 

1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

   и умер дата:           число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

                     ┌─┐                    ┌─┐                   ┌─┐

3. Смерть наступила: │1│ до  начала  родов, │2│ во  время  родов, │3│ после

                     └─┘                    └─┘                   └─┘

       ┌─┐

родов, │4│ неизвестно

       └─┘

4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________

5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____

6. Место    постоянного    жительства    (регистрации)    матери   умершего

   (мертворожденного) ребенка:

    республика, край, область _____________________ район _________________

    город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________

                        ┌─┐           ┌─┐

7. Местность: городская │1│, сельская │2│

                        └─┘           └─┘

8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________

                ┌─┐          ┌─┐

9. Пол: мальчик │1│, девочка │2│

                └─┘          └─┘

                                                    ┌─┐       ┌─┐

10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1│, дома │2│, в другом

                                                    └─┘       └─┘

          ┌─┐

    месте │3│

          └─┘

 

------------------------------ линия отреза -------------------------------

 

┌─────────────────────────────────────┐  ┌────────────────────────────────┐

│ Министерство здравоохранения и        │ Код формы по ОКУД ____________ │

│ социального развития Российской       │ Медицинская документация      

│ Федерации                                                            

├─────────────────────────────────────┤  ├────────────────────────────────┤

│ Наименование медицинской             │ Учетная форма N 106-2/у-08    

│ организации                           Утверждена Приказом           

│ ___________________________________ │  │ Минздравсоцразвития России    

│ адрес _____________________________ │  │ от 26 декабря 2008 г. N 782н  

│ Код по ОКПО _______________________ │                                 

│ Для врача, занимающегося частной                                     

│ практикой:                                                           

│ номер лицензии на медицинскую                                        

│ деятельность ______________________ │                                 

│ адрес _____________________________ │                                 

└─────────────────────────────────────┘  └────────────────────────────────┘

 

             МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

 

                        СЕРИЯ _____________ N _____

 

               Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.

         окончательное, предварительное, взамен предварительного,

                    взамен окончательного (подчеркнуть)

 

                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

 

1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

   и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __

                                     ┌─┐                  ┌─┐

3. Смерть наступила: до начала родов │1│, во время  родов │2│,  после родов

                                     └─┘                  └─┘

┌─┐             ┌─┐

│3│, неизвестно │4│

└─┘             └─┘

 

                     Мать                            Ребенок (плод)

────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────

4. Фамилия, имя, отчество __________________│12. Фамилия ребенка (плода) __

____________________________________________│______________________________

                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│13. Место смерти

5. Дата рождения матери  │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││    (мертворождения):

                         └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│    республика, край,  область

                         число месяц   год      __________________________

                                                район  ___________________

6. Место постоянного жительства                 город (село) _____________

   (регистрации):                                                    ┌─┐

   республика, край, область _______________│14. Местность: городская │1│,

   район ___________________________________│                         └─┘

   город (село) ____________________________│             ┌─┐

   улица ____________________ дом __ кв. ___│    сельская │2│.

                        ┌─┐           ┌─┐                └─┘

7. Местность: городская │1│, сельская │2│   │15. Смерть (мертворождение)

                        └─┘           └─┘       произошла(о):

8. Семейное положение: состоит в                             ┌─┐

                            ┌─┐                 в стационаре │1│,

   зарегистрированном браке │1│, не состоит │                 └─┘

                            └─┘                      ┌─┐

                              ┌─┐               дома │2│, в другом

   в зарегистрированном браке │2│,                   └─┘

                              └─┘                     ┌─┐             ┌─┐

              ┌─┐                               месте │3│, неизвестно │4│.

   неизвестно │3│                                     └─┘             └─┘

              └─┘                                            ┌─┐

9. Образование:                             │16. Пол: мальчик │1│, девочка

                            ┌─┐                              └─┘

   профессиональное: высшее │1│, неполное       ┌─┐

                            └─┘                 │2│

          ┌─┐          ┌─┐            ┌─┐       └─┘

   высшее │2│, среднее │3│, начальное │4│;  │17. Масса тела ребенка (плода)

          └─┘          └─┘            └─┘                    ┌─┬─┬─┬─┐

                           ┌─┐                  при рождении │ │ │ │ │ г

   общее: среднее (полное) │5│, основное                     └─┴─┴─┴─┘

                           └─┘              │18. Длина тела ребенка (плода)

   ┌─┐            ┌─┐                                        ┌─┬─┐

   │6│, начальное │7│; не имеет начального      при рождении │ │ │ см

   └─┘            └─┘                                        └─┴─┘

               ┌─┐             ┌─┐          │19. Мертворождение или

   образования │8│; неизвестно │9│              живорождение произошло:

               └─┘             └─┘                                   ┌─┬─┐

10. Занятость: была занята в экономике:         при одноплодных      │ │ │

    руководители и специалисты высшего          родах                └─┴─┘

                        ┌─┐                     при многоплодных родах:

    уровня квалификации │1│, прочие                                  ┌─┬─┐

                        └─┘                     которыми по счету    │ │ │

                ┌─┐                                                  └─┴─┘

    специалисты │2│, квалифицированные          число детей          ┌─┬─┐

                └─┘                             родившихся (живыми   │ │ │

            ┌─┐                                 и мертвыми)          └─┴─┘

    рабочие │3│, неквалифицированные       

            └─┘                            

            ┌─┐                            

    рабочие │4│, занятые на военной службе 

            └─┘                             

    ┌─┐                                    

    │5│; не была занята в экономике:       

    └─┘                                    

               ┌─┐                      ┌─┐ │

    пенсионеры │6│, студенты и учащиеся │7│,│

               └─┘                      └─┘ │

    работавшие в личном подсобном хозяйстве │

    ┌─┐              ┌─┐         ┌──┐      

    │8│, безработные │9│, прочие │10│      

    └─┘              └─┘         └──┘      

                          ┌─┬─┐            

11. Которые по счету роды │ │ │            

                          └─┴─┘            

 

                                                          Оборотная сторона

 

11. Причины перинатальной смерти:                             Код по МКБ-10

а) основное заболевание или патологическое состояние плода      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

   или ребенка                                                  │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

б) другие заболевания или патологические состояния плода или    ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

   ребенка                                                      │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

в) основное заболевание или патологическое состояние матери,    ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

г) другие заболевания или патологические состояния матери,      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению,   ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

   смерти                                                       │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

12. _______________________________________  _________  ___________________

    (должность врача (фельдшера, акушерки),  (подпись)     (фамилия, имя,

    заполнившего Медицинское свидетельство                    отчество)

           о перинатальной смерти)

13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________

    от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,

    фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________

14. Получатель ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному

                                      (умершему ребенку))

Документ,   удостоверяющий   личность получателя (серия, номер, кем  выдан)

___________________________________________________________________________

 

"__" __________ 20__ г.       ___________________

                                   (подпись)

 

------------------------------ линия отреза -------------------------------

 

20. Которым  по  счету  ребенок был рожден у матери (считая  умерших  и  не

                        ┌─┐

считая мертворожденных) │ │

                        └─┘

                                                          ┌─┐

21. Смерть  ребенка  (плода)  произошла:  от  заболевания │1│,  несчастного

                                                          └─┘

       ┌─┐           ┌─┐                           ┌─┐

случая │2│, убийства │3│, род смерти не установлен │4│

       └─┘           └─┘                           └─┘

                                 ┌─┐                     ┌─┐         ┌─┐

22. Лицо, принимавшее роды: врач │1│, фельдшер, акушерка │2│, другое │3│

                                 └─┘                     └─┘         └─┘

 

23. Причины перинатальной смерти:                             Код по МКБ-10

а) основное заболевание или патологическое состояние плода      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

   или ребенка                                                  │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

б) другие заболевания или патологические состояния плода или    ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

   ребенка                                                      │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

в) основное заболевание или патологическое состояние матери,    ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

г) другие заболевания или патологические состояния матери,      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению,   ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

   смерти                                                       │ │ │ │ │ │

                                                                └─┴─┴─┘.└─┘

24. Причины смерти установлены:

                                          ┌─┐

    врачом, только удостоверившим  смерть │1│, врачом-акушером-гинекологом,

                                          └─┘

                     ┌─┐

    принимавшим роды │2│, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка

                     └─┘

    ┌─┐                           ┌─┐                                  ┌─┐

    │3│,  врачом-патологоанатомом │4│,  судебно-медицинским  экспертом │5│,

    └─┘                           └─┘                                  └─┘

              ┌─┐             ┌─┐

    акушеркой │6│, фельдшером │7│

              └─┘             └─┘

                                   ┌─┐

    на  основании:  осмотра  трупа │1│,  записей в медицинской документации

                                   └─┘

    ┌─┐                                            ┌─┐           ┌─┐

    │2│, собственного предшествовавшего наблюдения │3│, вскрытия │4│.

    └─┘                                            └─┘           └─┘

 

25. _______________________________________  _________  ___________________

    (должность врача (фельдшера, акушерки),  (подпись)    (фамилия, имя,

    заполнившего Медицинское свидетельство                  отчество)

            о перинатальной смерти)

 

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________

                                      (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

 

            Печать

___________________________________________________________________________

 

26.  Свидетельство  проверено  врачом,  ответственным    за    правильность

заполнения медицинских свидетельств.

 

    "__" ___________ 20__ г.      _________ _______________________________

                                  (подпись)  (фамилия, имя, отчество врача)

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2025