МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПРИКАЗ

от 30 декабря 2011 г. N 1164

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

 

В целях исполнения Министерством здравоохранения Московской области требований Федерального закона Российской Федерации от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности" при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности на территории Московской области приказываю:

1. Утвердить указанные в приложениях к настоящему приказу формы заявлений и описей, используемых соискателями лицензий и лицензиатами при лицензировании медицинской деятельности:

1.1. - 1.2. Утратили силу. - Приказ Минздрава МО от 02.05.2012 N 515.

1.3. Заявление о переоформлении лицензии в случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования, а также в форме слияния при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности; изменения наименования юридического лица; а также в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности; перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (изменения номенклатуры и названия отдельных видов деятельности) (приложение N 3).

1.4. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 4).

1.5. Утратил силу. - Приказ Минздрава МО от 02.05.2012 N 515.

1.6. Опись документов, поданных лицензиатом на переоформление лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 6).

2. Утвердить следующие формы документов, оформляемых лицензирующим органом при получении заявления, и прилагаемых к нему документов соискателей лицензии (лицензиатов):

2.1. Решение о регистрации и рассмотрении заявления и прилагаемых к нему документов, представленных на предоставление (переоформление) лицензии (приложение N 7).

2.2. Решение о возврате заявления и прилагаемых к нему документов, представленных на предоставление (переоформление) лицензии (приложение N 8).

2.3. Уведомление о наличии нарушений в оформлении заявления и (или) о неполном объеме документов, необходимых для предоставления в лицензирующий орган в установленном порядке (приложение N 9).

3. Признать утратившими силу следующие нормативные правовые акты Минздрава Московской области:

3.1. Пункты с 1.1 по 1.3 приказа Минздрава Московской области от 07.11.2011 N 968А "Об утверждении форм заявлений, используемых Министерством здравоохранения Московской области при предоставлении государственных услуг по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности".

3.2. Приказ Минздрава Московской области от 25.01.2008 N 14 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области для реализации государственных полномочий по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" (приложение N 1).

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

 

И.о. министра здравоохранения

Правительства Московской области

К.Б.ГЕРЦЕВ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 30 декабря 2011 г. N 1164

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

 

Утратило силу. - Приказ Минздрава МО от 02.05.2012 N 515.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 30 декабря 2011 г. N 1164

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

 

Утратило силу. - Приказ Минздрава МО от 02.05.2012 N 515.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 30 декабря 2011 г. N 1164

 

Регистрационный номер: __________________________ от "__" ________ 20___ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

 

                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                От ________________________________________

                                   (указать наименование юридического лица,

                                      ФИО индивидуального предпринимателя)

                                   ________________________________________

                                    (ФИО лица, уполномоченного действовать

                                     от имени указанного юридического лица)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о переоформлении лицензии на осуществление

                          медицинской деятельности

 

Прошу   переоформить    лицензию(и)  <**>  на   осуществление   медицинской

деятельности N ______________________________________________, выданную(ые)

___________________________________________________________________________

на срок с ________________________ по _______________________ или бессрочно

в связи с:

_______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

_______ <*> изменением наименования юридического лица;

_______ <*> изменением места нахождения юридического лица;

_________ <*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества  индивидуального  предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

___________________ <*> изменением адресов мест осуществления вышеуказанной

деятельности  юридическим  лицом  или  индивидуальным предпринимателем (без

фактического изменения места расположения объекта);

_________ <*> прекращением лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному

адресу или нескольким адресам мест ее осуществления;

______________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих  лицензируемый  вид деятельности (при смене номенклатуры видов

работ, оказываемых услуг без внесения дополнительных видов работ);

_______________ <*> внесением изменений в перечень выполняемых видов работ,

составляющих   лицензируемый   вид   деятельности,   в  случае  прекращения

выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии.

    --------------------------------

    <*> Нужное отметить и подчеркнуть.

    <**>   При   желании   включить  все действующие  объекты,  на  которых

осуществляется  медицинская  деятельность,  в  единую лицензию  в настоящем

заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.

 

┌──┬─────────────────────────────────────┬───────────────┬────────────────┐

│N │Перечень запрашиваемых сведений <*>  │Информация о   │Информация о    │

│  │---------------------------------    │лицензиате на  │лицензиате      │

│  │<*> (поля запрашиваемых сведений     │момент         │(правопреемнике)│

│  │заполняются только в случае изменения│предоставления │на момент       │

│  │информации)                          │лицензии       │переоформления  │

│  │                                     │               │лицензии или    │

│  │                                     │               │информация о    │

│  │                                     │               │вносимых        │

│  │                                     │               │изменениях в    │

│  │                                     │               │лицензию        │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│1 │Организационно-правовая форма и      │               │                │

│  │полное наименование юридического     │               │                │

│  │лица; фамилия, имя и (в случае, если │               │                │

│  │имеется) отчество индивидуального    │               │                │

│  │предпринимателя                      │               │                │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│2 │Сокращенное наименование юридического│               │                │

│  │лица (в случае, если имеется)        │               │                │

│  │Фирменное наименование юридического  │               │                │

│  │лица (в случае, если имеется)        │               │                │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│3 │Место нахождения юридического лица,  │               │                │

│  │место жительства индивидуального     │               │                │

│  │предпринимателя (с указанием         │               │                │

│  │почтового индекса)                   │               │                │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│4 │Реквизиты документа, удостоверяющего │               │                │

│  │личность индивидуального             │               │                │

│  │предпринимателя                      │               │                │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│5 │Почтовый адрес лицензиата (с         │               │                │

│  │указанием почтового индекса) или     │               │                │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┴────────────────┤

│6 │Основной государственный             │                                │

│  │регистрационный номер записи о       │                                │

│  │государственной регистрации          │                                │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┬────────────────┤

│7 │Данные документа, подтверждающего    │Выдан          │Выдан           │

│  │факт внесения сведений:              │______________ │________________│

│  │- о юридическом лице в Единый        │    (орган,    │     (орган,    │

│  │государственный реестр юридических   │    выдавший   │    выдавший    │

│  │лиц;                                 │   документ)   │    документ)   │

│  │- об индивидуальном предпринимателе в│Дата выдачи    │Дата выдачи     │

│  │Единый государственный реестр        │______________ │________________│

│  │индивидуальных предпринимателей      │Бланк: серия   │Бланк: серия    │

│  │                                     │______________ │________________│

│  │                                     │N ____________ │N ______________│

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┴────────────────┤

│8 │Государственный регистрационный номер│                                │

│  │(для юридического лица)              │                                │

├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│9 │Данные документа, подтверждающего    │Выдан                           │

│  │факт внесения изменений в сведения о │________________________________│

│  │юридическом лице в Единый            │________________________________│

│  │государственный реестр юридических   │   (орган, выдавший документ)   │

│  │лиц или индивидуальном               │Дата выдачи ____________________│

│  │предпринимателе в Единый             │Бланк: серия ___________________│

│  │государственный реестр индивидуальных│N ______________________________│

│  │предпринимателей                     │                                │

├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│10│Идентификационный номер              │                                │

│  │налогоплательщика                    │                                │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┬────────────────┤

│11│Наименование, код подразделения,     │Код            │Код             │

│  │адрес места нахождения органа,       │подразделения  │подразделения   │

│  │осуществившего государственную       │_______________│________________│

│  │регистрацию изменений юридического   │Адрес налоговой│Адрес налоговой │

│  │лица (с указанием почтового индекса) │инспекции      │инспекции       │

│  │                                     │_______________│_______________ │

│  │                                     │_______________│_______________ │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│12│Данные документа о постановке        │Выдан          │Выдан           │

│  │лицензиата на учет в налоговом органе│______________ │________________│

│  │                                     │    (орган,    │     (орган,    │

│  │                                     │    выдавший   │    выдавший    │

│  │                                     │   документ)   │    документ)   │

│  │                                     │Дата выдачи    │Дата выдачи     │

│  │                                     │______________ │________________│

│  │                                     │Бланк: серия   │Бланк: серия    │

│  │                                     │______________ │________________│

│  │                                     │N ____________ │N ______________│

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│13│Адрес (адреса) места осуществления   │               │                │

│  │вышеуказанной деятельности <*>       │               │                │

│  │---------------------------------    │               │                │

│  │<*> (заполняется в случае изменения  │               │                │

│  │адресов мест осуществления           │               │                │

│  │вышеуказанной деятельности           │               │                │

│  │юридическим лицом (без фактического  │               │                │

│  │изменения места расположения объекта)│               │                │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┴────────────────┤

│14│Перечень выполняемых работ,          │Информацию представить по форме,│

│  │оказываемых услуг, составляющих      │указанной в приложении N 1 к    │

│  │лицензируемый вид деятельности <*>   │настоящему заявлению            │

│  │---------------------------------    │                                │

│  │<*> (заполняется при смене           │                                │

│  │номенклатуры работ без внесения      │                                │

│  │дополнительных видов работ)          │                                │

│  │(приложение N 1)                     │                                │

├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│15│Адрес (адреса), по которым будет     │                                │

│  │прекращена вышеуказанная деятельность│                                │

│  │(с указанием даты, с которой         │                                │

│  │фактически она будет прекращена)     │                                │

├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│16│Перечень видов работ (услуг),        │Информацию представить по форме,│

│  │выполнение которых прекращается      │указанной в приложении N 2 к    │

│  │(информация указывается по           │настоящему заявлению            │

│  │конкретному адресу осуществления     │                                │

│  │деятельности) (приложение N 2)       │                                │

├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│17│Контактный телефон/факс лицензиата   │                                │

│  │(руководителя юридического лица,     │                                │

│  │номер телефона на заявляемом объекте)│                                │

├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│18│Адрес электронной почты лицензиата   │                                │

│  │(при наличии)                        │                                │

├──┼─────────────────────────────────────┼────────────┬───────────────────┤

│19│Информацию по вопросам               │Выдать лично│Направить          │

│  │лицензирования, в том                │___________ ├──────┬────────────┤

│  │числе уведомление о принятом         │            │почтой│в форме     │

│  │лицензирующим органом решении,       │            │______│электронного│

│  │прошу выдать или направить (отметить │            │      │документа   │

│  │соответствующий раздел)              │            │      │____________│

├──┼─────────────────────────────────────┼────────────┴──────┴────────────┤

│20│Лицензию на ____________ деятельность│Оформить                        │

│  │оформить и предоставить:             ├───────────────┬────────────────┤

│  │(отметить соответствующий раздел)    │на бумажном    │в форме         │

│  │                                     │носителе       │электронного    │

│  │                                     │_______________│документа       │

│  │                                     │               │________________│

│  │                                     ├───────────────┴────────────────┤

│  │                                     │Предоставить                    │

│  │                                     ├───────────────┬────────────────┤

│  │                                     │выдать лично   │заказным        │

│  │                                     │_______________│почтовым        │

│  │                                     │               │отправлением    │

│  │                                     │               │________________│

└──┴─────────────────────────────────────┴───────────────┴────────────────┘

 

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

Руководитель  постоянно  действующего  исполнительного  органа юридического

лица ______________________________________________________________________

                  (указать Ф.И.О., должность руководителя)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании

доверенности _____________________________________________________ (указать

Ф.И.О.    лица,    указанного    в   доверенности,   реквизиты   документа,

подтверждающего полномочия этого лица)

 

"___" __________ 20___ г.                         _________________________

                                                      (Ф.И.О., подпись)

                                    М.П.

 

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

 

ПЕРЕЧЕНЬ

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

 

Номенклатура видов работ (услуг)
на момент предоставления       
лицензии (указать виды работ   
(услуг), указанные в приложении
к имеющейся лицензии и         
подлежащие переоформлению)     

Номенклатура видов работ (услуг) на    
момент переоформления лицензии (указать
выполняемые виды работ (услуг) в рамках
имеющейся лицензии на медицинскую      
деятельность, Перечень которых утвержден
Правительством Российской Федерации и  
содержится в Положении о лицензировании
медицинской деятельности на момент     
настоящего переоформления лицензии)    

 

 

 

"___" _______ 20___ г.     Руководитель организации-заявителя/

                           индивидуальный предприниматель _________________

                                                           (ФИО, подпись)

 

                                    М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

 

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

           видов работ (услуг), выполнение которых прекращается

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

 

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________

___________________________________________________________________________

  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

 

N п/п

Прекращаемые виды работ (услуг)                                  

 

 

 

 

 

 

 

Дата прекращения указанных видов работ (услуг) ___________________ 20 года.

 

"___" _______ 20___ г.     Руководитель организации-заявителя/

                           индивидуальный предприниматель _________________

                                                           (ФИО, подпись)

 

                                    М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 30 декабря 2011 г. N 1164

 

Регистрационный номер: ________________________ от "___" _________ 20___ г.

                            (заполняется

                        лицензирующим органом)

 

                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего

                              наличие лицензии

 

    Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление _________________

деятельности N _______________________, выданной __________________________

___________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по ________________

в связи с:

________ <*> утратой бланка лицензии;

________ <*> с порчей бланка лицензии

 

    --------------------------------

    <*> Нужное отметить и подчеркнуть.

 

┌──┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│N │Сведения о заявителе                  │Сведения о лицензиате          │

├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│1 │Организационно-правовая форма и       │                               │

│  │полное наименование юридического      │                               │

│  │лица; фамилия, имя и (в случае, если  │                               │

│  │имеется) отчество индивидуального     │                               │

│  │предпринимателя                       │                               │

├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│2 │Сокращенное наименование              │                               │

│  │(в случае, если имеется)              │                               │

│  │Фирменное наименование                │                               │

│  │(в случае, если имеется)              │                               │

├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│3 │Место нахождения юридического лица,   │                               │

│  │место жительства индивидуального      │                               │

│  │предпринимателя (с указанием почтового│                               │

│  │индекса)                              │                               │

├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│4 │Реквизиты документа, удостоверяющего  │                               │

│  │личность индивидуального              │                               │

│  │предпринимателя                       │                               │

├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│5 │Почтовый адрес лицензиата             │                               │

│  │(с указанием почтового индекса)       │                               │

├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│6 │Основной государственный              │                               │

│  │регистрационный номер записи о        │                               │

│  │государственной регистрации           │                               │

├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│7 │Данные документа, подтверждающего факт│                               │

│  │внесения сведений о юридическом лице в│                               │

│  │Единый государственный реестр         │                               │

│  │юридических лиц или индивидуальном    │                               │

│  │предпринимателе в Единый              │                               │

│  │государственный реестр индивидуальных │                               │

│  │предпринимателей                      │                               │

├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│8 │Государственный регистрационный номер │                               │

│  │(для юридического лица)               │                               │

├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│9 │Идентификационный номер               │                               │

│  │налогоплательщика                     │                               │

├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│10│Контактный телефон/факс лицензиата    │                               │

│  │(руководителя юридического лица,      │                               │

│  │номер телефона индивидуального        │                               │

│  │предпринимателя)                      │                               │

├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│11│Адрес электронной почты лицензиата    │                               │

│  │(при наличии)                         │                               │

├──┼──────────────────────────────────────┼────────┬──────────────────────┤

│12│Информацию о лицензировании, а также  │Выдать  │Направить             │

│  │уведомление о принятом лицензирующим  │лично   ├────────┬─────────────┤

│  │органом решении предоставить:         │________│почтой  │в форме      │

│  │(отметить соответствующий раздел)     │        │________│электронного │

│  │                                      │        │        │документа    │

│  │                                      │        │        │____________ │

├──┼──────────────────────────────────────┼────────┴────────┴─────────────┤

│13│Лицензию на _____________ деятельность│Оформить                       │

│  │оформить и предоставить:              ├─────────────┬─────────────────┤

│  │(отметить соответствующий раздел)     │на бумажном  │в форме          │

│  │                                      │носителе     │электронного     │

│  │                                      │___________  │документа _______│

│  │                                      ├─────────────┴─────────────────┤

│  │                                      │Предоставить                   │

│  │                                      ├─────────────┬─────────────────┤

│  │                                      │выдать лично │заказным почтовым│

│  │                                      │_____________│отправлением     │

│  │                                      │             │_________________│

└──┴──────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┘

 

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)        ______________________________ М.П.

в лице

__________________________________________________________________________,

           (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

                        "___" _____________ 20___ г.

 

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению в случае предоставления дубликата лицензии платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 30 декабря 2011 г. N 1164

 

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

 

Утратила силу. - Приказ Минздрава МО от 02.05.2012 N 515.

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 30 декабря 2011 г. N 1164

 

                              ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

 

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

                                     (наименование юридического лица,

 

___________________________________________________________________________

              фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                      индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Московской

области принял "___" ____________ 20__ г. за N ____________________________

нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

медицинской деятельности:

 

N 
п/п

Наименование документа                         

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1.

Заявление                                      

 

 

2.

Оригинал(ы) лицензии(й)                        

 

 

3.

Платежное поручение с оригинальной отметкой    
банка о принятии к исполнению платежа          

 

 

4.

Доверенность на лицо, представляющее документы 
на лицензирование от имени заявителя           

 

 

 

Документы сдал: _______________          Документы принял: ________________

_______________________________          __________________________________

        (ФИО, подпись)                        (ФИО, должность, подпись)

 

М.П. заявителя                           М.П. лицензирующего органа

 

 

 

 

 

Приложение N 7

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 30 декабря 2011 г. N 1164

 

                                  РЕШЕНИЕ

         о регистрации и рассмотрении заявления соискателя лицензии

       (лицензиата) и прилагаемых к нему документов на предоставление

                        (переоформление) лицензии на

            ____________________________________________________

                      (наименование вида деятельности)

 

Зарегистрировать "___" _____________ 20___ г. заявление соискателя лицензии

(лицензиата) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

на предоставление (переоформление) лицензии на ____________________________

___________________________________________________________________________

                      (наименование вида деятельности)

и прилагаемые к нему документы (вх. N _________ от "___" ________ 20___ г.)

в  связи с надлежащим оформлением заявления и представления в полном объеме

прилагаемых  к  нему  документов  (соответствие  части 1 пункта 9 статьи 13

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ).

 

________________________________                      "Согласовано"

ФИО, должность сотрудника отдела

 

________________________________              _____________________________

           (подпись)                          (подпись руководителя отдела)

 

"___" _______________ 20____ г.

 

 

 

 

 

Приложение N 8

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 30 декабря 2011 г. N 1164

 

                                  РЕШЕНИЕ

    о возврате заявления соискателя лицензии (лицензиата) и прилагаемых

      к нему документов на предоставление (переоформление) лицензии на

                 _________________________________________

                      (наименование вида деятельности)

 

Возвратить "___" ____________________ 2011 г. заявление соискателя лицензии

(лицензиата) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

на предоставление (переоформление) лицензии на

___________________________________________________________________________

                      (наименование вида деятельности)

и прилагаемые к нему документы (вх. N ____ от "___" _____ 2011 г.) в связи:

-  с  несоответствием  требованиям  об  указании  в  заявлении полного и (в

случае,  если  имеется)  сокращенного  наименования, в том числе фирменного

наименования,  организационно-правовой  формы юридического лица, адреса его

места   нахождения,   адресов   мест   осуществления   лицензируемого  вида

деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (лицензиат),

государственного  регистрационного  номера  записи  о создании юридического

лица,   данных   документа,   подтверждающего   факт  внесения  сведений  о

юридическом  лице  в  единый государственный реестр юридических лиц, адреса

места  нахождения  органа,  осуществившего  государственную  регистрацию, а

также  номера  телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты

юридического   лица   и/или  идентификационного  номера  налогоплательщика,

данных  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом

органе  (часть  2  пункта  9  статьи  13  Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ);

- с непредставлением в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного

заявления   и/или   прилагаемых   к   нему  документов  в  полном   объеме

(пункт 10 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ).

(нужное подчеркнуть)

 

ФИО, должность сотрудника отдела                   "Согласовано"

 

________________________________            _______________________________

           (подпись)                         (подпись руководителя отдела)

 

"___" _____________ 20___ г.

 

 

 

 

 

Приложение N 9

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 30 декабря 2011 г. N 1164

 

___________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

 

          УВЕДОМЛЕНИЕ О НАЛИЧИИ НАРУШЕНИЙ В ОФОРМЛЕНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

   И (ИЛИ) О НЕПОЛНОМ ОБЪЕМЕ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

               В ЛИЦЕНЗИРУЮЩИЙ ОРГАН В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ

 

    1. Заявление о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________

    2. Копии учредительных документов юридического лица

___________________________________________________________________________

    3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

___________________________________________________________________________

    4.  Документы,  подтверждающие  право  собственности  или иное законное

основание  использования  зданий, помещений  для  выполнения работ (услуг),

соответствующих установленным к ним требованиям

___________________________________________________________________________

    5.  Документы,  подтверждающие  право  собственности  или иное законное

основание  использования  оборудования  и  другого материально-технического

оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

    6.  Документы,  подтверждающие  наличие  у руководителя или заместителя

руководителя   юридического   лица   либо   у   руководителя   структурного

подразделения,  ответственного за осуществление лицензируемой деятельности,

- соискателя лицензии высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг)

по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования и стажа

работы по специальности не менее 5 лет

___________________________________________________________________________

    7.    Документы    об   образовании   (послевузовском,   дополнительном

профессиональном    образовании,   повышении   квалификации   специалистов,

состоящих  в  штате  соискателя  лицензии  или  привлекаемых им на законном

основании для осуществления работ (услуг)

___________________________________________________________________________

    8.    Документы    об   образовании   (послевузовском,   дополнительном

профессиональном   образовании,   повышении   квалификации)  и   документы,

подтверждающие  стаж  работы  индивидуального  предпринимателя, связанный с

выполнением работ (услуг)

___________________________________________________________________________

    9.   Сертификаты   соответствия   и  Регистрационные  удостоверения  на

используемую медицинскую технику

___________________________________________________________________________

    10.  Документы  об  образовании  и  квалификации работников  соискателя

лицензии,  осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или

договор  с  организацией,  имеющей  лицензию  на  осуществление этого  вида

деятельности

___________________________________________________________________________

    11.  Санитарно-эпидемиологическое  заключение  о соответствии помещений

требованиям санитарных правил

___________________________________________________________________________

    Указанные документы должны быть представлены в тридцатидневный срок.

    В   случае  их  не предоставления   заявление  и  прилагаемые  к   нему

документы  будут  возвращены  соискателю  лицензии ЛИЧНО, ЗАКАЗНЫМ ПОЧТОВЫМ

ОТПРАВЛЕНИЕМ.

                            (нужное подчеркнуть)

 

    Уведомление вручил:                    Уведомление принял:

______________________________             ________________________________

  ФИО, должность сотрудника                          ФИО, должность

 

    М.П.

 

    "___" _________ 20__ года

 

        Нарушения в оформлении заявления устранены и (или) указанные

  в уведомлении документы представлены (не представлены) ________ 20___ г.

 

__________________________                      ___________________________

 ФИО, должность сотрудника                            ФИО, должность

 

    М.П.