МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

 

ПИСЬМО

от 3 июня 2011 г. N 01/6833-1-22

 

О НАПРАВЛЕНИИ СПРАВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭНТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ

ГРУППЫ ЭШЕРИХИЙ

 

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для использования в работе "Справочные материалы по кишечной палочке 0104", включающие характеристику возбудителя и алгоритм лабораторных исследований на энтерогеморрагические эшерихии в лабораториях центров гигиены и эпидемиологии субъектов российской Федерации, подготовленные специалистами научно-исследовательских учреждений Роспотребнадзора.

 

Руководитель

Г.Г.ОНИЩЕНКО

 

 

 

 

 

Приложение

 

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

ПО КИШЕЧНОЙ ПАЛОЧКЕ О104 СЕРОТИПА

 

1. Характеристика возбудителя

 

С 1992 по 2011 год в разных странах регистрировались заболевания спорадические и групповые, вызванные E.coli серогруппы 0104, относящейся к группе энтерогеморрагических эшерихий ("ЭГКП", "ЕНЕС" - enterohemorrhagic E.coli, "STEC" - Shiga toxin-producing E.coli). Штаммы пяти различных серологических вариантов (сероваров) E.coli O104: E.coli O104:H-, E.coli O104:H2, E.coli O104:H4, E.coli O104:H7, E.coli О104:Н21 характеризовались наличием stx-генов (stx2-гена), кодирующих продукцию шига-подобного токсина 2 типа, что подтверждало их принадлежность к группе ЭГКП. Особенностью штаммов E.coli О104, отличающей их от классического представителя группы ЭГКП - E.coli О157:Н7, было отсутствие еае-гена, кодирующего продукцию белка интимина, и нередко, отсутствие hly-гена, кодирующего энтерогемолизин.

E.coli О104 выделялись в разных странах от пациентов с симптомами гемоколита и ГУС (гемолитико-уремическим синдромом) на протяжении последних 20-ти лет:

- 1992 год: неподвижный вариант E.coli O104:H- выделен в Германии (1 штамм);

- 1992 год: E.coli O104:H2 выделена в Великобритании (1 штамм);

- 1994 год: E.coli O104:H21 выделена в США (Мантана), где вызвала вспышку (18 человек) ОКЗ с ведущим синдромом гемоколита, без развития осложнения в виде ГУС;

- 2001 год: E.coli O104:H4 выделена в Германии (2 штамма);

- 2006 год: E.coli O104:H4 выделена в Корее (1 штамм).

В текущем году в период с 29 апреля по настоящее время в Европейском регионе зарегистрирована крупная вспышка заболеваний, вызванных энтерогеморрагической E.coli O104:H4. По данным Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ЕРБ ВОЗ) по состоянию на 03.06.2011 в Европе в 11-ти странах и США зарегистрировано 1823 случая инфекции, в том числе 552 -протекающие в виде гемолитико-уремического синдрома (ГУС). Эпицентром является Германия, среди жителей которой зарегистрировано 95% всех случаев заболеваний (1733 случая). Изученные подробно штаммы, выделенные от больных в Германии, имеют одинаковые свойства: относятся к одному сиквенс-типу (ST 678), имеют stx2 ген, не содержат еае-ген и hly-ген. У нескольких штаммов с такой генетической характеристикой выявлена резистентность к антимикробным препаратам, в том числе бета-лактамным препаратам, кодируемая бета-лактамазой расширенного спектра (БЛРС) СТХ-М класса.

 

Характеристика чувствительности выделенных

в Германии штаммов О104 к антибиотикам:

 

Группа       

Антибиотик          

Чувствительность 
(S-чувствительный,
R- устойчивый)  

бета-лактамы                              

Полусинтетические   
пенициллины          

Ампициллин                    

R        

Ингибиторозащищенные
пенициллины         

Амоксициллин/клавулановая     
кислота                       

R        

Пиперациллин/сульбактам       

R        

Пиперациллин/тазобактам       

R        

Цефалоспорины       
2 поколения         

Цефуроксим                    

R        

Цефуроксим-аксетил            

R        

Цефокситин                    

R        

Цефалоспорины       
3 поколения         

Цефотаксим                    

R        

Цефтазидим                    

R        

Цефподоксим                   

R        

Карбапенемы         

Имипенем                      

S        

Меропенем                     

S        

Аминогликозиды      

Амикацин                      

S        

Гентамицин                    

S        

Канамицин                     

S        

Тобрамицин                    

S        

Стрептомицин                  

R        

Хинолоны            

Налидиксовая кислота          

R        

Ципрофлоксацин                

S        

Норфлоксацин                  

S        

Препараты других    
групп               

Тетрациклин                   

R        

Нитрофурантоин                

S        

Триметоприм/сульфаметоксазол  
(ко-тримоксазол)              

R        

Хлорамфеникол                 

S        

 

Авторы указывают, что устойчивость к бета-лактамам (к пенициллинам и цефалоспоринам 1-3 поколения) обусловлена продукцией штаммами бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) класса СТХ-М (группа СТХ-М-1), кроме того имеет дополнительную бета-лактамазу класса ТЕМ. Авторы отмечают, что изученные 2 штамма имеют сочетанную резистентность кроме бета-лактамов еще к стрептомицину, налидиксовой кислоте, ко-тримоксазолу (это триметоприм/сульфометаксозол) и тетрациклину.

 

2. Лабораторная диагностика

 

Трудности лабораторной диагностики штаммов E.coli О104 обусловлены невозможностью дифференциации этих возбудителей от нормальной непатогенной кишечной палочки по культурально-ферментативным признакам при проведении рутинного лабораторного исследования испражнений.

Целенаправленный поиск штаммов E.coli О104 у пациентов с гемоколитами или тяжелой клиникой ОКИ с выраженным колитическим синдромом или развитием ГУС включает исследование биоматериала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и посев испражнений на дифференциально-диагностические среды, используемые для выделения возбудителей ОКИ. Детальному исследованию на принадлежность к роду эшерихий подлежат лактозоположительные и сорбитолотрицательные колонии.

В настоящее время для детекции генов вирулентности диареегенных эшерихий разработаны отечественные тест-системы "Амплисенс Эшерихиозы FL" -детекция пяти групп Е.coli: ЕНЕС, ЕТЕС, ЕРЕС, EIEC, EAgEC в клиническом материале (или в чистой культуре эшерихий); зарегистрированы в РФ - N ФСР 2010/07977 11 июня 2010 г. Для исследования продуктов питания разработана тест-система "Амплисенс ЕНЕС FL".

 

2.1. Исследование материала на ЕНЕС

в лабораториях субъектов Российской Федерации

 

Клинические показания к обследованию пациентов:

- Гемолитико-уремический синдром.

- Гемоколит при эпидемиологических данных, подтверждающих возможность наличия эшерихиоза, вызванного ЕНЕС.

- Острая кишечная инфекция (ОКИ) у пациентов, возникшая в течение 10 дней, после возвращения из Германии.

 

Рекомендованный алгоритм действий при работе с клиническим материалом:

1. Тестирование образцов фекалий на наличие ДНК ЕНЕС с применением зарегистрированных в Российской Федерации в установленном порядке тест-систем.

2. При получении отрицательного результата на наличие ЕНЕС - исследование прекращается.

3. При получении положительного результата на наличие ЕНЕС - проводится высев образца фекалий на плотные дифференциально-диагностические питательные среды для энтеробактерий. 8-10 изолированных колоний отбирают для идентификации Е.coli по культурально-ферментативным свойствам.

4. Каждый изолят Е.coli, полученный из положительных (по наличию ДНК ЕНЕС) образцов фекалий тестируют на принадлежность к группе ЕНЕС (выявление шигоподобных токсинов, или генов, кодирующих их синтез).

5. Изоляты с подтвержденной принадлежностью к ЕНЕС серотипируют с использованием эшерихиозных сывороток (или иммуноглобулинами) согласно инструкции производителя. В первую очередь с сыворотками О157, О26, О55, O111 (при наличии сывороток - к серогруппам О113, О117, О145). Нетипируемые культуры направляются в референс-центры.

При отсутствии возможности серотипировать, культуры с положительным ПЦР-анализом на принадлежность к энтерогеморрагической группе направляют в референс-центр.

 

Показания к обследованию пищевых продуктов:

- при наличии эпидемиологических данных, подтверждающих возможность наличия в них Е.coli группы ЕНЕС.

 

Рекомендованный алгоритм действий при работе с пищевыми продуктами:

1. Посев образцов продуктов на среды для первичного обогащения (МУК 4.2.992-00 "Методы выделения и идентификации энтерогеморрагической кишечной палочки Е.coli О157: Н7", ГОСТ Р 50474-93 "Продукты пищевые. Методы выявления и определения количества бактерий группы кишечных палочек (колиформных бактерий)" - среда Кесслера, трипказо-соевый бульон, бульон лактозный с бриллиантовым зеленым и желчью, грам-негативный бульон (GN-бульон).

2. Тестирование культуральной среды на наличие ДНК ЕНЕС после 24 часового обогащения.

3. При получении отрицательного результата - исследование прекращается.

4. При получении положительного результата проводится высев на плотные питательные среды с изоляцией не менее 8-10 колоний Е.coli для дальнейшего исследования.

5. Каждый изолят Е.coli, полученный из положительных (по наличию ДНК ЕНЕС) образцов культуральной среды тестируют на принадлежность к группе ЕНЕС (выявление шигоподобных токсинов, или генов, кодирующих их синтез).

6. Изоляты с подтвержденной принадлежностью к ЕНЕС серотипируют с использованием эшерихиозных сывороток (или иммуноглобулинами), согласно инструкции производителя. В первую очередь с сыворотками О157, О26, О55, О111 (при наличии сывороток - к серогруппам О113, О117, О145). Нетипируемые культуры направляются в референс-центры.

 

2.2. Исследование материала в референс-центре

по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций

 

В научно-исследовательском учреждении проводят подтверждающие исследования полученных культур E.coli на принадлежность к энтерогеморрагической группе. Методом ПЦР определяют тип шиго-токсина, молекулярно-генетическими методами (метод пуль-фореза) определяют принадлежность к О104: Н4, выделенному на территории Европы.