МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПИСЬМО
от 6 апреля 2012 г. N 01/3540-12-32
ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ХОЛЕРЕ В МИРЕ
И ПРОГНОЗЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХОЛЕРОЙ НА
2012 ГОД
Федеральная служба
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет
информацию об эпидемиологической ситуации по холере в мире и прогноз
заболеваемости холерой на 2012 год, подготовленный ФКУЗ Ростовский-на-Дону
противочумный институт Роспотребнадзора на основании данных ВОЗ и
территориальных органов Роспотребнадзора для руководства в работе при
планировании профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО
Приложение
к письму Роспотребнадзора
от 6 апреля 2012 г. N 01/3540-12-32
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ХОЛЕРЕ В МИРЕ
И ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХОЛЕРОЙ НА 2012 ГОД
В мае 2011 года Всемирная Ассамблея
Здравоохранения признала эпидемиологическую обстановку по холере на современном
этапе седьмой пандемии как серьезную проблему для мирового здравоохранения и
приняла резолюцию WHA 64.15, призывающую к применению интегрированного
глобального подхода к борьбе с этой опасной инфекцией. Существует необходимость
в переходе от реагирования на вспышки к их предупреждению.
С начала XXI века во многих странах мира
существуют потенциальные и реальные риски возникновения различных по
происхождению чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения,
имеющих международное значение, проявляющихся в виде интенсивных и масштабных
эпидемий и вспышек холеры. С 2002 по 2011 г. в ВОЗ поступила информация о
2062217 больных холерой из 58 стран мира. В структуре мировой заболеваемости
наибольший удельный вес за последнее десятилетие приходится на страны Африки -
70,41% (1452088 больных холерой) и Америки - 26,04% (536918), в Азии он
составил 3,0% (61749), Австралии с Океанией - 0,54% (11198) и в Европе - 0,01%
(246).
Вместе с тем, в
связи с событиями по холере в регионе Карибского бассейна, самый высокий
удельный вес больных холерой в 2010 и 2011 гг. выявлен в Америке - 56,558%
(179594 больных холерой) и 82,856% (357166), в Африке он составил 36,249%
(115106) и 16,881% (72773), Азии - 4,355% (13819) и 0,199% (856), Австралии с
Океанией - 2,833% (8997) и 0,056% (242), в Европе - 0,005% (15) и 0,008% (34) соответственно.
Прогноз холеры на 2011 год оправдался.
При слежении за динамикой заболеваемости на глобальном уровне с использованием
проблемно ориентированной базы данных "Холера Эль-Тор. Мир. Эпидемиологический анализ заболеваемости" установлено, что в
мире сохранилась тенденция роста заболеваемости в 2011 году относительно 2002
г. (по прямолинейной, степенной и полиномиальной линиям тренда относительно
эмпирической динамики заболеваемости) со средним ежегодным темпом прироста -
11,860% (рис. 1 - здесь и далее рисунки не приводятся).
Показатель заболеваемости холерой в 2011
г. составил 7,244 промилле, превысив значения за предшествующие годы. Анализ
динамики заболеваемости на глобальном уровне свидетельствует о факторах,
оказывающих длительное действие на эпидемический процесс, и демонстрирует связь
между изменениями уровня заболеваемости и активностью причинных факторов.
Основными из них, обусловившими в последние годы рост заболеваемости, явились
заносы инфекции в результате миграции населения, являющейся косвенным
регулятором эпидемического процесса.
Установленный факт
заноса холеры в регион Карибского бассейна, в Гаити, в 2010 г. из Непала на
фоне разрушительного землетрясения в западной части острова, практически
полного разрушения инфраструктуры столицы Гаити - Порт-о-Пренса и других
населенных пунктов, скученности населения в лагерях беженцев, ухудшения
водоснабжения и санитарных условий, обусловил широкомасштабную эпидемию в
стране и показал, насколько быстро инфекционные болезни, в частности холера,
могут распространяться с одного
континента на другой в результате миграции населения.
По данным Министерства общественного
здравоохранения и народонаселения Гаити с 18.10.2010 по 21.12.2011
зарегистрировано 515696 больных холерой и 6942 человека умерли от этой
инфекции, эпидемия продолжается. Из Гаити зарегистрированы заносы холеры в США,
штаты Флорида и Майами, в Доминиканскую Республику с последующим
распространением инфекции в 28 провинциях из 32 и регистрацией 20584 больных
холерой, а также в Канаду, Англию и Германию. Из Доминиканской Республики
холера занесена в 2011 году в Венесуэлу с регистрацией 452 больных, а также в
США (Нью-Йорк и штат Массачусетс), Мексику и Испанию.
С 2002 по 2011 год
в мире зарегистрировано 1173 межконтинентальных, меж- и внутригосударственных
импортированных случаев инфекции. В
структуре заносов холеры по континентам наибольший удельный вес приходится на
страны Азии - 65,5% (768 заносов), в Европе частота их составила 18,2% (214), в
Северной, Южной и Центральной Америке - 9,2% (108), в Африке - 5,6% (66), в
Австралии с Океанией - 1,5% (17). При этом продолжалось вовлечение в пандемию
новых стран в Северной Америке (Гаити, Доминиканская Республика, Мартиника,
2010; Пуэрто-Рико, 2011 г.) и стран Африки, Азии и Европы. Это свидетельствует
о расширении социально-экологической глобальной системы эпидемического процесса
за счет функционирования территориальных, региональных
и континентальных соцэкосистем, в том числе заносного происхождения.
Одними из основных факторов в пусковом
механизме возникновения крупных эпидемий и вспышек на Африканском континенте,
занимающем в последнее десятилетие наибольший удельный вес в структуре мировой
заболеваемости, а также в Азии являются природно-климатические и социальные условия и их сочетанное влияние. Активизация
эпидемического процесса в Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан и другие страны) и
Африке (Нигерия, Зимбабве, Замбия, Чад, Эфиопия, Камерун, Джибути, Сомали,
Конго и другие) отмечается, как правило, после наводнений, сезона дождей,
приводящих к контаминации холерными вибрионами различных источников
водоснабжения и водопользования, а также связана с неудовлетворительной
очисткой и отсутствием питьевой воды. При рассмотрении
влияния природно-климатических условий на риск эпидемий в регионах Южной Азии и
Восточной Африки, помимо наличия территориальных рисков, обусловленных географическим
положением стран, климатическими поясами с экваториальным,
экваториально-муссонным, субэкваториальным и муссонным типами климата, высокими
показателями суммы эффективных температур, количеством осадков,
водонасыщенностью территорий, следует учитывать "временные риски",
связанные с климатическим явлением ENSO, несущим засухи и наводнения, и как
следствие - эпидемии холеры.
Риск эпидемий связан с различными видами
миграции, урбанизацией и перенаселенностью в крупных городах и мегаполисах. Политическая нестабильность и военные конфликты (Судан, 2006, 2007
гг.; Ирак, 2007, 2008 гг.), небывалая засуха в Сомали (2011 г.), приведшая к
голоду населения, наводнение в Намибии (2011 г.) способствовали перемещению
людей, отсутствию возможности получить медицинскую помощь, использованию воды
для питья из случайных источников, также проживанию в переполненных, с
антисанитарными условиями, недостаточным и некачественным водоснабжением в
лагерях беженцев, возникновению крупных вспышек и эпидемий.
Состояние и тенденции в динамике мировой
заболеваемости холерой определяют также наличие стойких и временных вторичных
эндемичных очагов в странах Африки и Азии с сезонными подъемами заболеваемости
ежегодно и выносами на другие территории, откуда идет отсчет новых эпидемий. К 2012 году в пяти странах Южной, Юго-Западной и Центральной Азии
(Индия, Бангладеш, Иран, Афганистан и Китай), в 29 странах Восточного (Замбия,
Зимбабве, Малави, Мозамбик, Сомали, Уганда, Эфиопия и другие), Западного
(Бенин, Гвинея, Гана, Гвинея-Бисау, Либерия, Нигер, Нигерия, Сенегал,
Сьерра-Леоне и другие), Центрального (Ангола, Заир, Камерун) и Южного (ЮАР)
регионов Африки сформировались эндемичные очаги, где холеру регистрируют
ежегодно без заносов извне от пяти до десяти и более лет. Удельный вес
больных холерой в странах Африки с эндемичными очагами составил 95,5%.
Эндемичные очаги зарегистрированы с 1971 г. на западе Центральной Африки, в
Камеруне, а также на востоке Африки, в районе Великих озер, где холеру
регистрируют ежегодно.
На долю больных холерой в странах Азии со
стойкими (Индия, Бангладеш) и временными (Иран, Афганистан и Китай) эндемичными
очагами приходится 54,2%.
Определяющую роль в формировании
эндемичных территорий, возникновении и прогнозировании вспышек холеры играют
экологические условия водных объектов, благоприятные для накопления, сохранения
возбудителя за счет различных параметров окружающей среды: планктона,
концентрации хлорофилла в прибрежных экосистемах, водяного гиацинта,
покрывающего всю кенийскую часть озера Виктория, возможного формирования
холерными вибрионами биопленки. Установлено, что температура водной среды, в
том числе у поверхности, - один из важных экологических параметров,
регулирующих выживание и размножение Vibrio cholerae, и взаимосвязан с
эпидемиями холеры в Индии и Бангладеш. Глобальное потепление может создать
благоприятную среду для возбудителя и повышения заболеваемости холерой в
эндемичных местностях. С использованием регрессионной модели Пуассона
установлено достоверное влияние на уровень заболеваемости холерой ежегодного
изменения температур воздуха и воды у поверхности моря в региональном масштабе
и масштабе полушария с 1971 по 2006 г. в Юго-Восточной Африке.
Холера считается моделью зависящих от
климата инфекционных болезней. Факторы окружающей среды и социальные условия
жизни населения используются как предикторы для прогнозирования вспышек с
использованием спутников и других систем наблюдения, для построения моделей
эпидемий, при создании геоинформационных систем.
Следует отметить, что показатели в динамике
мировой заболеваемости за указанный период были обусловлены не только
воздействием на эпидемический процесс природных и социальных факторов,
определяющих функционирование социально-экологической системы, но были
взаимосвязаны с биологическими свойствами возбудителя.
Установлено также
присутствие в геноме холерных вибрионов из Гаити и Южной Азии островов
пандемичности VSP-1 и VSP-2, обеспечивающих высокий уровень адаптации к
условиям внешней среды, их пандемический потенциал, наличие гена ctxB холерного
токсина классического биовара, способного вызывать более тяжелое клиническое
течение со смертельными исходами в первые часы после появления клинических
признаков, а также наличие SXT интегративного конъюгативного элемента,
обусловливающего резистентность к
нескольким антибиотикам. На основании сравнения данных секвенирования геномов
штаммов H1 и H2 и выделенных в Гаити трех штаммов холерных вибрионов, которые
были введены CDC в базу данных GenBank. Ali А. и др. с использованием
VNTR-генотипирования подтверждено, что эпидемия в Гаити была вызвана одним
клоном, у которого, по мнению исследователей, было недостаточно времени, чтобы
подвергнуться дивергенции и приобрести разные типы последовательностей, чего
можно было бы ожидать от штаммов, в течение длительного времени персистирующих
в природном резервуаре. Существует мнение о вероятности того, что экосистемы
Карибского бассейна могут стать "хозяином" для ряда генов, включая
гены холерного токсина классического биовара и SXT элемента, которые отсутствовали
в этом регионе.
К
настоящему времени установлено,
что вспышки или заносные случаи
холеры, обусловленные
измененными в геноме вариантами
V. cholera El-Tor,
имели место
с 1991 г.
в странах Азии:
Индии, Бангладеш, Таиланде,
Шри-Ланке, Малайзии,
Вьетнаме, Китае, Гонконге,
Японии, Кувейте, Непале,
Узбекистане,
Африки: Алжире,
Гвинее, Замбии, Марокко, Мозамбике, Америки:
Гаити,
Доминиканской Республике, Мексике, Венесуэле, США и Европы: Румынии,
Украине, России.
Установлено разнообразие штаммов,
обусловленное
вариабельностью геномов
профага СТХ , кодирующего
биосинтез холерного
фи
токсина, и
острова пандемичности VSP-2.
Холера, обусловленная V. cholerae O139, с
1992 года вызывает различные по интенсивности эпидемические осложнения наряду с
холерой Эль-Тор на исторической родине классических холерных вибрионов.
Некоторые штаты Индии и регионы Бангладеш стали эндемичными по холере,
обусловленной вибрионами O139 серогруппы. В течение ряда последних лет вспышки
холеры Бенгал имели место в Китае, ранее в странах Азии: Пакистане,
Непале, Шри-Ланке, Таиланде, Малайзии, Мьянме и заносы в Гонконг, Японию,
Киргизию, Узбекистан, Казахстан, страны Европы: Эстонию,
Германию, Великобританию, Данию, Францию и Россию, а также в страны Америки
(США) и Африки.
Среди известных в настоящее время 206
серогрупп заслуживают внимания холерные вибрионы O9, O15, O28, O74, O37 и O75
(ранее O141) серогрупп, содержащие ген холерного токсина и являющиеся
этиологическим агентом диарей, в том числе с тяжелым клиническим течением.
Необходимо отметить, что страны СНГ с
приобретением независимости резко расширили свои международные связи, в том
числе со странами, неблагополучными по холере, что увеличило не только риск, но
и заносы этой опасной инфекции, прежде всего в страны Центрально-Азиатского
региона (Узбекистан, Кыргызстан) из стран Азии (Пакистана, Индии, Китая, Ирана,
Индонезии). Имевшие место эпидемические осложнения по холере в Таджикистане в
1990-е годы были обусловлены контаминацией холерными вибрионами р. Кокча,
протекающей по территории Афганистана и впадающей в р. Пяндж. Начавшаяся во
время эпидемии массовая миграция населения, на фоне гражданской войны в
Таджикистане (1993 г.), способствовала распространению холеры в Узбекистан и
Казахстан.
С использованием информационного фонда
проблемно ориентированной базы данных "Холера Эль-Тор. Эпидемиологический
анализ заболеваемости в СНГ и России" выявлена за последнее десятилетие
(2002-2011 гг.) тенденция роста заболеваемости (темп - 56,71%), что связано со
вспышкой холеры на Украине, в Донецкой области в 2011 году. По данным
государственной санитарно-эпидемиологической службы Украины, с 29.05 по
09.09.2011 было зарегистрировано 33 больных и 24 вибриононосителя с выделением
из клинического материала V.cholera El-Tor серовара Огава. Ранее имели место
заносы холеры в 2001 и 2007 годах без распространения возбудителя инфекции. За
указанный период информировали ВОЗ о холере Таджикистан и Казахстан (2005, 2008
гг.). Заносы холеры на фоне изоляции в указанных и других странах СНГ
атоксигенных гемолизпозитивных холерных вибрионов O1 из поверхностных водоемов
и других объектов окружающей среды позволяют в целом оценить ситуацию как
неустойчивую и нестабильную.
Начало седьмой пандемии холеры в России и
все последующие вспышки и спорадические случаи были связаны в основном с
заносами, прибывшими из-за рубежа, и распространением возбудителя инфекции с
формированием местных очагов. В настоящее время существует реальная угроза
заноса холеры всеми видами международного транспорта на любую административную
территорию независимо от типа по эпидемическим проявлениям холеры.
Подтверждением этому являются заносы холеры в Башкортостан (2004, 2008 гг.), в
Мурманскую область (2006 г.) и в Москву (2010 г.) из Индии; в Тверскую область,
в Москву, а также в Ростовскую область - из Таджикистана (2005 г.), что
определяет в целом неустойчивую эпидемиологическую обстановку в стране.
Предпосылками для возникновения вспышек
водного происхождения были и остаются эколого-гигиенические условия
поверхностных водоемов, благоприятные для размножения возбудителя холеры в
концентрациях, достаточных для инфицирования населения, использующего водные
объекты для водоснабжения, организованного и неорганизованного рекреационного
водопользования. Вспышкам, как правило, предшествовал скрытый период накопления
возбудителя в поверхностных водоемах, куда попали стоки.
Благодаря существующей в стране системе
эпидемиологического надзора продолжалось ежегодное выделение холерных вибрионов
O1 и O139 серогрупп из поверхностных водоемов и других объектов окружающей
среды (рис. 2).
С
2002 по 2011
г. в 31 субъекте Российской
Федерации, различных по
типам эпидемических проявлений
холеры, выделено 644
штамма холерных
вибрионов O1
серогруппы гемолизпозитивных не содержащих ctxAB и tcpA генов,
+ +
два штамма
холерных вибрионов O1
ctxAB и tcpA и 17
штаммов холерных
вибрионов O139
серогруппы, преимущественно - в субъектах III типа подтипа
А, для которых характерны заносы без распространения холеры (рис.
3).
При этом холерные
вибрионы O1 серогруппы изолированы (2007-2011 гг.) в зонах водозаборов для
водоснабжения населения (Приморский край, 2007, 2008 гг., Республика Калмыкия,
2010 г.), в зонах организованного (Ростовская область, 2011 г.; Республика
Калмыкия, 2007, 2010 гг.; Краснодарский край, 2007; Забайкальский край, 2007,
2008, 2009 гг.; Свердловская область, 2008; С-Петербург, Архангельская область,
2009; Липецкая и Иркутская области, 2011 г.) и
неорганизованного рекреационного водопользования (Ростовская область, 2011 г.;
Республика Калмыкия, 2008-2011 гг.; Приморский край, 2007-2009, 2011 гг.;
Москва, 2010,2011; Вологодская область, 2010; Новосибирская
область, 2008, 2009 гг.; Республика Коми, 2010 г.; Республика Татарстан, 2011
г.; Свердловская область, 2008 г.; Забайкальский край, 2009 г.; Алтайский край,
Кемеровская область, 2011 г.), в местах сброса сточных вод (Ростовская область,
2007-2011 гг.; Республика Калмыкия, 2009-2011 гг.; Приморский край, 2007-2008,
2010 гг.; Москва, 2011 г.; Республика Татарстан, 2011 г.; Забайкальский край,
2007, 2009, 2011 гг.; Алтайский край, 2009 г.;
Тюменская область, 2008 г.; Иркутская область, 2009-2010 гг.; Республика Саха,
2009 г.).
Штаммы холерных вибрионов O139 серогруппы
выделены в зонах неорганизованного рекреационного водопользования (Москва, 2008
г.) и в местах сброса сточных вод - 5 (Челябинская область, 2010 г.).
По мнению экспертов
ВОЗ, стратегия эпидемиологического надзора на международном и национальном
уровнях должна быть сконцентрирована на определении территорий с наиболее
высоким эпидемическим потенциалом. В этом плане исследования, направленные на
выявление предпосылок возникновения эпидемий и вспышек, использование комплекса
показателей, характеризующих интенсивность и типы эпидемического процесса,
заносы и другие, продолжают оставаться актуальными и первоочередными. Факт
очевидного заноса холеры в Гаити подчеркивает, что прогнозирование вспышек инфекционных
болезней диктует необходимость оценки факторов риска не только на местном, но и
на глобальном уровне.
Таким образом, затронутые актуальные
вопросы холеры в современный период указывают на значимость проблемы на
глобальном уровне. Сохраняющаяся тенденция роста
заболеваемости, заносы холеры, приводящие к крупным вспышкам и эпидемиям,
формирование эндемичных очагов в ряде стран Азии и Африки, наличие предпосылок
к развитию эпидемий (природные и социальные условия, военные конфликты,
экономическая и политическая нестабильность), распространение измененных
вариантов холерных вибрионов эльтор с эпидемическим и пандемическим потенциалом
определяют в целом неблагоприятный прогноз по холере на глобальном уровне.
Это диктует необходимость осуществления регламентированного объема мероприятий,
предусмотренных системой эпидемиологического надзора при холере, обеспечения готовности
медицинских учреждений специального назначения, в том числе бактериологических
лабораторий, различных по территориальным уровням, предусмотренных для
проведения диагностических исследований на холеру и индикации возбудителя.