МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

 

ПРИКАЗ

от 5 мая 2012 г. N 111

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ УЧЕТА, ПРИМЕНЯЕМЫХ

ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

В УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНОМУ

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ

 

В целях установления единых форм документов учета, предусмотренных пунктами 16 и 24 Положения об организации санаторно-курортного лечения и реабилитации работников организаций и населения территорий, обслуживаемых Федеральным медико-биологическим агентством, в санаториях, находящихся в ведении ФМБА России, утвержденного Приказом ФМБА России от 25 ноября 2011 г. N 499 (признан не нуждающимся в государственной регистрации письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 28 февраля 2012 г. N 01/14836-ВЕ), приказываю:

1. Утвердить формы журналов, которые ведут лечебно-профилактические учреждения, находящиеся в ведении ФМБА России:

учета лиц, направленных на санаторно-курортное лечение (реабилитацию), согласно Приложению N 1;

учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок по форме N 070/у-04 согласно Приложению N 2;

учета выданных санаторно-курортных карт по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04 согласно Приложению N 3;

учета обратных талонов санаторно-курортных карт по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04 согласно Приложению N 4;

учета выданных санаторно-курортных путевок согласно Приложению N 5;

учета отрывных талонов к санаторно-курортным путевкам согласно Приложению N 6;

учета работы санаторно-отборочной комиссии лечебно-профилактического учреждения ФМБА России согласно Приложению N 7.

2. Утвердить формы журналов, которые ведут санаторно-курортные учреждения и клиники научно-исследовательских институтов (центра) курортологии, находящиеся в ведении ФМБА России:

учета лиц, поступивших из лечебно-профилактических учреждений ФМБА России, а также по направлениям Управления организации медицинской помощи ФМБА России, согласно Приложению N 8;

учета лиц, поступивших по направлению органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и иным случаям, согласованным с Управлением организации медицинской помощи ФМБА России согласно Приложению N 9;

учета количества санаторно-курортных путевок по источникам финансирования согласно Приложению N 10.

3. Ввести в действие настоящий Приказ с 1 июля 2012 г.

4. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя руководителя ФМБА России Е.Ю.Хавкину.

 

Руководитель

В.В.УЙБА


 

Приложение N 1

 

Утвержден

Приказом ФМБА России

от 5 мая 2012 г. N 111

 

                                  Журнал

          учета лиц, направленных на санаторно-курортное лечение

                            (реабилитацию) <*>

    ___________________________________________________________________

     (наименование санаторно-отборочной комиссии (врачебной комиссии)

             лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

 

                                              Начат   "__" ________ 20__ г.

                                              Окончен "__" ________ 20__ г.

 

N
п/п

Фамилия,
имя, 
отчество

Дата
рож-
дения

Адрес
прожи-
вания

Место 
работы
(учебы),
иное 
указать

Диагноз
при   
направ-
лении 
(коды 
МКБ-10)

Лечащий
врач  
(заклю-
чение 
ВК)   

Наименование  
санаторно-    
курортного    
учреждения    
(клиники инсти-
тута (центра) 
курортологии) 

Срок  
пребы-
вания 
с _____
по ____
20__ г.

Приме-
чание

1

2   

3 

4  

5   

6  

7  

8      

9  

10 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

--------------------------------

<*> Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

 

Утвержден

Приказом ФМБА России

от 5 мая 2012 г. N 111

 

                                  Журнал

     учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок

                          по форме N 070/у-04 <*>

    ___________________________________________________________________

      (наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

 

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.

                                             Окончен "__" _________ 20__ г.

 

N
п/п

Дата
выдачи

Фамилия,
имя,   
отчество
получа-
теля   
справки

Дата
рож-
дения

Адрес  
прожи- 
вания, 
контакт-
ный    
телефон

Номер  
амбула-
торной 
карты  
(книжки,
карты  
развития
ребенка)

Иденти-
фикаци-
онный 
номер в
системе
ОМС   

Диагноз
(коды
МКБ-10)

Лечащий
врач 
(Ф.И.О.)

Отметка
о полу-
чении  
(подпись
получа-
теля   
справки)

Приме-
чание

1

2  

3   

4 

5   

6   

7  

8  

9   

10  

11 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

--------------------------------

<*> 1. N п/п является номером справки для получения путевки по форме N 070/у-04.

2. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

 

Утвержден

Приказом ФМБА России

от 5 мая 2012 г. N 111

 

                                  Журнал

                  учета выданных санаторно-курортных карт

                по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04 <*>

      _______________________________________________________________

      (наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

 

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.

                                             Окончен "__" _________ 20__ г.

 

N
п/п

Дата
выдачи

Фамилия,
имя,  
отчество
получателя
санаторно-
курортной
карты  

Дата
рож-
дения

Адрес 
прожи-
вания,
кон-  
тактный
телефон

Номер  
амбула-
торной 
карты  
(книжки,
карты  
развития
ребенка)

Диагноз
при   
направ-
лении 
(коды 
МКБ-10)

Лечащий
врач 
(Ф.И.О.)

Наименование
санаторно- 
курортного 
учреждения,
клиники    
института  
(центра)   
курортологии

Приме-
чание

1

2  

3    

4 

5  

6   

7  

8   

9     

10 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

--------------------------------

<*> 1. N п/п является номером санаторно-курортной карты.

2. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.

 

 

 

 

 

Приложение N 4

 

Утвержден

Приказом ФМБА России

от 5 мая 2012 г. N 111

 

                                  Журнал

              учета обратных талонов санаторно-курортных карт

                по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04 <*>

      _______________________________________________________________

      (наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

 

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.

                                             Окончен "__" _________ 20__ г.

 

N
п/п

Фамилия,
имя,  
отчество
больного
(ребенка)

Наименование
санаторно- 
курортного 
учреждения,
клиники    
института  
(центра)   
курортологии

Находился
в сана- 
торно-  
курортной
органи- 
зации   
с ______
по _____
20__ г. 

Диагноз
при 
выписке
(коды
МКБ-10)

Лечащий
врач 

Номер   
амбула- 
торной  
карты   
(книжки,
карты   
развития
ребенка)
больного
(ребенка)

Дата вложе-
ния обрат- 
ного талона
санаторно- 
курортной  
карты в    
амбулаторную
карту (карту
развития   
ребенка)   

Приме-
чание

1

2   

3     

4   

5  

6  

7   

8     

9  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

--------------------------------

<*> 1. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.

2. Обратный талон санаторно-курортной карты подшивается в амбулаторную карту больного (карту развития ребенка).

 

 

 

 

 

Приложение N 5

 

Утвержден

Приказом ФМБА России

от 5 мая 2012 г. N 111

 

                                  Журнал

              учета выданных санаторно-курортных путевок <*>

     ________________________________________________________________

     (наименование санаторно-отборочной комиссии (врачебной комиссии)

             лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

 

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.

                                             Окончен "__" _________ 20__ г.

 

N
п/п

Номер
нак-
лад-
ной 

Дата
полу-
чения

Откуда
полу-
чены 

Наимено-
вание са-
наторно-
курортной
организа-
ции     

N   
путе-
вок 

Сроки
путе-
вок 

категория    

Дата 
выдачи
путевки

Фамилия,
имя,  
отчество,
место  
работы, 
должность
получателя

Отметка
о полу-
чении 
(под- 
пись  
получа-
теля) 

Приме-
чание

взрос-
лые  

дети +
сопро-
вожде-
ние  

дети

1

2 

3 

4  

5   

6 

7 

8  

9  

10

11  

12   

13  

14 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

--------------------------------

<*> Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.

 

 

 

 

 

Приложение N 6

 

Утвержден

Приказом ФМБА России

от 5 мая 2012 г. N 111

 

                                  Журнал

         учета отрывных талонов к санаторно-курортным путевкам <*>

      _______________________________________________________________

      (наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

 

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.

                                             Окончен "__" _________ 20__ г.

 

N
п/п

Дата
приема
талона

Фамилия,
имя,  
отчество
больного
(ребенка)

Наименование
санаторно-  
курортного  
учреждения  
(организации)

Номер,   
серия    
талона к 
санаторно-
курортной
путевке  

Сроки
лечения
с _____
по ____
20__ г.

Факти-
ческое
число
койко-
дней 

Дата
сдачи
в   
бух-
гал-
терию

Ф.И.О. 
ответст-
венного
лица   
(под-  
пись)  

Ф.И.О. 
ответст-
венного
лица в 
бухгал-
терии  

Приме-
чание

1

2  

3   

4     

5    

6  

7  

8 

9   

10  

11 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

--------------------------------

<*> Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.

 

 

 

 

 

Приложение N 7

 

Утвержден

Приказом ФМБА России

от 5 мая 2012 г. N 111

 

                                  Журнал

                учета работы санаторно-отборочной комиссии

             лечебно-профилактического учреждения ФМБА России

          _______________________________________________________

            (наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.

                                             Окончен "__" _________ 20__ г.

 

N
п/п

Дата  
проведения

Наименование проведенного  
мероприятия         

Принятое решение

Примечание

1

2    

3              

4       

5    

 

 

 

 

 

 

Примечания: 1. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.

2. В раздел проведенные мероприятия включаются: заседания санаторно-отборочной комиссии; разбор дефектов медицинского отбора на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию); предоставление заявок на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию) и отчетов по организации санаторно-курортного лечения (медицинской реабилитации); рассмотрение обращений граждан и др. мероприятия.

3. К данному журналу прилагаются протоколы заседаний санаторно-отборочной комиссии, заполненные по рекомендуемому образцу протокола:

 

Рекомендуемый образец

 

Протокол N __ от "__" ________ 20__ г.

заседания санаторно-отборочной комиссии

___________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

Комиссия в составе:

председатель комиссии: ________________________________________________

члены комиссии: _______________________________________________________

секретарь комиссии: ___________________________________________________

 

Повестка дня: рассмотрение поступивших в комиссию заявлений на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию) в санаторно-курортные учреждения и клиники научно-исследовательских институтов (центров) курортологии, находящиеся в введении ФМБА России:

 

Наименование     
санаторно-курортного 
учреждения (организации)

Поступило
заявлений

Выделено         
санаторно-курортных путевок

Примечание

 

 

 

 

Всего:                 

 

 

 

 

Принято решение о выделении санаторно-курортных путевок или об отказе (с указанием причины):

 

N
п/п

Фамилия,
имя,  
отчество
заявителя

Дата
рож-
дения

Адрес  
проживания,
категория
контингента

Диагноз
(коды
по  
МКБ-10)

N пу-
тевки

Наименование
санаторно- 
курортного 
учреждения/
клиники    

Сроки
лече-
ния 

Принятое
решение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Члены комиссии голосовали единогласно (или иное голосование указать).

Подписи членов комиссии: ________________________

 

 

 

 

 

Приложение N 8

 

Утвержден

Приказом ФМБА России

от 5 мая 2012 г. N 111

 

                                  Журнал

      учета лиц, поступивших из лечебно-профилактических учреждений,

              а также по направлениям Управления организации

                    медицинской помощи ФМБА России <*>

       _____________________________________________________________

         (наименование санаторно-курортного учреждения или клиники

       _____________________________________________________________

         научно-исследовательского института (центра) курортологии,

                    находящихся в ведении ФМБА России)

 

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.

                                             Окончен "__" _________ 20__ г.

 

N
п/п

Дата и
время 
поступ-
ления 

Фамилия,
имя,  
отчество
больного
(ребенка)

Дата
рож-
дения

Домаш-
ний  
адрес

Номер 
(серия)
и срок
путевки

Медицинское
отделение 

Диагноз
направ-
ления 
(коды 
МКБ-10)

N   
исто-
рии 
бо- 
лезни

Дата
и   
время
вы- 
писки

Факти-
ческое
число
койко-
дней 

Подпись  
больного о
получении
отрывного
талона   
санаторно-
курортной
путевки и
обратного
талона   
санаторно-
курортной
карты    

При-
меча-
ние 

кор-
пус

Номер 
комнаты
(палаты)

1

2  

3   

4 

5  

6  

7 

8   

9  

10 

11 

12 

13   

14 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

--------------------------------

<*> 1. Журнал ведется в приемном отделении или регистратуре учреждения санаторно-курортного профиля ФМБА России и хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.

2. Аналогичный журнал ведется для лиц, поступивших на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию) за плату с включением дополнительных колонок, касающихся взимания платы (сумма, номер платежного документа и др. при необходимости).

 

 

 

 

 

Приложение N 9

 

Утвержден

Приказом ФМБА России

от 5 мая 2012 г. N 111

 

                                  Журнал

               учета лиц, поступивших по направлению органов

           исполнительной власти субъектов Российской Федерации

           в сфере здравоохранения и иным случаям, согласованным

               с Управлением организации медицинской помощи

             Федерального медико-биологического агентства <1>

      _______________________________________________________________

         (наименование санаторно-курортного учреждения или клиники

      _______________________________________________________________

         научно-исследовательского института (центра) курортологии,

                    находящихся в ведении ФМБА России)

 

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.

                                             Окончен "__" _________ 20__ г.

 

┌───┬───────┬─────────┬─────┬──────┬───────┬───────┬─────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┬──────────┬─────┐

│ N │Дата и │Фамилия, │Дата │Домаш-│Наиме- │ Номер │ Медицинское │Диагноз│N    │Дата │Факти-│Подпись   │При- │

│п/п│время  │  имя,   │рож- │ний   │нование│(серия)│  отделение  │направ-│исто-│и    │ческое│больного о│меча-│

│   │поступ-│отчество │дения│адрес │напра- │и срок ├────┬────────┤ления  │рии  │время│число │получении │ние  │

│   │ления  │больного │     │      │вившей │путевки│кор-│ Номер  │(коды  │бо-  │вы-  │койко-│отрывного │     │

│   │       │(ребенка)│     │      │органи-│       │пус │комнаты │МКБ-10)│лезни│писки│дней  │талона    │     │

│   │       │         │     │      │зации  │       │    │(палаты)│       │     │     │      │санаторно-│     │

│   │       │         │     │      │(иной  │       │    │        │       │     │     │      │курортной │     │

│   │       │         │     │      │случай │       │    │        │       │     │     │      │путевки и │     │

│   │       │         │     │      │<2>)   │       │    │        │       │     │     │      │обратного │     │

│   │       │         │     │      │       │       │    │        │       │     │     │      │талона    │     │

│   │       │         │     │      │       │       │    │        │       │     │     │      │санаторно-│     │

│   │       │         │     │      │       │       │    │        │       │     │     │      │курортной │     │

│   │       │         │     │      │       │       │    │        │       │     │     │      │карты     │     │

├───┼───────┼─────────┼─────┼──────┼───────┼───────┼────┼────────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────────┼─────┤

│ 1 │   2   │    3    │  4  │  5   │       │   6   │ 7  │   8    │   9   │ 10  │ 11  │  12  │    13    │ 14  │

├───┼───────┼─────────┼─────┼──────┼───────┼───────┼────┼────────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────────┼─────┤

└───┴───────┴─────────┴─────┴──────┴───────┴───────┴────┴────────┴───────┴─────┴─────┴──────┴──────────┴─────┘

 

--------------------------------

<1> Журнал ведется в приемном отделении или регистратуре учреждения санаторно-курортного профиля ФМБА России и хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.

<2> При наличии в Санаториях свободных детских мест руководителям Санаториев разрешается принимать детей на санаторно-курортное лечение после согласования с Управлением организации медицинской помощи ФМБА России в соответствии с абзацем вторым пункта 10 Положения об организации санаторно-курортного лечения и реабилитации работников организаций и населения территорий, обслуживаемых Федеральным медико-биологическим агентством, в санаториях, находящихся в ведении ФМБА России, утвержденного Приказом ФМБА России от 25 ноября 2011 г. N 499.

 

 

 

 

 

Приложение N 10

 

Утвержден

Приказом ФМБА России

от 5 мая 2012 г. N 111

 

                                  Журнал

               учета количества санаторно-курортных путевок

                     по источникам финансирования <*>

                                                                  ┌───────┐

                                                                  │ КОДЫ  │

                                                                  ├───────┤

                                                    Форма по ОКУД │0504045│

                                                                  ├───────┤

                                                    Дата открытия │       │

                                                                  ├───────┤

                                                    Дата закрытия │       │

                                                                  ├───────┤

    Учреждение ___________________________________        по ОКПО │       │

                                                                  ├───────┤

    Структурное подразделение ____________________                │       │

                                                                  └───────┘

                                   ┌────┐                         ┌───────┐

    Условная цена за единицу, руб. │1,00│             Номер счета │       │

                                   └────┘                         └───────┘

                                                                  ┌───────┐

    Наименование формы строгой отчетности ________      Код формы │       │

                                                                  └───────┘

 

Дата    

От кого
полу- 
чено  
(кому 
отпу- 
щено) 

Основание
(наиме- 
нование 
докумен-
та, номер
и дата) 

Приход   

Расход (списание)  

Остаток   

число

ме-
сяц

год

коли-
чество

серия 
и номер
бланка
(вкла-
дыша) 

коли-
чество

серия 
и номер
бланка
(вкла-
дыша) 

подпись
лица, 
полу- 
чившего
бланки

коли-
чество

серия 
и номер
бланка
(вкла-
дыша) 

1 

2

3

4  

5   

6  

7  

8  

9  

10  

11 

12  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого                         

 

X     

 

X     

X     

 

X     

 

--------------------------------

<*> Данная форма журнала ведется по источникам финансирования и соответствует утвержденной форме книги учета бланков строгой отчетности - приложение N 4 к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 15 декабря 2010 г. N 173н "Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти (государственными органами), органами местного самоуправления, органами управления государственными внебюджетными фондами, государственными академиями наук, государственными (муниципальными) учреждениями и методических указаний по их применению" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 1 февраля 2011 г. N 19658). Кроме того, данный журнал (книга) ведется бухгалтерией лечебно-профилактического учреждения ФМБА России при получении в установленном порядке плановых санаторно-курортных путевок.