МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПРИКАЗ

от 26 марта 2012 г. N 323

 

О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ И ДЕТЯМ, РОЖДЕННЫМ

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ, И ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРЕДАЧИ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ

 

В целях улучшения качества медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и совершенствования мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в учреждениях здравоохранения Московской области приказываю:

1. Утвердить методические рекомендации "Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в учреждениях здравоохранения Московской области" (приложение).

2. Главному врачу (А.Ю. Пронин) Государственного казенного учреждения здравоохранения Московской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" (далее - Центр):

2.1. Провести служебное расследование по всем случаям непроведения мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Московской области в 2011 году. Результаты проверки представить в Министерство здравоохранения Московской области к 01.05.2012.

3. Руководителям органов управления муниципальным здравоохранением, главным врачам ЦРБ и ЦГБ:

3.1. Обеспечить исполнение в подведомственных учреждениях здравоохранения положений методических рекомендаций "Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в учреждениях здравоохранения Московской области".

3.2. Принять меры к проведению в подведомственных учреждениях здравоохранения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в 100% случаев.

3.3. Организовать обследование на ВИЧ-инфекцию половых партнеров беременных женщин, имеющих положительный ВИЧ-статус.

3.4. Взять под контроль работу по направлению в Центр ВИЧ-инфицированных беременных с положительной реакцией на антитела к ВИЧ в срок не позднее 3 дней с момента установления положительного теста.

3.5. Обеспечить своевременное:

- не позднее 12 часов с момента получения результата предоставление в Центр учетной формы N 058/у "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" на каждый случай сомнительного, положительного или задержанного результата тестирования на антитела к ВИЧ у женщин, обследованных по коду 109 (беременные женщины);

- не позднее 24 часов с момента получения результата предоставление в Центр учетной формы N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью".

4. Признать утратившими силу методические рекомендации "Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в учреждениях здравоохранения Московской области" (2008 г.).

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области Г.В. Тамазян.

 

Министр здравоохранения

Правительства Московской области

В.Ю.СЕМЕНОВ

 

 

 

 

 

Утверждаю

Министр здравоохранения

Правительства Московской области

В.Ю.СЕМЕНОВ

26 марта 2012 года

 

Согласовано

Заместитель

министра здравоохранения

Правительства Московской области

Г.В.ТАМАЗЯН

26 марта 2012 года

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

"ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ

В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

 

Методические рекомендации предназначены для заместителей руководителей управления здравоохранением по детству и родовспоможению, главных врачей родильных стационаров, врачей-акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Московской области, врачей-инфекционистов Центра СПИДа, врачей-инфекционистов муниципальных учреждений здравоохранения Московской области, оказывающих медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным по территориальному признаку (участку).

 

Используемые сокращения

 

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия, применение комбинации антиретровирусных препаратов различной направленности действия для достижения максимального подавления вируса (как правило, используется комбинация из трех препаратов).

ППМР - профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку - система мер, направленная на рождение ВИЧ-инфицированными матерями здоровых детей. Основным компонентом ППМР является использование антиретровирусных препаратов у матери и ребенка.

ПЦР - полимеразная цепная реакция, молекулярно-биологический метод лабораторной диагностики, позволяющий идентифицировать микроорганизм (вирус), определив генетический маркер, специфичный для искомого вируса.

CD4+-клетки - клетки, несущие на своей поверхности клеточный рецептор CD4+ (Т-лимфоциты, моноциты, дендритные клетки и др.). Уменьшение количества CD4+-клеток является прямым следствием воздействия ВИЧ и основной причиной развития иммунного дефицита у лиц, инфицированных ВИЧ.

ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ - Государственное казенное учреждение здравоохранения Московской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями".

ВПГ - вирус простого герпеса.

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барра.

ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция.

 

Введение

 

На основании ранее изданных Методических рекомендаций Минздрава Московской области от 30.09.2008 "Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в учреждениях здравоохранения Московской области" отработана система мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Определены приоритеты в организации работы и мероприятия, обладающие наибольшей эффективностью. В настоящих рекомендациях описаны конкретные алгоритмы действий по выявлению ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и профилактике заражения детей.

Новыми мероприятиями, обязательными к внедрению, в настоящих рекомендациях являются:

более раннее начало профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (до 20 недели беременности);

продление назначаемой терапии с целью улучшения течения ВИЧ-инфекции у матери на определенный срок после родов;

использование беременности как оптимального времени начала ВААРТ (непрерывного лечения) у определенных групп пациенток;

использование схем ВААРТ для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку у ВИЧ-инфицированных беременных женщин (отказ от монотерапии);

расширение показаний для применения схем ВААРТ для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами;

обследование мужей (партнеров) беременных женщин;

усиление контроля за диспансерным наблюдением женщин детородного возраста;

усиление контроля за диспансерным наблюдением и обследованием на ВИЧ беременных женщин.

 

1. Профилактические мероприятия в отношении беременных

женщин (первый этап профилактики передачи ВИЧ-инфекции

от матери ребенку)

 

1.1. Основой профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР) является своевременное обследование беременных женщин на ВИЧ-инфекцию и в случае выявления положительного результата - постановка на учет в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ. Беременные женщины с "сомнительной" реакцией на антитела к ВИЧ методом иммунного блота также направляются в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ. Первое обследование проводится при первичном обращении по поводу беременности, второе - в третьем триместре беременности.

1.2. Женщины, не вставшие на учет в женскую консультацию (иногородние, иностранные граждане, ведущие асоциальный образ жизни, ВИЧ-позитивные женщины, скрывающие свой ВИЧ-статус, и другие), представляют группу риска в отношении заражения ВИЧ-инфекцией (матери и ребенка). Отсутствие сведений об этих женщинах и их ВИЧ-статусе создает угрозу, что необходимые мероприятия по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку проведены не будут.

Чтобы избежать вышеуказанной ситуации, разработана Инструкция по обеспечению качества медицинской помощи на первом этапе профилактики ВИЧ-инфекции от матери ребенку в учреждениях здравоохранения Московской области (приложение 1). Неукоснительное соблюдение данной инструкции позволит провести все необходимые обследования беременным женщинам, своевременно выявить ВИЧ-инфекцию и начать профилактические мероприятия.

1.3. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку ВИЧ-инфицированным беременным женщинам проводится по схемам ВААРТ. При этом женщина подписывает информированное согласие с соответствующим консультированием.

1.4. Начало ППМР осуществляется с 14 по 19 неделю беременности (не ранее 13 и не позднее 20 недели). Время начала ППМР определяет врач-инфекционист. Срок 20 недель является критическим, начало профилактики даже на 21 неделе является поздним началом.

1.5. Целью проведения ППМР является снижение вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированной беременной женщины, а именно достижение минимально возможного уровня вирусной нагрузки перед родами, и уменьшение таким образом риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

1.6. Если женщина имеет показания для начала лечения ВИЧ-инфекции, ППМР может быть назначена ранее 14 недели беременности. Начало ППМР ранее 14 недели беременности должно быть обосновано, так как этот период является наиболее уязвимым с точки зрения влияния лекарственных средств на онтогенез плода.

1.7. Если беременность выявлена на фоне лечения ВИЧ-инфекции, прерывание лечения до 13 недели беременности или его продолжение определяется врачебной комиссией ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ.

1.8. Основная схема ППМР у беременных: зидовудин/ламивудин 1 таб. x 2 раза в день, лопинавир/ритонавир 2 таб. x 2 раза в день. С третьего триместра (26 неделя беременности) доза препарата лопинавир/ритонавир составляет 3 таб. x 2 раза в день. Аналогичная дозировка сохраняется и 2 недели после родов (в случае продления лечения), затем доза снижается до стандартной.

1.9. Антиретровирусные препараты, применяемые при беременности:

Зидовудин/ламивудин (комбивир) 0,3/0,15, таб. N 60, 1 упаковка на 1 месяц.

Лопинавир/ритонавир (калетра) 0,2/0,05, таб. N 120, 1 упаковка на 1 месяц (с 26 недели - 1 упаковка на 20 дней).

Невирапин (вирамун) 0,2, таб. N 60, 1 упаковка на 1 месяц (в первые 2 недели женщина принимает 1 таблетку 1 раз в день, в дальнейшем по схеме 1 таблетка 2 раза в день). Используется только при CD4+ менее 250 клеток/куб. мм, то есть когда женщине показано непрерывное лечение ВИЧ-инфекции.

Ламивудин (эпивир) 0,15, таб. N 60, 1 упаковка на 1 месяц.

Абакавир (зиаген) 0,3, таб. N 60, 1 упаковка на 1 месяц. Используется при отрицательном HLA-тесте на гиперчувствительность к абакавиру.

Абакавир/ламивудин (кивекса) 0,6/0,3, таб. N 30, 1 упаковка на 1 месяц. Используется при отрицательном HLA-тесте на гиперчувствительность к абакавиру.

1.10. При отдельных терапевтических ситуациях (непереносимость отдельных препаратов, печеночно-клеточная недостаточность, анемия и др.) могут быть использованы альтернативные препараты (п. 1.11).

1.11. Антиретровирусные препараты, применение которых при беременности допускается в случае невозможности применения препаратов, перечисленных в пункте 1.9:

Саквинавир (инвираза) 0,5, таб. N 120, 1 упаковка на 1 месяц (в третьем триместре беременности доза препарата не изменяется).

Ритонавир 0,1, капс. N 60, 1 упаковка на 1 месяц (бустер для саквинавира).

Эфавиренц (стокрин) 0,6, таб. N 30, 1 упаковка на 1 месяц.

Диданозин (видекс) 0,4, таб. N 30, 1 упаковка на 1 месяц.

Фосфазид (никавир) 0,2, таб. N 20, 6 упаковок на 1 месяц.

Тенофовир 0,3, таб. N 30, 1 упаковка на 1 месяц.

1.12. При наличии показаний к ВААРТ женщинам детородного возраста, планирующим беременность, рекомендуется назначение антиретровирусных препаратов, разрешенных к применению у беременных женщин (п. 1.9).

1.13. Беременным женщинам на первом приеме в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ проводится комплексное клинико-лабораторное обследование (с определением иммунного статуса, вирусной нагрузки) и далее не реже 1 раза в месяц.

1.14. При клинико-лабораторном мониторинге беременности следует руководствоваться следующим протоколом:

 

Раздел           

Кратность   
(за время   
беременности)

Пояснения          

Консультации               
врачей-специалистов        
обязательные               

 

 

Врача-инфекциониста        

Ежемесячно    

При назначении обследования,
по его результатам         
(назначение ППМР), для     
оценки переносимости ППМР  

Врача-терапевта            

1             

 

Врача-офтальмолога         

1             

Врача-отоларинголога       

1             

Врача-невролога            

1             

Врача-стоматолога-терапевта

1             

Врача-акушера-гинеколога   

Ежемесячно    

Осмотр врачом-             
акушером-гинекологом       
предшествует осмотру       
врача-инфекциониста с целью
более точного установления 
срока                      

Консультация фтизиатра     

По показаниям 

 

Консультации специалистов  
дополнительные             

По показаниям 

Врач-психиатр              
(психотерапевт, нарколог), 
психолог, социальный       
работник                   

Лабораторная диагностика   
обязательная               

 

 

Анализ крови клинический   

Ежемесячно    

Анализ мочи клинический    

1 раз в       
триместр      

Анализ крови биохимический 

1 раз в       
триместр      

Микроскопия+               
гинекологического мазка    

1 раз в       
триместр      

Обследование на ИППП       

1 (при        
постановке на 
учет)         

Реакция Вассермана         

1 (при        
постановке на 
учет)         

Скрининг: HbsAg, Анти-HCV  

1 (при        
постановке на 
учет)         

Серологические маркеры     
вирусных гепатитов методом 
ИФА (панель)               

1             

При положительном результате
скрининга                  

ИФА на ВПГ, ВЭБ, ЦМВ,      
токсоплазмоз               

2 (в 1-м и    
третьем       
триместрах    
беременности) 

 

ПЦР на ВПГ, ВЭБ, ЦМВ,      
токсоплазмоз               

По показаниям 

Иммунный статус            

При постановке
на учет в     
Центре СПИДа по
беременности  
ежемесячно и  
перед родами  
(забор на 30  
неделе)       

Вирусная нагрузка ВИЧ      

При постановке
на учет в     
Центре СПИДа по
беременности  
ежемесячно и  
перед родами  
(забор на 30  
неделе)       

HLA-тест на                
гиперчувствительность к    
абакавиру                  

Выполняется,  
если не       
поставлен ранее

Лабораторная диагностика   
дополнительная             

 

Вирусная нагрузка гепатитов
B и C                      

1             

При обнаружении в ИФА      
указанных инфекций         

ПЦР на ВПГ, ВЭБ, ЦМВ,      
токсоплазмоз               

1             

При обнаружении в ИФА      
указанных инфекций         

Тест на резистентность ВИЧ к
антиретровирусным препаратам

1             

По показаниям              

Другие лабораторные        
исследования               

 

По показаниям               

Инструментальные           
исследования обязательные  

 

 

ЭКГ                        

1             

 

УЗИ области почек          

1             

УЗИ плода                  

3             

В 12 недель, 22-24 недели и
в 30 недель                

Инструментальные           
исследования дополнительные

 

 

Другие инструментальные    
исследования               

По показаниям 

 

 

1.15. Врачи-инфекционисты совместно с врачами-акушерами-гинекологами контролируют приверженность беременной женщины к приему антиретровирусных препаратов. При необходимости привлекаются врач-психотерапевт, психолог, социальный работник, равный консультант, проводятся школы пациентов.

1.16. Особое значение имеет результат обследования беременной женщины на иммунный статус и вирусную нагрузку на 30 неделе (перед родами) с целью выбора метода родоразрешения и уточнения показаний для назначения одной из двух схем ППМР ребенку (забор крови может осуществляться как в условиях ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ, так и в муниципальном образовании с доставкой образцов в клинико-диагностическую лабораторию ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ).

1.17. На последнем визите врач-инфекционист выписывает беременной женщине рецепт на препарат: зидовудин раствор для приема внутрь 50 мг/5 мл 200 мл 1 флакон (для проведения профилактики ребенку). Данный препарат предназначен для ребенка после выписки из родильного стационара.

1.18. Назначение ППМР проводит врач-инфекционист Центра СПИДа. Он же дает рекомендации по 2-му и 3-му этапу. При отсутствии рекомендаций по проведению ППМР назначение ППМР проводится врачом-инфекционистом муниципального образования, выездной бригадой, врачом-акушером-гинекологом родильного отделения. Назначение профилактики ребенку может осуществляться врачом-неонатологом (педиатром) по показаниям, описанным в настоящих методических рекомендациях в последующих разделах.

 

Тактика ведения ВИЧ-инфицированных женщин после родов

 

1.19. После родов прекращение приема антиретровирусных препаратов возможно только при одновременном соблюдении следующих трех условий:

1.19.1. У пациентки никогда не отмечалось показаний (лабораторных или клинических) к назначению терапии ВИЧ-инфекции, не отмечалось эпизодов клинико-лабораторной неэффективности в ходе ППМР (оппортунистические заболевания, подъемы вирусной нагрузки, падение иммунного статуса).

1.19.2. Вирусная нагрузка ВИЧ до начала ППМР не превышала 10000 копий ВИЧ в мл или она была в интервале 10000-100000 и количество CD4+-клеток было больше 600 в куб. мм.

Во всех остальных случаях женщина продолжает лечение постоянно. Решение о тактике ведения ВИЧ-инфицированной беременной женщины после родов принимает врач-инфекционист на визите беременной женщины перед родами (32-я неделя беременности).

1.20. Время прекращения приема антиретровирусных препаратов после родов определяет врач-инфекционист на основании динамики иммунологических показателей.

1.20.1. Беременным женщинам с высоким иммунным статусом (больше 600 CD4+-клеток в куб. мм) терапия может быть отменена сразу же после родов.

1.20.2. Беременным женщинам с исходным уровнем CD4+-клеток в интервале 350-600 в куб. мм и вирусной нагрузке менее 10000 копий в мл целесообразно продолжение терапии после родов. В ходе ППМР количество CD4+-клеток нарастает. Отмена терапии целесообразна после достижения максимального значения CD4+-клеток и их сохранения на этом уровне как минимум 3 месяца. С учетом этого оптимальным является отмена терапии через 6-9 месяцев после родов.

1.21. Доза препарата лопинавир/ритонавир 2 недели после родов составляет 3 т. x 2 раза в день, по истечении данного периода женщине дается стандартная доза 2 т. x 2 раза в день.

1.22. Лекарственное обеспечение ВИЧ-инфицированных женщин в амбулаторных и стационарных условиях осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами. Во время нахождения в родильном стационаре женщина принимает препараты, полученные стационаром. После выписки из стационара - полученные на основании рецептов. С целью обеспечения непрерывности лечения по решению врачебной комиссии ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ допускается выписка препаратов на период после родов (с учетом дородового периода - на 3 месяца). Соответственно на этот период планируется явка матери с ребенком.

1.23. Расчет препаратов для выписки по рецептам при последней явке беременной женщины перед родами в 32 недели: лопинавир/ритонавир 0,2/0,05 N 120 - 5 упаковок, зидовудин/ламивудин 0,3/0,15 - 3 упаковки.

1.24. Учитывая длительность применения антиретровирусной терапии с целью профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку у беременных женщин, расчет терапии устанавливается 0,75 годового комплекта на 1 беременную.

 

2. Профилактика в родах (второй этап

перинатальной химиопрофилактики)

 

2.1. Госпитализация ВИЧ-инфицированных беременных женщин в родильные дома (родильные отделения) учреждений здравоохранения Московской области проводится по показаниям, аналогичным показаниям для не ВИЧ-инфицированных беременных женщин.

С момента поступления в стационар беременная женщина получает профилактическое лечение препаратами, заказанными стационаром на основании заявок в установленном порядке (препараты лопинавир/ритонавир 0,2/0,05, таблетки, покрытые оболочкой, ламивудин 0,15, таблетки, ламивудин/зидовудин 0,15/0,3, таблетки, невирапин 0,2 - таблетки).

С момента поступления схема ППМР вписывается в лист назначений истории болезни, препараты выдаются пациенту на каждый прием медицинским персоналом с отметкой в истории болезни. Запрещается выдача препаратов в объеме "на время пребывания" на руки пациенту.

2.2. При невозможности в соответствии с действующим законодательством получения препаратов ППМР в амбулаторном режиме (по рецептам) возможна госпитализация беременных женщин для получения ППМР в условиях стационара (по социальным показаниям).

2.3. Иногородние беременные женщины и граждане России без регистрации, у которых невозможно своевременное начало ППМР из-за отсутствия регистрации по месту пребывания, с целью соблюдения сроков начала ППМР госпитализируются в родильный стационар по социальным показаниям с одновременным началом ППМР на больничной койке. Одновременно производится оформление регистрации по месту пребывания в установленном порядке. После оформления регистрации и появления возможности выписки льготных рецептов женщина может быть выписана из стационара для проведения ППМР и наблюдения по беременности в амбулаторных условиях.

Не допускается задержка в начале ППМР по причине иногороднего статуса ВИЧ-инфицированной беременной женщины.

2.4. ВИЧ-инфицированные беременные женщины поступают в родильные стационары с заключением врача-инфекциониста ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ с рекомендациями по схемам ППМР у матери и ребенка и способу родоразрешения (кесарево сечение - по показаниям). Рекомендации ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ обязательны к исполнению.

2.5. При поступлении в родильный стационар женщины, не обследованной на ВИЧ-инфекцию, обязательным является проведение экспресс-тестирования на ВИЧ и обследование на ВИЧ методом ИФА. В случае положительного результата назначение ППМР обязательно. Решение о назначении ППМР в стационаре принимается лечащим врачом стационара, заведующим отделением. Образец крови направляется на подтверждение в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ (инструкция - приложение 2).

2.6. При ведении родов у ВИЧ-инфицированных женщин с целью уменьшения риска инфицирования плода во время родов безводный период должен составлять не более 4 часов, продолжительность родов - не более 15 часов. Проведение амниотомии, инвазивного мониторинга, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция и т.д. нежелательны.

2.7. В родах через естественные пути влагалище обрабатывается 0,25% водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном исследовании, а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании.

2.8. Важнейшим моментом профилактики является назначение операции кесарева сечения. Плановое кесарево сечение проводится до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод по достижении 38 недели беременности. Показания к проведению планового кесарева сечения:

определяемая вирусная нагрузка в последнем анализе перед родами (или вирусная нагрузка не исследовалась);

малое количество CD4-клеток (менее 350 клеток в 1 мкл);

многоплодная беременность.

2.9. В родах одновременно с началом родовой деятельности применяют зидовудин в форме раствора для внутривенного введения 0,002 г/кг в течение 1 часа (доза насыщения), затем 0,001 г/кг в час до перерезания пуповины (поддерживающая доза). В случае кесарева сечения инфузии начинают за 4 часа до операции.

Зидовудин в форме раствора для внутривенного введения также заказывается стационаром на основании заявок в установленном порядке.

2.10. Порядок приготовления раствора зидовудина: в 500 мл раствора 5% глюкозы добавляют 2 флакона (40 мл) зидовудина раствора для инъекций 10 мг/мл. Полученная концентрация составляет 0,0008 г/мл (0,8 мг/мл). Дозирование производят в соответствии со следующей таблицей:

 

Вес женщины,
кг     

Доза насыщения
(мл/ч)   

Количество 
(кап./мин.) 

Поддерживающая
доза (мл/ч) 

Количество,
кап./мин.

До 50        

125      

40      

62,5    

20    

51-60        

150      

50      

75      

25    

61-70        

175      

60      

87,5    

30    

71-80        

200      

70      

100      

35    

81-90        

225      

80      

112,5    

40    

91-100       

250      

90      

125      

45    

 

2.11. В день родов с учетом инфузии зидовудина женщина получает per os ламивудин 0,15 1 таблетка x 2 раза в день и лопинавир/ритонавир 3 таблетки 2 раза в день (основная схема).

2.12. ППМР в родильном стационаре незамедлительно назначается:

1) всем женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом (при невозможности проведения экспресс-тестирования на ВИЧ, при поступлении сведений об отрицательном ВИЧ-статусе женщины ППМР прекращается);

2) при положительном результате экспресс-тестирования на ВИЧ;

3) при поступивших сведениях из Информационного центра ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ о наличии женщины в регистре ВИЧ-инфицированных;

4) при наличии эпидемиологических показаний:

а) наличие в анамнезе употребления парентеральных психоактивных веществ женщиной и/или ее партнером;

б) наличие в анамнезе половых контактов с ВИЧ-инфицированным партнером.

2.13. При поступлении женщины экстренно в роды, отсутствии первого этапа ППМР и условиях, указанных в п. 2.13, назначается невирапин 0,2 г (1 таблетка или 20 мл суспензии), ламивудин 0,15 г - 1 таблетка. Оптимальным временем назначения является 3 часа до родоразрешения, однако эффект имеет место даже при назначении препаратов непосредственно перед родами. С началом родовой деятельности дается зидовудин парентерально (по схеме - см. пп. 2.10-2.11). Пребывание женщины в родильном стационаре продлевается до 7 дней, ребенок получает лечение по схемам, указанным в следующем разделе, женщина получает лечение по схеме: зидовудин/ламивудин 0,3/0,15 - 1 таблетка 2 раза в день с интервалом 12 часов в течение 7 дней. При выписке женщине под подпись в медицинской карте стационарного больного выдается зидовудин/ламивудин 0,3/0,15 - 14 таблеток (1 таблетка 2 раза в день). Прием препарата зидовудин/ламивудин в течение 14 дней необходим для предотвращения выработки резистентности к невирапину.

2.14. При более раннем поступлении женщины (за сутки и более до родов), отсутствии первого этапа ППМР и условиях, указанных в п. 2.13, женщине с момента поступления назначается ППМР по схеме: лопинавир/ритонавир 0,2/0,05 3 т. x 2 раза в день, ламивудин/зидовудин 0,3/0,15 1 т. x 2 раза в день. В день родов - в соответствии с пп. 2.10-2.12.

 

3. Профилактические мероприятия в отношении ребенка (третий

этап перинатальной химиопрофилактики)

 

3.1. Новорожденному ребенку, рожденному ВИЧ-инфицированной матерью, проводится гигиеническая ванна с 0,25% водным раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).

3.2. Грудное вскармливание детей, рожденных ВИЧ-инфицированной матерью, запрещено.

3.3. Если по результатам последнего анализа (30 недель) уровень вирусной нагрузки неопределяемый и профилактика в период родов выполнена в полном объеме, а также при отсутствии других показаний (п. 3.6), ребенку назначается профилактика по основной схеме (монотерапия):

в первые 6 часов жизни ребенок получает зидовудин сироп внутрь 0,004 г/кг каждые 12 часов 4 недели.

Разовая доза зидовудина пересчитывается еженедельно с учетом веса ребенка.

3.4. Недоношенным детям зидовудин назначают в дозе 0,002 г/кг каждые 12 часов 4 недели.

3.5. При наличии показаний ребенку назначается перинатальная химиопрофилактика по усиленной схеме (тритерапия): в первые 6 часов жизни невирапин <1> (суспензия) в дозе 0,002 г/кг каждые 24 часа в течение 3 дней + ламивудин (сироп) 0,002 г/кг каждые 12 часов в течение 7 дней + зидовудин (сироп) 0,004 г/кг каждые 12 часов в течение 4 недель.

--------------------------------

<1> При отсутствии поставок препарата невирапин, суспензия для приема внутрь (письмо Минздравсоцразвития РФ от 27.07.2011), возможно проведение усиленной схемы третьего этапа перинатальной химиопрофилактики двумя препаратами: ламивудин - 4 недели, зидовудин - 4 недели.

 

3.6. Показанием к назначению усиленной схемы (тритерапии) является наличие хотя бы одного из следующих условий:

3.6.1. Определяемая вирусная нагрузка перед родами.

3.6.2. Низкие показатели иммунного статуса - число CD4+-клеток перед родами менее 350 в куб. мм.

3.6.3. Отсутствие первого и/или второго этапа профилактики.

3.6.4. Острая ВИЧ-инфекция у беременной женщины.

3.6.5. Многоплодная беременность.

3.6.6. Наличие эпизодов клинико-лабораторной неэффективности в ходе ППМР (оппортунистические заболевания, подъемы вирусной нагрузки, падение иммунного статуса).

3.6.7. Назначение ППМР матери по эпидпоказаниям.

3.6.8. Социальные показания, то есть в том случае, если нет уверенности, что родители ребенка обеспечат приверженность в течение 4 недель приема зидовудина.

3.7. При наличии у новорожденного анемии из схемы перинатальной химиопрофилактики исключается зидовудин. В этом случае назначаются два препарата: невирапин (суспензия) в дозе 0,002 г/кг каждые 24 часа в течение 3 дней + ламивудин (сироп) 0,002 г/кг каждые 12 часов в течение 7 дней.

3.8. При назначении усиленной схемы 3 этапа ППМР срок пребывания ребенка в родильном отделении продлевается до 7 дней. В зависимости от местных условий и по показаниям ребенок может быть переведен в другое отделение. Продолжение приема зидовудина ребенком после 7 дней осуществляется, как правило, в амбулаторных условиях.

Для этого используется препарат, полученный матерью на основании рецепта.

В отдельных случаях (если мать не состояла под диспансерным наблюдением, не явилась на последний визит и т.д.) допускается выдача остатка препарата зидовудин на руки матери при выписке из роддома (с отметкой в истории болезни под личную подпись матери).

3.9. Для проведения профилактики ребенку все родильные стационары обеспечиваются по заявкам запасом препаратов невирапин, суспензия для приема внутрь, ламивудин, раствор для приема внутрь, ретровир, раствор для приема внутрь.

3.10. Антиретровирусные препараты назначаются детям перорально. Детям с вялым сосательным рефлексом введение препаратов осуществляется через назогастральный зонд.

3.11. Медицинский персонал несет ответственность за своевременность приема ребенком антиретровирусных препаратов. Каждый прием ребенком препаратов ППМР записывается в истории болезни за подписью медицинского работника, выполнившего назначение. Применяемая схема профилактики отражается в учетной форме 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью". Экстренное извещение доставляется в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ вместе с образцом крови, взятым в первые 48 часов после рождения ребенка, для обследования на ВИЧ методом ИФА и ПЦР (Методические рекомендации "Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями в Московской области", утвержденные Минздравом Московской области 29.07.2010).

3.12. Пример расчета дозировки препаратов.

 

 

Препарат

Форма выпуска

Вес ребенка

Расчет         

Дозировка

Кратность 
использования

Зидовудин

Раствор для  
приема внутрь
0,05/5 мл    
200 мл       

3 кг 800 г

3,8 кг x 0,004 = 0,0152
0,0152 : 0,01 = 1,52 мл

1,52 мл 

Каждые 12   
часов       

Невирапин

Суспензия для
приема внутрь
0,05 г/5 мл  
240 мл       

3 кг 800 г

3,8 кг x 0,002 = 0,0076
0,0076 : 0,01 = 0,76 мл

0,76 мл 

Каждые 24   
часа         

Ламивудин

Раствор для  
приема внутрь
0,01 г/мл    
240 мл       

3 кг 800 г

3,8 кг x 0,002 = 0,0076
0,0076 : 0,01 = 0,76 мл

0,76 мл 

Каждые 12   
часов       

 

 

3.13. У детей, которым профилактика была назначена по эпидпоказаниям, возможно ее досрочное прекращение. Решение о досрочном прекращении профилактики ребенку (при снятии вопроса о наличии ВИЧ-инфекции у матери) принимается специалистами ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ.

3.14. Если ребенка прикладывали к груди или кормили молоком ВИЧ-инфицированной матери, следует начать профилактику в первые 6 часов после отлучения от груди. Профилактика назначается по схеме монотерапии зидовудином, раствором для приема внутрь 0,004 г/кг каждые 12 часов в течение 4 недель. Доза зидовудина в зависимости от веса ребенка пересчитывается еженедельно.

3.15. Если с момента последнего возможного риска заражения ребенка прошло более 72 часов (3 дней):

- после родов (при отсутствии вскармливания грудным молоком);

- после последнего вскармливания грудным молоком -

назначение химиопрофилактики нецелесообразно ввиду ее последующей неэффективности.

 

4. Организационные мероприятия

 

4.1. Все родильные стационары обеспечиваются:

- препаратами для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции на основании заявок, согласованных с ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ (приложение 4);

- тест-системами для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции как в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" (на основании указаний Минздрава Московской области), так и за счет средств бюджетов муниципальных образований.

Главные врачи родильных стационаров обеспечивают контроль за постоянным наличием в стационаре необходимых препаратов для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, своевременностью подготовки заявок и отчетностью об использовании препаратов.

4.2. Снижению риска перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в Московской области способствует широкая профилактическая работа среди молодежи, женщин детородного возраста.

4.3. Важнейшим приоритетом является доступность добровольного тестирования/консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции.

4.4. Ключевым мероприятием является направление в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ беременных женщин с подозрением на ВИЧ-инфекцию (положительным, сомнительным, задержанным результатом на антитела к ВИЧ) с явкой не позднее 3 дней с момента обнаружения.

4.5. В учреждениях здравоохранения Московской области вводится обследование половых партнеров (супругов беременных женщин) на добровольное обследование (тестирование/консультирование) на ВИЧ-инфекцию (приложение 5 - не приводится).

4.6. Для своевременного начала профилактики постановка беременных женщин на учет должна осуществляться на сроке до 20 недель.

4.7. Беременные женщины с положительной реакцией на антитела к ВИЧ методом иммунного блота отслеживаются при помощи информационной системы как на областном уровне, так и в муниципальном сегменте (сигнальная система).

4.8. Особое внимание уделяется активному приглашению на прием ВИЧ-инфицированных беременных женщин в случае их неявки самостоятельно (приложение 1).

4.9. Каждый случай непроведения перинатальной профилактики является предметом эпидемиологического расследования. Эпидемиологические расследования проводятся также по случаю рождения ВИЧ-инфицированных детей в том случае, когда по данным медицинской документации выявляются грубые нарушения в оказании профилактической помощи.

Причинами непроведения перинатальной профилактики по данным эпидрасследований явились:

недостаточное взаимодействие между лечебной сетью, районными специалистами, женскими консультациями;

отказы женских консультаций в предоставлении медицинских услуг, в том числе в постановке на диспансерный учет;

недостаточное или неправильное использование экспресс-тестов, в ряде случаев недостаточное качество экспресс-тестов;

неисполнение действующих рекомендаций персоналом родильных стационаров.

4.10. С целью обеспечения своевременной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку управления здравоохранением муниципальных образований, главные врачи государственных и муниципальных учреждений здравоохранения организуют диспансерное наблюдение:

женщин детородного возраста, в том числе иногородних;

беременных женщин, у которых обнаружены антитела к ВИЧ;

женщин детородного возраста с неизвестным ВИЧ-статусом, в том числе среди категорий иногородних, иностранных и ведущих асоциальный образ жизни.

4.11. С целью обеспечения своевременной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку управления здравоохранением муниципальных образований, главные врачи государственных и муниципальных учреждений здравоохранения организуют взаимодействие между:

врачами поликлиник и женских консультаций с целью постановки на учет беременных женщин в женские консультации;

врачами женских консультаций и районными специалистами по ВИЧ-инфекции;

районными специалистами по ВИЧ-инфекции и специалистами ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ;

врачами женских консультаций, направляющих образцы крови беременных женщин на обследование на ВИЧ, и лабораториями диагностики СПИД Московской области.

4.12. С целью обеспечения своевременной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку управления здравоохранением муниципальных образований, главные врачи государственных и муниципальных учреждений здравоохранения осуществляют контроль за:

сроками предоставления ответов из лабораторий диагностики СПИД (время предоставления ответов по коду 109 не должно превышать 3 рабочих дней);

правильностью заполнения результатов обследования на ВИЧ в обменной карте;

своевременностью приглашения на прием в женскую консультацию при получении положительного ответа ИФА на ВИЧ, своевременностью направления этих женщин в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ;

своевременностью получения результатов верификационного обследования и медицинских рекомендаций из ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ (время получения медицинских рекомендаций не должно превышать 7 дней);

своевременностью патронажа беременных женщин, не явившихся на обследование в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ, при необходимости организация или приглашение выездной бригады.

4.13. Мониторинг мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку проводится как на областном, так и на муниципальном уровнях.

4.14. Показателями выполнения мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку на областном уровне являются:

охват плановой (трехэтапной) профилактикой по Московской области - менее 85%;

риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку - не более 5%;

охват всеми видами профилактики должен быть максимальным и составлять не менее 98%.

4.15. Показателями выполнения мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку по муниципальному образованию в целом являются:

наличие во всех родильных домах (отделениях) препаратов для химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции;

охват всех ВИЧ-инфицированных беременных женщин диспансерным наблюдением;

охват беременных женщин и детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, трехэтапной профилактикой перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции - не менее 85%.

4.16. Показателями выполнения мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в ЛПУ, наблюдающих беременных женщин (поликлиники, женские консультации), являются:

обеспечение представления результатов обследования беременных женщин по коду 109 в срок не более 3 рабочих дней;

обеспечение постановки под диспансерное наблюдение в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ всех ВИЧ-инфицированных беременных женщин;

охват беременных женщин, наблюдающихся в ЛПУ в отчетном году, 1 этапом перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции - не менее 90%.

4.17. Показателями выполнения мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в родильных стационарах являются:

выполнение рекомендаций специалистов ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ;

выполнение экспресс-тестирования всем беременным женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом;

проведение химиопрофилактики беременной женщине и новорожденному в случаях, предусмотренных настоящими методическими рекомендациями;

обеспечение нахождения в стационаре матери и новорожденного до получения ответа на ВИЧ, а также не менее 7 дней при получении ребенком усиленной схемы ППМР;

обязательное проведение усиленной схемы ППМР при наличии показаний;

охват беременных женщин, завершивших беременность родами в отчетном году, 2 этапом перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции - не менее 98%;

охват новорожденных, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями в отчетном году, 3 этапом перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции - 100%.

Вышеуказанные показатели рекомендуется включать в отчет муниципального образования (лечебно-профилактического учреждения) за год для представления в Министерство здравоохранения Московской области.

 

Литература

 

1. Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ от 06.08.2007 N 5955-РХ "Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку".

2. Стандарт профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.05.2005 N 375.

3. Клинические рекомендации "Мероприятия, направленные на профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку". ФГУ "Республиканская клиническая инфекционная больница Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", Санкт-Петербург, 2009 г.

4. Аналитический отчет о результатах исследования данных официальной статистики, опроса ВИЧ-инфицированных женщин, медицинской документации и оценки медицинских учреждений "Актуальные проблемы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку". ЮНИСЕФ, Институт Здоровья Семьи. Москва, 2009 г.

5. Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 31.07.2009 N 15-3/10/2-6001 "О заболеваемости ВИЧ-инфекцией у беременных женщин и детей и мерах по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции."

6. Информационный бюллетень "Мониторинг и оценка мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку на территориях Российской Федерации в 1996-2008 годах".

7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.12.2003 N 606 "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ".

8. Информационный бюллетень N 2 ФГУ "Республиканская клиническая инфекционная больница Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" "Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями на территориях Российской Федерации (1996-2006 гг.), проведение перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции".

9. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Опыт международного сотрудничества. ЮНИСЕФ, Институт Здоровья Семьи. Москва, 2007 г.

10. Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 28.08.2006 N 4614-ВС "Об организации медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и рожденным ими детям".

 

Список организационно-распорядительных документов Минздрава

Московской области, изданных по вопросам профилактики

перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции с 2004 г.

 

Приказы

 

- от 31 июля 2004 г. N 193 "Об обеспечении акушерских стационаров Московской области препаратом "Ретровир Азии Ти" для экстренной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции у новорожденных";

- от 16.03.2006 N 91 "О неотложных мерах по организации обеспечения антиретровирусными препаратами больных ВИЧ-инфекцией в Московской области" (создан неснижаемый запас антиретровирусных препаратов для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции);

- от 09.02.2006 N 38 "Об организации тестирования на ВИЧ-инфекцию экспресс-методом рожениц и родильниц с неизвестным ВИЧ-статусом в родильных стационарах Московской области";

- от 19.06.2006 N 255 "О дополнительных мерах по организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом" (в ред. приказа Минздрава МО от 16.07.2008 N 369 "О внесении изменений в приказ МЗ МО от 19.06.2006 N 255 "О дополнительных мерах по организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом";

- от 04.08.2006 N 304 "Об обеспечении родильных домов (родильных отделений учреждений здравоохранения) Московской области препаратами для экстренной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции";

- от 28.11.2006 N 422 "Об организации медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, раннего возраста с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (ВИЧ-инфицированным)";

- от 16.07.2008 N 368 "О совершенствовании оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Московской области и приближении ее к населению";

- от 16.07.2008 N 369 "О внесении изменений в приказ МЗ МО от 19.06.2006 N 255 "О дополнительных мерах по организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом";

- от 14.09.2010 N 706 "Об обеспечении детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции неонатологической помощью";

- от 28.09.2010 N 738 "О совершенствовании организации оказания медицинской помощи детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции".

 

Указания

 

- от 30.07.2007 "О распределении лекарственных средств для ВИЧ-инфицированных больных" (в т.ч. План распределения препаратов для экстренной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции);

- от 13.12.2007 N 706-У "О распределении диагностических средств для выявления ВИЧ-инфекции" (экспресс-диагностика ВИЧ в родильных стационарах);

- от 17.01.2008 N 15-У "О распределении лекарственных средств для лечения ВИЧ-инфицированных больных" (создан резерв антиретровирусных препаратов для обеспечения родильных стационаров Московской области для экстренной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции);

- от 22.07.2008 N 306-У "О внесении изменений в приложение к указанию МЗ МО от 17.01.2008 N 15-У";

- от 13.04.2010 N 116-У "О направлении специалистов для участия в рабочем совещании "Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции у детей";

- от 30.07.2010 N 248-У "О проведении проверки соблюдения прав ВИЧ-инфицированных детей".

 

Методические рекомендации

 

1. "Профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, диспансерное наблюдение и порядок оказания медицинской помощи детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, в Московской области" от 28 апреля 2004 г.

2. "Вакцинация детей с ВИЧ-инфекцией и перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в Московской области" от 14.03.2005.

3. "Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в учреждениях здравоохранения Московской области" от 30.09.2008.

4. "Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в Московской области" от 28.07.2010.

 

 

Основные этапы и мероприятия по профилактике передачи

ВИЧ-инфекции от матери ребенку

 

Неделя  
беременности

Этапы профилактики 

Мероприятия по профилактике            

1          

 

1-й триместр:        
- анализ крови на    
антитела к ВИЧ;      
- явка в Центр СПИДа;
- решение вопроса о  
прерывании или       
продолжении ВААРТ    
(если женщина получала
терапию до наступления
беременности)        

В т.ч. ежемесячно:        
- консультации            
врача-инфекциониста;      
- консультация врача-     
акушера-гинеколога;       
- анализ на иммунный      
статус;                   
- анализ на вирусную      
нагрузку                  

2          

3          

4          

5          

6          

7          

8          

9          

10         

11         

12         

13         

- Завершающий срок   
первого обследования 
беременной женщины на
ВИЧ-инфекцию         

14         

- Начало ППМР        
(тритерапия)         

2-й триместр:        
- Если беременная    
женщина не пришла на 
прием к              
врачу-инфекционисту, 
используются         
еженедельное         
приглашение и патронаж
на дому. ППМР        
назначается сразу при
постановке на учет   

В т.ч. ежемесячно:        
- консультации            
врача-инфекциониста;      
- консультация врача-     
акушера-гинеколога;       
- анализ на иммунный      
статус;                   
- анализ на вирусную      
нагрузку                  

15          

16         

17         

18         

19         

20         

21         

- ППМР на 21 неделе и
позднее требует      
проведения усиленной 
схемы профилактики у 
новорожденного       

22         

 

23         

24         

25         

26         

- Увеличение дозы    
препарата            
лопинавир/ритонавир  

3-й триместр:        
- Если беременная    
женщина не пришла на 
прием к              
врачу-инфекционисту, 
используются         
еженедельное         
приглашение и патронаж
на дому. ППМР        
назначается сразу при
постановке на учет   

В т.ч. ежемесячно:        
- консультации            
врача-инфекциониста;      
- консультация врача-     
акушера-гинеколога;       
- анализ на иммунный статус
(до 30-й недели);         
- анализ на вирусную      
нагрузку (до 30-й недели) 

30         

- анализ крови на    
вирусную нагрузку и  
иммунный статус.     
- Проба вирусной     
нагрузки является    
завершающей с точки  
зрения тактики ведения
родов                

32         

последнее посещение  
врача-инфекциониста, 
женщина обеспечивается
препаратами до родов,
выдается заключение  
для родильного       
стационара            

 

 

40         

- Заменить           
комбинированный      
препарат             
ламивудин/зидовудин на
зидовудин в инфузии и
ламивудин            

РОДЫ                 

Женщине с неизвестным     
ВИЧ-статусом при          
поступлении в роддом      
проводится                
экспресс-тестирование     

 

- ППМР ребенку с     
первых 6 часов жизни 
до 4 недель (выбор   
схемы в зависимости от
показаний)           
- запрет грудного    
вскармливания        
- в 48 часов жизни - 
забор крови на       
антитела к ВИЧ и ПЦР 

Новорожденный        

 

 

- доза препарата     
лопинавир/ритонавир  
снижается с 3-й недели
после родов (если    
женщина имеет        
показания к ВААРТ)   

Женщина после родов  

 

 

 

Приложение 1

к Методическим рекомендациям

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ

ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ В УЧРЕЖДЕНИЯХ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

С целью дальнейшего снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в учреждениях родовспоможения Московской области:

1. Органы управления здравоохранением муниципальных образований обеспечивают:

1.1. Взаимодействие между врачами поликлиник и женских консультаций с целью постановки беременных женщин на учет в женских консультациях.

1.2. Взаимодействие между врачами женских консультаций и районными специалистами по ВИЧ-инфекции.

1.3. Взаимодействие между районными специалистами по ВИЧ-инфекции и ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ.

1.4. Взаимодействие между врачами женских консультаций, направляющих образцы крови беременных женщин для обследования на ВИЧ, и лабораториями диагностики СПИД Московской области, предоставление врачами женских консультаций контактного номера телефона для экстренного сообщения ответа лаборатории.

2. Главные врачи государственных и муниципальных учреждений здравоохранения обеспечивают:

2.1. Контроль за сроками предоставления ответов из лабораторий диагностики СПИД (время предоставления ответа по коду 109 не должно превышать 3 рабочих дней).

2.2. Контроль за правильностью заполнения результатов исследования на ВИЧ в обменной карте. В обменную карту для российских граждан вносится результат анализа, взятого в женской консультации, для иностранных граждан - в женской консультации или районным специалистом по ВИЧ-инфекции. Использование других лабораторий не допускается.

2.3. Направление формы N 058/у "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" на каждый случай сомнительного, положительного или задержанного результата тестирования на антитела к ВИЧ у женщин, обследованных по коду 109 (беременные женщины), в отдел эпидемиологии и профилактики ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ по факсам (495) 681-22-69, (495) 681-38-10 не позднее 12 часов с момента обнаружения.

2.4. Активный вызов беременной женщины в женскую консультацию в случае получения сомнительного, положительного, задержанного ответа ИФА на ВИЧ и ее направление в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ.

2.5. Получение результатов верификационного обследования и медицинских рекомендаций из Московского областного центра СПИДа (время получения медицинских рекомендаций из Московского областного центра СПИДа не должно превышать 7 календарных дней).

2.6. Организацию (с привлечением районного специалиста по ВИЧ-инфекции) патронажа беременной женщины, не явившейся на верификационное обследование в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ, с забором крови на ВИЧ и ее доставкой в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ, направления (ф. 264/у 88) представляются в кабинет N 2 с 9.00 до 15.00 ежедневно, кроме субботы и воскресенья. Доставка беременных женщин в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ может быть осуществлена медицинским транспортом муниципальных образований.

2.7. Организацию (с привлечением районного специалиста по ВИЧ-инфекции) вызова и обеспечения работы выездной бригады Московского областного центра по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку с целью обследования беременной женщины и назначения профилактики (в случае ее письменного отказа приехать на обследование в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ и мотивированной невозможности организации собственной выездной бригады, целью которой являются забор крови на АТ к ВИЧ и постановка под диспансерное наблюдение).

3. Выездная бригада приглашается мотивированным письмом главного врача учреждения здравоохранения Московской области по факсам (495) 681-22-69, (495) 681-16-85 с указанием контактного телефона врача, организующего посещение пациентки, предполагаемого адреса и времени визита.

4. О всех случаях нарушения данного регламента сообщается в Московский областной центр СПИДа.

 

 

 

 

 

Приложение 2

к Методическим рекомендациям

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ВТОРОМ

И ТРЕТЬЕМ ЭТАПАХ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ

РЕБЕНКУ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

С целью дальнейшего снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку:

1. Руководители органов управления здравоохранением муниципальных образований обеспечивают:

1.1. Неукоснительное выполнение мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в учреждениях родовспоможения.

1.2. Организацию проверок наличия и использования лекарственных средств для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в родильных стационарах.

2. Главные врачи учреждений здравоохранения Московской области, имеющих в своем составе родильные отделения, организуют работу медицинского персонала, направленную на выявление ВИЧ-инфекции.

3. Особое внимание в плане возможного наличия ВИЧ-инфекции уделяется женщинам, у которых:

- отсутствует обменная карта;

- в обменной карте отсутствуют сведения об обследовании на ВИЧ;

- в обменную карту некорректно внесены данные об обследовании на ВИЧ: отсутствуют результаты анализа, указана дата забора крови, а не дата выполнения анализа;

- не соблюдена кратность обследований;

- не соблюдены сроки обследований (например, оба обследования осуществлены в 1 триместре беременности);

- обменная карта в целом заполнена некорректно.

Кроме того, уделяется внимание сбору эпиданамнеза (потребление психоактивных веществ и др.).

4. Во всех случаях, указанных в п. 3, проводится обследование на ВИЧ-инфекцию беременных женщин экспресс-методом и классическим методом ИФА.

5. При выявлении положительного результата в экспресс-тесте и (или) установлении нахождения беременной женщины в регистре ВИЧ-инфицированных (через районного специалиста по ВИЧ-инфекции) назначается профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

6. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку может быть назначена по эпидпоказаниям:

- потребление парентеральных психоактивных веществ женщиной и/или ее партнером;

- половые контакты с известным ВИЧ-инфицированным.

8. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку назначается во всех случаях неизвестного ВИЧ-статуса женщины. При получении отрицательных результатов в ИФА профилактика прекращается.

9. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку назначается по следующим схемам:

9.1. При поступлении беременной женщины в родильное отделение за сутки и более до родов:

- комбивир (зидовудин/ламивудин) 0,3/0,15 1 таблетка 2 раза в день, калетра (лопинавир/ритонавир) 0,2/0,05 3 таблетки 2 раза в день;

- с началом родовой деятельности: ретровир (зидовудин) в/в капельно 2 мг/кг в течение 1 часа (насыщение), 1 мг/кг в течение всей родовой деятельности до перерезания пуповины, эпивир (Ламивудин) 0,15 1 таблетка, калетра (лопинавир/ритонавир) 0,2/0,05 3 таблетки (основная схема).

9.2. При поступлении беременной женщины менее чем за сутки до родов:

- вирамун (невирапин) 0,2 1 таблетка или 20 мл суспензии, эпивир (Ламивудин) 0,15 1 таблетка за 3 часа до родоразрешения или в любое время перед родоразрешением, если женщина поступила позже (даже в роды);

- с началом родовой деятельности: ретровир (зидовудин) в/в капельно 2 мг/кг в течение 1 часа (насыщение), 1 мг/кг в течение всей родовой деятельности до перерезания пуповины.

9.3. При операции кесарева сечения инфузии начинаются за 4 часа до операции и продолжаются до перерезания пуповины.

9.4. Ребенку в первые 6 часов после рождения назначается вирамун раствор для приема внутрь 0,2 мл/1 кг веса трехкратно через каждые 24 часа, эпивир 0,2 мл/1 кг веса 2 раза в день 7 дней, ретровир 0,4 мл/1 кг веса 2 раза в день 28 дней.

10. Для подтверждения ВИЧ-статуса образец крови матери доставляется в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ, направления (ф. 264/у 88) представляются в кабинет N 2 с 9.00 до 15.00 ежедневно, кроме субботы и воскресенья.

11. Выписка из роддома до получения ответа на ВИЧ не допускается.

12. О всех случаях нарушения данного регламента сообщается в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ.

 

 

 

 

 

Приложение 3

к Методическим рекомендациям

 

                                                                  УТВЕРЖДАЮ

 

                                           Главный врач ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ

                                                _______________ А.Ю. Пронин

                                                "___" _____________________

 

                                  ЗАЯВКА

                на специфические препараты для профилактики

                  передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

                     На ______ ______________ 20__ г.

 

Лечебно-профилактическое учреждение, родильное отделение

___________________________________________________________________________

Адрес получателя: больничной (межбольничной) аптеки

___________________________________________________________________________

 

N 
п.п.

Торговое    
наименование  
препарата    

МНН           

Дозировка  

Число 
упаковок
(шт.) 

1. 

Калетра         

Лопинавир/ритонавир   
(табл. п.о.)          

200 мг/50 мг   
фл. пласт. N 120

 

2. 

Комбивир        

Ламивудин/зидовудин   
(табл. п.о.)          

150/300 мг N 60

 

3. 

Эпивир          

Ламивудин (табл. п.о.)

150 мг N 60    

 

4. 

Вирамун         

Невирапин (табл.)     

200 мг N 60    

 

5. 

Ретровир        

Зидовудин (раствор для
инфузий)              

10 мг/20 мл N 5

 

6. 

Ретровир        

Зидовудин (раствор для
приема внутрь)        

50 мг/5 мл     
200 мл N 1     

 

7. 

Вирамун         

Невирапин (суспензия) 

50 мг/5 мл     
240 мл         

 

8. 

Эпивир          

Ламивудин (раствор для
приема внутрь)        

10 мг/мл фл. 240
мл             

 

 

Всего           

 

 

 

 

Руководитель ЛПУ

 

Исполнитель:

Ф.И.О.

 

Телефон

 

"___" ___________ 20__ г.

 

 

 

 

 

Приложение 4

к Методическим рекомендациям

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ МУЖЕЙ (ПАРТНЕРОВ) БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

И ПРОВЕДЕНИЮ РАБОТЫ ПО МОТИВАЦИИ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

1. В связи с неблагоприятной ситуацией по ВИЧ-инфекции в отдельных муниципальных районах вводится обследование на ВИЧ мужей (партнеров) беременных женщин с предоставлением результатов в женские консультации, организуется работа по мотивации их на обследование.

2. Данное мероприятие вводится во всех муниципальных образованиях Московской области.

3. О случае выявления положительного ВИЧ-статуса мужа (партнера) беременной женщины в экстренном порядке сообщается районному специалисту по ВИЧ-инфекции, который незамедлительно сообщает в Московский областной центр СПИДа (т. 681-38-10, соединить с каб. 2).

4. Отчет о проведенной работе по форме (приложение) представляется ежемесячно в Московский областной центр СПИДа по факсам 681-22-69, 681-16-85. Отчет оформляется накопительным итогом.

 

     Отчет об обследовании на ВИЧ мужей (партнеров) беременных женщин

       за _______ 201__ г. _______________________ городского округа

                           (муниципального района)

 

Число поставленных на учет в  
женские консультации беременных
женщин                        

Обследовано мужей     
(партнеров) беременных
женщин                

Из гр. 2 выявлено
положительных   

1              

2          

3