Приказ ТФОМС МО от 30.12.2011 N 298 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 30 декабря 2011 г. N 298

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС

В целях осуществления оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по Московской областной программе ОМС, в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российском Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, и финансового обеспечения мероприятий раздела "Задача N 3: "Внедрение стандартов оказания медицинской помощи" Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2012 годы", утвержденной постановлением Правительства Московской области от 19.04.2011 N 352/15 "О внесении изменений в постановление Правительства Московской области от 11.12.2008 N 1106/48 "Об утверждении долгосрочной целевой программы Московской области "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2011 годы", приказываю:

1. Утвердить Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, согласно приложению к настоящему приказу.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 01.01.2012.

3. Приказ МОФОМС от 29.04.2011 N 91 "О Порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС" и приказ ТФОМС МО от 30.06.2011 N 142 "О внесении изменений в Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, утвержденный приказом МОФОМС от 29.04.2011 N 91" считать утратившими силу с даты вступления в действие настоящего приказа.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора ТФОМС МО Слиденко Ю.В.

Директор

Г.А.АНТОНОВА

Приложение

к приказу ТФОМС МО

от 30 декабря 2011 г. N 298

ПОЛОЖЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ

ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС

1. Общие положения. Основные понятия

1.1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС (далее - Положение о порядке оплаты), разработано в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н, Типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС и определяет порядок финансового взаимодействия между участниками <1> обязательного медицинского страхования по организации оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, в рамках Московской областной программы ОМС (далее - Программа ОМС), а также подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2012 годы", утвержденной постановлением Правительства Московской области от 19.04.2011 N 352/15 "О внесении изменений в постановление Правительства Московской области от 11.12.2008 N 1106/48 "Об утверждении долгосрочной целевой программы Московской области "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2011 годы" (далее - Подпрограмма "Модернизация здравоохранения Московской области").

--------------------------------

<1> Согласно п. 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

1.2. Взаимодействие между участниками обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

1.3. Оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии с объемами медицинской помощи, установленными планами-заданиями для медицинских организаций в рамках и на условиях, утвержденных Программой ОМС и Подпрограммой "Модернизация здравоохранения Московской области".

1.4. Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, медицинскими организациями применяются "объемный" и "подушевой" способы оплаты.

В целях оценки целесообразности внедрения перспективных методов оплаты в отдельных Медицинских организациях могут осуществляться пилотные проекты по апробации новых способов оплаты медицинской помощи.

1.5. Настоящее Положение о порядке оплаты является обязательным для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования Московской области.

1.6. В настоящем Положении о порядке оплаты используются следующие определения:

1.6.1. Застрахованные лица - граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" <2>.

--------------------------------

<2> Статья 10 Закона.

Физическое лицо, проживающее (постоянно или временно) на территории Московской области, в отношении которого не установлено наличие у него действующего полиса ОМС или временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, в период обращения в Медицинскую организацию, в рамках настоящего Положения о порядке оплаты определяется как застрахованное лицо, не осуществившее выбор СМО.

1.6.2. Кодификатор медицинских услуг - упорядоченный перечень медицинских услуг, оплачиваемых по Программе ОМС и Подпрограмме "Модернизация здравоохранения Московской области", который содержит следующие обязательные данные:

- код медицинской услуги, применяемый в приложениях к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС (далее - ГТС), определяющих тарифы, используемые при оплате медицинских услуг;

- наименование медицинской услуги;

- единицу измерения и оплаты (койко-день, пациенто-день, посещение, законченный случай лечения, стандарт медицинской помощи, региональный стандарт медицинской помощи, комплексная услуга и т.д.).

Кодификатор медицинских услуг может содержать дополнительные данные:

- краткое наименование медицинской услуги;

- особенности применения медицинской услуги (возраст, пол, рекомендуемые профили и специальности, вид помощи, условия оказания и т.д.);

- период действия (применения) медицинской услуги;

- другие дополнительные данные, необходимые для организации информационного обмена в системе ОМС Московской области в соответствии с настоящим Положением о порядке оплаты.

Кодификатор медицинских услуг ведется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО) и представляется всем участникам обязательного медицинского страхования в виде и формате справочника нормативно-справочной информации (далее - НСИ) "Медицинские услуги" для использования в автоматизированных информационных системах (далее - АИС), применяемых в системе ОМС Московской области.

1.6.3. Региональный стандарт медицинской помощи (далее - РСМП) - совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий, в том числе имплантируемых в организм человека, препаратов крови, видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания, и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи застрахованному лицу исходя из особенностей заболевания (состояния).

Региональные стандарты медицинской помощи разрабатываются и утверждаются Министерством здравоохранения Московской области (далее - МЗМО).

Для диагнозов, отсутствующих в РСМП, применяется "универсальный" РСМП, тариф на который установлен приложением N 6 к ГТС.

1.6.4. Длительность лечения (срок лечения):

1.6.4.1. Длительность лечения (Д ) - нормативная средняя длительность

лечения, определенная для каждого стандарта медицинской помощи и РСМП.

1.6.4.2. Минимальная длительность лечения (Д ) - минимально

мин

необходимая длительность лечения, при которой возможно выполнение объема

всех обязательных лечебных и диагностических мероприятий по каждому

стандарту медицинской помощи и/или РСМП.

1.6.4.3. Законченный случай лечения (далее - Законченный случай) -

случай лечения, фактическая длительность которого (Д ) от момента начала

лечения до его окончания (выписки, перевода в другую Медицинскую

организацию или другое профильное отделение) находится в диапазоне от

минимальной до нормативной средней длительности лечения при условии

выполнения объема медицинской помощи, предусмотренного стандартом

медицинской помощи и/или РСМП.

1.6.4.4. Прерванный случай (далее - Прерванный случай) - случай

оказания медицинской помощи с фактической длительностью лечения менее Д

мин

по стандарту медицинской помощи и/или РСМП (Д < Д ) и невозможностью

Ф мин

вследствие этого выполнения стандартизированного объема медицинской помощи.

1.6.5. Кодификатор стандартов - упорядоченный перечень стандартов медицинской помощи и РСМП, оплачиваемых по Программе ОМС и Подпрограмме "Модернизация здравоохранения Московской области", и содержащий следующие обязательные данные:

- код стандарта медицинской помощи и РСМП, применяемый в приложениях к ГТС, определяющих тарифы;

- наименование стандарта медицинской помощи и РСМП;

- единицу учета и оплаты;

- вид медицинской помощи и условия ее оказания;

- перечень клинических диагнозов в соответствии с Международной классификацией болезней (далее - МКБ-10);

- минимальную и нормативную длительности стандарта медицинской помощи и РСМП.

Кодификатор стандартов может содержать дополнительные данные:

- краткое наименование стандарта медицинской помощи и РСМП;

- особенности применения стандарта медицинской помощи и РСМП (возраст, пол, рекомендуемые профили и медицинские специальности, вид медицинской помощи, условия оказания и т.д.);

- период действия (применения) стандарта медицинской помощи и РСМП;

Кодификатор стандартов ведется ТФОМС МО и передается всем участникам обязательного медицинского страхования в виде и формате справочников НСИ ("Медицинские услуги"; "Соответствие стандарта медицинской помощи диагнозу"; "Тарификатор медицинских услуг") для использования в АИС, применяемых в системе ОМС Московской области.

2. Способы оплаты медицинских услуг

2.1. В системе обязательного медицинского страхования на территории Московской области установлены следующие способы оплаты медицинских услуг:

2.1.1. В условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение (в условиях стационара):

- оплата профильных койко-дней;

- оплата Законченного (Прерванного) случая лечения по РСМП и стандарту медицинской помощи в рамках реализации Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области";

- оплата дополнительных медикаментозных расходов по "Химиотерапии" в расчете на 1 койко-день.

2.1.2. В условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения (в амбулаторных условиях):

- оплата посещений (в том числе в отделениях неотложной медицинской помощи);

- оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг по профилю "стоматология";

- подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи;

- оплата медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области", в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи по единым дополнительным тарифам;

- оплата медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях в рамках реализации Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области", при проведении диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья по единым тарифам.

2.1.3. В условиях дневных стационаров всех типов:

- оплата профильных пациенто-дней;

- оплата Законченного (Прерванного) случая лечения по РСМП;

- оплата дополнительных медикаментозных расходов по "Химиотерапии" в расчете на 1 пациенто-день.

3. Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС

3.1. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам, включающим статьи и подстатьи затрат, установленные Программой ОМС.

3.2. Размеры тарифов на медицинские услуги, оказываемые Медицинскими организациями по Программе ОМС, рассматриваются и устанавливаются Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия). Тарифы выражаются в рублях и являются приложениями к ГТС.

3.3. Тарифы ОМС, применяемые в рамках настоящего Положения о Порядке оплаты:

3.3.1. Базовый тариф (Т ) - тариф на медицинские услуги, согласованный

бз

Комиссией и зафиксированный в соответствующих приложениях к ГТС.

3.3.2. Детский тариф - базовый тариф, используемый исключительно при

оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, не достигшим возраста 18

лет (совершеннолетия) на дату врачебного посещения либо дату начала случая

лечения или госпитализации в стационар или дневной стационар любого типа.

3.3.3. Тариф Прерванного случая (Т ) - тариф, полученный расчетным

пс

способом из соответствующего базового тарифа и используемый для оплаты

Прерванного случая лечения.

Тариф Прерванного случая определяется на основе базового тарифа по

следующей формуле:

Т = Т x К , где (3)

пс бз пс

Т - тариф Прерванного случая (в рублях с округлением до целого

пс

числа);

Т - базовый тариф Законченного случая согласно приложению к ГТС (в

бз

рублях с округлением до целого числа);

К - коэффициент соответствия фактической и нормативной средней

пс

длительности, определяется отношением фактической длительности Прерванного

случая к нормативной средней длительности лечения по РСМП или стандарту

медицинской помощи (К = Д / Д ) и рассчитывается Медицинской

пс Ф С

организацией для каждого Прерванного случая с округлением до 6 знаков после

запятой.

3.3.4. Согласованный тариф (Тс) - тариф, полученный расчетным способом

из соответствующего базового тарифа (Т ) или тарифа Прерванного случая

бз

(Т ) с учетом выполнения плановых объемов и (или) других нормативных

пс

показателей и используемый для оплаты медицинских услуг.

Согласованный тариф для всего перечня медицинских услуг при "объемном"

способе оплаты определяется по формуле:

Т = Т x К , где

С бз С

Т - согласованный тариф (в рублях с округлением до двух знаков после

запятой);

Т - базовый тариф (в рублях с округлением до целого числа);

бз

К - коэффициент соответствия плановым объемам.

Для Прерванного случая лечения вместо Т применяется тариф Т .

бз пс

При применении к базовым тарифам на оплату медицинских услуг

дополнительных тарифов, при формировании Реестров счетов за медицинскую

помощь, оказанную лицам, застрахованным:

- в Московской области, включая лиц, не осуществивших выбор СМО,

согласованный тариф Т рассчитывается по формуле:

Т = Т x К + Т + Т x К , где

С бз С ЕД Д дф

Т - дополнительный тариф на медицинские услуги, оказываемые в

ЕД

амбулаторных условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации

Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области" в части

обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи (в рублях с

округлением до двух знаков после запятой);

Т - дополнительный тариф для обеспечения одноканального

финансирования, осуществляемого при реализации мероприятий по Подпрограмме

"Модернизация здравоохранения Московской области" (в рублях, с округлением

до двух знаков после запятой). В зависимости от условий оказания

медицинской помощи Т = Т , или Т = Т , или Т = Т ;

Д Дс Д Да Д Дсп

К - коэффициент дополнительного финансирования к дополнительному

дф

тарифу для обеспечения одноканального финансирования;

- за пределами Московской области согласованный тариф Т

рассчитывается по формуле:

Т = Т + Т .

С бз ЕД

Для Прерванного случая лечения вместо Т применяется тариф Т .

бз пс

3.3.5. Тарифы по Подпрограмме "Модернизация здравоохранения Московской области" - тарифы, используемые при оплате медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями в рамках реализации мероприятий по Подпрограмме "Модернизация здравоохранения Московской области", и зафиксированные в соответствующих приложениях к ГТС:

- тариф на стандарт медицинской помощи, установленный Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (приложение N 13 к ГТС);

- дополнительный тариф на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях взрослому и детскому населению, в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи и применяемый к базовым тарифам на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях профильными специалистами, установленным приложениями N 2а, N 2б <1>, N 12 к ГТС (приложение N 14а к ГТС);

--------------------------------

<1> К тарифам на услуги по диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья, установленные приложением N 2б к ГТС, для применения Медицинскими организациями, участвующими в реализации Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области", в случае перевыполнения плановых объемов по диспансеризации подростков 14-летнего возраста дополнительный тариф не применяется.

- единый тариф на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях при проведении диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья (приложение N 14б к ГТС);

- дополнительный тариф для обеспечения одноканального финансирования <4> применяется к базовым тарифам на оплату медицинской помощи, установленным соответствующими приложениями к ГТС (приложение N 15 к ГТС).

--------------------------------

<3> К тарифам на услуги по диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья, установленным приложением N 2б к ГТС, для применения Медицинскими организациями, участвующими в реализации Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области", в случае перевыполнения плановых объемов по диспансеризации подростков 14-летнего возраста дополнительный тариф не применяется.

<4> При оплате медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях Московской области жителям других территорий Российской Федерации, дополнительный тариф для обеспечения одноканального финансирования не применяется.

Тарифы на стандарты медицинской помощи, установленные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (приложение N 13 к ГТС), и единые тарифы на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях при проведении диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья (приложение N 14б к ГТС), являются базовыми. В структуру базового тарифа входит дополнительный тариф на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях взрослому и детскому населению, в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи (приложение N 14а к ГТС).

Дополнительный тариф при одноканальном финансировании определяется:

а) для Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в

условиях стационара (и дневного стационара):

Т = ОДФ / О , где

Дс пл

Т - дополнительный тариф по одноканальному финансированию для

Дс

медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в круглосуточном

стационаре (в рублях с округлением до двух знаков после запятой);

ОДФ - объем дополнительного финансирования для перехода на оплату

медицинских услуг по полному тарифу для конкретной медицинской организации

в текущем финансовом году (в рублях с округлением до целого числа);

О - плановый объем медицинской помощи на соответствующий период

пл

(число больных).

Для медицинских организаций, реализующих Программу ОМС с оплатой

медицинской помощи по койко-дню, Т применяется к базовым тарифам,

Дс

установленным приложениями N 1а и N 1б к ГТС.

Для медицинских организаций, реализующих Программу ОМС с оплатой

медицинской помощи по законченному случаю лечения по региональным

стандартам медицинской помощи, Т применяется к базовым тарифам,

Дс

установленным приложением N 6 к ГТС;

б) для Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в

амбулаторных условиях (и условиях дневных стационаров):

Т = ОДФ / О , где

Да пл

Т - дополнительный тариф по одноканальному финансированию для

Да

Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных

условиях (в рублях с округлением до двух знаков после запятой);

ОДФ - объем дополнительного финансирования для перехода на оплату

медицинских услуг по полному тарифу для конкретной медицинской организации

в текущем финансовом году;

О - плановый объем медицинской помощи на соответствующий период

пл

(количество посещений).

Для медицинских организаций, реализующих Программу ОМС с оплатой

медицинской помощи по посещению (и пациенто-дню), Т применяется к базовым

Да

тарифам, установленным приложениями N 2а и N 2б к ГТС (соответственно к

терапевтическому, педиатрическому посещениям и посещениям общей врачебной

практики (далее - ОВП);

в) для стоматологических Медицинских организаций, являющихся

самостоятельными юридическими лицами:

Т = ОДФ / О , где

Дсп пл

Т - дополнительный тариф по одноканальному финансированию для

Дсп

стоматологических медицинских организаций, являющихся самостоятельными

юридическими лицами (в рублях с округлением до двух знаков после запятой);

ОДФ - объем дополнительного финансирования для перехода на оплату

медицинских услуг по полному тарифу для конкретной медицинской организации

в текущем финансовом году;

О - плановый объем медицинской помощи на соответствующий период

пл

(количество посещений).

Для самостоятельных стоматологических Медицинских организаций,

реализующих Программу ОМС, Т применяется к базовым тарифам,

Дсп

установленным приложением N 12 к ГТС (без медицинских манипуляций, только к

посещениям стоматолога).

В целях полного освоения Медицинскими организациями средств,

предусмотренных на одноканальное финансирование, ежемесячно осуществляется

расчет коэффициента (К ), который определяется отношением планового объема

дф

медицинской помощи (число больных, посещений) на месяц (отчетный период)

О (О или О ) к фактическому объему оказанной за данный месяц

пл плМ пл3М

медицинской помощи (число больных, посещений) О по формуле:

фМ

К = О / О (или К = О / О для 3 месяца квартала).

дф плМ фМ дф пл3М фМ

К рассчитывается медицинской организацией при формировании реестров

дф

счетов и счетов на оплату медицинской помощи с округлением до 8 знаков

после запятой и применяется к дополнительному тарифу на одноканальное

финансирование при расчете согласованного тарифа.

Для всех медицинских организаций и условий оказания медицинской помощи

значение О для первых двух месяцев квартала рассчитывается по единой

плМ

формуле (с округлением до целого числа):

О = О / 3, где

плМ плК

О - плановый объем медицинской помощи на квартал.

плК

Для третьего месяца квартала плановый объем медицинской помощи

рассчитывается по формуле:

О = О - 2 x О .

пл3М плК плМ

4. Планирование объемов медицинской помощи

4.1. Медицинская помощь предоставляется бесплатно застрахованным лицам Московской области в объеме и на условиях Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа госгарантий), утверждаемой постановлением Правительства Московской области. Московская областная программа ОМС является составной частью Программы госгарантий.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные Программой ОМС, включают объемы медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

4.2. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные Программой ОМС, для каждой Медицинской организации распределяются решением Комиссии и отражаются в Плане-задании.

Предложения по внесению изменений в план-задание могут быть направлены в Комиссию в срок до 15 числа месяца, предшествующего отчетному периоду, начиная с которого данные изменения должны быть учтены при формировании Медицинскими организациями отчетных документов за оказанные медицинские услуги.

4.3. План-задание Медицинской организации отражает:

4.3.1. Виды медицинской помощи <5> (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая <6>).

--------------------------------

<5> Виды медицинской помощи установлены Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

<6> В соответствии с Законом (ст. 51) финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств ОМС с 01.01.2013.

4.3.2. Условия предоставления медицинской помощи (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медицинской организации <7>).

--------------------------------

<7> С 01.01.2013.

4.3.3. Профили, по которым запланирована медицинская помощь в соответствии с действующими лицензиями на медицинскую помощь.

4.3.4. Плановые показатели медицинской помощи - годовые объемы (койко-день, пациенто-день, посещение, законченный случай лечения по стандарту, число больных, число вызовов <8>).

--------------------------------

<8> С 01.01.2013.

4.4. Медицинские организации определяют квартальную и месячную долю плана-задания для проведения мониторинга выполнения плановых объемов медицинской помощи.

Результаты мониторинга учитываются при формировании заявки на изменение плана-задания Медицинской организации.

Квартальная (месячная) доля плана-задания имеет структуру плана-задания и формируется с учетом соответствующих действующих лицензий на медицинскую помощь.

4.5. В соответствии с утвержденным планом-заданием Медицинская организация формирует и передает в установленном порядке в ТФОМС МО квартальное распределение плана-задания для формирования квартального протокола стоимости.

При внесении изменений в план-задание Медицинская организация формирует и передает в установленном порядке в ТФОМС МО квартальное распределение плана-задания, учитывающее данные изменения.

Квартальное распределение плана-задания и его текущие изменения передаются ТФОМС МО в СМО в электронном виде для контроля выполнения плановых объемов нарастающим итогом на конец года.

Плановая стоимость медицинской помощи (в рублях с округлением до целого числа) определяется квартальным протоколом стоимости в соответствии с квартальной долей плана-задания Медицинской организации.

4.6. Квартальный протокол стоимости содержит плановую стоимость медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией:

- в условиях стационара, в том числе по стандартам медицинской помощи в рамках реализации Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области" и РСМП;

- в амбулаторных условиях, в том числе по профилю "стоматология" и ОВП;

- в Центрах здоровья;

- в окружных кабинетах пренатальной диагностики;

- в амбулаторных условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации мероприятий Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области", в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи;

- в амбулаторных условиях в рамках реализации мероприятий Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области", при проведении диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья;

- в условиях дневных стационаров всех типов (суммарно), в том числе по законченному случаю лечения;

- при проведении химиотерапии;

- при одноканальном финансировании.

4.7. Перечень Медицинских организаций, осуществляющих "Химиотерапию", устанавливается Комиссией на основании заявки Медицинской организации в соответствии с имеющимся профилем.

4.8. Медицинские организации по согласованию <9> с ТФОМС МО (филиалом) в рамках квартальной доли Плана-задания формируют текущий месячный план (далее - ТМП), который оформляется Протоколом ТМП по форме, установленной приложением N 1 к настоящему Положению о порядке оплаты.

--------------------------------

<9> Согласование с ТФОМС МО (филиалом) предусмотрено для Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь на территориях муниципальных образований Московской области.

Протокол ТМП формируется всеми Медицинскими организациями и фиксирует плановую стоимость медицинской помощи, имеющей ограничения по оплате в рамках плановых объемов при использовании "объемного" способа оплаты.

В Протокол ТМП по стационарным (стационарозамещающим) условиям оказания не включается плановая сумма, связанная с расходами на оплату по "Химиотерапии".

Сумма расходов на оплату по "Химиотерапии" отражается в Протоколе ТМП в отдельной строке.

В Протокол ТМП по стационарным условиям (РСМП) не включается плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой Медицинскими организациями в рамках реализации мероприятий Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области" в части внедрения стандартов медицинской помощи.

В Протокол ТМП по амбулаторным условиям оказания медицинской помощи не включается:

- сумма Заявок (ОВП);

- плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой Медицинскими организациями в рамках реализации мероприятий Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области" в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи и диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья.

Сумма расходов по Заявкам (ОВП) отражается в Протоколе ТМП в отдельной строке.

В Протокол ТМП также не включается плановая сумма, связанная с одноканальным финансированием расходов в рамках реализации мероприятий по Подпрограмме "Модернизация здравоохранения Московской области".

4.9. Положительное сальдо, определяемое как разница между плановой и фактической стоимостью медицинской помощи нарастающим итогом, может использоваться при корректировке плановой стоимости Протокола ТМП для последующих периодов без изменения Плана-задания и Протокола стоимости.

4.10. Корректировка плановых показателей Протокола ТМП отчетного месяца допускается однократно до начала формирования Реестра счетов за отчетный месяц при условии отрицательного сальдо между плановой и фактической стоимостью отчетного месяца и наличия положительного сальдо (нарастающим итогом) за периоды, предшествующие отчетному месяцу. В этом случае Протокол ТМП отчетного месяца имеет признак "К" - корректированный.

5. Порядок формирования, представления и оплаты счетов

за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями,

в объеме Московской областной программы обязательного

медицинского страхования

Каждый случай оказания медицинской услуги в соответствии с применяемым способом оплаты по окончании лечения включается Медицинской организацией в Реестр счетов по плательщику (СМО, ТФОМС МО), на основании которого формируется счет на оплату медицинской помощи.

5.1. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, - финансовый документ, предоставляемый Медицинской организацией в СМО и ТФОМС МО на оплату за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС и Подпрограмме "Модернизация здравоохранения Московской области".

5.1.1. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией Московской области застрахованным лицам Московской области, включая лиц, не осуществивших выбор СМО (далее - Счет), предоставляется Медицинской организацией в СМО по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению о порядке оплаты.

5.1.2. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами территории Московской области (далее - Счет-"иногородние"), предоставляется Медицинской организацией в ТФОМС МО (филиал) по форме согласно приложению N 3 к настоящему Положению о порядке оплаты.

Счета предоставляются на бумажном носителе в одном экземпляре вместе с Реестром счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в сроки, установленные Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор ООМП).

Счет заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации и печатью Медицинской организации.

5.2. Реестр счетов - сводный отчет, содержащий сведения о застрахованных лицах (пациентах) и оказанной им медицинской помощи во всех структурных подразделениях Медицинской организации.

Реестр счетов формируется Медицинской организацией ежемесячно и предоставляется в СМО и ТФОМС МО вместе с соответствующим Счетом согласно пп. 5.1.1, 5.1.2 настоящего Положения о порядке оплаты.

Реестры счетов предоставляются в виде электронных документов при гарантированной их достоверности (подлинности), защите от несанкционированного доступа и искажений. Юридическая сила представленных документов подтверждается электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Состав и порядок представления электронных документов, входящих в Реестр счетов, устанавливается согласно Закону <10>, Порядку ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования <11>, Правилам ОМС, Техническим условиям и организационно-технологическим регламентам взаимодействия автоматизированных информационных систем участников ОМС в Московской области (далее - ТУ ИВ и ОТР ИВ) и иным регламентирующим нормативным правовым актам.

--------------------------------

<10> Глава 10, статья 44.

<11> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н (зарегистрирован Минюстом России от 08.02.2011 N 19742).

Реестры счетов на бумажном носителе за подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания и печатью Медицинской организации предоставляются по запросу СМО или ТФОМС МО.

Форма Реестра счетов установлена Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования <12>.

--------------------------------

<12> Утверждены председателем ФОМС 30.12.2011.

5.3. К Реестрам счетов обязательным приложением является Сводная справка, содержащая агрегированную информацию о структуре, тарифах и стоимости оказанной медицинской помощи и сформированная из соответствующего Реестра счетов (далее - Сводная справка).

Сводные справки формируются по формам, установленным приложениями N 5-6 к настоящему Положению о порядке оплаты, и предоставляются в электронном виде и на бумажном носителе в одном экземпляре за подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации с расшифровкой подписей, указанием даты подписания и печатью Медицинской организации.

Сводные справки к Реестрам счетов в электронном виде включаются в отчетный Свод по плательщику согласно ОТР ИВ.

При применении Медицинской организацией "подушевого" способа оплаты (ОВП) формируется Отчет по списанию средств по форме согласно приложению N 7 к настоящему Положению о порядке оплаты.

5.4. Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования - финансовый документ, предоставляется СМО в ТФОМС по форме согласно приложению N 4 к настоящему Положению о порядке оплаты в сроки, установленные Договором ФО.

Отчет заверяется подписью руководителя, главного бухгалтера и печатью СМО и предоставляется на бумажном носителе в двух экземплярах:

- один экземпляр остается в Управлении бухгалтерского учета и сводной отчетности ТФОМС МО;

- второй экземпляр с отметкой о принятии к учету возвращается в СМО.

Вместе с Отчетом СМО предоставляет в ТФОМС МО Реестр актов экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи в электронном виде в соответствии с установленным порядком информационного взаимодействия.

6. Порядок направления средств ТФОМС МО в СМО

и осуществление расчетов за медицинскую помощь

с медицинскими организациями

ТФОМС МО осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с установленным Порядком расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Расчет объемов финансирования страховых медицинских организаций на основании дифференцированных подушевых нормативов осуществляется ТФОМС МО ежемесячно в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

6.1. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС и Подпрограмме "Модернизация здравоохранения Московской области", осуществляется в рамках заключенного Договора ООМП между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС и Подпрограмме "Модернизация здравоохранения Московской области", Медицинская организация ежемесячно представляет в электронном виде страховой медицинской организации в сроки, установленные Договором ООМП, Счета и Реестры счетов (с приложением Сводных справок).

Медицинские организации ежемесячно представляют на оплату Счета-"иногородние" и Реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Московской области <13> (с приложением Сводных справок), в ТФОМС МО (филиалы) в установленные сроки.

--------------------------------

<13> Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, установлен Правилами ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО, осуществляется всеми СМО пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них в соответствии с порядком, установленным приложением N 8 к настоящему Положению о порядке оплаты.

6.2. В соответствии с Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор ФО), заключенным между СМО и ТФОМС МО, СМО предоставляет Заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование) и Заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с Медицинскими организациями (далее - Заявка на получение целевых средств).

Заявки предоставляются СМО в ТФОМС МО в соответствии со сроками, установленными Договором ФО.

ТФОМС МО направляет средства на финансовое обеспечение ОМС в СМО в сроки, установленные Договором ФО.

6.3. Страховые медицинские организации, заключившие Договоры на ООМП с Медицинскими организациями, проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области.

6.4. Оплата за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС и Подпрограмме "Модернизация здравоохранения Московской области" осуществляется по согласованным тарифам для всех Медицинских организаций по единой формуле:

ОМП = О x Т , где

Б С

ОМП - объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь по

Программе ОМС и Подпрограмме "Модернизация здравоохранения Московской

области", полученный Медицинской организацией (в рублях, целое число);

О - объем (количество) оказанных медицинских услуг: койко-дней,

пациенто-дней, посещений, Законченных (Прерванных случаев) лечения (целое

число);

Т - согласованный тариф (в рублях с округлением до двух знаков после

запятой).

6.5. В рамках настоящего Положения о порядке оплаты определена схема финансирования Медицинских организаций СМО в режиме аванс - окончательный расчет.

6.5.1. Аванс - окончательный расчет - режим, предусматривающий авансирование Медицинских организаций и оплату предъявленных Счетов и Реестров счетов на оплату медицинской помощи в размере и в сроки, установленные Договором ООМП и нормативными документами ТФОМС МО (в том числе ОВП 100% по заявке на "подушевое" финансирование).

6.5.2. Заявка на "подушевое" финансирование формируется Медицинской организацией по форме, установленной приложением N 9 к настоящему Положению о порядке оплаты, для каждой СМО на основе списков застрахованных лиц Московской области, "прикрепленных" к Медицинской организации (по ОВП), представляемых Медицинской организацией в СМО в электронном виде, и передается по акту приема-передачи.

Если списочная численность "прикрепленных" лиц, застрахованных СМО, составляет менее 5% от общей списочной численности "прикрепленного" к Медицинской организации населения, заявка на "подушевое" финансирование для СМО не формируется. Оплата медицинской помощи по ОВП, оказанной лицам, застрахованным данной СМО, осуществляется "объемным" способом по согласованному тарифу.

Сумма Заявки на "подушевое" финансирование Медицинской организации (ОВП) определяется по следующей формуле:

С = SUM (Ч x Н ) x К - С , где (6)

З i i эф зд

С - сумма Заявки на следующий месяц (в рублях с округлением до

целого числа);

Ч - численность прикрепленного населения i-й возрастной группы;

Н - подушевой тариф ОМС для i-й возрастной группы;

К - коэффициент эффективности Медицинской организации (ОВП);

эф

С - сумма задолженности по списанию средств Медицинской организации

зд

(в рублях, округляется до целого числа) (полученные средства не списаны).

Определение квартального (ежемесячного) коэффициента эффективности

Медицинской организации (ОВП) осуществляется в соответствии с критериями

эффективности, определенными нормативными документами МЗМО и ТФОМС МО.

Для вновь вводимых ОВП значение К в течение первых двух кварталов

эф

работы принимается равным "единице".

При отсутствии соответствующих нормативных документов, определяющих

критерии эффективности, К равен "единице".

эф

6.5.3. Медицинская организация на основе данных учета оказанной

медицинской помощи ежемесячно формирует Реестры счетов с приложением

Сводных справок и соответствующие им Счета на оплату для "объемного"

способа оплаты и с приложением Отчета по списанию средств (ОВП) для

"подушевого" способа оплаты.

Юридическая сила документов в электронной форме подтверждается

электронной подписью в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

6.5.4. При формировании Реестра счетов за медицинскую помощь,

оказанную лицам, застрахованным в Московской области,

включая лиц, не осуществивших выбор СМО,

применяются согласованные тарифы (Т ) и тарифы по Подпрограмме

"Модернизация здравоохранения Московской области".

Для случаев оказания медицинской помощи в рамках реализации

мероприятий Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области"

применяются тарифы и дополнительные тарифы из соответствующих приложений

ГТС.

Для Прерванных случаев госпитализации по стандартам медицинской помощи

и РСМП применяются тарифы, рассчитанные на основе Т .

пс

6.5.5. При формировании Реестра счетов за медицинскую помощь,

оказанную лицам, застрахованным за пределами Московской области, для всех

случаев оказания медицинской помощи применяются базовые тарифы

и дополнительные тарифы на медицинские услуги, оказываемые в

амбулаторных условиях взрослому и детскому населению в рамках

реализации Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области"

в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи.

Для случаев оказания медицинской помощи в рамках реализации

мероприятий Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области"

применяются тарифы и дополнительные тарифы из соответствующих приложений

ГТС.

Для Прерванных случаев госпитализации по стандартам медицинской помощи

и РСМП применяются тарифы, рассчитанные на основе Т .

пс

6.6. При формировании Реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную

во всех Медицинских организациях системы ОМС Московской области по всем

видам и условиям оказания медицинской помощи с использованием "объемного"

способа оплаты, кроме дополнительных расходов койко-дня или пациенто-дня

при проведении специфической лекарственной терапии ("химиотерапии") и

медицинских услуг, оказываемых в рамках реализации Подпрограммы

"Модернизация здравоохранения Московской области", применяется коэффициент

соответствия плановым (согласованным) объемам (далее - К ).

Расчет К осуществляется путем соотнесения плановой (С ) и фактической

с П

(С ) стоимости объема медицинских услуг в целом по Медицинской организации

1 2

в разрезе условий оказания (стационарно (К ), амбулаторно (К ), дневной

с с

3 4

стационар любого типа (К ), стационарно (РСМП) (К ).

с с

Плановая стоимость месячного объема медицинской помощи застрахованным

в Московской области, включая лиц, не осуществивших выбор СМО, (С )

определяется показателем, указанным в ТМП Медицинской организации (С ),

ТМП

уменьшенным на фактическую стоимость медицинской помощи, оказанной

застрахованным за пределами Московской области (С ), в разрезе условий

Ф МТР

оказания медицинской помощи (С = С - С ).

П ТМП Ф МТР

Плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой в стационарных

условиях, с оплатой по профильным койко-дням и законченному (прерванному)

случаю лечения по региональным стандартам медицинской помощи в протоколе

ТМП и в Расчете К в Сводной справке к Реестру счетов отражается

раздельно.

Плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных

стационаров всех типов, включается в протокол ТМП и Расчет К в Сводной

справке к Реестру счетов суммарно по способам оплаты профильных

пациенто-дней и законченному (прерванному) случаю лечения по РСМП.

Фактическая стоимость медицинской помощи (С ) рассчитывается в рублях

на основе данных по оказанным медицинским услугам согласно Реестрам счетов

за отчетный период по всем СМО без учета стоимости фактических объемов по

"Химиотерапии".

При определении фактической стоимости медицинской помощи применяется

соответствующий Т . Для Прерванного случая лечения применяется тариф Т .

бз пс

Для случаев оказания медицинской помощи в рамках реализации

мероприятий Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области"

применяются тарифы и дополнительные тарифы из соответствующих приложений

ГТС. Для Прерванного случая применяется тариф Т .

пс

Если С меньше или равна С , то К принимает значение, равное

Ф П с

"единице".

Если С больше С , то К определяется отношением С к С (К = С /

Ф П с П Ф с П

/ С ) и принимает расчетное значение меньше "единицы".

Значение К округляется до 8 знаков после запятой.

Расчет К осуществляется Медицинской организацией и указывается в

Сводной справке к Реестру счетов.

Значение К используется при формировании согласованного тарифа для

всех форм отчетности в бумажном и электронном виде.

6.6.1. Порядок проверки и применения К осуществляется следующим

образом:

Медицинская организация:

- формирует или корректирует ТМП и представляет в филиал ТФОМС МО на

бумажном носителе в одном экземпляре;

- формирует реестры счетов, сводные справки и отчеты по списанию

средств (ОВП) с учетом действующих протоколов ТМП в соответствии с ТУ ИВ и

ОТР-ИВ 7.X (X - номер текущей версии регламента) направляет в ТФОМС МО

начиная с первого дня месяца, следующего за отчетным;

- ТФОМС МО в соответствии с Порядком ведения персонифицированного

учета в сфере обязательного медицинского страхования <14>, ТУ ИВ и

ОТР-ИВ 7.X производит автоматическую обработку данных реестров счетов с

целью форматно-логического контроля, сверки и идентификации персональных

данных застрахованных лиц по единому регистру застрахованных. При

отсутствии ошибок целостности данных и ошибок идентификации застрахованных

лиц реестры счетов, подписанные электронной подписью медицинской

организации и заверенные электронной подписью ТФОМС МО, направляются в

автоматическом режиме в адрес МО и СМО;

- при выявлении ТФОМС МО ошибок целостности представленных данных

информационного обмена или ошибок идентификации застрахованных лиц,

исправление которых влечет за собой изменение сводных справок и значений

К , МО исправляет ошибки, осуществляет повторное формирование и направляет

в ТФОМС МО реестры счетов;

- при отсутствии ошибок целостности данных и ошибок идентификации

застрахованных лиц в Реестрах счетов, заверенных электронной подписью ТФОМС

МО, направляет по электронной почте в филиал ТФОМС МО сводные справки и

отчеты по списанию средств ОВП в файлах форматов .xls, .doc (версии не выше

2003) или .pdf по всем СМО для проверки расчета К и формирования в

установленном порядке необходимых документов;

- при выявлении ошибки филиалом ТФОМС МО в расчете К исправляет

ошибки, приведшие к неверному расчету К , направляет в СМО и филиал ТФОМС

МО новый Протокол ТМП в случае его изменения, осуществляет повторное

формирование сводных справок и направление их в филиал ТФОМС МО для

повторной проверки К , после получения уведомления от ТФОМС МО о

положительном результате проверки К направляет в ТФОМС МО измененные

реестры счетов на повторную автоматическую обработку в режиме

санкционированной ТФОМС МО пересдачи счетов (описано в ОТР-ИВ-7.X);

- при положительном результате проверки К после получения уведомления

от ТФОМС МО не позднее следующего рабочего дня после проведения проверки

представляет сводные справки на бумажном носителе в одном экземпляре в

филиал ТФОМС МО для визирования, которые в последующем могут быть

представлены СМО в установленном порядке.

--------------------------------

<14> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н (зарегистрирован

Минюстом России от 08.02.2011 N 19742).

Филиал ТФОМС МО (для Медицинских организаций, находящихся на

территориях муниципальных образований):

- осуществляет проверку правильности применения ТМП и расчета К в

течение одного рабочего дня после получения от Медицинской организации

сводных справок;

- уведомляет Медицинскую организацию о результатах проверки К не

позднее одного рабочего дня после получения данных и дает рекомендации по

корректировке ТМП;

- при положительном результате проверки К визирует сводные справки

(директором или уполномоченным сотрудником филиала);

- при отрицательном результате проверки К уведомляет Медицинскую

организацию о необходимости пересдачи счетов и визирует запрос Медицинской

организации на пересдачу, оформленный на бумажном носителе, в адрес ТФОМС

МО;

- осуществляет на основе данных об объемах оказанной медицинской

помощи, полученных от Медицинских организаций, подготовку необходимых в

установленном порядке документов.

ТФОМС МО (Управление экономических расчетов) (для областных

медицинских организаций):

- проверяет ТМП и расчет К по сводным справкам Медицинских

организаций в течение одного рабочего дня после получения данных из

Медицинских организаций;

- уведомляет Медицинскую организацию о результатах проверки К не

позднее одного рабочего дня после получения данных и дает рекомендации по

корректировке ТМП;

- при положительном результате проверки К визирует сводные справки

(уполномоченным сотрудником Управления экономических расчетов).

6.7. Медицинские организации представляют Реестры счетов в соответствии с организационно-технологическим регламентом информационного взаимодействия (ОТР-ИВ-7.X) в ТФОМС МО.

ТФОМС МО согласно регламенту осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций Реестров счетов с целью:

1) предварительного форматно-логического контроля данных персонифицированного учета медицинской помощи;

2) идентификации застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определения страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

3) выявления по единому регистру застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определения их территории страхования.

Реестры счетов после автоматизированной обработки в ТФОМС МО предоставляются Медицинским организациям для выставления их в страховые медицинские организации.

Результаты автоматизированной обработки Реестров счетов в ТФОМС МО удостоверяются электронной подписью ТФОМС МО.

6.8. Медицинские организации, применяющие "подушевой" способ оплаты, ежемесячно:

6.8.1. Представляют в СМО Отчет по списанию средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам и застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

6.8.2. При оказании медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Московской области, применяют "объемный" способ оплаты, формируют Счета-"иногородние" и Реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Московской области, и представляют их в ТФОМС МО (филиалы).

6.8.3. При оказании медицинской помощи застрахованным лицам, оплата которой осуществляется по "подушевому" способу и на которую не формировалась заявка на "подушевое" финансирование в связи с отсутствием застрахованных лиц в списках "прикрепленных" к Медицинской организации по ОВП или при списочной численности застрахованных СМО менее 5% от общей численности "прикрепленных" лиц, применяют "объемный" способ оплаты и предоставляют Счета и Реестры счетов в СМО.

6.8.4. При отсутствии оказанной медицинской помощи, подлежащей оплате "подушевым" способом, в Медицинской организации с "подушевым" способом оплаты (нет посещений по ОВП) Отчет по списанию средств не формируется, а средства финансирования по Заявке увеличивают задолженность Медицинской организации перед СМО.

6.9. При "подушевых" способах оплаты (например, ОВП) применяется

коэффициент списания полученных средств (далее - К ), который определяется

сп

отношением суммы, полученной Медицинской организацией, использующей

"подушевой" способ оплаты, от СМО на отчетный месяц, к сумме, рассчитанной

исходя из объема оказанной медицинской помощи (с "подушевым" способом

оплаты в целом по Медицинской организации) за тот же отчетный месяц и

соответствующей базовой части "объемного" тарифа (в рублях).

Расчет К осуществляется Медицинской организацией. Рассчитанное

сп

значение К (с округлением до 8 знаков после запятой) применяется при

сп

формировании Отчета по списанию средств.

6.10. СМО оплачивают медицинскую помощь, оказанную в Медицинской организации, по Счетам и Реестрам счетов (с учетом суммы авансирования) за вычетом суммы финансовых санкций по результатам проведенных экспертиз в соответствии с Договором ООМП.

6.11. Для оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных отделениях Медицинских организаций государственной формы собственности, оказывающих медицинскую помощь без применения РСМП в соответствии с приказами МЗМО по перечню диагнозов (кодов МКБ-10), определенных соответствующим приказом МЗМО и ТФОМС МО для данных стационарных отделений, используется согласованный тариф профильного койко-дня, соответствующий группе и категории оплаты.

6.12. Оплата расходов за лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с установленным порядком <15>.

--------------------------------

<15> Правила ОМС, приказ ФСС от 08.12.2010 N 261 "Об утверждении порядка направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве".

6.13. Перечень Медицинских организаций, выполняющих Программу ОМС и использующих РСМП при оплате медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара или дневных стационаров всех типов, утверждается приказом МЗМО и ТФОМС МО.

6.14. Перечень медицинских организаций, реализующих мероприятия по Подпрограмме "Модернизация здравоохранения Московской области", устанавливается постановлением Правительства Московской области.

6.15. Присвоение Медицинским организациям группы и категории оплаты для использования соответствующих групповых и индивидуальных тарифов ОМС осуществляется решением Комиссии и отражается в соответствующем приложении к ГТС.

6.16. В Медицинских организациях, выполняющих Программу ОМС и использующих РСМП при оплате медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара или дневных стационаров всех типов, допускается сочетание оплаты по РСМП и профильному койко-дню (пациенто-дню) в рамках одной организации, входящей в состав одного юридического лица, одного вида, условий оказания и профиля медицинской помощи.

Оплата по РСМП и профильному койко-дню (пациенто-дню) лечения одного и того же заболевания по одному и тому же виду и условиям оказания медицинской помощи не допускается, за исключением случаев лечения больных по стандартам медицинской помощи, установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и реализуемым в рамках мероприятий Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области".

6.17. В случае перевыполнения Медицинской организацией плановых объемов по мероприятиям за внедрение стандартов и проведение диспансеризации подростков 14-летнего возраста в рамках подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2012 годы" их оплата осуществляется по тарифам ОМС за счет средств Программы ОМС.

Для оплаты медицинской помощи в данном случае применяются тарифы на стандарты медицинской помощи и тарифы на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях детскому населению до 18 лет, установленные соответственно приложениями N 6а и N 2б к ГТС.

К данным медицинским услугам применяется К .

7. Учет оказанной медицинской помощи

7.1. Количество пролеченных больных (пациентов) по профилю медицинской помощи в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) учитывается как число Законченных случаев в рамках одной госпитализации и номера истории болезни по данному профилю или РСМП.

7.2. Для учета случаев лечения в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) используется Статистическая карта выбывшего из стационара (форма N 066/у-02) <16>, в которой при применении учета по РСМП указывается код РСМП, соответствующий коду основного заболевания, виду медицинской помощи, возрасту пациента и выбранной клинической технологии диагностики и лечения.

--------------------------------

<16> Форма утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации".

7.3. При применении учета по РСМП в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) оплате по тарифу Законченного (Прерванного) случая подлежат все случаи с соответствующими кодами РСМП по основному клиническому диагнозу (основной диагноз по МКБ-10) в рамках одной госпитализации.

7.4. Фактическая длительность госпитализации в профильном отделении круглосуточного стационара определяется как целое число календарных дней, фактически проведенных пациентом в профильном отделении (за вычетом дней лечения в ОРИТ (БИТ) и находящихся в интервале между датой выписки и датой поступления в данное отделение, при этом день поступления и день выписки (перевода) учитываются как 1 день.

В случае госпитализации, начавшейся и закончившейся в один и тот же день (в том числе в случае перевода в другое профильное отделение или другую Медицинскую организацию), фактическая длительность определяется равной "единице".

Для дневных стационаров всех типов фактическая длительность госпитализации определяется по числу пациенто-дней - дней, в которые осуществлялись лечебные и диагностические мероприятия врачебным и средним медицинским персоналом, при наличии записи в первичной медицинской документации.

7.5. Медицинская помощь, оказанная по профильным койко-дням (пациенто-дням), при переводе пациента из одного отделения круглосуточного (дневного) стационара Медицинской организации в другое стационарное (дневное) отделение той же Медицинской организации учитывается следующим образом:

7.5.1. В случае совпадения вида, условий оказания и профилей медицинской помощи этих отделений и последовательного непрерывного пребывания в них - как один Законченный случай с диагнозом, соответствующим основному диагнозу в последнем по счету движения отделении (в соответствии с данными вида, условий и профиля медицинской помощи).

7.5.2. В случае несовпадения вида, условий оказания и профилей медицинской помощи отделений - как разные Законченные случаи с диагнозами, соответствующими основным диагнозам движения пациента по отделениям в рамках одной госпитализации.

7.6. Медицинская помощь, оказанная по РСМП, учитывается следующим образом:

7.6.1. В случае перевода пациента из одного профильного отделения круглосуточного стационара Медицинской организации в другое профильное отделение круглосуточного стационара той же Медицинской организации с диагнозами, входящими в один и тот же РСМП, медицинская помощь учитывается и оплачивается как один Законченный (Прерванный) случай в том отделении, из которого пациент выбыл.

При расчете фактической длительности госпитализации согласно подп. 7.4 настоящего Положения о порядке оплаты "датой поступления" считается дата поступления в первое по счету движения отделение, а "датой выписки" - дата окончания госпитализации в последнем по счету движения отделении по диагнозам, входящим в один и тот же РСМП.

7.6.2. В случае перевода пациента из одного профильного отделения круглосуточного стационара Медицинской организации в другое профильное отделение круглосуточного стационара той же Медицинской организации с разными диагнозами (не входящими в один РСМП) медицинская помощь учитывается и оплачивается как разные Законченные (Прерванные) случаи.

При этом фактическая длительность каждого случая учитывается по форме, установленной приложением N 2 к приказу Минздрава России от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации".

При оказании медицинской помощи в рамках одной госпитализации (истории болезни) по основному диагнозу в профильном стационарном отделении Медицинской организации (с условным наименованием "Отделение 1") возможно возникновение клинических ситуаций, требующих оказания медицинской помощи по другому диагнозу с переводом в другое соответствующее ему профильное стационарное отделение (с условным наименованием "Отделение 2"). В случае необходимости продолжения лечения по основному диагнозу осуществляется перевод в "Отделение 1".

В рамках данной госпитализации оплата по РСМП осуществляется:

- по РСМП основного заболевания, при этом фактическая длительность случая определяется без учета койко-дней, проведенных пациентом в "Отделении 2";

- по РСМП, соответствующему диагнозу "Отделения 2", с учетом длительности лечения пациента в данном отделении.

7.7. Медицинская помощь, оказываемая пациенту в ОРИТ или БИТ (БРИТ), учитывается по РСМП. Базовые тарифы на данные РСМП устанавливаются приложением N 7 к ГТС.

РСМП ОРИТ (дети и взрослые), БИТ (БРИТ) (взрослые), ОРИТ (новорожденные) применяются при оказании специализированной медицинской помощи.

РСМП БИТ (БРИТ) применяется при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля, при оказании медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в соответствии с установленными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации порядком оказания плановой и неотложной медицинской помощи <17> и порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения <18>.

--------------------------------

<17> Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 599н (зарегистрирован Минюстом России 25.09.2009 N 14872).

<18> Приказ Минздравсоцразвития России от 06.07.2009 N 389н (зарегистрирован Минюстом России 23.07.2009 N 14399).

Учет медицинской помощи, оказанной больному в БИТ (БРИТ), осуществляется по кардиологическому профилю.

В случае смерти пациента в период лечения в ОРИТ или перевода пациента из ОРИТ для продолжения лечения в другую Медицинскую организацию (когда медицинская помощь оказывается исключительно в ОРИТ без лечения пациента по РСМП в профильном отделении данной Медицинской организации) осуществляется оплата по тарифам РСМП, включенным в приложение N 7 к ГТС. При иных исходах и результатах госпитализации оплата лечения в ОРИТ без указания лечения по РСМП в профильном отделении не осуществляется.

При оказании медицинской помощи пациенту в ОРИТ (БИТ/БРИТ) в период

его лечения по РСМП в профильном отделении оплата случая по РСМП

осуществляется без учета дней лечения, проведенных пациентом в ОРИТ

(БИТ/БРИТ). При полном совпадении периода лечения (дат поступления и

выбытия) в профильном отделении и в ОРИТ (БИТ/БРИТ) фактическая

длительность лечения в профильном отделении по РСМП считается равной одному

дню, Д = 1.

Медицинская помощь, оказанная пациенту в ОРИТ (БИТ/БРИТ) по профильным койко-дням, учитывается как койко-день пребывания в том профильном отделении, за которым пациент числился в ходе пребывания в ОРИТ (БИТ/БРИТ).

При оказании медицинской помощи пациенту в ОРИТ (БИТ/БРИТ) в период его лечения по стандарту медицинской помощи, установленному Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и реализуемому в рамках Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области", оплата дней лечения, проведенных пациентом в ОРИТ (БИТ/БРИТ), не осуществляется.

7.8. При оказании медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями различных локализаций в условиях круглосуточного (дневного) стационара оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам:

- профильного койко-дня (пациенто-дня);

- установленным на стандарты медицинской помощи и реализуемым в рамках реализации Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области";

- установленным по дополнительным медикаментозным расходам по курсу "химиотерапия" в расчете на 1 койко-день (пациенто-день).

Для Медицинских организаций, выполняющих Программу ОМС и реализующих внедрение стандартов в рамках Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области", допускается оплата лечения одного и того же заболевания по одному и тому же виду и условию оказания медицинской помощи (разным пациентам) по стандартам медицинской помощи, установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (без учета дополнительных расходов койко-дня при проведении химиотерапии профильного койко-дня (пациенто-дня), и тарифам дополнительных расходов койко-дня (пациенто-дня) при проведении химиотерапии профильного койко-дня (пациенто-дня).

В случае если Медицинская организация проводит в условиях круглосуточного (дневного) стационара лекарственное лечение злокачественных опухолей (курсы химиотерапии), то при формировании Счетов и Реестров счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь применяются тарифы, установленные приложениями N 1 (а, б) и N 3 (а, б) к ГТС.

В случае если больным со злокачественными новообразованиями различных локализаций оказывается медицинская помощь в соответствии со стандартами медицинской помощи в рамках Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области", то при формировании Счетов и Реестров счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь медицинская помощь учитывается по тарифам в соответствии с приложением N 13 к ГТС. Оплата дополнительных расходов койко-дня при проведении химиотерапии в данном случае не осуществляется.

7.9. При проведении диспансеризации детей четырнадцатилетнего возраста с целью охраны репродуктивного здоровья в рамках Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области" учет осуществляется по соответствующему коду медицинской услуги (мальчики, девочки) согласно приложению N 14б к ГТС по завершении комплексного профилактического осмотра врачами-специалистами и заключению врача-педиатра. Проведенные в рамках диспансеризации детей четырнадцатилетнего возраста осмотры учитываются по профилю педиатрия врачом-педиатром и кодируются по коду МКБ-10 - Z00.3.

Приложение N 1

к Положению о порядке оплаты

Протокол текущего месячного плана (ТМП) N ______

(признак "П" - первичный; "К" - корректированный)

на __________ 201__ г.

(месяц)

для ___________________________________________________________________

наименование медицинской организации

Условия предоставления медицинских услуг	Стр.	Сумма (руб.)
1	2	3
Стационарно <*>	01
Амбулаторно <**>	02
Дневные стационары всех типов	03
Стационарно (РСМП) <***>	04
ИТОГО (стр. 01 + стр. 02 + стр. 03 + стр. 04) = стр. 05	05

Химиотерапия	06
ОВП	07

ИТОГО (по строке 05) _________________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Руководитель _________________________/_______________

(ФИО) (подпись)

М.П.

"__" _________ 201__ г.

СОГЛАСОВАНО:

От филиала ТФОМС МО ____________/_____________

(ФИО) (подпись)

--------------------------------

<*> Без учета плановой суммы, связанной с расходами на оплату по "Химиотерапии".

<**> Включая плановую стоимость объемов стоматологической медицинской помощи. Без учета сумм заявок ОВП, плановой стоимости медицинской помощи, оказываемой Медицинскими организациями в рамках реализации мероприятий Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области" в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи и диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья.

<***> Без учета плановой стоимости медицинской помощи, оказываемой Медицинскими организациями в рамках реализации Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области" в части внедрения стандартов медицинской помощи.

Сводная справка к Реестру счетов N _________

за "________________" 201__ г.

(месяц)

Код и наименование Медицинской организации _________________________

Группа ___________ Категория ______________ (круглосуточный стационар)

Группа ___________ Категория ______________ (поликлиника)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Медицинская услуга │

├─────────┬─────┬────────────┬────────┬────────┬──────────┬──────────┬────────┬────────┤

│Профиль │Код │Наименование│Ед. изм.│Кол-во │Тариф Т │Сумма │Тариф │Пациенты│

│ │ │ │ │ │ С │(руб.) │Т │(чел.) │

│ │ │ │ │ │(руб.) │ │ бз │ │

│ │ │ │ │ │ │ │(руб.) │ │

│ │ │ │ │ │ │ │<*> │ │

├─────────┼─────┼────────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7 = 5 x 6 │ 8 │ 9 │

├─────────┴─────┴────────────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────┤

│Вид медицинской помощи и условия оказания по Московской областной программе ОМС │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┴─────┴────────────┴────────┴────────┴──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ИТОГО (1) │ │ X │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────┤

│Вид медицинской помощи и условия оказания по Подпрограмме "Модернизация │

│здравоохранения Московской области" │

├─────────────────────────────────────┬────────┬──────────┬──────────┬────────┬────────┤

│- внедрение стандартов медицинской │ │Итого 2.1 │ │ X │ │

│помощи │ │ │ │ │ │

├─────────┬─────┬────────────┬────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┴─────┴────────────┴────────┴────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│- обеспечение доступности амбулаторной │Итого 2.2 │ │ X │ │

│медицинской помощи │ │ │ │ │

├─────────┬─────┬────────────┬────────┬────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ │ X │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┴─────┴────────────┴────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│- проведение диспансеризации детей │ │Итого 2.3 │ │ X │ │

│подросткового возраста (14-летних) с │ │ │ │ │ │

│целью охраны репродуктивного здоровья│ │ │ │ │ │

│ │ X │ │ │ │ │ │ │ │

│- одноканальное финансирование │Итого 2.4 │ │ X │ │

│ │ X │ │ │ │ │ │ │ │

│ИТОГО (2) (Итого 2.1 + Итого 2.2 + Итого 2.3 + Итого 2.4)│ │ X │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────┘

Всего к оплате (ИТОГО (1) + итого 2.1 + итого 2.3) ___________________ руб.

(сумма прописью)

1-4

Расчет коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи (К )

┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────────┐

│Условия │Стоимость (руб.) │ 1-4 │

│ ├───────┬────────┬──────────────────┬────┤Значение К │

│ │План │Факт │План С │Факт│ С │

│ │(ТМП) │(МТР) │ П │С │ │

│ │С │С │ │ Ф │ К = С / С │

│ │ тмп │ Ф мтр │С = С - С │ │ С П Ф │

│ │ │ │ П тмп Ф мтр│ │ │

│ │ │ │ │ │округляется до│

│ │ │ │ │ │8 знаков после│

│ │ │ │ │ │запятой │

├───────────────────────┼───────┼────────┼──────────────────┼────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2 - 3 │ 5 │ 6 = 4 / 5 │

│ 1 │ │ │ │ │ │

│Стационарно Кс │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │

│Амбулаторно Кс │ │ │ │ │ │

│Дневные стационары всех│ │ │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │ │ │

│типов Кс │ │ │ │ │ │

│ 4 │ │ │ │ │ │

│Стационарно (РСМП) Кс │ │ │ │ │ │

└───────────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴────┴──────────────┘

Руководитель ___________________/________________

(ФИО) (подпись)

Главный бухгалтер ___________________/________________

(ФИО) (подпись)

М.П.

"__" _______ 201__ г.

--------------------------------

<*> В столбце 8 для Прерванных случаев госпитализации по РСМП и стандартов медицинской помощи в рамках Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области" указывается Тпс.

Приложение N 6

к Положению о порядке оплаты

Представлена в ___________________________________________________

ТФОМС МО (филиал)

Медицинская организация ___________________________________________________

наименование Медицинской организации

(юридического лица)

Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние" N _________

за "________________" 201__ г.

(месяц)

Код и наименование Медицинской организации _________________________

Группа ___________ Категория ______________ (круглосуточный стационар)

Группа ___________ Категория ______________ (поликлиника)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Медицинская услуга │

├─────────┬────┬────────────┬────────┬──────┬──────────┬─────────┬────────┤

│Профиль │Код │Наименование│Ед. изм.│Кол-во│Тариф Т │Сумма │Пациенты│

│ │ │ │ │ │ С │(руб.) │(чел.) │

│ │ │ │ │ │(руб.) <*>│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼────┼────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7 = 5 x 6│ 8 │

├─────────┴────┴────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────────┴────────┤

│Вид медицинской помощи и условия оказания по Московской областной │

│программе ОМС │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┴────┴────────────┴────────┴──────┴──────────┼─────────┼────────┤

│ИТОГО (1) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴────────┤

│Вид медицинской помощи и условия оказания по Подпрограмме "Модернизация │

│здравоохранения Московской области" │

├────────────────────────────────────┬──────┬──────────┬─────────┬────────┤

│- внедрение стандартов медицинской │ │Итого 2.1 │ │ │

│помощи │ │ │ │ │

├─────────┬────┬────────────┬────────┼──────┼──────────┼─────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┴────┴────────────┴────────┼──────┼──────────┼─────────┼────────┤

│- обеспечение доступности │ │Итого 2.2 │ │ │

│амбулаторной медицинской помощи │ │ │ │ │

│ │ X │ │ │ │ │ │ │

│- проведение диспансеризации детей │ │Итого 2.3 │ │ │

│подросткового возраста (14-летних) с│ │ │ │ │

│целью охраны репродуктивного │ │ │ │ │

│здоровья │ │ │ │ │

│ │ X │ │ │ │ │ │ │

├─────────┴────┴────────────┴────────┴──────┴──────────┼─────────┴────────┤

│ИТОГО (2) (Итого 2.1 + Итого 2.2 + Итого 2.3) │ │

└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘

Всего к оплате (ИТОГО (1) + итого 2.1 + итого 2.3) ___________________ руб.

(сумма прописью)

Руководитель ___________________/_______________

(ФИО) (подпись)

Главный бухгалтер ___________________/_______________

(ФИО) (подпись)

М.П.

"__" _______ 201__ г.

--------------------------------

<*> В столбце 6 для Прерванных случаев госпитализации по РСМП и стандартов медицинской помощи в рамках Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области" указывается Тпс.

Приложение N 7

к Положению о порядке оплаты

Представлена в ___________________________________________________

наименование СМО

Медицинская организация ___________________________________________________

наименование Медицинской организации

(юридического лица)

Отчет по списанию средств (ОВП) N __________

за "________________" 201___ г.

(месяц)

Код и наименование Медицинской организации ______________________

Группа ___________ Категория ______________

Медицинская услуга				Кол-во	бз Тариф <*> (руб.)	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.) <**>
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.	Кол-во	бз Тариф <*> (руб.)	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.) <**>
1	2	3	4	5	6	7 = 5 x 6	8
Вид медицинской помощи и условия оказания по Московской областной программе ОМС

ИТОГО(1)
Вид медицинской помощи и условия оказания по Подпрограмме "Модернизация здравоохранения Московской области"
- одноканальное финансирование

ИТОГО(2)

К _____________________

сп

Сумма к списанию (ИТОГО(1) x К ) <***> ______________________________ руб.

сп (сумма прописью)

К ____________________

дф

Сумма по одноканальному

финансированию (ИТОГО(2) _____________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Всего к оплате / (ИТОГО(1) x К ) + ИТОГО(2) / _______________________ руб.

сп (сумма прописью)

Руководитель ____________________ /_________________

(ФИО) (подпись)

Главный бухгалтер ____________________ /_________________

(ФИО) (подпись)

М.П.

"___" ___________ 201___ г.

--------------------------------

бз

<*> Тариф - базовая часть тарифа в рублях.

<**> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи.

<***> Сумма к списанию рассчитывается: сумма по строке "ИТОГО(1)"

умножить на К .

сп

Приложение N 8

к Положению о порядке оплаты

ПОРЯДОК

РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ, НЕ ОСУЩЕСТВИВШИХ ВЫБОР

СМО, ДЛЯ ОПЛАТЫ ОКАЗАННОЙ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС

1. Застрахованные лица, не осуществившие выбор СМО, распределяются ТФОМС МО для оплаты оказанной им в Медицинской организации медицинской помощи по СМО пропорционально числу и категории застрахованных каждой СМО лиц в соответствии с актуальным для данного отчетного периода Региональным сегментом Единого регистра застрахованных лиц.

2. Совокупность зарегистрированных в автоматизированной информационной системе (АИС) Медицинской организации данных персонифицированного учета застрахованных лиц, не осуществивших выбор СМО и получивших медицинскую помощь в конкретной Медицинской организации в данном отчетном периоде, далее именуется "Реестр застрахованных лиц, не осуществивших выбор СМО" (далее - РНВ).

3. Для распределения пациентов из РНВ по СМО-плательщикам РНВ должен быть разделен по коду муниципального образования (в котором проживают пациенты), категории застрахованных ("работающие" и "неработающие" согласно социальному статусу пациента) с сортировкой по возрастанию номера документа, удостоверяющего личность пациента или его полномочного представителя (без учета вида и серии документа, удостоверяющего личность).

4. Категория застрахованного лица ("работающие" или "неработающие") определяется по заявленному социальному статусу в учетной карте пациента в Медицинской организации. Если статус в карте не указан, то категория определяется по возрасту пациента (количеству полных лет жизни) на дату события:

- "работающие" - от 18 и до 55 (женщины) и до 60 (мужчины);

- "неработающие" - до 18 и старше 55 (женщины) и 60 (мужчины).

5. На основе УРЗ вычисляются с точностью до 6 знаков после запятой относительные весовые коэффициенты (далее - ОВК) по категориям населения и СМО для каждого муниципального образования (в диапазоне от 0 до 1). Значению 1 соответствует общая численность застрахованных лиц по муниципальному образованию для категории населения. Для расчета ОВК применяется отношение числа застрахованных данной СМО работающих (неработающих) граждан, проживающих в одном муниципальном образовании, к общему числу работающих (неработающих) граждан, проживающих в том же муниципальном образовании, застрахованных всеми СМО Московской области.

6. С помощью ОВК подсчитывается для каждого муниципального образования проживания и категории населения с точностью до целого числа количество пациентов (КП) из РНВ, которое должно быть направлено на оплату каждой СМО, представленной в данном муниципальном образовании и заключившей Договор ООМП с данной МО, по формуле:

КП = ОВК x КП , где:

смо смо общ

КП - количество пациентов из РНВ для СМО и категории населения;

смо

ОВК - относительный весовой коэффициент для СМО и категории

смо

населения;

КП - общее количество пациентов из РНВ для конкретного

общ

муниципального образования по соответствующей категории населения.

Округление при расчете КП производится в меньшую сторону (число

смо

преобразуется в целое). Разность между КП и суммой округленных КП

общ смо

прибавляется к наибольшему КП .

смо

7. После подсчета КП пациенты из упорядоченного согласно п/п 4 РНВ

смо

распределяются по СМО для каждого муниципального образования проживания и

категории населения следующим образом:

- пациенты с порядковыми номерами записей в РНВ (i) от i = 1 до

i = КП направляются на оплату в СМО с наибольшим ОВК;

смо1

- пациенты с порядковыми номерами записей в РНВ (i) от i = КП + 1

смо1

до i = КП + КП направляются на оплату в СМО со вторым по величине

смо1 смо2

ОВК;

- пациенты с порядковыми номерами записей в РНВ (i) от i = КП +

смо1

КП + 1 до i = КП + КП + КП направляются на оплату в СМО с

смо2 смо1 смо2 смо3

третьим по величине ОВК и т.д.

8. При реализации настоящего Порядка распределения в АИС Медицинской организацией медицинская помощь, оказанная нескольким детям из одной семьи по документу, удостоверяющему личность одного из их законных представителей, направляется на оплату в одну и ту же СМО.

9. При реализации настоящего Порядка распределения в АИС Медицинской организацией медицинская помощь, подлежащая оплате "подушевым" способом (ОВП), направляется на оплату в СМО, для которой Медицинская организация формировала Заявку на "подушевое" финансирование данного отчетного периода. В случае оказания пациенту медицинской помощи с "подушевым" и "объемным" способами оплаты вся оказанная ему помощь должна направляться в одну и ту же СМО, для которой Медицинская организация формировала Заявку на "подушевое" финансирование данного отчетного периода.