|
Представляют: федеральные
учреждения, оказывающие |
Срок
представления: не позднее |
||||||
|
Орган
исполнительной власти
|
|||||||
|
Наименование |
|
||||||
|
Адрес |
|
||||||
|
Телефон,
факс |
|
||||||
|
E-mail |
|
||||||
|
Учреждение-получатель: федеральные
учреждения, оказывающие медицинскую помощь, |
|||||||
|
Наименование |
|
||||||
|
Ф.И.О.
руководителя |
|
||||||
|
ИНН/КПП |
|
||||||
|
ОКАТО |
|
||||||
|
Грузополучатель
|
|||||||
|
Наименование |
|
||||||
|
Адрес места
поставки |
|
||||||
|
Телефон,
факс |
|
||||||
|
E-mail |
|
||||||
|
N п/п |
Наименование
медицинского |
Форма |
Заявлено |
Число лиц, |
Число лиц, |
||
|
1. |
Вакцины и
анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка: |
||||||
|
1.1. |
Анатоксин
дифтерийно-
|
|
|
|
|
||
|
1.2. |
Анатоксины
дифтерийно-
|
|
|
|
|
||
|
1.3. |
Анатоксины
дифтерийные (с |
|
|
|
|
||
|
1.4. |
Анатоксины
столбнячные |
|
|
|
|
||
|
1.5. |
Вакцины для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
2. |
Вакцина для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
3. |
Вакцины для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
4. |
Вакцины для
профилактики вирусного гепатита B: |
||||||
|
4.1. |
Вакцины для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
4.2. |
Вакцины для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
4.3. |
Вакцины для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
5. |
Вакцины для
профилактики туберкулеза: |
||||||
|
5.1. |
Вакцины для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
5.2. |
Вакцины для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
6. |
Вакцины для
профилактики кори |
|
|
|
|
||
|
7. |
Вакцина для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
8. |
Вакцина для
профилактики кори |
|
|
|
|
||
|
9. |
Вакцины для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
10. |
Вакцины для
профилактики полиомиелита: |
||||||
|
10.1. |
Вакцина для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
10.2. |
Вакцины для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
11. |
Вакцины для
профилактики гриппа: |
||||||
|
11.1. |
Вакцины для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
11.2. |
Вакцины для
профилактики |
|
|
|
|
||
|
12. |
Вакцины для
профилактики |
|
|
|
|
||
--------------------------------
<*> Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в
рамках национального календаря профилактических прививок представляется
через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному
адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес
Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия
человека Минздравсоцразвития России (телефон 627-28-56, 627-29-13; факс
(495) 627-24-84; (495) 692-47-37). Телефон технической поддержки: 8 (800)
200-13-17.
Исполнитель _______________ ________________________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Телефон, факс:
e-mail:".