МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ПРИКАЗ
от 5 мая 2012 г. N 111
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ УЧЕТА, ПРИМЕНЯЕМЫХ
ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ
В УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНОМУ
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ
В целях
установления единых форм документов учета, предусмотренных пунктами 16 и 24
Положения об организации санаторно-курортного лечения и реабилитации работников
организаций и населения территорий, обслуживаемых Федеральным
медико-биологическим агентством, в санаториях, находящихся в ведении ФМБА
России, утвержденного Приказом ФМБА России от 25 ноября 2011 г. N 499 (признан
не нуждающимся в государственной регистрации письмом Министерства юстиции
Российской Федерации от 28 февраля 2012 г. N 01/14836-ВЕ), приказываю:
1. Утвердить формы журналов, которые
ведут лечебно-профилактические учреждения, находящиеся в ведении ФМБА России:
учета лиц, направленных на
санаторно-курортное лечение (реабилитацию), согласно Приложению N 1;
учета выданных справок для получения
санаторно-курортных путевок по форме N 070/у-04 согласно Приложению N 2;
учета выданных санаторно-курортных карт по
форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04 согласно Приложению N 3;
учета обратных талонов
санаторно-курортных карт по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04 согласно
Приложению N 4;
учета выданных санаторно-курортных
путевок согласно Приложению N 5;
учета отрывных талонов к
санаторно-курортным путевкам согласно Приложению N 6;
учета работы санаторно-отборочной
комиссии лечебно-профилактического учреждения ФМБА России согласно Приложению N
7.
2. Утвердить формы журналов, которые
ведут санаторно-курортные учреждения и клиники научно-исследовательских
институтов (центра) курортологии, находящиеся в ведении ФМБА России:
учета лиц,
поступивших из лечебно-профилактических учреждений ФМБА России, а также по
направлениям Управления организации медицинской помощи ФМБА России, согласно
Приложению N 8;
учета лиц, поступивших по направлению
органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере
здравоохранения и иным случаям, согласованным с Управлением организации
медицинской помощи ФМБА России согласно Приложению N 9;
учета количества санаторно-курортных
путевок по источникам финансирования согласно Приложению N 10.
3. Ввести в действие настоящий Приказ с 1
июля 2012 г.
4. Контроль за
исполнением Приказа возложить на заместителя руководителя ФМБА России
Е.Ю.Хавкину.
Руководитель
В.В.УЙБА
Приложение N 1
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал
учета лиц, направленных на
санаторно-курортное лечение
(реабилитацию)
<*>
___________________________________________________________________
(наименование
санаторно-отборочной комиссии (врачебной комиссии)
лечебно-профилактического
учреждения ФМБА России)
Начат "__" ________ 20__
г.
Окончен "__" ________ 20__ г.
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Дата
рож-
дения
|
Адрес
прожи-
вания
|
Место
работы
(учебы),
иное
указать
|
Диагноз
при
направ-
лении
(коды
МКБ-10)
|
Лечащий
врач
(заклю-
чение
ВК)
|
Наименование
санаторно-
курортного
учреждения
(клиники инсти-
тута (центра)
курортологии)
|
Срок
пребы-
вания
с _____
по ____
20__ г.
|
Приме-
чание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Журнал хранится в течение трех
лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
Приложение N 2
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал
учета выданных справок для получения
санаторно-курортных путевок
по форме N 070/у-04
<*>
___________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения ФМБА России)
Начат "__" _________
20__ г.
Окончен "__" _________ 20__ г.
N
п/п
|
Дата
выдачи
|
Фамилия,
имя,
отчество
получа-
теля
справки
|
Дата
рож-
дения
|
Адрес
прожи-
вания,
контакт-
ный
телефон
|
Номер
амбула-
торной
карты
(книжки,
карты
развития
ребенка)
|
Иденти-
фикаци-
онный
номер в
системе
ОМС
|
Диагноз
(коды
МКБ-10)
|
Лечащий
врач
(Ф.И.О.)
|
Отметка
о полу-
чении
(подпись
получа-
теля
справки)
|
Приме-
чание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> 1. N п/п
является номером справки для получения путевки по форме N 070/у-04.
2. Журнал хранится в течение трех лет,
затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
Приложение N 3
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал
учета выданных
санаторно-курортных карт
по форме N 072/у-04 и по форме
076/у-04 <*>
_______________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения ФМБА России)
Начат "__" _________
20__ г.
Окончен "__" _________ 20__ г.
N
п/п
|
Дата
выдачи
|
Фамилия,
имя,
отчество
получателя
санаторно-
курортной
карты
|
Дата
рож-
дения
|
Адрес
прожи-
вания,
кон-
тактный
телефон
|
Номер
амбула-
торной
карты
(книжки,
карты
развития
ребенка)
|
Диагноз
при
направ-
лении
(коды
МКБ-10)
|
Лечащий
врач
(Ф.И.О.)
|
Наименование
санаторно-
курортного
учреждения,
клиники
института
(центра)
курортологии
|
Приме-
чание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> 1. N п/п
является номером санаторно-курортной карты.
2. Журнал хранится в течение трех лет,
затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
Приложение N 4
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал
учета обратных талонов
санаторно-курортных карт
по форме N 072/у-04 и по форме
076/у-04 <*>
_______________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения ФМБА России)
Начат "__" _________
20__ г.
Окончен "__" _________ 20__ г.
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
больного
(ребенка)
|
Наименование
санаторно-
курортного
учреждения,
клиники
института
(центра)
курортологии
|
Находился
в сана-
торно-
курортной
органи-
зации
с ______
по _____
20__ г.
|
Диагноз
при
выписке
(коды
МКБ-10)
|
Лечащий
врач
|
Номер
амбула-
торной
карты
(книжки,
карты
развития
ребенка)
больного
(ребенка)
|
Дата вложе-
ния обрат-
ного талона
санаторно-
курортной
карты в
амбулаторную
карту (карту
развития
ребенка)
|
Приме-
чание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> 1. Журнал хранится в течение
трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
2. Обратный талон санаторно-курортной
карты подшивается в амбулаторную карту больного (карту развития ребенка).
Приложение N 5
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал
учета выданных
санаторно-курортных путевок <*>
________________________________________________________________
(наименование
санаторно-отборочной комиссии (врачебной комиссии)
лечебно-профилактического
учреждения ФМБА России)
Начат "__" _________
20__ г.
Окончен "__" _________ 20__ г.
N
п/п
|
Номер
нак-
лад-
ной
|
Дата
полу-
чения
|
Откуда
полу-
чены
|
Наимено-
вание са-
наторно-
курортной
организа-
ции
|
N
путе-
вок
|
Сроки
путе-
вок
|
категория
|
Дата
выдачи
путевки
|
Фамилия,
имя,
отчество,
место
работы,
должность
получателя
|
Отметка
о полу-
чении
(под-
пись
получа-
теля)
|
Приме-
чание
|
взрос-
лые
|
дети +
сопро-
вожде-
ние
|
дети
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Журнал хранится в течение трех
лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
Приложение N 6
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал
учета отрывных талонов к
санаторно-курортным путевкам <*>
_______________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения ФМБА России)
Начат "__" _________
20__ г.
Окончен "__" _________ 20__ г.
N
п/п
|
Дата
приема
талона
|
Фамилия,
имя,
отчество
больного
(ребенка)
|
Наименование
санаторно-
курортного
учреждения
(организации)
|
Номер,
серия
талона к
санаторно-
курортной
путевке
|
Сроки
лечения
с _____
по ____
20__ г.
|
Факти-
ческое
число
койко-
дней
|
Дата
сдачи
в
бух-
гал-
терию
|
Ф.И.О.
ответст-
венного
лица
(под-
пись)
|
Ф.И.О.
ответст-
венного
лица в
бухгал-
терии
|
Приме-
чание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Журнал хранится в течение трех
лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
Приложение N 7
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал
учета работы
санаторно-отборочной комиссии
лечебно-профилактического
учреждения ФМБА России
_______________________________________________________
(наименование
лечебно-профилактического учреждения)
Начат "__" _________
20__ г.
Окончен "__" _________ 20__ г.
N
п/п
|
Дата
проведения
|
Наименование
проведенного
мероприятия
|
Принятое решение
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
Примечания: 1. Журнал хранится в течение
трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
2. В раздел проведенные мероприятия
включаются: заседания санаторно-отборочной комиссии; разбор дефектов
медицинского отбора на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию);
предоставление заявок на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию)
и отчетов по организации санаторно-курортного лечения (медицинской
реабилитации); рассмотрение обращений граждан и др. мероприятия.
3. К данному журналу прилагаются
протоколы заседаний санаторно-отборочной комиссии, заполненные по
рекомендуемому образцу протокола:
Рекомендуемый образец
Протокол N __ от "__" ________ 20__ г.
заседания санаторно-отборочной комиссии
___________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения)
Комиссия в составе:
председатель комиссии:
________________________________________________
члены комиссии:
_______________________________________________________
секретарь комиссии:
___________________________________________________
Повестка дня: рассмотрение поступивших в
комиссию заявлений на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию) в
санаторно-курортные учреждения и клиники научно-исследовательских институтов
(центров) курортологии, находящиеся в введении ФМБА
России:
Наименование
санаторно-курортного
учреждения (организации)
|
Поступило
заявлений
|
Выделено
санаторно-курортных путевок
|
Примечание
|
|
|
|
|
Всего:
|
|
|
|
Принято решение о выделении
санаторно-курортных путевок или об отказе (с указанием причины):
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
заявителя
|
Дата
рож-
дения
|
Адрес
проживания,
категория
контингента
|
Диагноз
(коды
по
МКБ-10)
|
N пу-
тевки
|
Наименование
санаторно-
курортного
учреждения/
клиники
|
Сроки
лече-
ния
|
Принятое
решение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Члены комиссии голосовали единогласно
(или иное голосование указать).
Подписи членов комиссии:
________________________
Приложение N 8
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал
учета лиц, поступивших из
лечебно-профилактических учреждений,
а также по направлениям
Управления организации
медицинской помощи ФМБА
России <*>
_____________________________________________________________
(наименование
санаторно-курортного учреждения или клиники
_____________________________________________________________
научно-исследовательского института
(центра) курортологии,
находящихся
в ведении ФМБА России)
Начат "__" _________
20__ г.
Окончен "__" _________ 20__ г.
N
п/п
|
Дата и
время
поступ-
ления
|
Фамилия,
имя,
отчество
больного
(ребенка)
|
Дата
рож-
дения
|
Домаш-
ний
адрес
|
Номер
(серия)
и срок
путевки
|
Медицинское
отделение
|
Диагноз
направ-
ления
(коды
МКБ-10)
|
N
исто-
рии
бо-
лезни
|
Дата
и
время
вы-
писки
|
Факти-
ческое
число
койко-
дней
|
Подпись
больного о
получении
отрывного
талона
санаторно-
курортной
путевки и
обратного
талона
санаторно-
курортной
карты
|
При-
меча-
ние
|
кор-
пус
|
Номер
комнаты
(палаты)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> 1. Журнал ведется в приемном
отделении или регистратуре учреждения санаторно-курортного профиля ФМБА России
и хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с
установленным порядком.
2. Аналогичный журнал ведется для лиц,
поступивших на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию) за плату
с включением дополнительных колонок, касающихся взимания платы (сумма, номер
платежного документа и др. при необходимости).
Приложение N 9
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал
учета лиц, поступивших по
направлению органов
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации
в сфере здравоохранения и иным
случаям, согласованным
с Управлением организации медицинской помощи
Федерального медико-биологического
агентства <1>
_______________________________________________________________
(наименование
санаторно-курортного учреждения или клиники
_______________________________________________________________
научно-исследовательского института
(центра) курортологии,
находящихся
в ведении ФМБА России)
Начат "__" _________
20__ г.
Окончен "__" _________ 20__ г.
┌───┬───────┬─────────┬─────┬──────┬───────┬───────┬─────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┬──────────┬─────┐
│
N │Дата и │Фамилия, │Дата │Домаш-│Наиме- │
Номер │ Медицинское │Диагноз│N │Дата │Факти-│Подпись │При- │
│п/п│время │ имя, │рож-
│ний │нование│(серия)│ отделение
│направ-│исто-│и
│ческое│больного о│меча-│
│ │поступ-│отчество
│дения│адрес │напра- │и срок ├────┬────────┤ления │рии
│время│число │получении │ние │
│ │ления
│больного │ │ │вившей │путевки│кор-│ Номер │(коды │бо-
│вы- │койко-│отрывного
│ │
│ │
│(ребенка)│ │ │органи-│ │пус │комнаты │МКБ-10)│лезни│писки│дней │талона │
│
│ │
│ │ │ │зации │
│ │(палаты)│ │ │
│ │санаторно-│ │
│ │ │ │ │ │(иной │
│ │ │ │ │
│ │курортной │ │
│ │
│ │ │ │случай │ │ │ │ │ │
│ │путевки и │ │
│ │
│ │ │ │<2>) │
│ │ │ │ │
│ │обратного │ │
│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │талона │
│
│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │санаторно-│ │
│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │курортной │ │
│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │карты │
│
├───┼───────┼─────────┼─────┼──────┼───────┼───────┼────┼────────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────────┼─────┤
│
1 │ 2 │
3 │ 4 │ 5 │
│ 6 │ 7
│ 8 │
9 │ 10 │ 11
│ 12 │
13 │ 14 │
├───┼───────┼─────────┼─────┼──────┼───────┼───────┼────┼────────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────────┼─────┤
└───┴───────┴─────────┴─────┴──────┴───────┴───────┴────┴────────┴───────┴─────┴─────┴──────┴──────────┴─────┘
--------------------------------
<1> Журнал ведется в приемном
отделении или регистратуре учреждения санаторно-курортного профиля ФМБА России
и хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным
порядком.
<2> При
наличии в Санаториях свободных детских мест руководителям Санаториев
разрешается принимать детей на санаторно-курортное лечение после согласования с
Управлением организации медицинской помощи ФМБА России в соответствии с абзацем
вторым пункта 10 Положения об организации санаторно-курортного лечения и
реабилитации работников организаций и населения территорий, обслуживаемых
Федеральным медико-биологическим агентством, в санаториях, находящихся в
ведении ФМБА России, утвержденного Приказом ФМБА России от 25 ноября 2011 г. N
499.
Приложение N 10
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал
учета количества
санаторно-курортных путевок
по источникам
финансирования <*>
┌───────┐
│ КОДЫ │
├───────┤
Форма по ОКУД │0504045│
├───────┤
Дата открытия │ │
├───────┤
Дата закрытия │ │
├───────┤
Учреждение ___________________________________ по ОКПО │ │
├───────┤
Структурное подразделение
____________________ │ │
└───────┘
┌────┐ ┌───────┐
Условная цена за единицу, руб. │1,00│ Номер счета │ │
└────┘ └───────┘
┌───────┐
Наименование формы строгой отчетности
________ Код формы │ │
└───────┘
Дата
|
От кого
полу-
чено
(кому
отпу-
щено)
|
Основание
(наиме-
нование
докумен-
та, номер
и дата)
|
Приход
|
Расход
(списание)
|
Остаток
|
число
|
ме-
сяц
|
год
|
коли-
чество
|
серия
и номер
бланка
(вкла-
дыша)
|
коли-
чество
|
серия
и номер
бланка
(вкла-
дыша)
|
подпись
лица,
полу-
чившего
бланки
|
коли-
чество
|
серия
и номер
бланка
(вкла-
дыша)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
X
|
|
X
|
X
|
|
X
|
--------------------------------
<*> Данная
форма журнала ведется по источникам финансирования и соответствует утвержденной
форме книги учета бланков строгой отчетности - приложение N 4 к Приказу
Министерства финансов Российской Федерации от 15 декабря 2010 г. N 173н
"Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров
бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти
(государственными органами), органами местного самоуправления, органами
управления государственными внебюджетными фондами, государственными академиями
наук, государственными (муниципальными)
учреждениями и методических указаний по их применению" (зарегистрирован в
Министерстве юстиции Российской Федерации 1 февраля 2011 г. N 19658). Кроме
того, данный журнал (книга) ведется бухгалтерией лечебно-профилактического
учреждения ФМБА России при получении в установленном порядке плановых
санаторно-курортных путевок.