Приказ Минздрава МО от 07.11.2011 N 968А // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 7 ноября 2011 г. N 968А

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ

И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В целях исполнения Министерством здравоохранения Московской области требований статьи 18 Федерального закона Российской Федерации от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" при осуществлении процедуры переоформления лицензий при предоставлении государственных услуг по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности на территории Московской области приказываю:

1. Утвердить указанные в приложениях к настоящему приказу формы заявлений, используемые лицензиатами при переоформлении лицензий на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности:

1.1. Заявление (с приложениями) о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с намерением лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, или в связи с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в случае прекращения лицензиатом медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления (приложение N 2).

1.3. Заявление (с приложением) о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с намерением лицензиата внести изменения, связанные с прекращением выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N 3).

1.4. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией, в связи с намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, или в связи с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N 4).

1.5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в случае прекращения лицензиатом фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления (приложение N 5).

1.6. Заявление (с приложением) о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, связанное с намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, в связи с прекращением выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N 6).

1.7. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую медицинской организацией, в связи с намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (приложение N 7).

1.8. Заявление о переоформлении лицензии в случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования, а также в форме слияния при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности; изменения наименования юридического лица; а также в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности; перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (изменения номенклатуры и названия отдельных видов деятельности) (приложение N 8).

1.9. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 9).

2. Признать утратившими силу следующие нормативные правовые акты Минздрава Московской области:

2.1. Приказ Минздрава Московской области от 16.03.2009 N 159А "О внесении дополнительных приложений, содержащих формы заявлений о переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензии, в связи с продлением их срока действия, к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 25.01.2008 N 14".

2.2. Приказ Минздрава Московской области от 25.01.2008 N 14 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области для реализации государственных полномочий по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" (приложения N 2, 3, 21, 22).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области К.Б.Герцева.

Министр здравоохранения

Правительства Московской области

В.Ю.СЕМЕНОВ

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.

(заполняется лицензирующим

органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности

в связи:

___ <*> - с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по

адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

___ <*> - с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением

новых работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид

деятельности

(<*> нужное указать)

Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному основанию на

осуществление медицинской деятельности N __________________, выданную(ые)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с "___" __________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г.

--------------------------------

<*> При желании включить все действующие объекты, на которых

осуществляется медицинская деятельность, в единую лицензию в настоящем

заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.

┌─────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в документах│

├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│1 │Организационно-правовая форма и │ │

│ │полное наименование юридического │ │

│ │лица; │ │

│ │Фамилия, имя отчество, │ │

│ │гражданство, дата рождения, │ │

│ │данные документа, удостоверяющего│ │

│ │личность индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│2 │Сокращенное наименование │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│3 │Фирменное наименование │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│4 │Место нахождения юридического │ │

│ │лица, место жительства │ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

│5 │Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации │ │

│6 │Данные документа, подтверждающего│Выдан │

│ │факт внесения сведений: │_________________________________│

│ │- о юридическом лице в Единый │ (орган, выдавший документ) │

│ │государственный реестр │Дата выдачи ______________ │

│ │юридических лиц; │Бланк: серия _____________ │

│ │- об индивидуальном │N ________________________ │

│ │предпринимателе в Единый │ │

│ │государственный реестр │ │

│ │индивидуальных предпринимателей │ │

│7 │Наименование и адрес места │Налоговая инспекция _____________│

│ │нахождения органа, │_________________________________│

│ │осуществляющего государственную │Код подразделения _______________│

│ │регистрацию │Адрес ___________________________│

│ │ │_________________________________│

│8 │Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├─────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤

│ │Вносимые изменения │

├─────┼─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤

│9 │Новый адрес (адреса) мест │ │

│ │осуществления медицинской │ │

│ │деятельности (адреса │ │

│ │территориально обособленных │ │

│ │объектов) с указанием видов работ│ │

│ │(услуг), имеющихся в лицензии │ │

│ │(заполнить приложение N 1) │ │

│10 │Новые виды работ (услуг) с │ │

│ │указанием адреса (адресов), на │ │

│ │котором планируется их │ │

│ │осуществление (заполнить │ │

│ │приложение N 2) │ │

│11 │Реквизиты и наименование │1. ______________________________│

│ │документов, подтверждающих │_________________________________│

│ │наличие у лицензиата на праве │_________________________________│

│ │собственности либо на ином │2. ______________________________│

│ │законном основании необходимых │_________________________________│

│ │зданий, помещений, предполагаемых│_________________________________│

│ │для использования при │ │

│ │осуществлении медицинской │ │

│ │деятельности, права на которые │ │

│ │зарегистрированы: │ │

│ │(Свидетельство о государственной │ │

│ │регистрации права лицензиата и │ │

│ │др. с указанием номера бланка, │ │

│ │даты выдачи и даты │ │

│ │государственной регистрации │ │

│ │права); │ │

│ │либо реквизиты и наименование │ │

│ │документов, подтверждающих │ │

│ │законное право пользования │ │

│ │заявленных зданий, помещений, │ │

│ │объектов, на которых планируется │ │

│ │осуществление медицинской │ │

│ │деятельности, права на которые не│ │

│ │зарегистрированы (договоры: │ │

│ │аренды, безвозмездного │ │

│ │пользования, ссуды, оперативного │ │

│ │управления и пр.), с указанием │ │

│ │срока действия договора, размеров│ │

│ │занимаемых площадей <*>. │ │

│ │---------------------------------│ │

│ │<*> (Заполняется в случае │ │

│ │намерения лицензиата осуществлять│ │

│ │медицинскую деятельность по │ │

│ │адресу места ее осуществления, не│ │

│ │указанному в лицензии) │ │

│12 │Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве │

│ │собственности либо на ином законном основании оборудования и │

│ │другого материально-технического оснащения, необходимых для │

│ │осуществления заявляемых работ (услуг) │

│ │(заполнить приложение N 3) │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│12.1 │- Перечень планируемой к использованию медицинской техники; │

│ │- наименование документа, подтверждающего законность использования │

│ │оборудования │

│ │(заполнить колонки N 1, 2, 3 приложения N 3) │

│12.2 │Реквизиты регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия│

│ │на используемую медицинскую технику │

│ │(заполнить колонки N 4, 5 приложения N 3) │

│12.3 │Реквизиты документов об образовании и квалификации работников │

│ │соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание │

│ │медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию │

│ │на осуществление этого вида деятельности │

│ │(заполнить колонку N 6 приложения N 3) │

│13 │- Реквизиты документов об образовании и стаже работы по │

│ │специальности руководителя юридического лица или его заместителя │

│ │либо руководителя структурного подразделения │

│ │- Реквизиты документов об образовании специалистов, состоящих в │

│ │штате лицензиата или привлекаемых им на законном основании для │

│ │осуществления заявляемых работ и услуг │

│ │- Реквизиты документов об образовании и стаже работы │

│ │индивидуального предпринимателя, связанных с выполнением заявляемых│

│ │работ и услуг │

│ │(заполнить приложение N 4) │

│14 │Реквизиты документа санитарно- │Регистрационный номер ___________│

│ │эпидемиологического заключения, │_________________________________│

│ │выданного по заявленным адресам │Дата выдачи _____________________│

│ │осуществления медицинской │Бланк: серия _______ N __________│

│ │деятельности или заявленным видам│ │

│ │работ (услуг) │ │

│15 │Контактный телефон/факс │ │

│ │лицензиата │ │

│16 │Адрес электронной почты │ │

│ │лицензиата (при наличии) │ │

├─────┼─────────────────────────────────┼──────┬────────────┬─────────────┤

│17 │Уведомление о принятом │Выдать│Направить │Направить │

│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │в форме │

│ │прошу выдать или направить │ │ │электронного │

│ │(отметить соответствующий раздел)│ │ │документа │

│ │ ├──────┼────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────┼──────┴────────────┼─────────────┤

│18 │Документ, подтверждающий наличие │На бумажном │В форме │

│ │лицензии, прошу оформить на │носителе │электронного │

│ │(отметить соответствующий раздел)│ │документа │

│ │ ├──────┬────────────┼─────────────┤

│ │ │Выдать│Заказным │ │

│ │ │лично │почтовым │ │

│ │ │ │отправлением│ │

│ │ ├──────┼────────────┤ │

│ │ │ │ │ │

└─────┴─────────────────────────────────┴──────┴────────────┴─────────────┘

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель) ______________________ М.П.

в лице

__________________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).

Приложение N 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности,

указанному в приложении N 1

ПЕРЕЧЕНЬ

новых адресов мест осуществления медицинской деятельности <*>

--------------------------------

<*> Информация указывается по каждому территориальному обособленному

объекту отдельно.

_______________________________________________________

наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя

Новый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный в

лицензии, на котором планируется осуществление медицинской деятельности: __

___________________________________________________________________________

Перечень выполняемых видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид

деятельности, планируемых выполнять по вышеуказанному адресу осуществления

медицинской деятельности:

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

на осуществление медицинской деятельности,

новых работ, оказываемых услуг, которые лицензиат намерен выполнять

при осуществлении медицинской деятельности

Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный в

лицензии: _________________________________________________________________

(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Перечень выполняемых видов работ (услуг), отсутствующих в лицензии и

планируемых выполнять по вышеуказанному адресу осуществления медицинской

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

Приложение N 3

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности,

указанному в приложении N 1

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинской техники	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего законность его использования (товарная накладная, балансовая справка, договор аренды, лизинга и т.д.)	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)	Реквизиты сертификата соответствия (номер, дата выдачи, номер бланка)	Реквизиты документов об образовании и квалификации работников лицензиата, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности (наименование организации, проводившей тех. обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники)
1	2	3	4	5	6

_________________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

"__" _______________ г.

Приложение N 4

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности,

указанному в приложении N 1

Сведения о квалификации работников юридического

лица/индивидуального предпринимателя в соответствии

с заявляемыми работами и услугами

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг)	ФИО врачей, среднего медицинского персонала	Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
Виды работ (услуг)	ФИО врачей, среднего медицинского персонала	Диплом об образовании	Послевузовское (дополнительное) образование	Повышение квалификации, сертификат специалиста	Стаж работы для руководителей (заместителей) и ИП

_________________________________________________ ______________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) (подпись руководителя

отдела кадров)

"__" ___________

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.

(заполняется лицензирующим

органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

в связи с прекращением лицензиатом осуществления медицинской деятельности

по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления

Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному основанию на

осуществление медицинской деятельности N ____________________, выданную(ые)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по ________________.

--------------------------------

<*> При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется медицинская деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.

N	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя отчество, гражданство, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ______ N _________________
7	Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	Налоговая инспекция ____________ Код подразделения ______________ Адрес __________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Адрес (адреса), по которому прекращена деятельность (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)
10	Контактный телефон/факс лицензиата
11	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
12	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой	Направить в форме электронного документа

13	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
		Выдать лично	Заказным почтовым отправлением

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель) ____________________________ М.П.

в лице

__________________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

--------------------------------

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: __________________________ от "___" ________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим

органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности в связи с намерением лицензиата внести

изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, указанный

в лицензии, связанные с прекращением выполнения отдельных

видов работ, оказываемых услуг

Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному основанию на

осуществление медицинской деятельности N _______________, выданную(ые)_____

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ по __________________.

--------------------------------

┌───┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в документах │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│1 │Организационно-правовая форма и │ │

│ │полное наименование юридического │ │

│ │лица; │ │

│ │фамилия, имя и (в случае, если │ │

│ │имеется) отчество, данные │ │

│ │документа, удостоверяющего │ │

│ │личность индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│2 │Сокращенное наименование │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│3 │Фирменное наименование │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│4 │Место нахождения юридического │ │

│ │лица, место жительства │ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

│5 │Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации │ │

│6 │Данные документа, подтверждающего │Выдан ____________________________│

│ │факт внесения сведений о │ (орган, выдавший документ) │

│ │юридическом лице в Единый │Дата выдачи __________ │

│ │государственный реестр юридических│Бланк: серия _________ │

│ │лиц или об индивидуальном │N ______________ │

│ │предпринимателе в Единый │ │

│ │государственный реестр │ │

│ │индивидуальных предпринимателей │ │

│7 │Адрес места нахождения органа, │Налоговая инспекция ______________│

│ │осуществляющего государственную │__________________________________│

│ │регистрацию │Код подразделения ________________│

│ │ │Адрес ____________________________│

│8 │Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

│9 │Виды работ (услуг), выполнение │ │

│ │которых прекращается (с указанием │ │

│ │даты прекращения), указываются по │ │

│ │конкретному адресу осуществления │ │

│ │медицинской деятельности │ │

│ │(приложение N 1) │ │

│10 │Контактный телефон/факс лицензиата│ │

│11 │Адрес электронной почты лицензиата│ │

│ │(при наличии) │ │

├───┼──────────────────────────────────┼────────┬────────────┬────────────┤

│12 │Уведомление о принятом │Выдать │Направить │Направить в │

│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │форме │

│ │прошу выдать или направить │ │ │электронного│

│ │(отметить соответствующий раздел) │ │ │документа │

│ │ ├────────┼────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼────────┴────────────┼────────────┤

│13 │Документ, подтверждающий наличие │На бумажном носителе │В форме │

│ │лицензии, прошу оформить на │ │электронного│

│ │(отметить соответствующий раздел) │ │документа │

│ │ │ ├────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ ├────────┬────────────┼────────────┤

│ │ │Выдать │Заказным │ │

│ │ │лично │почтовым │ │

│ │ │ │отправлением│ │

│ │ ├────────┼────────────┤ │

│ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────┴────────┴────────────┴────────────┘

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель) _____________________________ М.П.

в лице

__________________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

--------------------------------

Приложение N 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности,

указанному в приложении N 3

ПЕРЕЧЕНЬ

видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность,

выполнение которых прекращается

_________________________________________________________

наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя

Адрес осуществления медицинской деятельности: _____________________________

___________________________________________________________________________

(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Перечень видов работ (услуг), выполнение которых планируется прекратить:

N п/п	Прекращаемые виды работ (услуг)

Дата прекращения указанных видов работ (услуг) _________________ 20 года.

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель __________________

(ФИО, подпись)

__________________

М.П.

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: __________________________ от "__" _________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим

органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность,

осуществляемую аптечной организацией

и индивидуальным предпринимателем

в связи:

__ <*> __ с намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу

места ее осуществления, не указанному в лицензии;

__ <*> ______ с намерением внести изменения в указанный в лицензии перечень

выполняемых работ, оказываемых услуг, связанные с выполнением новых работ,

оказанием новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(<*> нужное указать)

Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному основанию на

осуществление фармацевтической деятельности N __________, выданную(ые)_____

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________.

--------------------------------

<*> При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется фармацевтическая деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.

┌───┬────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в │

│ │ │документах │

├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│1 │Организационно-правовая форма и полное │ │

│ │наименование юридического лица; │ │

│ │Фамилия, имя, отчество (если имеется), │ │

│ │гражданство, дата рождения, данные │ │

│ │документа, удостоверяющего личность │ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

│2 │Сокращенное наименование │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│3 │Фирменное наименование │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│4 │Место нахождения юридического лица, │ │

│ │место жительства индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

│5 │Основной государственный регистрационный│ │

│ │номер записи о государственной │ │

│ │регистрации │ │

│6 │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ______________________│

│ │внесения сведений: │____________________________│

│ │- о юридическом лице в Единый │ (орган, выдавший документ) │

│ │государственный реестр юридических лиц; │Дата выдачи _________ │

│ │- об индивидуальном предпринимателе в │Бланк: серия ________ │

│ │Единый государственный реестр │N ___________________ │

│ │индивидуальных предпринимателей │ │

│7 │Наименование и адрес места нахождения │ИФНС _______________________│

│ │органа, осуществляющего │____________________________│

│ │государственную регистрацию │Код подразделения __________│

│ │(указать почтовый индекс) │Адрес ______________________│

│ │ │____________________________│

│8 │Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤

│ │Вносимые изменения │

├───┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│9 │Новые адрес (адреса) мест осуществления │ │

│ │фармацевтической деятельности (адреса │ │

│ │территориально обособленных объектов) с │ │

│ │указанием видов работ (услуг), имеющихся│ │

│ │в лицензии (заполнить приложение N 1) │ │

│10 │Новые виды работ (услуг) с указанием │ │

│ │адреса (адресов), на котором планируется│ │

│ │их осуществление │ │

│ │(заполнить приложение N 2) │ │

│11 │Реквизиты и наименование документов, │1. _________________________│

│ │подтверждающих наличие у лицензиата на │____________________________│

│ │праве собственности либо на ином │____________________________│

│ │законном основании необходимых зданий, │2. _________________________│

│ │помещений, объектов, предполагаемых │____________________________│

│ │для использования при осуществлении │____________________________│

│ │фармацевтической деятельности, права на │ │

│ │которые зарегистрированы: │ │

│ │(Свидетельство о государственной │ │

│ │регистрации права лицензиата и др. с │ │

│ │указанием номера бланка, даты выдачи и │ │

│ │даты государственной регистрации права);│ │

│ │либо реквизиты и наименование │ │

│ │документов, подтверждающих законное │ │

│ │право пользования заявленных зданий, │ │

│ │помещений, объектов, на которых │ │

│ │планируется осуществление │ │

│ │фармацевтической деятельности, права │ │

│ │на которые не зарегистрированы: │ │

│ │(договоры: аренды, безвозмездного │ │

│ │пользования, ссуды, оперативного │ │

│ │управления и пр.), с указанием срока │ │

│ │действия договора, размеров занимаемых │ │

│ │площадей <*>. │ │

│ │---------------------------- │ │

│ │<*> (Заполняется в случае намерения │ │

│ │лицензиата осуществлять фармацевтическую│ │

│ │деятельность по адресу места ее │ │

│ │осуществления, не указанному в лицензии)│ │

│12 │Наименование и реквизиты документов, │ │

│ │подтверждающих наличие у лицензиата на │ │

│ │праве собственности либо на ином │ │

│ │законном основании оборудования и │ │

│ │другого материально-технического │ │

│ │оснащения, необходимых для осуществления│ │

│ │заявляемых видов работ: │ │

│ │оборотно-сальдовая ведомость, │ │

│ │инвентарная опись, акты постановки на │ │

│ │балансовый учет и пр. (указать номер и │ │

│ │дату составления документа) │ │

│13 │Реквизиты │Регистрационный номер ______│

│ │санитарно-эпидемиологического │____________________________│

│ │заключения, выданного по заявленному │Дата выдачи ________________│

│ │адресу объекта осуществления │Бланк: серия _____ N _______│

│ │фармацевтической деятельности │ │

│14 │Реквизиты документов: │

│ │- о высшем или среднем фармацевтическом образовании у руководителя и │

│ │сотрудников аптечной организации; │

│ │- сертификатов специалистов по соответствующим специальностям │

│ │(заполнить приложение N 3) │

│15 │Контактный телефон/факс лицензиата │ │

│ │(руководителя юридического лица, │ │

│ │индивидуального предпринимателя, номер │ │

│ │телефона на заявляемом объекте) │ │

│16 │Адрес электронной почты лицензиата │ │

│ │(при наличии) │ │

├───┼────────────────────────────────────────┼──────┬─────────────────────┤

│17 │Уведомление о принятом лицензирующим │Выдать│Направить │

│ │органом решении предоставить: │лично ├────────┬────────────┤

│ │(отметить соответствующий раздел) │______│почтой │в форме │

│ │ │ │________│электронного│

│ │ │ │ │документа │

│ │ │ │ │____________│

├───┼────────────────────────────────────────┼──────┴────────┴────────────┤

│18 │Лицензию на фармацевтическую │Оформить │

│ │деятельность оформить и предоставить: ├────────────┬───────────────┤

│ │(отметить соответствующий раздел) │на бумажном │в форме │

│ │ │носителе │электронного │

│ │ │____________│документа │

│ │ │ │_______________│

│ │ ├────────────┴───────────────┤

│ │ │Предоставить │

│ │ ├────────────┬───────────────┤

│ │ │выдать лично│заказным │

│ │ │____________│почтовым │

│ │ │ │отправлением │

│ │ │ │_______________│

└───┴────────────────────────────────────────┴────────────┴───────────────┘

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель) ________________________ М.П.

в лице

__________________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 2600 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).

Приложение N 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической

деятельности аптечной организацией,

указанному в приложении N 4

ПЕРЕЧЕНЬ

новых адресов мест осуществления фармацевтической

деятельности, не указанных в лицензии

(с указанием видов объектов)

_______________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

Вид объекта(тов)	Новый адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса)	Виды работ, указанные в лицензии
Аптека __ готовых лекарственных форм __ производственная __ *производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
Аптека медицинской организации
Аптечный пункт
Аптечный киоск

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _______ 20___ г. Руководитель юридического лица или

индивидуальный предприниматель

(ФИО, подпись)

М.П.

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической

деятельности аптечной организацией,

указанному в приложении N 4

ПЕРЕЧЕНЬ

новых видов работ, которые лицензиат намерен осуществлять

по адресам мест осуществления деятельности,

имеющимся в лицензии

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта(тов)	Адреса мест осуществления деятельности, указанные в лицензии (с указанием почтового индекса)	Новые виды работ
Аптека __ готовых лекарственных форм __ производственная __ *производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
Аптека медицинской организации
Аптечный пункт
Аптечный киоск

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _______ 20___ г. Руководитель юридического лица или

индивидуальный предприниматель

(ФИО, подпись)

М.П.

Приложение N 3

к заявлению, указанному

в приложении N 4, о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

аптечной организацией

СВЕДЕНИЯ

о квалификации сотрудников юридического лица

или квалификации индивидуального предпринимателя

для осуществления фармацевтической деятельности

ФИО сотрудника	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии <*>	Должность	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании		Реквизиты сертификата специалиста
ФИО сотрудника		Должность	регистрационный номер и дата выдачи	квалификация	регистрационный номер и дата выдачи	специальность

--------------------------------

<*> Заполняется в случае несовпадения фамилии в документах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _______ 20___ г. Руководитель юридического лица или

индивидуальный предприниматель ____________

М.П.

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.

(заполняется лицензирующим

органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности в случае прекращения лицензиатом фармацевтической

деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест ее осуществления

Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному основанию на

осуществление фармацевтической деятельности N ___________, выданную(ые) ___

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________.

--------------------------------

┌───┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐

│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в │

│ │ │документах │

├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│1 │Организационно-правовая форма и полное │ │

│ │наименование юридического лица; │ │

│ │Фамилия, имя, отчество (если имеется), │ │

│ │гражданство, дата рождения, данные │ │

│ │документа, удостоверяющего личность │ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

│2 │Сокращенное наименование │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│3 │Фирменное наименование │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│4 │Место нахождения юридического лица, место │ │

│ │жительства индивидуального предпринимателя│ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

│5 │Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации │ │

│6 │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ____________________│

│ │внесения сведений: │__________________________│

│ │- о юридическом лице в Единый │(орган, выдавший документ)│

│ │государственный реестр юридических лиц; │Дата выдачи ___________ │

│ │- об индивидуальном предпринимателе в │Бланк: серия __________ │

│ │Единый государственный реестр │N _____________________ │

│ │индивидуальных предпринимателей │ │

│7 │Наименование и адрес места нахождения │ИФНС _____________________│

│ │органа, осуществляющего государственную │Код подразделения ________│

│ │регистрацию (указать почтовый индекс) │Адрес ____________________│

│ │ │__________________________│

│8 │Идентификационный номер налогоплательщика │ │

│9 │Адрес (адреса) объектов, на которых │ │

│ │прекращено осуществление фармацевтической │ │

│ │деятельности (с указанием даты, с которой │ │

│ │фактически она будет прекращена) │ │

│10 │Контактный телефон/факс лицензиата │ │

│ │(руководителя юридического лица, │ │

│ │индивидуального предпринимателя, номер │ │

│ │тел. на заявляемом объекте) │ │

│11 │Адрес электронной почты лицензиата │ │

│ │(при наличии) │ │

├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┬───────────────────┤

│12 │Уведомление о принятом лицензирующим │Выдать│Направить │

│ │органом решении предоставить: │лично ├──────┬────────────┤

│ │(отметить соответствующий раздел) │______│почтой│в форме │

│ │ │ │______│электронного│

│ │ │ │ │документа │

│ │ │ │ │____________│

├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┴──────┴────────────┤

│13 │Лицензию на фармацевтическую деятельность │Оформить │

│ │оформить и предоставить: ├──────────┬───────────────┤

│ │(отметить соответствующий раздел) │на │в форме │

│ │ │бумажном │электронного │

│ │ │носителе │документа │

│ │ │__________│_______________│

│ │ ├──────────┴───────────────┤

│ │ │Предоставить │

│ │ ├──────────┬───────────────┤

│ │ │выдать │заказным │

│ │ │лично │почтовым │

│ │ │__________│отправлением │

│ │ │ │_______________│

└───┴──────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────────┘

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель) ________________________ М.П.

в лице

__________________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

--------------------------------

Приложение N 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.

(заполняется лицензирующим

органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности из-за намерения лицензиата внести изменения

в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых

услуг в связи с прекращением видов работ (услуг), составляющих

лицензируемый вид деятельности

Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному основанию на

осуществление фармацевтической деятельности N __________, выданную(ые) ____

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________.

--------------------------------

│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в │

│ │ │документах │

│1 │Организационно-правовая форма и полное │ │

│ │наименование юридического лица; │ │

│ │Фамилия, имя, отчество (если имеется), │ │

│ │гражданство, дата рождения, данные │ │

│ │документа, удостоверяющего личность │ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

│2 │Сокращенное наименование │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│3 │Фирменное наименование │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│4 │Место нахождения юридического лица, место │ │

│ │жительства индивидуального предпринимателя│ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

│5 │Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации │ │

│6 │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ____________________│

│ │внесения сведений: │__________________________│

│ │- о юридическом лице в Единый │(орган, выдавший документ)│

│ │государственный реестр юридических лиц; │Дата выдачи ____________ │

│ │- об индивидуальном предпринимателе в │Бланк: серия ___________ │

│ │Единый государственный реестр │N ______________________ │

│ │индивидуальных предпринимателей │ │

│7 │Наименование и адрес места нахождения │ИФНС _____________________│

│ │органа, осуществляющего государственную │__________________________│

│ │регистрацию │Код подразделения ________│

│ │(указать почтовый индекс) │Адрес ____________________│

│ │ │__________________________│

│8 │Идентификационный номер налогоплательщика │ │

│9 │Виды работ (услуг), выполнение которых │ │

│ │прекращается (с указанием даты │ │

│ │прекращения), указываются по конкретному │ │

│ │адресу осуществления фармацевтической │ │

│ │деятельности (приложение N 1) │ │

│10 │Контактный телефон/факс лицензиата │ │

│ │(руководителя юридического лица, │ │

│ │индивидуального предпринимателя, номер │ │

│ │тел. на заявляемом объекте) │ │

│11 │Адрес электронной почты лицензиата │ │

│ │(при наличии) │ │

│12 │Уведомление о принятом лицензирующим │Выдать│Направить │

│ │органом решении предоставить: │лично ├──────┬────────────┤

│ │(отметить соответствующий раздел) │______│почтой│в форме │

│ │ │ │______│электронного│

│ │ │ │ │документа │

│ │ │ │ │____________│

│13 │Лицензию на фармацевтическую деятельность │Оформить │

│ │оформить и предоставить: ├──────────┬───────────────┤

│ │(отметить соответствующий раздел) │на │в форме │

│ │ │бумажном │электронного │

│ │ │носителе │документа │

│ │ │__________│_______________│

│ │ ├──────────┴───────────────┤

│ │ │Предоставить │

│ │ ├──────────┬───────────────┤

│ │ │выдать │заказным │

│ │ │лично │почтовым │

│ │ │__________│отправлением │

│ │ │ │_______________│

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель) ____________________________ М.П.

в лице

__________________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

--------------------------------

Приложение N 1

к заявлению, указанному

в приложении N 6, о переоформлении

лицензии на фармацевтическую

деятельность, осуществляемую

аптечной организацией

ПЕРЕЧЕНЬ

видов работ, выполнение которых юридическим лицом

или индивидуальным предпринимателем прекращается

_________________________________________________

________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

Вид объекта(тов)	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Прекращаемые виды работ
Аптека __ готовых лекарственных форм __ производственная __ *производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
__ Аптека медицинской организации
Аптечный пункт
Аптечный киоск

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _______ 20___ г. Руководитель юридического лица или

индивидуальный предприниматель ______________

______________

(ФИО, подпись)

М.П.

Приложение N 7

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: __________________________ от "__" _________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим

органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность,

осуществляемую медицинской организацией (обособленным

подразделением медицинской организации),

в связи:

__ <*> ___ с намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую

деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

__ <*> ___ с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии

на фармацевтическую деятельность перечень выполняемых работ, оказываемых

услуг, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

(<*> нужное указать)

Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному основанию на

осуществление фармацевтической деятельности N __________, выданную(ые) ____

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________.

--------------------------------

│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в │

│ │ │документах │

│1 │Организационно-правовая форма и полное │ │

│ │наименование юридического лица │ │

│2 │Сокращенное наименование │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│3 │Фирменное наименование │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│4 │Адрес места нахождения юридического │ │

│ │лица (с указанием почтового индекса) │ │

│5 │Почтовый адрес юридического лица │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

│6 │Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации │ │

│7 │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ____________________│

│ │внесения сведений о юридическом лице в │__________________________│

│ │Единый государственный реестр юридических │(орган, выдавший документ)│

│ │лиц │Дата выдачи __________ │

│ │ │Бланк: серия _________ │

│ │ │N ______________ │

│8 │Наименование и адрес места нахождения │ИФНС _____________________│

│ │органа, осуществляющего государственную │__________________________│

│ │регистрацию │Код подразделения ________│

│ │(указать почтовый индекс) │Адрес ____________________│

│ │ │__________________________│

│9 │Идентификационный номер налогоплательщика │ │

├───┼──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤

│ │Вносимые изменения │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10 │Новый адрес (адреса) мест осуществления фармацевтической деятельности│

│ │(адреса территориально обособленных объектов) с указанием видов │

│ │объектов и видов работ (услуг), имеющихся в лицензии │

│ │(заполнить приложение N 1) │

│11 │Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых │

│ │планируется их осуществление │

│ │(заполнить приложение N 2) │

├───┼──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤

│12 │Реквизиты документа, подтверждающего │ │

│ │наличие лицензии на осуществление │ │

│ │медицинской деятельности у лицензиата по │ │

│ │указанному в пункте 10 настоящего │ │

│ │заявления адресу │ │

│13 │Реквизиты сертификатов специалиста, │ │

│ │медицинских работников, документа, │ │

│ │подтверждающего смену фамилии │ │

│14 │Контактный телефон/факс лицензиата │ │

│ │(руководителя юридического лица, номер │ │

│ │телефона на заявляемом объекте) │ │

│15 │Адрес электронной почты лицензиата (при │ │

│ │наличии) │ │

│16 │Уведомление о принятом лицензирующим │Выдать│Направить │

│ │органом решении предоставить: │лично ├──────┬────────────┤

│ │(отметить соответствующий раздел) │______│почтой│в форме │

│ │ │ │______│электронного│

│ │ │ │ │документа │

│ │ │ │ │____________│

│17 │Лицензию на фармацевтическую деятельность │Оформить │

│ │оформить и предоставить: ├──────────┬───────────────┤

│ │(отметить соответствующий раздел) │на │в форме │

│ │ │бумажном │электронного │

│ │ │носителе │документа │

│ │ │__________│_______________│

│ │ ├──────────┴───────────────┤

│ │ │Предоставить │

│ │ ├──────────┬───────────────┤

│ │ │выдать │заказным │

│ │ │лично │почтовым │

│ │ │__________│отправлением │

│ │ │ │_______________│

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель) ____________________________ М.П.

в лице ___________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

--------------------------------

Приложение N 1

к заявлению, указанному

в приложении N 7, о переоформлении

лицензии на фармацевтическую

деятельность, осуществляемую

медицинской организацией

ПЕРЕЧЕНЬ

видов объектов, адресов мест осуществления деятельности

и видов работ, запланированных для осуществления

фармацевтической деятельности медицинской организацией

(либо обособленным подразделением медицинской организации)

___________________________________________

(наименование юридического лица)

Вид объекта(тов)	Адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии (с указанием почтового индекса)	Виды работ
__ *Фельдшерско-акушерский пункт
__ *Фельдшерский пункт
__ *Амбулатория
__ *Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ______ 20___ г. Руководитель юридического лица _______________

_______________

(ФИО, подпись)

М.П.

Приложение N 2

к заявлению, указанному

в приложении N 7, о переоформлении

лицензии на фармацевтическую

деятельность, осуществляемую

медицинской организацией

ПЕРЕЧЕНЬ

новых видов работ, оказываемых услуг при осуществлении

фармацевтической деятельности медицинской организацией

(либо обособленным подразделением медицинской организации)

_______________________________________

(наименование юридического лица)

Вид объекта(тов)	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Новые виды работ
__ *Фельдшерско-акушерский пункт
__ *Фельдшерский пункт
__ *Амбулатория
__ *Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ________ 20___ г. Руководитель юридического лица ________________

________________

(ФИО, подпись)

М.П.

Приложение N 8

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: __________________________ от "___" ________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим

органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

на осуществление __________________________ деятельности

(указать вид деятельности)

в связи с:

______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

______ <*> изменением наименования юридического лица;

______ <*> изменением места нахождения юридического лица;

______ <*> изменением адресов мест осуществления __________________________

(указать вид деятельности)

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

______ <*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

______ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (без

фактического изменения места расположения объекта);

______ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности (при смене номенклатуры работ

без внесения дополнительных видов работ).

--------------------------------

<*> Нужное отметить и подчеркнуть.

Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному(ым) основанию(ям)

на осуществление _______________________ деятельности N __________________,

выданную(ые) ______________________________________________________________

на срок с _____________ по ________________

--------------------------------

┌──┬─────────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┐

│N │Сведения о заявителе │Сведения о │Сведения о │

│ │ │лицензиате │правопреемнике│

├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│1 │Организационно-правовая форма и полное │ │ │

│ │наименование юридического лица; │ │ │

│ │фамилия, имя и (в случае, если имеется) │ │ │

│ │отчество индивидуального предпринимателя │ │ │

│2 │Сокращенное наименование │ │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │ │

│ │Фирменное наименование │ │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │ │

│3 │Место нахождения юридического лица, место│ │ │

│ │жительства индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя (с указанием почтового │ │ │

│ │индекса) │ │ │

│4 │Реквизиты документа, удостоверяющего │ │ │

│ │личность индивидуального предпринимателя │ │ │

│5 │Адрес (адреса) мест осуществления _______│ │ │

│ │деятельности (адреса территориально │ │ │

│ │обособленных объектов) │ │ │

│6 │Почтовый адрес лицензиата (с указанием │ │ │

│ │почтового индекса) или │ │ │

│7 │Основной государственный регистрационный │ │ │

│ │номер записи о государственной │ │ │

│ │регистрации │ │ │

│8 │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан │Выдан │

│ │внесения сведений о юридическом лице в │_____________│______________│

│ │Единый государственный реестр юридических│ (орган, │ (орган, │

│ │лиц или индивидуальном предпринимателе в │ выдавший │ выдавший │

│ │Единый государственный реестр │ документ) │ документ) │

│ │индивидуальных предпринимателей │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │_____________│______________│

│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │

│ │ │_____________│______________│

│ │ │N ___________│N ____________│

│9 │Государственный регистрационный номер │ │ │

│ │(для юридического лица) │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┴──────────────┤

│10│Данные документа, подтверждающего факт │Выдан │

│ │внесения изменений в сведения о │____________________________│

│ │юридическом лице в Единый государственный│____________________________│

│ │реестр юридических лиц или индивидуальном│ (орган, выдавший документ) │

│ │предпринимателе в Единый государственный │Дата выдачи ________________│

│ │реестр индивидуальных предпринимателей │Бланк: серия _______________│

│ │ │N __________________________│

├──┼─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│11│Идентификационный номер налогоплательщика│ │

├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┬──────────────┤

│12│Наименование, код подразделения, адрес │Код │Код │

│ │налоговой инспекции (с указанием │подразделения│подразделения │

│ │почтового индекса) │_____________│_____________ │

│ │ │Адрес │Адрес │

│ │ │налоговой │налоговой │

│ │ │инспекции │инспекции │

│ │ │_____________│_____________ │

│13│Данные документа о постановке лицензиата │Выдан │Выдан │

│ │на учет в налоговом органе │_____________│______________│

│ │ │ (орган, │ (орган, │

│ │ │ выдавший │ выдавший │

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │_____________│______________│

│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │

│ │ │_____________│______________│

│ │ │N ___________│N ____________│

│14│Перечень выполняемых работ, │ │ │

│ │оказываемых услуг, составляющих │ │ │

│ │лицензируемый вид деятельности │ │ │

│15│Контактный телефон/факс лицензиата │ │

│ │(руководителя юридического лица, номер │ │

│ │телефона на заявляемом объекте) │ │

│16│Адрес электронной почты лицензиата │ │

│ │(при наличии) │ │

├──┼─────────────────────────────────────────┼──────┬─────────────────────┤

│17│Информацию о лицензировании, а также │Выдать│Направить │

│ │уведомление о принятом лицензирующим │лично ├───────┬─────────────┤

│ │органом решении предоставить: │______│почтой │в форме │

│ │(отметить соответствующий раздел) │ │_______│электронного │

│ │ │ │ │документа │

│ │ │ │ │_____________│

├──┼─────────────────────────────────────────┼──────┴───────┴─────────────┤

│18│Лицензию на ____________________________ │Оформить │

│ │деятельность оформить и предоставить: ├─────────────┬──────────────┤

│ │(отметить соответствующий раздел) │на бумажном │в форме │

│ │ │носителе │электронного │

│ │ │_____________│документа │

│ │ │ │______________│

│ │ ├─────────────┴──────────────┤

│ │ │Предоставить │

│ │ ├─────────────┬──────────────┤

│ │ │выдать лично │заказным │

│ │ │_____________│почтовым │

│ │ │ │отправлением │

│ │ │ │______________│

└──┴─────────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┘

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель) ______________________________ М.П.

в лице

__________________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

--------------------------------

Приложение N 9

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.

(заполняется лицензирующим

органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа,

подтверждающего наличие лицензии

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление _________________

деятельности N ________________________, выданной _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по ________________

в связи с:

________ <*> утратой бланка лицензии;

________ <*> с порчей бланка лицензии.

--------------------------------

<*> Нужное отметить и подчеркнуть.

N	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) Фирменное наименование (в случае, если имеется)
3	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
4	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
8	Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Контактный телефон/факс лицензиата (руководителя юридического лица, номер телефона индивидуального предпринимателя)
11	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
12	Информацию о лицензировании, а также уведомление о принятом лицензирующим органом решении предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично ______	Направить
			почтой ______		в форме электронного документа ____________
13	Лицензию на _______________________________ деятельность оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе __________		в форме электронного документа _______________
		Предоставить
		выдать лично __________		заказным почтовым отправлением _______________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель) ________________________ М.П.

в лице

__________________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

"__" _____________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению в случае предоставления дубликата лицензии платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).

N п/п	Работы (услуги)