Зарегистрировано в Минюсте России 20 апреля 2012 г. N 23914

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

О ФОРМАХ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ

ОБ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ

АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНОМ БЮДЖЕТЕ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И ПОРЯДКЕ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ

 

В соответствии со статьей 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:

1. Утвердить:

учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 1;

учетную форму N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 2;

учетную форму N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 3;

учетную форму N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;

отчетную форму N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;

отчетную форму N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;

отчетную форму N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 7;

отчетную форму N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 8;

Порядок заполнения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 9;

Порядок заполнения учетной формы N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 10;

Порядок заполнения учетной формы N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 11;

Порядок заполнения учетной формы N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 12;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 13;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 14;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 15;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 16.

2. Рекомендовать руководителям Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, организовать представление учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

3. Департаменту информатизации (В.В. Дубинину) обеспечить организационно-техническое сопровождение заполнения учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

4. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 июня 2010 г. N 17565);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 февраля 2011 г. N 138н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2011 г. N 20116).

 

Министр

Т.А.ГОЛИКОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

┌──────────────┐                              Медицинская документация

│              │                              Учетная форма N 025/у-ВМП

│              │

│              │                              Утверждена приказом

│              │                              Минздравсоцразвития России

└──────────────┘                              от 11.03.2012 N 212н

     штрих-код

 

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

П. Паспортная часть талона

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                         ┌──────────────────────────────────────────────┐│

│П.1     Наименование ОУЗ │                                              ││

│        <*>              └──────────────────────────────────────────────┘│

│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │

│П.2     ОКПО ОУЗ         │ │ │ │ │ │ │ │ │                               │

│                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │

│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │

│П.3     ОКАТО ОУЗ        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │

│                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │

│                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │

│П.4     Почтовый индекс ОУЗ  │ │ │ │ │ │ │                               │

│                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │

│                             ┌──────────────────────────────────────────┐│

│П.5     Почтовый адрес ОУЗ   │                                          ││

│                             └──────────────────────────────────────────┘│

│                                      ┌─────────────────────────────────┐│

│П.6     Адрес электронной почты ОУЗ   │                                 ││

│                                      └─────────────────────────────────┘│

│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      │

│П.7     Дата оформления талона    │ │ │/│ │ │/│ │ │                      │

│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │

│                                  ┌─┐                                    │

│П.8     Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное       │

│        <**>                      └─┘                                    │

│                                ┌─┐                                      │

│П.9     Источник финансирования │ │ 1 - федеральный бюджет,              │

│        оказания ВМП            └─┘ 2 - субсидии из федерального бюджета │

│                                        + средства бюджета субъекта      │

│                                        Российской Федерации             │

│                                ┌─┐                                      │

│П.10    Направление на ВМП      │ │ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития     │

│                                └─┘              России                  │

│                                                                         │

│                      ┌─────────────────┐               ┌───────────────┐│

│П.11.1  Фамилия       │                 │    П.11.2 Имя │               ││

│                      └─────────────────┘               └───────────────┘│

│П.11.3  Отчество      ┌─────────────────┐                                │

│        (при наличии) │                 │                                │

│                      └─────────────────┘                                │

│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│П.12    СНИЛС (при наличии)                 │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││

│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│                                           ┌────────────────────────────┐│

│П.13.1  Наименование страховой медицинской │                            ││

│        организации                        └────────────────────────────┘│

│                                           ┌────────────────────────────┐│

│П.13.2  Номер полиса ОМС                   │                            ││

│                                           └────────────────────────────┘│

│                                               ┌────────────────────────┐│

│П.14.1  Документ, удостоверяющий личность:     │                        ││

│                                               └────────────────────────┘│

│                        ┌──────────┐                        ┌───────────┐│

│П.14.2  Серия документа │          │ П.14.3 Номер документа │           ││

│                        └──────────┘                        └───────────┘│

│                                     ┌──────────────────────────────────┐│

│П.14.4  Кем и когда выдан документ   │                                  ││

│                                     └──────────────────────────────────┘│

│П.15    Адрес места жительства пациента:                                 │

│                                                                         │

│        республика, край, область,  ┌───────────────────────────────────┐│

│        город федерального значения │                                   ││

│                                    ├───────────────────────┬───────────┘│

│        город, село                 │                       │            │

│                                    └───────────────────────┘            │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│        улица                       │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                        ┌───┐        ┌───┐          ┌───┐│

│                                    дом │   │ корпус │   │ квартира │   ││

│                                        └───┘        └───┘          └───┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│П.16    Контактный телефон          │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│П.17    Согласен(а) на использование персональных данных   ┌────────────┐│

│        для организации ВМП (да/нет)                       │            ││

│                                                           └────────────┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

    --------------------------------

    <*>  Орган  исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения.

    <**> Высокотехнологичная медицинская помощь.

 

С. Справочные сведения о пациенте

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│           ┌─┐                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│С.1    Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен.     С.2 Дата      │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ ││

│           └─┘                            рождения  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│                         ┌─┐                                         ┌──┐│

│С.3    Житель город/село │ │ 1 - город, 2 - село       С.4 Категория │  ││

│                         └─┘                               льготы    └──┘│

│                         ┌─┐                                             │

│С.5    Социальная группа │ │ 1 - дошкольник,         0 - не имеет льгот, │

│                         └─┘ 2 - школьник,           1 - инвалид войны,  │

│                             3 - студент (аспирант), 2 - участники ВОВ,  │

│                             4 - работающий,         3 - ветераны боевых │

│                             5 - неработающий,           действий,       │

│                             6 - пенсионер           4 - военнослужащие, │

│                                                         награжденные    │

│                                                         орденами или    │

│                                                         медалями СССР,  │

│                                                     5 - лица,           │

│                                                         награжденные    │

│                                                         знаком "Житель  │

│                                                         блокадного      │

│                                                         Ленинграда",    │

│                                                     6 - лица, работавшие│

│                                                         в период ВОВ    │

│                                                         на режимных     │

│                                                         объектах,       │

│                                                     7 - члены семей     │

│                                                         погибших        │

│                                                         (умерших)       │

│                                                         инвалидов войны,│

│                                                         участников ВОВ, │

│                                                         ветеранов боевых│

│                                                         действий,       │

│                                                     8 - инвалиды,       │

│                                                     9 - дети-инвалиды   │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    1 ЭТАП - ОУЗ

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                               ┌─┐                                       │

│1.1     Код принятого решения  │ │ 1 - направить документы в медицинскую │

│                               └─┘ организацию, оказывающую ВМП,         │

│                                   отказать в ВМП:                       │

│                                   2 - по причине отсутствия показаний,  │

│                                   3 - другие причины                    │

│                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │

│1.2     Дата принятия решения  │ │ │/│ │ │/│ │ │                         │

│                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         │

│                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐                               │

│1.3     Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │                               │

│                               └─┴─┴─┴─┴─┘                               │

│                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                       │

│1.4     Код вида ВМП           │ │ │.│ │ │.│ │ │ │                       │

│                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │

│                               ┌───────────────────────────────────────┐ │

│1.5     Наименование МО <*>    │                                       │ │

│                               └───────────────────────────────────────┘ │

│                                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         │

│1.6     Дата направления документов в МО       │ │ │/│ │ │/│ │ │         │

│                                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│1.7     ФИО должностного лица       │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│1.8     Наименование должности      │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                                                         │

│1.9     Номер служебного телефона      ┌────────────────────────────────┐│

│        должностного лица и адрес      │                                ││

│        электронной почты              └────────────────────────────────┘│

│                                    ┌─────────────────────┐              │

│1.10    Подпись должностного лица   │                     │              │

│                                    └─────────────────────┘              │

│                                                                  М.П.   │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Комментарии:                                                             │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

    --------------------------------

    <*>    Медицинская    организация,    оказывающая   высокотехнологичную

медицинскую помощь.

 

 

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

                                                 Медицинская документация

                                                 Учетная форма N 2-МО-З

 

                                                 Утверждена приказом

                                                 Минздравсоцразвития России

                                                 от 11 марта 2012 г. N 212н

 

                                   Заявка

           медицинской организации, подведомственной Министерству

             здравоохранения и социального развития Российской

               Федерации (Федеральному медико-биологическому

             агентству, Российской академии медицинских наук),

             на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

           _____________________________________________________

               (полное наименование медицинской организации)

 

                                на ____ год

 

N  п/п	Наименование   профиля      высокотехнологичной медицинской помощи <*>	Дата     получения  лицензии на осуществление медицинской деятельности в части   выполнения  работ (услуг) по профилю  ВМП	Число коек по    заявленному профилю ВМП	Максимальный объем ВМП   (потенциальная мощность   медицинской  организации)	Заявляемый объем ВМП за счет    бюджетных  ассигнований федерального бюджета   на ____ г. (чел.)	В том числе по детям   (от 0 до 17 лет     включительно) (чел.)
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
	Итого	X

 

    --------------------------------

    <*> Далее - ВМП.

 

    Руководитель медицинской организации _____________ ________________

                                           (подпись)       (Ф.И.О.)

 

М.П.              Дата

 

Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

                                                 Медицинская документация

                                                 Учетная форма N 2-С-МО-МЗ

 

                                                 Утверждена приказом

                                                 Минздравсоцразвития России

                                                 от 11 марта 2012 г. N 212н

 

                               Сводная заявка

           медицинских организаций, подведомственных Министерству

        здравоохранения и социального развития Российской Федерации

         (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской

                  академии медицинских наук), на оказание

                   высокотехнологичной медицинской помощи

 

                                на ____ год

 

N п/п	Наименование    медицинской     организации     с указанием     профилей      оказываемой     высокотехнологичной медицинской помощи <*>	Дата     получения  лицензии на осуществление медицинской деятельности в части   выполнения  работ (услуг) по профилю  ВМП	Число коек по      заявленному профилю	Максимальный  объем ВМП   (потенциальная мощность    медицинской  организации)	Заявляемый  объем ВМП за счет     бюджетных  ассигнований федерального бюджета   на ____ г.  (чел.)	В том числе по детям     (от 0 до 17  лет      включительно) (чел.)
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
	Итого	X

 

    --------------------------------

    <*> Далее - ВМП.

 

    Примечание.  К  заявке  прилагаются  копии  лицензий  на  осуществление

медицинской  деятельности  в  части  выполнения  работ  (услуг) по профилям

высокотехнологичной медицинской помощи.

 

    Руководитель Министерства здравоохранения

    и социального развития Российской Федерации,

    (Федерального медико-биологического агентства

    Российской академии медицинских наук)           _________ _____________

                                                    (подпись)    (Ф.И.О.)

М.П.             Дата

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                   ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│        Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи,       │

│   оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта    │

│                          Российской Федерации                           │

│                    за ______________________ 20__ г.                    │

│                           (квартал, год)                                │

├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤

│Представляет  ежеквартально│Сроки представления:     │Отчетная форма     │

│и за отчетный год:         │                         │N 67-МО-ОУЗ        │

├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│

│медицинская организация,   │квартальная - не  позднее│Минздравсоцразвития│

│оказывающая                │5      числа      месяца,│России             │

│высокотехнологичную        │следующего  за   отчетным│от 11 марта 2012 г.│

│медицинскую помощь <*>,    │периодом;                │N 212н             │

│находящаяся в ведении      │                         │                   │

│субъекта Российской        │годовая - не  позднее  15│                   │

│Федерации - органу         │января  года,  следующего│                   │

│исполнительной власти      │за отчетным              │                   │

│субъекта Российской        │                         │                   │

│Федерации в сфере          │                         │                   │

│здравоохранения            │                         │                   │

├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤

│Наименование медицинской организации ________________│    Квартальная,   │

│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │      годовая      │

│почты ______________________________________________ │      (нужное      │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤    подчеркнуть)   │

│Код формы │                   Код                    │                   │

│ по ОКУД  │                                          │                   │

├──────────┼────────────┬─────────────┬───────────────┤                   │

│          │медицинской │ территории  │ министерства  │                   │

│          │организации │  по ОКАТО   │ (ведомства),  │                   │

│          │  по ОКПО   │             │    органа     │                   │

│          │            │             │  управления   │                   │

│          │            │             │   по ОКОГУ    │                   │

├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤                   │

│          │            │             │               │                   │

└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘

 

    --------------------------------

    <*> Далее - ВМП.

 

N п/п	Профили ВМП	Плановые объемы ВМП  (чел.)	Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
			всего	в том числе
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3
Итого оказана ВМП

 

Руководитель медицинской организации _______________   ______________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

 

Ответственный исполнитель __________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

 

М.П.                     Дата

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                   ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│       Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской       │

│  помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении   │

│                      субъекта Российской Федерации                      │

│                    за ______________________ 20__ г.                    │

│                           (квартал, год)                                │

├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤

│Представляет  ежеквартально│Сроки представления:     │Отчетная форма     │

│и за отчетный год:         │                         │N 67-С-ОУЗ-МЗ      │

├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│

│Орган исполнительной власти│квартальная - не  позднее│Минздравсоцразвития│

│субъекта Российской        │10     числа      месяца,│России             │

│Федерации в сфере          │следующего  за   отчетным│от 11 марта 2012 г.│

│здравоохранения -          │периодом;                │N 212н             │

│Министерству               │годовая - не  позднее  20│                   │

│здравоохранения и          │января  года,  следующего│                   │

│социального развития       │за отчетным              │                   │

│Российской Федерации       │                         │                   │

├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤

│Наименование органа исполнительной власти субъекта   │    Квартальная,   │

│Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)   │      годовая      │

│ ___________________________________________________ │     (нужное       │

│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │    подчеркнуть)   │

│почты ______________________________________________ │                   │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤                   │

│Код формы │                   Код                    │                   │

│ по ОКУД  ├────────────┬─────────────┬───────────────┤                   │

│          │  по ОКПО   │территории по│ министерства  │                   │

│          │            │    ОКАТО    │ (ведомства),  │                   │

│          │            │             │    органа     │                   │

│          │            │             │  управления   │                   │

│          │            │             │   по ОКОГУ    │                   │

├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤

│          │            │             │               │                   │

└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘

 

N п/п	Профили       высокотехнологичной медицинской помощи <*>	Плановые объемы ВМП  (чел.)	Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
			всего	в том числе
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Наименование медицинской организации
1
2
3
Итого оказана ВМП

 

    --------------------------------

    <*> Далее - ВМП.

 

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________

                                              (подпись)       (Ф.И.О.)

 

Ответственный исполнитель __________________________       М.П.     Дата

                             (Ф.И.О., должность,

                             контактный телефон)

 

 

 

 

 

Приложение N 7

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                   ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│        Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи,       │

│   оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству     │

│здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│

│ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)  │

│                    за ______________________ 20__ г.                    │

│                           (квартал, год)                                │

├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤

│Представляет  ежеквартально│Сроки представления:     │Отчетная форма     │

│и за отчетный год:         │                         │N 67-МО-МЗ         │

├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│

│медицинская организация,   │квартальная - не  позднее│Минздравсоцразвития│

│оказывающая                │5      числа      месяца,│России от          │

│высокотехнологичную        │следующего  за   отчетным│11.03.2012 N 212н  │

│медицинскую помощь, -      │периодом;                │                   │

│Министерству               │                         │                   │

│здравоохранения и          │годовая - не  позднее  15│                   │

│социального развития       │января  года,  следующего│                   │

│Российской Федерации,      │за отчетным              │                   │

│Федеральному медико-       │                         │                   │

│биологическому агентству,  │                         │                   │

│Российской академии        │                         │                   │

│медицинских наук - нужное  │                         │                   │

│подчеркнуть                │                         │                   │

├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤

│Наименование медицинской организации                 │    Квартальная,   │

│____________________________________________________ │      годовая,     │

│Юридический адрес, адрес электронной почты _________ │      (нужное      │

│____________________________________________________ │    подчеркнуть)   │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤                   │

│Код формы │                   Код                    │                   │

│ по ОКУД  ├────────────┬─────────────┬───────────────┤                   │

│          │медицинской │ территории  │ министерства  │                   │

│          │организации │  по ОКАТО   │ (ведомства),  │                   │

│          │  по ОКПО   │             │    органа     │                   │

│          │            │             │  управления   │                   │

│          │            │             │   по ОКОГУ    │                   │

├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤

│          │            │             │               │                   │

└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘

 

Раздел 1. Сведения о числе граждан  Российской  Федерации,  которым оказана

высокотехнологичная медицинская помощь

 

N п/п	Наименование    профиля       высокотехнологичной медицинской помощи <*>	Плановые объемы ВМП   (чел.)	Сведения об объеме оказанной высокотехнологичной        медицинской помощи (чел.)
			всего	в том числе
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
Итого оказано ВМП

 

    --------------------------------

    <*> Далее - ВМП.

 

Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской  Федерации,  которым  оказана

высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации

 

N п/п	Субъекты  Российской Федерации, населению  которых   оказана   ВМП     медицинской организацией	Наименование профиля   ВМП	Сведения о числе граждан, которым    оказана ВМП по профилям (чел.)							Всего
1	2	3	4	5
		факт - всего
		в  том числе дети
	Итого оказана ВМП
	в том числе детям

 

Руководитель медицинской организации __________  ______________

                                      (подпись)     (Ф.И.О.)

 

Ответственный исполнитель _________________________________________

                           (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

 

М.П.                                  Дата

 

 

 

 

 

Приложение N 8

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                   ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│   Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи,   │

│   оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству  │

│здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│

│ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)  │

│                    за ______________________ 20__ г.                    │

│                           (квартал, год)                                │

├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤

│Представляет  ежеквартально│Сроки представления:     │Отчетная форма     │

│и за отчетный год:         │                         │N 67-С-МО-МЗ       │

├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│

│Федеральное медико-        │квартальная - не  позднее│Минздравсоцразвития│

│биологическое агентство,   │10     числа      месяца,│России             │

│Российская академия        │следующего  за   отчетным│от 11 марта 2012 г.│

│медицинских наук -         │периодом;                │N 212н             │

│Министерству               │                         │                   │

│здравоохранения и          │годовая - не  позднее  20│                   │

│социального развития       │января  года,  следующего│                   │

│Российской Федерации       │за отчетным              │                   │

├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤

│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес             │    Квартальная,   │

│электронной почты __________________________________ │      годовая      │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤      (нужное      │

│Код формы │                   Код                    │    подчеркнуть)   │

│ по ОКУД  ├────────────┬─────────────┬───────────────┤                   │

│          │  по ОКПО   │ территории  │ министерства  │                   │

│          │            │  по ОКАТО   │ (ведомства),  │                   │

│          │            │             │    органа     │                   │

│          │            │             │  управления   │                   │

│          │            │             │   по ОКОГУ    │                   │

├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤

│          │            │             │               │                   │

├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤

│          │            │             │               │                   │

└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘

 

    Раздел  1.  Сведения  о  числе  граждан  Российской  Федерации, которым

оказана высокотехнологичная медицинская помощь

 

N п/п	Наименование    профиля       высокотехнологичной медицинской помощи <*>	Плановые объемы ВМП  (чел.)	Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)
			всего	в том числе
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Наименование медицинской организации
1
2
Итого оказана ВМП

 

    --------------------------------

    <*> Далее - ВМП.

 

    Раздел 2. Сведения о числе граждан  Российской   Федерации,   которым

оказана  высокотехнологичная  медицинская помощь, по субъектам Российской

Федерации

 

N п/п	Субъекты  Российской Федерации, населению  которых   оказана   ВМП     медицинской организацией	Наименование профиля   ВМП	Сведения о числе граждан, которым    оказана ВМП по профилям (чел.)							Всего
1	2	3	4	5
Наименование медицинской организации
		факт - всего
		в  том числе дети
	Итого оказана ВМП
	в том числе детей

 

Ответственный исполнитель _________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

 

Руководитель Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

(Федерального медико-биологического агентства,

Российской академии медицинских наук)         _____________ _______________

                                                (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                       Дата

 

Приложение N 9

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП "ТАЛОН

НА ОКАЗАНИЕ ВМП"

 

1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (далее - Талон на оказание ВМП) является формой медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП). Талон на оказание ВМП заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (далее - специализированная информационная система Минздравсоцразвития России) и имеет формируемый автоматически штрих-код.

2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия субъекта Российской Федерации).

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) осуществляет внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП путем применения специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России и организует учет оформленных Талонов на оказание ВМП.

3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом всех этапов организации оказания ВМП.

4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.

5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:

П. Паспортная часть;

С. Справочные сведения о пациенте;

6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;

Д. Документы.

6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России (один знак), выбираемая случайным образом.

7. Раздел "П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП" заполняется ОУЗ:

в пункте П.1 "Наименование ОУЗ" указывается полное наименование ОУЗ;

в пункте П.2 "ОКПО ОУЗ" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;

в пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ" указывается почтовый индекс ОУЗ;

в пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ" указывается почтовый адрес ОУЗ;

в пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ" указывается адрес электронной почты ОУЗ;

в пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ;

в пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте П.9 "Источник финансирования оказания ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте П.10 "Направление на ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пунктах П.11.1 - 11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;

в пункте П.12 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии);

в пункте П.13.1 "Наименование страховой медицинской организации" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при его наличии);

в пункте П.13.2 "Номер полиса ОМС" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

в пунктах П.14.1 - П.14.4 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи);

в пункте П.15 указывается адрес регистрации по месту жительства пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента;

в пункте П.17 "Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП" указывается соответствующее решение пациента словами (да/нет) на основании Заявления о согласии на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).

8. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте" (заполняется ОУЗ):

в пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее;

в пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ;

в пункте С.3 "Житель город/село" в квадрате цифрами "1" и "2" указывается соответствующее;

в пункте С.4 "Категория льготы" в квадрате цифрой "0", "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8" или "9" отмечается соответствующее, при этом цифрой "0" отмечаются категории граждан, не имеющие льгот, цифрами "1" - "9" отмечаются категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880);

в пункте С.5 "Социальная группа" - в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4", "5" и "6" указывается соответствующее.

9. Раздел "1 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:

в пункте 1.1 "Код принятого решения" - в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее решение Комиссии субъекта Российской Федерации;

в пункте 1.2 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента;

в пункте 1.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);

в пункте 1.5 "Наименование МО" указывается полное наименование медицинской организации (в соответствии с ее учредительными документами), в которую направляются сведения о пациенте;

в пункте 1.6 "Дата направления документов в МО" указывается дата направления в медицинскую организацию документов пациента в формате ДД/ММ/ГГ;

в пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица ОУЗ, ответственного за направление пациентов в медицинскую организацию для оказания ВМП;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.

10. Раздел "2 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:

в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" указывается дата получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 2.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" указывается соответствующее решение Комиссии медицинской организации по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия медицинской организации) в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164):

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "1";

в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "2";

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента на проведение дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению документов отражаются в поле "Комментарии";

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";

в пункте 2.3 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО в формате - ДД/ММ/ГГ;

в пункте 2.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);

в пункте 2.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации пациента в медицинскую организацию в формате - ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;

в пункте 2.6 "Дата отсроченной госпитализации" указывается дата отсроченной госпитализации пациента в формате ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;

в пункте 2.7 "Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МО" указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в медицинскую организацию в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующий способ уведомления (почта, телефонограмма, электронная почта);

в пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов на ВМП в медицинской организации;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.

11. Раздел "3 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:

пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно: в пункте 3.1 цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДД/ММ/ГГ;

пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении: в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются данные сопровождающего лица;

в пункте 3.5 "Дата обращения пациента в МО (согласовано с МО)" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию, которая должна быть согласована ОУЗ с медицинской организацией;

в пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.

12. Раздел "4 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступил пациент для оказания ВМП:

в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию с целью госпитализации для оказания ВМП;

в пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее, при этом в случае необходимости отсрочить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте 2.7 раздела "2 ЭТАП - МО";

в пунктах 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.

13. Раздел "5 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которой была оказана ВМП пациенту:

в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3" или "4" указывается соответствующее;

в пункте 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10;

в пункте 5.4 "Код вида оказанной ВМП" указываются код вида ВМП и метод лечения в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);

в пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 5.6 "Результат госпитализации" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее;

в пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пунктах 5.8 - 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.

14. Раздел "6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ" заполняется ОУЗ:

в пункте 6.1 "Завершение лечения по ВМП" в случае завершения лечения по ВМП в квадрате ставится знак "V";

в пункте 6.2 "Отказано" указывается причина отказа в оказании ВМП на любом этапе;

в пункте 6.3 "Рекомендована медицинская реабилитация после оказания ВМП" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пункте 6.4 "Дата принятия решения о проведении медицинской реабилитации" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 6.5 "Проведена медицинская реабилитация" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пунктах 6.6 - 6.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии ОУЗ.

15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на бумажном носителе и (или) в электронном виде, необходимые для принятия решения о направлении его в медицинскую организацию для оказания ВМП, в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164).

Опись указанных документов приводится в разделе "Д. Документы" Талона на оказание ВМП.

 

 

 

 

 

Приложение

к Порядку заполнения

учетной формы N 025/у-ВМП

"Талон на оказание ВМП"

 

(рекомендуемый образец)

 

                                       В __________________________________

                                         наименование органа исполнительной

                                         __________________________________

                                            власти субъекта Российской

                                         __________________________________

                                          Федерации в сфере здравоохранения

                                         __________________________________

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

 

    Я, ___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие ______________________________________________________________

                 (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

                               в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,  с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

                       (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                             (наименование, номер и

___________________________________________________________________________

                         серия, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту жительства ______________________________________________

                                  (почтовый адрес по месту жительства)

___________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

                                  (почтовый адрес фактического проживания,

___________________________________________________________________________

                            контактный телефон)

6. Серия, N полиса обязательного  медицинского  страхования  (при наличии),

   наименование   страховой    медицинской    организации,   осуществляющей

   деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

    _______________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___

   ________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

   ________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

    _______________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________________

                                                (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________

___________________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

 

    Примечание.  Пункты  с 8 по 11  настоящего  заявления заполняются в том

случае,  если   заявление  заполняет   законный   представитель  гражданина

Российской Федерации.

 

    На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

                                           (нужное подчеркнуть)

 

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

зарегистрированы ________________________________________

                      (N Талона на оказание ВМП)

 

Принял

____________________     ________________________     _____________________

(Ф.И.О. специалиста)      (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

 

    --------------------------------------------------- (линия отреза)

 

    Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

____________________     ________________________     _____________________

(Ф.И.О. специалиста)      (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

 

 

 

 

 

Приложение N 10

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 1-ОУЗ-З "ЗАЯВКА ОРГАНА

ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ, ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК"

 

1. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.

2. При заполнении титульной части Заявки:

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;

в строке "наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;

в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.

3. В разделе 1 Заявки указываются планируемые объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук:

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили ВМП, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в графе 3 - указываются:

по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в строке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;

в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.

4. В разделе 2 Заявки указываются планируемые объемы ВМП за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 3 - указываются:

по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;

по подстроке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;

в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;

в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.

5. Заявка подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.

 

 

 

 

 

Приложение N 11

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-МО-З "ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ

МЕДИЦИНСКИХ НАУК), НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

 

1. Учетная форма N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Заявка МО) заполняется каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде соответственно Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому году.

2. При заполнении Заявки МО:

в строке "полное наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;

в строке "на ____ год" указывается плановый год в формате ГГГГ, на который подается Заявка МО;

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), по которым медицинская организация планирует оказание ВМП гражданам Российской Федерации в плановом году;

в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;

в графе 4 "Число коек по заявленному профилю ВМП" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по соответствующему строке профилю ВМП;

в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;

в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ год" указывается объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;

в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;

в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.

3. Заявка МО подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.

 

 

 

 

 

Приложение N 12

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-С-МО-МЗ "СВОДНАЯ

ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОМУ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК) НА ОКАЗАНИЕ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

 

1. Учетная форма N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Сводная заявка МО) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - медицинская организация), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.

2. В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Сводная заявка МО формируется Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3. При заполнении Сводной заявки МО:

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МО;

в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование медицинской организации и профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым медицинская организация планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;

в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по каждому заявленному профилю ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;

в графе 4 "Число коек по заявленному профилю" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по каждому профилю ВМП;

в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;

в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)" указывается плановый объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;

в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;

в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.

4. Заявка МО подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.

 

 

 

 

 

Приложение N 13

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-ОУЗ "СВЕДЕНИЯ

ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

 

1. Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-МО-ОУЗ включает сведения о числе пациентов, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансового обеспечения определен цифрой 2 "субсидия федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".

4. При заполнении титульной части формы N 67-МО-ОУЗ:

в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами;

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;

в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.

5. Форма N 67-МО-ОУЗ формируется следующим образом:

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;

в графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю;

в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации.

 

 

 

 

 

Приложение N 14

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-ОУЗ-МЗ "СВОДНЫЕ

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ

В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

 

1. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.

2. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ исключает использование личных данных пациента и включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, для которых в пункте П.9 источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".

4. При заполнении титульной части формы N 67-С-МО-ОУЗ:

в строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;

в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.

5. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ формируется следующим образом:

в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;

в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по каждому профилю;

в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.

 

 

 

 

 

Приложение N 15

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-МЗ "СВЕДЕНИЯ

ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ

АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"

 

1. Отчетная форма N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-МО-МЗ) составляется на основании данных учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:

а) медицинскими организациями, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП), подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, - Департаменту высокотехнологичной медицинской помощи, указанного Министерства;

б) медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, - Федеральному медико-биологическому агентству;

в) медицинскими организациями, подведомственными Российской академии медицинских наук, - Российской академии медицинских наук.

3. Форма N 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

4. Форма N 67-МО-МЗ исключает использование личных данных пациентов и состоит из двух разделов:

а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой "1 - федеральный бюджет";

б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП, каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук по субъектам Российской Федерации.

5. При заполнении формы N 67-МО-МЗ:

в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, почтовый адрес и адрес электронной почты;

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;

в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.

6. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией по порядку;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП, утвержденные в установленном порядке;

в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю;

в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

7. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":

в графе 1 указывается номер строки по порядку;

в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;

в графе 3:

по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям медицинской организацией за отчетный период;

в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого оказано ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

8. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.

 

 

 

 

 

Приложение N 16

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-МО-МЗ "СВОДНЫЕ

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ

АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"

 

1. Отчетная форма N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико- биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.

2. Форма N 67-С-МО-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее соответственно - медицинская организация, ВМП), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, форма N 67-С-МО-МЗ формируется в указанные сроки Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3. Форма N 67-С-МО-МЗ исключает использование личных данных пациента и состоит из двух разделов:

а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет";

б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук, по субъектам Российской Федерации.

4. При заполнении в титульной части формы N 67-С-МО-МЗ:

в графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;

в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.

5. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":

в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;

в графе 2 указываются профили ВМП;

в графе 3 указываются плановые объемы по каждому профилю ВМП, утвержденные в установленном порядке;

в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю ВМП;

в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":

в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;

в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;

в графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;

по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП, медицинской организацией за отчетный период;

в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

6. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.