МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПРИКАЗ

от 2 мая 2012 г. N 515

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

 

В целях исполнения Министерством здравоохранения Московской области требований Федерального закона Российской Федерации от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности на территории Московской области приказываю:

1. Утвердить указанные в приложениях к настоящему приказу формы заявлений и описей, используемых соискателями лицензий и лицензиатами при лицензировании медицинской деятельности:

1.1. Заявление (с приложением) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, и (или) в связи с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N 2).

1.3. Опись документов, поданных соискателем лицензии на предоставление лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 3).

1.4. Опись документов, поданных лицензиатом на переоформление лицензии на медицинскую деятельность, в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, и (или) в связи с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N 4).

2. Признать утратившими силу следующие нормативные правовые акты Минздрава Московской области:

2.1. Пункты 1.1; 1.2; 1.5 приказа Минздрава Московской области от 30.12.2011 N 1164 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

 

И.о. министра здравоохранения

Правительства Московской области

К.Б.ГЕРЦЕВ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 2 мая 2012 г. N 515

 

    Регистрационный номер: _______________________ дата "__" ______ 20__ г.

                                (заполняется

                           лицензирующим органом)

 

                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

                                        От ________________________________

                                               (указать наименование

                                               юридического лица, ФИО

                                           Индивидуального предпринимателя)

                                           ________________________________

                                           (ФИО руководителя юридического

                                            лица или лица, уполномоченного

                                           действовать от имени указанного

                                                  юридического лица)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

           о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

 

    Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

 

┌───┬──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│N  │Сведения о соискателе лицензии│   Сведения, изложенные в документах  │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│1  │Организационно-правовая форма │                                      │

│   │и полное наименование         │                                      │

│   │юридического лица;            │                                      │

│   │Фамилия, имя, отчество        │                                      │

│   │индивидуального               │                                      │

│   │предпринимателя               │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│2  │Сокращенное наименование      │                                      │

│   │(в случае, если имеется)      │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│3  │Фирменное наименование        │                                      │

│   │(в случае, если имеется)      │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│4  │Адрес места нахождения        │                                      │

│   │юридического лица, место      │                                      │

│   │жительства индивидуального    │                                      │

│   │предпринимателя               │                                      │

│   │(с указанием почтового        │                                      │

│   │индекса)                      │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│5  │Почтовый адрес юридического   │                                      │

│   │лица                          │                                      │

│   │(с указанием почтового        │                                      │

│   │индекса)                      │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│6  │Государственный               │                                      │

│   │регистрационный номер записи о│                                      │

│   │создании юридического лица    │                                      │

│   │(государственной регистрации  │                                      │

│   │индивидуального               │                                      │

│   │предпринимателя)              │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│7  │Данные документа,             │_____________________________________ │

│   │подтверждающего факт внесения │       (наименование документа)       │

│   │сведений:                     │Бланк: серия ___________              │

│   │- о юридическом лице в Единый │N ______________________              │

│   │государственный реестр        │Дата государственной регистрации      │

│   │юридических лиц;              │________________________________      │

│   │- об индивидуальном           │                                      │

│   │предпринимателе - в Единый    │                                      │

│   │государственный реестр        │                                      │

│   │индивидуальных                │                                      │

│   │предпринимателей              │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│8  │Наименование и адрес места    │_____________________________________ │

│   │нахождения органа,            │(наименование регистрирующего органа) │

│   │осуществившего государственную│Адрес _______________________________ │

│   │регистрацию                   │_____________________________________ │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│9  │Идентификационный номер       │                                      │

│   │налогоплательщика             │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│10 │Данные документа о постановке │_____________________________________ │

│   │соискателя лицензии на учет в │       (наименование документа)       │

│   │налоговом органе              │Бланк: серия _________                │

│   │                              │N ____________________                │

│   │                              │Дата постановки на учет _____________ │

│   │                              │Наименование налогового органа и      │

│   │                              │его код _____________________________ │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│11 │Адрес (адреса) места (мест)   │                                      │

│   │осуществления медицинской     │                                      │

│   │деятельности                  │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│12 │Перечень видов работ (услуг) с│См. приложение N 1                    │

│   │указанием адреса (адресов), на│                                      │

│   │которых планируется их        │                                      │

│   │осуществление (заполнить      │                                      │

│   │приложение N 1)               │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│13 │Сведения о документах,        │1. __________________________________ │

│   │подтверждающих наличие у      │_____________________________________ │

│   │соискателя лицензии на праве  │_____________________________________ │

│   │собственности либо на ином    │_____________________________________ │

│   │законном основании зданий,    │                                      │

│   │строений, сооружений и (или)  │                                      │

│   │помещений, необходимых для    │                                      │

│   │выполнения заявленных работ   │                                      │

│   │(услуг), права на которые     │                                      │

│   │зарегистрированы              │                                      │

│   │(Свидетельства о              │                                      │

│   │государственной регистрации   │                                      │

│   │права собственности соискателя│                                      │

│   │лицензии, права оперативного  │                                      │

│   │управления и др. с указанием  │                                      │

│   │номера бланка, даты выдачи и  │                                      │

│   │даты государственной          │                                      │

│   │регистрации права)            │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│14 │Сведения о наличии выданного в│Регистрационный номер _______________ │

│   │установленном порядке         │_____________________________________ │

│   │санитарно-эпидемиологического │Дата выдачи _________________________ │

│   │заключения о соответствии     │Бланк: серия _________ N ____________ │

│   │санитарным правилам зданий,   │                                      │

│   │строений, сооружений и (или)  │                                      │

│   │помещений, необходимых для    │                                      │

│   │выполнения соискателем        │                                      │

│   │лицензии заявленных работ     │                                      │

│   │(услуг)                       │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│15 │Сведения о государственной    │См. приложение N 2                    │

│   │регистрации медицинских       │                                      │

│   │изделий (оборудования,        │                                      │

│   │аппаратов, приборов,          │                                      │

│   │инструментов), необходимых для│                                      │

│   │выполнения соискателем        │                                      │

│   │лицензии заявленных работ     │                                      │

│   │(услуг) (заполнить приложение │                                      │

│   │N 2)                          │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│16 │Контактный телефон/факс       │                                      │

│   │соискателя лицензии           │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│17 │Адрес электронной почты       │                                      │

│   │соискателя лицензии (при      │                                      │

│   │наличии)                      │                                      │

├───┼──────────────────────────────┼───────────┬────────────┬─────────────┤

│18 │Уведомление о принятом        │Выдать     │Направить   │Направить    │

│   │лицензирующим органом решении │лично      │почтой      │в форме      │

│   │прошу выдать или направить    │           │            │электронного │

│   │(отметить соответствующий     │           │            │документа    │

│   │раздел)                       ├───────────┼────────────┼─────────────┤

│   │                              │           │            │             │

├───┼──────────────────────────────┼───────────┴────────────┼─────────────┤

│19 │Документ, подтверждающий      │На бумажном носителе    │В форме      │

│   │наличие лицензии, прошу       ├───────────┬────────────┤электронного │

│   │оформить на (отметить         │Выдать     │Заказным    │документа    │

│   │соответствующий раздел)       │лично      │почтовым    │             │

│   │                              │           │отправлением│             │

│   │                              ├───────────┼────────────┼─────────────┤

│   │                              │           │            │             │

└───┴──────────────────────────────┴───────────┴────────────┴─────────────┘

 

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

 

Руководитель  постоянно  действующего  исполнительного  органа юридического

лица ______________________________________________________________________

     (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального

                              предпринимателя)

или   лицо,   имеющее   право    действовать    от    имени    юридического

лица   (индивидуального   предпринимателя)    на   основании   доверенности

___________________________________________________________________________

(ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего

                                полномочия)

 

"___" ________ 20__ г.     Руководитель организации-заявителя/

                           индивидуальный предприниматель _________________

                                                           (ФИО, подпись)

                                                          _________________

 

                                   М.П.

 

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 2600 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

 

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

                заявляемых работ (услуг) для осуществления

                         медицинской деятельности

 

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

 

Адрес места осуществления медицинской деятельности: _______________________

___________________________________________________________________________

  (указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

 

N п/п	Работы (услуги)

 

"___" _________ 20__ г.     Руководитель организации-заявителя/

                            индивидуальный предприниматель ________________

                                                            (ФИО, подпись)

                                                           ________________

 

                                   М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

 

        Сведения о государственной регистрации медицинских изделий

            (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

              необходимых для выполнения соискателем лицензии

                         заявленных работ (услуг)

              _______________________________________________

               (наименование юридического лица и адрес места

                        осуществления деятельности)

 

Сведения о медицинских изделиях	Год выпуска	Сведения о государственной  регистрации медицинских     изделий (реквизиты          регистрационных             удостоверений МЗ РФ         (Росздравнадзора)

 

_______________________________                      "___" _____________ г.

(печать и подпись руководителя

      учреждения или ИП)

                                   М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 2 мая 2012 г. N 515

 

    Регистрационный номер: _________________________ от "__" ______ 20__ г.

                                 (заполняется

                             лицензирующим органом)

 

                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

                                        От ________________________________

                                               (указать наименование

                                               юридического лица, ФИО

                                           Индивидуального предпринимателя)

                                           ________________________________

                                           (ФИО руководителя юридического

                                            лица или лица, уполномоченного

                                           действовать от имени указанного

                                                  юридического лица)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переоформлении лицензии на осуществление

                         медицинской деятельности

 

Прошу     переоформить     лицензию(и)    на   осуществление    медицинской

деятельности N ______________________________________________, выданную(ые)

___________________________________________________________________________

на срок с ___________ по __________ или бессрочно

в связи:

________ - с  намерением лицензиата осуществлять  медицинскую  деятельность

по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

________ - с   намерением   лицензиата   внести   изменения,  связанные   с

выполнением  новых  работ,  оказанием  новых  услуг, в указанный в лицензии

перечень  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности.

 

┌─────┬────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│  N  │  Перечень запрашиваемых    │  Информация о лицензиате на момент   │

│     │        сведений            │переоформления лицензии или информация│

│     │                            │   о вносимых изменениях в лицензию   │

├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│1    │Организационно-правовая     │                                      │

│     │форма и полное наименование │                                      │

│     │юридического лица;          │                                      │

│     │Фамилия, имя, отчество      │                                      │

│     │индивидуального             │                                      │

│     │предпринимателя             │                                      │

├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│2    │Сокращенное наименование    │                                      │

│     │(в случае, если имеется)    │                                      │

├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│3    │Фирменное наименование      │                                      │

│     │(в случае, если имеется)    │                                      │

├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│4    │Место нахождения            │                                      │

│     │юридического лица, место    │                                      │

│     │жительства индивидуального  │                                      │

│     │предпринимателя             │                                      │

│     │(с указанием почтового      │                                      │

│     │индекса)                    │                                      │

├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│5    │Реквизиты документа,        │                                      │

│     │удостоверяющего личность    │                                      │

│     │индивидуального             │                                      │

│     │предпринимателя             │                                      │

├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│6    │Почтовый адрес лицензиата   │                                      │

│     │(с указанием почтового      │                                      │

│     │индекса)                    │                                      │

├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│7    │Государственный             │                                      │

│     │регистрационный номер записи│                                      │

│     │о создании юридического лица│                                      │

│     │(государственной регистрации│                                      │

│     │индивидуального             │                                      │

│     │предпринимателя)            │                                      │

├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│8    │Данные документа,           │____________________________________  │

│     │подтверждающего факт        │       (наименование документа)       │

│     │внесения сведений:          │Бланк: серия _____________            │

│     │- о юридическом лице в      │N ________________________            │

│     │Единый государственный      │Дата государственной регистрации      │

│     │реестр юридических лиц;     │____________________                  │

│     │- об индивидуальном         │                                      │

│     │предпринимателе - в Единый  │                                      │

│     │государственный реестр      │                                      │

│     │индивидуальных              │                                      │

│     │предпринимателей            │                                      │

├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│9    │Наименование и адрес места  │_____________________________________ │

│     │нахождения органа,          │(наименование регистрирующего органа) │

│     │осуществившего              │Адрес ___________________________     │

│     │государственную регистрацию │______________________________________│

├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│10   │Идентификационный номер     │                                      │

│     │налогоплательщика           │                                      │

├─────┴────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤

│                        Вносимые изменения                               │

├─────┬────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤

│11   │Новые адрес (адреса) мест   │См. приложение N 1                    │

│     │осуществления медицинской   │                                      │

│     │деятельности (адреса        │                                      │

│     │территориально обособленных │                                      │

│     │объектов) с указанием видов │                                      │

│     │работ (услуг), заявляемых на│                                      │

│     │лицензирование (заполнить   │                                      │

│     │приложение N 1)             │                                      │

├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│12   │Новые виды работ (услуг) с  │См. приложение N 1                    │

│     │указанием адреса (адресов), │                                      │

│     │на которых планируется      │                                      │

│     │их осуществление (заполнить │                                      │

│     │приложение N 2)             │                                      │

├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│13   │Сведения о документах,      │1. __________________________________ │

│     │подтверждающих наличие у    │_____________________________________ │

│     │лицензиата на праве         │_____________________________________ │

│     │собственности либо на ином  │_____________________________________ │

│     │законном основании зданий,  │                                      │

│     │строений, сооружений и (или)│                                      │

│     │помещений, необходимых для  │                                      │

│     │выполнения заявленных работ │                                      │

│     │(услуг), права на которые   │                                      │

│     │зарегистрированы            │                                      │

│     │(Свидетельство о            │                                      │

│     │государственной регистрации │                                      │

│     │права собственности         │                                      │

│     │лицензиата, оперативного    │                                      │

│     │управления и др. с указанием│                                      │

│     │номера бланка, даты выдачи и│                                      │

│     │даты государственной        │                                      │

│     │регистрации права)          │                                      │

├─────┼────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤

│14   │Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве             │

│     │собственности либо на ином законном основании медицинских изделий  │

│     │(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для │

│     │выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)           │

│     │Сведения о государственной регистрации медицинских изделий         │

│     │(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для │

│     │выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)           │

│     │Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые│

│     │договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание       │

│     │медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,            │

│     │инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и │

│     │(или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей  │

│     │лицензию на осуществление соответствующей деятельности             │

│     │(заполнить приложение N 3)                                         │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│15.1 │Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на │

│     │праве собственности или на ином законном основании медицинских     │

│     │изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),         │

│     │необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и              │

│     │зарегистрированных в установленном порядке                         │

│     │(заполнить колонки N 1, 2, 3 приложения N 3)                       │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│15.2 │Сведения о государственной регистрации медицинских изделий         │

│     │(заполнить колонку N 4 приложения N 3)                             │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│15.3 │Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые│

│     │договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание       │

│     │медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,            │

│     │инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и │

│     │(или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей  │

│     │лицензию на осуществление соответствующей деятельности             │

│     │(заполнить колонку N 5 приложения N 3)                             │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│16   │Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые│

│     │договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и     │

│     │(или) дополнительное медицинское или иное необходимое для          │

│     │выполнения заявляемых работ (услуг) профессиональное образование и │

│     │сертификат специалиста                                             │

│     │(заполнить приложение N 4)                                         │

├─────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│17   │Сведения о наличии выданного │Регистрационный номер ______________ │

│     │в установленном порядке      │____________________________________ │

│     │санитарно-эпидемиологического│Дата выдачи ________________________ │

│     │заключения о соответствии    │Бланк: серия _________ N ___________ │

│     │санитарным правилам зданий,  │                                     │

│     │строений, сооружений и (или) │                                     │

│     │помещений, необходимых для   │                                     │

│     │выполнения соискателем       │                                     │

│     │лицензии заявленных работ    │                                     │

│     │(услуг)                      │                                     │

├─────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│18   │Контактный телефон/факс      │                                     │

│     │лицензиата                   │                                     │

├─────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│19   │Адрес электронной почты      │                                     │

│     │лицензиата (при наличии)     │                                     │

├─────┼─────────────────────────────┼───────────┬────────────┬────────────┤

│20   │Уведомление о принятом       │Выдать     │Направить   │Направить в │

│     │лицензирующим органом решении│лично      │почтой      │форме       │

│     │прошу выдать или направить   │           │            │электронного│

│     │(отметить соответствующий    │           │            │документа   │

│     │раздел)                      ├───────────┼────────────┼────────────┤

│     │                             │           │            │            │

├─────┼─────────────────────────────┼───────────┴────────────┼────────────┤

│21   │Документ, подтверждающий     │На бумажном носителе    │В форме     │

│     │наличие лицензии, прошу      │                        │электронного│

│     │оформить на (отметить        │                        │документа   │

│     │соответствующий раздел)      ├───────────┬────────────┼────────────┤

│     │                             │Выдать     │Заказным    │            │

│     │                             │лично      │почтовым    │            │

│     │                             │           │отправлением│            │

│     │                             ├───────────┼────────────┤            │

│     │                             │           │            │            │

└─────┴─────────────────────────────┴───────────┴────────────┴────────────┘

 

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель  постоянно  действующего  исполнительного  органа юридического

лица ______________________________________________________________________

     (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального

                              предпринимателя)

или    лицо,    имеющее    право    действовать   от   имени   юридического

лица   (индивидуального    предпринимателя)   на    основании  доверенности

___________________________________________________________________________

(ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего

                                полномочия)

 

"___" ________ 20__ г.     Руководитель организации-заявителя/

                           индивидуальный предприниматель _________________

                                                           (ФИО, подпись)

 

                                   М.П.

 

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 2600 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

 

ПЕРЕЧЕНЬ

новых адресов мест осуществления

медицинской деятельности <*>

 

--------------------------------

<*> Информация указывается по каждому территориальному обособленному объекту отдельно.

 

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

 

Новый  адрес  места  осуществления  медицинской  деятельности, не указанный

в лицензии, на котором планируется осуществление медицинской  деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень   планируемых  к   выполнению   видов  работ (услуг), составляющих

лицензируемый вид деятельности:

 

N п/п	Работы (услуги)

 

"___" _________ 20__ г.     Руководитель организации-заявителя/

                            индивидуальный предприниматель ________________

                                                            (ФИО, подпись)

                                   М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

 

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

             новых работ, оказываемых услуг, которые лицензиат

              намерен выполнять при осуществлении медицинской

           деятельности по имеющемуся в лицензии адресу объекта:

           _____________________________________________________

           _____________________________________________________

                  наименование юридического лица или ФИО

                      индивидуального предпринимателя

 

Адрес(а)   мест   осуществления  медицинской  деятельности, указанный(ые) в

лицензии: _________________________________________________________________

               (указываются для каждого территориально обособленного

___________________________________________________________________________

                                 объекта отдельно)

Перечень  выполняемых  видов работ (услуг),  отсутствующих  в   лицензии  и

планируемых  выполнять  по  вышеуказанному адресу осуществления медицинской

деятельности:

 

N п/п	Новые работы (услуги)

 

"___" _________ 20__ г.     Руководитель организации-заявителя/

                            индивидуальный предприниматель ________________

                                                            (ФИО, подпись)

                                   М.П.

 

Приложение N 3

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

 

           Сведения о наличии медицинских изделий (оборудования,

              аппаратов, приборов, инструментов), необходимых

                  для выполнения заявляемых работ (услуг)

 ________________________________________________________________________

               (наименование юридического лица и адрес места

                        осуществления деятельности)

 

Наименование  медицинских   изделий       (оборудования, аппаратов,    приборов,     инструментов)	Год    выпуска	Сведения о     документе,     подтверждающем законность его использования  (товарная      накладная,     балансовая     справка,       договор аренды, лизинга и т.д.)	Сведения о     регистрационных удостоверениях (номер, дата   регистрации,   срок действия)	Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом        трудовые договоры работников,    осуществляющих техническое        обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов,        приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное     образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с          организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей    деятельности (дата договора,     наименование организации,        проводившей тех. обслуживание, с реквизитами лицензии по          техническому обслуживанию        медицинской техники)
1	2	3	4	5

 

_______________________________                      "___" _____________ г.

(печать и подпись руководителя

      учреждения или ИП)

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

 

              Сведения о квалификации работников юридического

            лица/индивидуального предпринимателя в соответствии

                     с заявляемыми работами и услугами

 ________________________________________________________________________

               (наименование юридического лица и адрес места

                        осуществления деятельности)

 

Виды работ (услуг)	ФИО врачей,  среднего     медицинского персонала,   заключивших с лицензиатом  трудовые     договоры	Реквизиты документов об образовании            (наименование учебного заведения, год          окончания, N документа, специальность;         наименование учебного заведения и даты         прохождения специализации, N документа,        специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения,        наименование темы, количество часов;           сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об  образовании	Послевузовское  (дополнительное) образование	Повышение         квалификации,     сертификат        специалиста,      тематическое      усовершенствование

 

(печать и подпись руководителя         (подпись руководителя отдела кадров)

      учреждения или ИП)

 

                                                       "___" ___________ г.

 

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 2 мая 2012 г. N 515

 

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

 

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

                              (наименование юридического лица; фамилия, имя

                                   и (в случае, если имеется) отчество

                                     индивидуального предпринимателя)

 

в лице представителя соискателя лицензии __________________________________

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Московской

области принял от соискателя лицензии "_____" ___________________ 20____ г.

за N ___________________________ нижеследующие документы для предоставления

лицензии на осуществление медицинской деятельности

 

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на          медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг)
2.	Копии учредительных документов юридического     лица, засвидетельствованные в нотариальном      порядке
3.	Копия документа, подтверждающего уплату         государственной пошлины за предоставление       лицензии
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у      соискателя лицензии принадлежащих ему на праве  собственности или на ином законном основании    зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ     (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на          недвижимое имущество и сделок с ним
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у      соискателя лицензии принадлежащих ему на праве  собственности или на ином законном основании    медицинских изделий (оборудования, аппаратов,   приборов, инструментов), необходимых для        выполнения заявленных работ (услуг)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие:       у руководителя медицинской организации,         заместителей руководителя медицинской           организации, ответственных за осуществление     медицинской деятельности, руководителя          структурного подразделения иной организации,    ответственного за осуществление медицинской     деятельности, - высшего медицинского            образования, послевузовского и (или)            дополнительного профессионального образования,  предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским        медицинским образованием в сфере                здравоохранения, сертификата специалиста, а     также дополнительного профессионального         образования и сертификата специалиста по        специальности "организация здравоохранения и    общественное здоровье";                          у руководителя структурного подразделения       медицинской организации, осуществляющего        медицинскую деятельность, - высшего             профессионального образования, послевузовского  (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального         образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и          послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста      (для специалистов с медицинским образованием);  у индивидуального предпринимателя - высшего     медицинского образования, послевузовского и     (или) дополнительного профессионального         образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и          послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а   при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности.   Копии документов, подтверждающих наличие стажа  работы по специальности:                        не менее 5 лет - при наличии высшего            медицинского образования;                       не менее 3 лет - при наличии среднего            медицинского образования
7.	Копии документов, подтверждающих наличие        заключивших с соискателем лицензии трудовые     договоры работников, имеющих среднее, высшее,   послевузовское и (или) дополнительное            медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное       образование и сертификат специалиста (для       специалистов с медицинским образованием)
8.	Копии документов, подтверждающих наличие        заключивших с соискателем лицензии трудовые     договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих    необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с           организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
9.	Доверенность на лицо, представляющее документы  на лицензирование от имени заявителя

 

Документы сдал: _______________         Документы принял: _________________

_______________________________         ___________________________________

        (ФИО, подпись)                       (ФИО, должность, подпись)

 

М.П. заявителя                          М.П. лицензирующего органа

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 2 мая 2012 г. N 515

 

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

 

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

                              (наименование юридического лица; фамилия, имя

                                   и (в случае, если имеется) отчество

                                     индивидуального предпринимателя)

 

в лице представителя лицензиата ___________________________________________

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Московской

области принял от лицензиата "_______" _______________________ 20____ г. за

N __________________________________ нижеследующие документы переоформления

лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности в связи с намерением

лицензиата   осуществлять  медицинскую  деятельность  по  адресу  места  ее

осуществления,  не  указанному  в  лицензии, и  (или)  в связи с намерением

лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием

новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

 

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на          медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг)
3.	Копия документа, подтверждающего уплату         государственной пошлины за переоформление       лицензии
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у       лицензиата принадлежащих ему на праве           собственности или на ином законном основании    зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ     (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на          недвижимое имущество и сделок с ним
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у      лицензиата принадлежащих ему на праве           собственности или на ином законном основании    медицинских изделий (оборудования, аппаратов,   приборов, инструментов), необходимых для        выполнения заявленных работ (услуг)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие        заключивших с лицензиатом трудовые договоры     работников, имеющих среднее, высшее,            послевузовское и (или) дополнительное           медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное       образование и сертификат специалиста (для       специалистов с медицинским образованием)
8.	Копии документов, подтверждающих наличие        заключивших с лицензиатом трудовые договоры     работников, осуществляющих техническое          обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих    необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с           организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
9.	Оригинал(ы) лицензии(й)
10.	Доверенность на лицо, представляющее документы  на переоформление лицензии от имени заявителя

 

Документы сдал: _______________         Документы принял: _________________

_______________________________         ___________________________________

        (ФИО, подпись)                       (ФИО, должность, подпись)

М.П. заявителя                          М.П. лицензирующего органа