Приложение
┌─────────┬─────────┬─────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┬─────────────┬───────────────┬──────────────┬──────────────┬
│ N │ N Серии │N Бланка │Наименование│ Форма
│Тип организации│N свидетельства│ Дата
│ Основной │
ИНН │ ОКПО
│
│лицензии │лицензии
│лицензии │организации │собственности│ │ о регистрации │свидетельства│государственный│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │о регистрации│регистрационный│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ номер
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Набираете из│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │свидетельства │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │о постановке │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │на учет в на-│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │Набираете из │логовом органе│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │нотариально за-│юридического │Набираете
из │
│ │ │ │ │ │ │ │ │веренного сви-│лица, образо-│информационно-│
│ │ │ │ │ │ │ │ │детельства о│ванного в со-│го
письма ко-│
│ │
│ │Полное │ │ │ │ │внесении записи│ответствии с│митета госу-│
│ │ │ │название │ │ │ │Набираете из │в
Единый госу-│законодательс-│дарственной │
│ │ │ │организации │ │ │Набираете из │нотариально │дарственный ре-│твом Российc-│статистики о│
│ │ │ │набираете из│Набираете из
│ │нотариально │заверенного │естр
юридичес-│кой Федерации,│присвоении
ко-│
│ │ │ │прошитого, │прошитого, │ │заверенного │свидетельства│ких лиц о юри-│по
месту на-│дов Общерос-│
│ │ │ │заверенного │заверенного │Оптово
- │свидетельства о│о
государст- │дическом лице,│хождения на│сийского клас-│
│Набираете│Набираете│Набираете│нотариусом │нотариусом │посредническая,│государственной│венной
регис-│зарегистриро- │территории │сификатора │
│из бланка│из бланка│из бланка│устава │устава │производитель, │регистрации │трации пред- │ванном до 1 │Российской Фе-│предприятий и│
│лицензии │лицензии
│лицензии │организации │организации │розница │предприятия │приятия │июля 2002 года │дерации │организаций │
├─────────┼─────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┼
├─────────┼─────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┼
├─────────┼─────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┼
└─────────┴─────────┴─────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────────┴──────────────┴
┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┬────────────┬─────────┬─────────┬
│ ГНИ (адрес, │
Индекс │ Город
│ Адрес │
Индекс │ Город
│ Адрес │
Округ │ Субъект │ ФИО
│ Телефон │ Факс │
│ название)
│(фактический)│(фактический)│(фактический)│(юридический)│(юридический)│юридический│(юридический)│федерации│руководителя│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Адрес налогового│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│органа
набираете│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│из
заявления. │ │ │ │ │ │ │ │ │Набираете из│ │ │
│Название
из сви-│ │ │ │ │ │ │ │ │решения о │Набираете│Набираете│
│детельства
о по-│ │ │ │ │ │ │ │ │назначении, │из заяв-│из заяв-│
│становке
на учет│
│ │ │Набираете из │Набираете
из │Набираете │ │Набираете│приказа
о │ления, │ления, │
│в
налоговом ор-│Набираете из │Набираете
из │Набираете из │устава
│устава │из устава │Набираете │свой │назначении, │характе- │характе-
│
│гане │заявления │заявления │заявления │предприятия │предприятия │предприятия│свой округ │субъект │доверенности│ристики │ристики │
┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼─────────┼
┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼─────────┼
┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼─────────┼
┴────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────┴─────────┴────────────┴─────────┴─────────┴
┬──────────┬───────────────────┬────────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬──────────┌───────────┬────────────┬
│Контактная│Количество
филиалов│Вид деятельности│Площадь склада,│ Общая
│ Права │Лицензирующий│ Дата │ Дата │
Номер │Номер серии│Номер
бланка│
│информация│ │ │ кв. м
│ площадь │ │ орган
│ выдачи │окончания│
выписки │выписки
из │ выписки из │
│ │ │ │ │помещений,│ │ │ │действия │из реестра│ реестра │
реестра │
│ │ │ │ │ кв. м
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Указывается только│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │напротив головного│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │предприятия. Наби-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │раете из выписки из│ │ │ │Фармацевтичес-│ │ │ │ │ │ │
│ │реестра (после го-│ │ │ │кая деятель-│ │ │ │ │ │ │
│ │ловного преприятия│ │ │ │ность, дея-│ │ │ │ │ │ │
│ │полностью забивают-│
│ │ │тельность, │ │ │ │ │ │ │
│ │ся филиалы (следую-│
│ │ │связанная с│ │ │ │ │ │ │
│Набираете
│щими строчками).│
│ │ │оборотом нар-│ │ │ │ │ │ │
│из
заявле-│Для филиалов все│Аптека, аптечный│ │Набираете │котических │ │ │ │ │ │ │
│ния, ха-│поля заполняются│склад и права │ │из │списка II,│Набираете │Набираете│Нaбираете│Набираете
│Набираете │Набираете из│
│рактерис-
│аналогично головно-│(набираете из
│Набираете из │договора │III, психотро-│свое │из │из │из выписки│из выписки │выписки
из │
│тики │му предприятию │заявления) │характеристики │аренды │пных и т.д. │название │лицензии │лицензии
│из реестра│из реестра │реестра │
┼──────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┼────────────┼
┼──────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┼────────────┼
┼──────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┼────────────┼
┴──────────┴───────────────────┴────────────────┴───────────────┴──────────┴──────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┴────────────┴
┬────────────┬──────────┬─────────┬───────────────┬───────────┬────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┬────────────┬───────────────┬
│Дата
выписки│ Номер │
Дата │Регистрационный│ Дата
│ Номер │Дата протокола│ Дата
│ Дата
до │ Причина
│Номер протокола│
│ из
реестра │архивного │архивного│номер
заявления│регистрации│ протокола
│ лицензионной │приостановки│ которой
│приостановки│о приостановке │
│ │ дела
│ дела │ │ заявления │
заседания │ комиссии
│ лицензии │приостановлена│ лицензии
│ лицензии │
│ │ │ │ │ │лицензионной│ │ │ лицензия
│ │ │
│ │ │ │ │ │ комиссии
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │Набираете │ │Набираете │
│ │ │
│ │ │Набираете│ │Набираете │номер │Набираете дату│дату │Набираете дату│Набираете
из│Набираете из │
│ │Набираете │дату при-│ │дату │протокола │протокола │протокола │протокола │протокола │протокола │
│Набираете
из│номер дела│своения │Набираете при-│присвоения │заседания │заседания │заседания │заседания │заседания │заседания │
│выписки
из │в вашем │номера в│своенный заяв-│номера │лицензионной│лицензионной │лицензионной│лицензионной │лицензионной│лицензионной │
│реестра │архиве │архиве │лению номер │заявлению │комиссии │комиссии │комиссии │комиссии │комиссии │комиссии │
┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼───────────────┼
┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼───────────────┼
┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼───────────────┼
┴────────────┴──────────┴─────────┴───────────────┴───────────┴────────────┴──────────────┴────────────┴──────────────┴────────────┴───────────────┴
┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│ Дата
│Дата лишения│ Причина
│ Номер │
Дата │
│протокола
о │ лицензии │
лишения │ протокола │ протокола │
│приостановке│ │ лицензии
│ о лишении │ о лишении │
│ лицензии
│ │ │ лицензии │
лицензии │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│Набираете
из│Набираете из│Набираете из│Набираете
из│Набираете из│
│протокола │протокола │протокола │протокола │протокола │
│заседания │заседания │заседания │заседания │заседания │
│лицензионной│лицензионной│лицензионной│лицензионной│лицензионной│
│комиссии │комиссии │комиссии │комиссии │комиссии │
┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘