Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 декабря 2011 г. N 22523

 

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ

от 16 августа 2011 г. N 144

 

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ

В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ,

СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,

УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 01.12.2010 N 230

 

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011 N 25, ст. 3529) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 N 19614; "Российская газета", N 20, 02.02.2011), согласно приложению к настоящему Приказу.

 

Председатель

А.В.ЮРИН

 

 

 

 

 

Приложение

к Приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 16 августа 2011 г. N 144

 

ИЗМЕНЕНИЯ,

ВНОСИМЫЕ В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ

ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ

СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО

ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ОТ 01.12.2010 N 230

 

1. Абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции: "Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".

2. В пункте 19 заменить слова "приложение 2" на "приложение 3".

3. В пункте 24 заменить слова "в подпункте е) пункта 25" на слова "в подпункте д) пункта 25".

4. Из пункта 25 исключить подпункт б).

5. Абзац первый пункта 30 изложить в следующей редакции: "Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".

6. В абзаце первом пункта 37 после слов "оформляется экспертное заключение" добавить слова "(приложение 11 к настоящему Порядку)".

7. Пункт 43 изложить в следующей редакции:

"Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов".

8. Пункт 49 изложить в следующей редакции:

"Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

9. Пункт 69 изложить в следующей редакции: "За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, содержащего:

а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);

б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);

в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа);

г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

10. В пункт 75 добавить вторым абзацем: "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования".

11. Подпункт г) пункта 83 изложить в следующей редакции:

"при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи".

12. В приложении 1 предложение "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи <*>" заменить на "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования".

Исключить столбец "Принято к оплате" второй таблицы.

13. В приложении 2 исключить подпункт 2.2.

14. Название приложения 3 изложить в следующей редакции: "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая"; после слов "Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения" добавить "штраф (сумма, код дефекта/нарушения)".

15. В приложении 4 пункт 1 изложить в следующей редакции: "Количество проверенной медицинской документации - (медицинских карт амбулаторного/стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)"; после слов "всего не подлежит оплате сумма ___ руб." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов "специалист-эксперт" добавить "экономист страховой медицинской организации".

16. В приложении 5 строку "Место работы" считать продолжением строки, заканчивающейся словами "N полиса обязательного медицинского страхования"; слова "Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)" заменить на "Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы"; после слов "готовится на основании экспертного заключения" предложение "Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи" исключить; после слов "Выявленные дефекты медицинской помощи" добавить слова "/нарушения при оказании медицинской помощи"; перед словами "По итогам проверки..." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов "С актом экспертизы ознакомлен" слова "Подпись главного врача" заменить на "Подпись руководителя медицинской организации".

Исключить приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи "Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)".

17. Приложение 6 изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящим изменениям.

18. В приложении 7 слова "в соответствии с приложением 10" заменить на "в соответствии с приложением 8"; пункт 5 дополнить абзацем:

"Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере ___ руб.".

19. Приложение 9 изложить в редакции согласно приложению 4 к настоящим изменениям.

20. В приложениях 2 и 3 после слов "Реестр актов медико-экономического контроля", "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая" и в приложениях 5-7 "Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)", "Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)", "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи" добавить "N ___ от ___________ г.".

21. Дополнить Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 приложениями 10 и 11 в следующей редакции:

а) "Акт медико-экономической экспертизы (сводный)" приложением 10 (приложение 2 к настоящим изменениям).

б) "Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)" приложением 11 (приложение 3 к настоящим изменениям).

 

 

 

 

 

Приложение 1

к изменениям, вносимым в Порядок

организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденный Приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01.12.2010 N 230

 

                                    Акт

             экспертизы качества медицинской помощи (плановой)

                    N _______ от __________________ г.

в _________________________________________________________________________

                    (название медицинской организации, адрес)

 

в соответствии с договором от ____________ N ________

Организация, проводившая проверку: ________________________________________

 

Ф.И.О. эксперта качества медицинской

помощи (или идентификационный номер): _____________________________________

Проверяемый период: с ___________ по __________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ___________________

 

Выявленные  дефекты  медицинской  помощи/нарушения при оказании медицинской

помощи (в  соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты

медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):

 

N
п/п

N полиса  
обязательного
медицинского
страхования 

Вид, N   
медицинской
документации

Код дефекта
медицинской
помощи/  
нарушения 

Подлежит    
неоплате/    
уменьшению оплаты

Размер
штрафа,
руб. 

% от   
стоимости

сумма,
руб. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ______________________

Из  них  признано  содержащими  дефекты  медицинской  помощи/нарушения  при

оказании медицинской помощи: ______________________________________

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму _______ руб.

Штраф по ________ случаям на сумму _______________ руб.

 

Выводы:

___________________________________________________________________________

 

Рекомендации:

___________________________________________________________________________

 

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________

 

Специалист-эксперт: ____________________________________________________

 

Руководитель СМО: ____________________ Руководитель МО: ___________________

                    подпись, Ф.И.О.,                     подпись, Ф.И.О.,

                    дата подписания                      дата подписания

 

 

 

 

 

Приложение 2

к изменениям, вносимым в Порядок

организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденный Приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01.12.2010 N 230

 

                                    Акт

                 медико-экономической экспертизы (сводный)

                     N ______ от _________________ г.

 

Наименование проверяющей организации ______________________________________

Наименование медицинской организации ______________________________________

Ф.И.О. специалиста-эксперта _______________________________________________

Проверяемый период с "__" ____________ 201_ г. по "__" ____________ 201_ г.

Дата проведения экспертизы с "__" ________ 201_ г. по "__" ________ 201_ г.

Дата счета:

 

N
п/п

N  
полиса
ОМС 

Источник 
информации
(н-р,  
номер ме-
дицинской
карты    
амб./стац.
больного)

Даты   
обращения 

Код
МКБ

Оплаче-
но за 
меди- 
цинские
услуги

Код де- 
фекта ме-
дицинской
помощи/ 
нарушения

Размер
взаимо-
расчета

Служеб-
ная    
отметка

начало

конец

1

2 

3    

4  

5 

6

7  

8   

9  

10  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего                                

 

-   

 

-   

 

ИТОГО:

 

Всего проверено случаев ________.

 

Признаны содержащими дефекты/нарушения _____ случаев на сумму _____ рублей.

 

Не предъявлено для медико-экономической экспертизы _________________.

 

Специалист-эксперт __________________________________________________

                            подпись, Ф.И.О., дата подписания

 

Руководитель медицинской организации ______________________________________

                                        подпись, Ф.И.О., дата подписания

 

 

 

 

 

Приложение 3

к изменениям, вносимым в Порядок

организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденный Приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01.12.2010 N 230

 

                           Экспертное заключение

               (протокол оценки качества медицинской помощи)

 

Наименование проверяющей организации ______________________________________

Медицинская карта (амбул./стац.) больного N ___, лечащий врач _____________

N полиса обязательного медицинского страхования _____________ Пол _________

Дата рождения _____________________

Адрес застрахованного лица ________________________________________________

 

Наименование медицинской организации ______________________________________

Счет N _______ от "__" _______________________ 201_ г.

Длительность лечения (к/дни) всего ___________ Стоимость всего _______ руб.

отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____;

отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____;

отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____.

 

Эксперт качества медицинской помощи ______________________________________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__" ______ 201_ г.

 

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,

самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

___________________________________________________________________________

Операция _____________________, дата "__" ____________________ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные

и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,

прочие виды и способы лечения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,

перевод, содержание рекомендаций)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Представитель

медицинской организации:

________________________ __________________________________________________

      (должность)                 подпись, Ф.И.О., дата подписания

 

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________

                                        подпись, Ф.И.О., дата подписания

 

М.П.

 

 

 

 

 

Приложение 4

к изменениям, вносимым в Порядок

организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденный Приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01.12.2010 N 230

 

Рекомендуемый образец

 

От ___________________________

    (наименование медицинской

          организации)

 

                                 Претензия

 

    В _____________________________________________________________________

                          (территориальный фонд ОМС)

 

Считаю   необоснованной   сумму   взаиморасчета,   определенную   страховой

медицинской организацией __________________________________________________

                                         (наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N ___ от _______________ 201_ г. специалиста-

эксперта/эксперта качества медицинской помощи

_______________________________________________,

                    (Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

   Сумма взаиморасчета ________________________________

   Обоснование несогласия _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.

3.

 

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому)

лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.

 

Приложения: 1)  Материалы  внутреннего  и  ведомственного контроля качества

медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);

            2)_____________________________________________________________

            3) ____________________________________________________________

 

Руководитель

медицинской организации ___________________________________________________

                                         (подпись, Ф.И.О.)

 

"__" _______________ 201_ г.

 

М.П.