МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ

от 29 апреля 2011 г. N 91

 

О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ

ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС

 

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, постановлением Правительства Московской области от 19.04.2011 N 325/15 об утверждении Программы модернизации здравоохранения Московской области и в целях осуществления оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, приказываю:

1. Утвердить Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, согласно приложению к настоящему приказу.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 01.05.2011.

3. Приказы МОФОМС от 31.12.2010 N 306 "О временном порядке оплаты медицинской помощи в 2011 году" и от 18.02.2011 N 25 "О внесении изменений во Временный порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, утвержденный приказом МОФОМС от 31.12.2010 N 306" считать утратившими силу с даты вступления в действие настоящего приказа.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.

 

Исполнительный директор

Г.А.АНТОНОВА

 

 

 

 

 

Приложение

к приказу МОФОМС

от 29 апреля 2011 г. N 91

 

ПОРЯДОК

ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ПО МОСКОВСКОЙ

ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС

 

1. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС (далее - Порядок оплаты), разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н, Типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1185н, действующим Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС и регламентирует взаимодействие между участниками <1> обязательного медицинского страхования по организации оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по Московской областной программе ОМС (далее - Программа ОМС).

--------------------------------

<1> Согласно п. 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

 

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, осуществляется в рамках заключенного Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор ООМП) между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, медицинская организация предоставляет страховой медицинской организации в установленные Договором ООМП сроки реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи.

2. В настоящем Порядке оплаты используются следующие термины и определения:

2.1. Застрахованные лица - граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" <2>.

--------------------------------

<2> Статья 10 Закона.

 

2.1.1. Физическое лицо, проживающее (постоянно или временно) на территории Московской области, в отношении которого не установлено наличие у него действующего полиса или временного свидетельства в период обращения в медицинскую организацию, в рамках настоящего Порядка оплаты определяется как застрахованное лицо, не осуществившее выбор СМО.

2.2. "Прикрепленные" граждане - застрахованные лица, обслуживаемые в конкретной медицинской организации Московской области по месту жительства или работы на основании именных списков, сформированных в медицинских организациях в соответствии с действующим законодательством и нормативными правовыми актами, регламентирующими порядок прикрепления граждан к медицинским организациям.

2.3. Полис обязательного медицинского страхования <3> (далее - полис ОМС) - документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

--------------------------------

<3> Статья 45 Закона.

 

2.3.1. Временное свидетельство <4> - свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС и удостоверяющее право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

--------------------------------

<4> Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом установлен Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденными приказом МЗСР РФ от 28.02.2011 N 158н.

 

2.4. Медицинская организация в сфере обязательного медицинского страхования <5> (далее - Медицинская организация) - медицинская организация любой организационно-правовой формы, имеющая право на осуществление медицинской деятельности и включенная в реестр <6> медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

--------------------------------

<5> Статья 15 Закона.

<6> Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинской организации установлены Правилами ОМС.

 

2.4.1. Структурное подразделение - медицинская организация, входящая в состав медицинской организации - юридического лица, не являющаяся самостоятельным юридическим лицом и имеющая самостоятельные классификационные признаки (группа, категория оплаты), определяющие уровень (величину) применяемых тарифов ОМС.

2.5. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования <7> (далее - СМО) - страховая организация, имеющая лицензию на осуществление деятельности по медицинскому страхованию, выданную в установленном порядке.

--------------------------------

<7> Статья 14 Закона.

 

2.6. Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс таких вмешательств, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, а также медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и проводимых медицинскими работниками.

Медицинская услуга является единицей учета оказанной медицинской помощи и имеет соответствующий тариф согласно приложениям к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС (далее - ГТС).

2.7. Медицинская помощь - комплекс медицинских услуг. Медицинская помощь подразделяется по видам, условиям и форме оказания. Медицинская помощь по видам, условиям и в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, предоставляется гражданам без взимания платы.

2.8. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении Московской области (далее - НРУЗ МО) - классификатор кодов и наименований простых, сложных и комплексных медицинских услуг, применяемых Медицинскими организациями при оказании гражданам Российской Федерации медицинской помощи по Программе ОМС.

2.9. Кодификатор медицинских услуг - упорядоченный перечень медицинских услуг, оплачиваемых по Программе ОМС, который содержит следующие обязательные данные:

- код медицинской услуги (данный код применяется в приложениях к ГТС, определяющих тарифы, используемые при оплате медицинских услуг);

- наименование медицинской услуги;

- единицу измерения и оплаты (койко-день, пациенто-день, посещение, медико-экономический стандарт и т.д.).

Кодификатор медицинских услуг может содержать дополнительные данные:

- краткое наименование медицинской услуги;

- особенности применения медицинской услуги (возраст, пол, рекомендуемые профили и специальности, вид помощи, условия оказания и т.п.);

- период действия (применения) медицинской услуги;

- другие дополнительные данные, необходимые для организации информационного обмена в системе ОМС Московской области в соответствии с настоящим Порядком оплаты.

Кодификатор медицинских услуг ведется Московским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - МОФОМС) и представляется всем участникам обязательного медицинского страхования в виде и формате справочника нормативно-справочной информации (далее - НСИ) "Медицинские услуги" для использования в автоматизированных информационных системах (далее - АИС), применяемых в системе ОМС Московской области.

2.10. Стандарт медицинской помощи - документ, содержащий совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи гражданину при определенном заболевании (состоянии) определенной степени тяжести в качестве стандартизированной технологии диагностики и лечения заболевания (или группы однородных заболеваний).

2.10.1. Медико-экономический стандарт (далее - МЭС) - стоимостное выражение стандартизированной технологии диагностики и лечения заболевания (или группы однородных заболеваний).

2.11. Средства за оказанную медицинскую помощь (далее - ОМП) - объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС, полученный Медицинскими организациями на основании заключенных Договоров ООМП в соответствии с установленными тарифами.

В объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь не включаются средства резерва финансирования предупредительных мероприятий СМО, полученные Медицинскими организациями.

2.12. Способы оплаты медицинской помощи:

2.12.1. "Объемный" способ оплаты - способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь, полученный Медицинскими организациями, зависит от объема (количества) оказанных медицинских услуг и тарифов ОМС, согласованных в установленном порядке.

2.12.2. "Подушевой" способ оплаты - способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь, полученный Медицинскими организациями, зависит от числа и половозрастного состава граждан, "прикрепленных" к Медицинским организациям, и размера подушевого тарифа ОМС.

2.13. Типы дневных стационаров:

2.13.1. ДСС - стационарозамещающая медицинская помощь, организованная при стационаре.

2.13.2. ДСП - стационарозамещающая медицинская помощь, организованная при поликлинике.

2.13.3. СД - стационарозамещающая медицинская помощь, организованная на дому.

2.14. Длительность лечения (срок лечения):

    2.14.1. Средняя длительность (Д ) - нормативная  средняя   длительность

                                   с

лечения, определенная для каждого МЭС.

    2.14.2. Минимальная  длительность  (Д   )  -   нормативная   минимально

                                         мин

необходимая  длительность  лечения,  при которой возможно выполнение объема

всех обязательных лечебных и диагностических мероприятий по каждому МЭС для

достижения запланированного результата.

    2.14.3. Максимальная  длительность  (Д   )  - нормативный  максимальный

                                          мак

срок длительности лечения, при котором гарантируется выполнение объема всех

обязательных   и  необходимых  дополнительных  лечебных  и  диагностических

мероприятий по каждому МЭС для достижения запланированного результата.

    2.15. Законченный  случай по МЭС (далее - Законченный случай) - случай,

фактическая  длительность  которого  (Д )  от момента начала лечения до его

                                       Ф

окончания  (выписки,  перевода  в другую Медицинскую организацию или другое

профильное  отделение) находится в диапазоне от минимальной до максимальной

длительности  по МЭС (Д    <= Д  <= Д   )  при  условии  выполнения  объема

                       мин     Ф     мак

медицинской помощи, предусмотренного МЭС.

    2.16. Прерванный  случай  по  МЭС (далее - Прерванный  случай) - случай

оказания  медицинской помощи с фактической длительностью лечения менее Д

                                                                        мин

по   МЭС (Д  < Д   )   и   невозможностью   вследствие   этого   выполнения

           Ф    мин

стандартизированного объема медицинских мероприятий.

2.17. Кодификатор МЭС - упорядоченный перечень МЭС, оплачиваемых по Программе ОМС, и содержащий следующие обязательные данные:

- код МЭС (данный код применяется в приложениях к ГТС, определяющих тарифы);

- наименование МЭС;

- единицу учета и оплаты;

- перечень клинических диагнозов в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (далее - МКБ-10);

- коэффициент частичной компенсации расходов по МЭС;

- минимальную, среднюю и максимальную нормативные длительности по МЭС.

Кодификатор МЭС может содержать дополнительные данные:

- краткое наименование МЭС;

- особенности применения МЭС (возраст, пол, рекомендуемые профили и медицинские специальности, вид медицинской помощи, условия оказания, наличие в МЭС операционных и анестезиологических пособий, индивидуальное, групповое или общее использование МЭС и т.д.);

- период действия (применения) МЭС;

- другие дополнительные данные, необходимые для организации информационного обмена в системе ОМС Московской области в соответствии с настоящим Порядком оплаты.

Кодификатор МЭС ведется МОФОМС и передается всем участникам обязательного медицинского страхования в виде и формате справочников НСИ ("Медицинские услуги"; "Медико-экономические стандарты"; "Соответствие МЭС коду МКБ-10"; "Соответствие МЭС виду и условиям оказания медицинской помощи"; "Медицинские услуги") для использования в АИС, применяемых в системе ОМС Московской области.

2.18. Диагноз заключительный клинический:

    2.18.1. Основной  диагноз (DS  - нозологические формы,  которые сами по

                                 1

себе   или   их   осложнения   привели   к   функциональным  расстройствам,

обусловливающим клинику заболеваний и обращение за медицинской помощью.

    2.18.2. Диагноз    осложнения    (DS )    -    синдромы,     устойчивые

                                        2

симптомокомплексы  и  патологические  процессы, патогенетически связанные с

основным  заболеванием,  но  дающие  необычную  для данной болезни картину,

неблагоприятные  последствия  верно  выполненных  и  показанных медицинских

мероприятий, в том числе оперативных пособий.

    2.18.3. Сопутствующий  диагноз (DS ) - заболевания,  непосредственно не

                                      3

связанные  с  основным заболеванием, не оказавшие влияние на его развитие и

течение и не имеющие собственных осложнений.

    2.19. Тарифы ОМС, применяемые в рамках настоящего Порядка оплаты:

    2.19.1. Базовый тариф (Т  ) - тариф на  медицинские услуги, в том числе

                            бз

МЭС,   согласованный   Московской  областной  согласительной  комиссией  по

определению  тарифов  на  оплату  медицинской помощи в системе ОМС  граждан

(далее - Тарифная комиссия) и зафиксированный в соответствующих приложениях

к ГТС.

    Базовый  тариф  может  быть  выражен  в баллах (Т  ) или денежной форме

                                                     бл

(Т  ).

  бз

    2.19.2. Детский  тариф - базовый тариф, используемый  исключительно при

оплате  медицинской  помощи,  оказанной пациентам, не достигшим возраста 18

лет  (совершеннолетия)  на  дату  врачебного  посещения, дату начала случая

лечения или госпитализации в стационар или дневной стационар любого типа.

    2.19.3. Тариф  прерванного  случая (Т  ) - тариф, полученный расчетным

                                         пс

способом  из  соответствующего  базового  тарифа  и используемый для оплаты

Прерванного случая.

    2.19.4. Согласованный   тариф  (Тс)  -  тариф,   полученный   расчетным

способом  из  соответствующего  базового  тарифа  (Т  ), тарифа Прерванного

                                                    бз

случая   (Т  )   с  учетом  выполнения  плановых  объемов  и  (или)  других

           пс

нормативных показателей и используемый для оплаты медицинских услуг.

2.19.5. Тариф по Программе модернизации здравоохранения Московской области - тариф, используемый при оплате стационарной медицинской помощи в соответствии со стандартами ее оказания, установленными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии со способами оплаты в рамках мероприятий по внедрению стандартов и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, реализуемых по Программе модернизации здравоохранения Московской области, и зафиксированный (в рублях) в соответствующих приложениях к ГТС:

- тариф на стандарт медицинской помощи, установленный Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и реализуемый в рамках Программы модернизации здравоохранения Московской области (приложение N 13 к ГТС);

- единый дополнительный тариф на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области, в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи (приложение N 14а к ГТС);

- единый тариф на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области при проведении диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья (приложение N 14б к ГТС).

Единый дополнительный тариф на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи (приложение N 14а к ГТС), оплачивается за счет средств МОФОМС и за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС). Данный тариф является дополнительным к тарифам на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях профильными специалистами, установленным приложениями N 2а и N 2б к ГТС.

Единый дополнительный тариф, установленный приложением N 14а к ГТС, не применяется при оплате стоматологических медицинских услуг, оказываемых в амбулаторно-поликлинических условиях, и медицинских услуг, оказываемых в амбулаторно-поликлинических условиях, при проведении диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области.

2.20. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, - финансовый документ, представляемый Медицинской организацией в СМО и МОФОМС на оплату за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС и в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области.

2.20.1. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией Московской области застрахованным лицам Московской области, включая лиц, не осуществивших выбор СМО и распределенных для оплаты оказанной им медицинской помощи в соответствии с п. 3.2 настоящего Порядка оплаты (далее - Счет), представляется Медицинской организацией (юридическим лицом) в СМО по форме согласно приложению N 4 к настоящему Порядку оплаты.

2.20.2. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами территории Московской области, включая жителей других субъектов Российской Федерации, обратившихся в Медицинскую организацию без полиса ОМС или временного свидетельства и предъявивших паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации (далее - Счет-"иногородние"), представляется Медицинской организацией (юридическим лицом) в МОФОМС (филиал) по форме согласно приложению N 5 к настоящему Порядку оплаты.

2.20.3. В Счета, указанные в пп. 2.20.1 и 2.20.2, для оплаты медицинской помощи за счет средств ФОМС включаются единые дополнительные тарифы на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области, установленные приложением 14а к ГТС.

Медицинская помощь, оплачиваемая за счет средств ФОМС, в Счете, указанном в п. 2.20.1, выделяется отдельной строкой.

2.20.4. Счета представляются на бумажном носителе вместе с реестром счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в установленные договором ООМП сроки. Счет заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации и печатью Медицинской организации.

2.20.5. За медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией Московской области застрахованным лицам Московской области, включая лиц, не осуществивших выбор СМО и распределенных для оплаты оказанной им медицинской помощи в соответствии с п. 3.2 настоящего Порядка оплаты, страховая медицинская организация выставляет Счет за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Московской области, в МОФОМС по форме согласно приложению N 6 к настоящему Порядку оплаты.

Счет представляется на бумажном носителе и заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера и печатью СМО.

Вместе со Счетом СМО представляет в МОФОМС Реестр актов экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи в электронном виде в соответствии с организационно-технологическим регламентом информационного взаимодействия МОФОМС (далее - ОТР ИВ).

2.21. Реестр счетов <8> - сводный отчет, содержащий сведения о застрахованных лицах (пациентах) и оказанной им медицинской помощи во всех структурных подразделениях Медицинской организации (юридического лица).

--------------------------------

<8> Образцы реестров счетов на оплату медицинской помощи в бумажной форме установлены приложениями 10, 12 к Методическим указаниям по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Председателем ФОМС А.В.Юриным 04.04.2011.

 

2.21.1. Реестр счетов формируется Медицинской организацией ежемесячно и представляется в СМО и МОФОМС вместе с соответствующим Счетом согласно пп. 2.20.1, 2.20.2 настоящего Порядка оплаты.

2.21.2. Реестры счетов представляются в виде электронных документов при гарантированной их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

Электронные документы Реестра счетов представляют собой пакет файлов в формате, установленном ОТР ИВ, содержащих согласно Закону <9>, Порядку ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования <10>, Правилам ОМС, Техническим условиям информационного взаимодействия МОФОМС (далее - ТУ ИВ) и иным регламентирующим нормативным правовым актам сведения о Медицинских организациях, застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи (Реестр пролеченных пациентов, Реестр медицинских услуг, Реестр исполнителей медицинских услуг, Коэффициенты изменения тарифа, Протокол текущего месячного плана медицинской организации).

--------------------------------

<9> Глава 10, статья 44.

<10> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н (зарегистрирован Минюстом России от 08.02.2011 N 19742).

 

2.21.3. Реестры счетов на бумажном носителе за подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания и печатью Медицинской организации представляются по специальному запросу в связи с наличием персональных сведений о застрахованном лице.

2.21.4. К Реестрам счетов обязательным приложением является Сводная справка, содержащая агрегированную информацию о структуре, тарифах и стоимости оказанной медицинской помощи и сформированная из соответствующего Реестра счетов (далее - Сводная справка).

Сводные справки формируются по формам, установленным приложениями N 7-8 к настоящему Порядку оплаты, и представляются в электронном виде и на бумажном носителе за подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации с расшифровкой подписей, указанием даты подписания и печатью Медицинской организации.

Сводные справки к Реестрам счетов в электронном виде включаются в отчетный Свод по плательщику согласно ОТР ИВ.

При применении Медицинской организацией "подушевого" способа оплаты (ОВП) формируется Отчет по списанию средств по форме согласно приложению N 9 к настоящему Порядку оплаты.

3. Применительно к отношениям, возникающим между участниками системы ОМС в рамках настоящего Порядка оплаты, страховые медицинские организации определяются следующим образом:

    3.1. Страховые  медицинские  организации, заключившие  Договоры на ООМП

со  всеми  Медицинскими  организациями, выполняющими Программу ОМС (далее -

СМО ).

   1

    СМО  выполняют  все обязательства в отношении застрахованных ими  лиц в

       1

соответствии   с   Договором   о   финансовом   обеспечении   обязательного

медицинского  страхования  (далее  -  Договор ФО), заключенным между СМО  и

                                                                        1

МОФОМС.

    3.2. Оплата  медицинской  помощи,  оказанной  застрахованным  лицам, не

осуществившим  выбор  СМО,  осуществляется всеми СМО  пропорционально числу

                                                    1

застрахованных  ими лиц в данном муниципальном образовании в соответствии с

порядком, установленным приложением N 10 к настоящему Порядку оплаты.

    3.3. Страховые медицинские организации, заключившие Договоры на  ООМП с

Медицинскими  организациями  федеральной формы собственности и Медицинскими

организациями ведомственного подчинения, выполняющими государственный заказ

по  Программе  ОМС  (специализированная медицинская  помощь), и выполняющие

обязанности,   связанные   с  проведением  медико-экономического  контроля,

медико-экономической  экспертизы  страховых  случаев,  экспертизы  качества

медицинской  помощи  и оплатой медицинской помощи, оказанной застрахованным

лицам  этой СМО, застрахованным лицам других СМО, не имеющих Договоров ООМП

с  данной Медицинской организацией (далее - СМО ) при условии передачи СМО

                                               2                          2

СМО  части   своих  обязанностей  в  отношении  застрахованных   ими   лиц,

   1

осуществляемых  в  соответствии  с  законодательством  РФ, и застрахованным

лицам,  не осуществившим выбор СМО и предъявившим документы, удостоверяющие

личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

    СМО  осуществляют   контроль  правильности   формирования   Медицинской

       2

организацией  текущего месячного плана (далее - ТМП) и расчета коэффициента

соответствия плановым объемам медицинской помощи (К ).

                                                   С

4. Присвоение Медицинским организациям (структурным подразделениям) группы и категории оплаты для использования соответствующих групповых и индивидуальных тарифов ОМС осуществляется решением Тарифной комиссии и отражается в соответствующем приложении к ГТС.

5. Планы-задания для Медицинских организаций муниципальной и федеральной форм собственности и Медицинских организаций ведомственного подчинения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и выполняющих муниципальный заказ, формируются органами управления здравоохранением муниципальных образований Московской области в соответствии с муниципальными заказами, согласованными постоянно действующей Комиссией по организации и проведению согласования объемов медицинской помощи (далее - Согласительная комиссия).

Планы-задания для Медицинских организаций муниципальной формы собственности, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, согласованного Согласительной комиссией, формируются органами управления здравоохранением муниципальных образований Московской области в соответствии с полученными полномочиями по организации и оказанию специализированной помощи.

Планы-задания для Медицинских организаций областной формы собственности, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, формируются Согласительной комиссией.

Планы-задания для Медицинских организаций федеральной формы собственности и Медицинских организаций ведомственного подчинения, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, формируются Согласительной комиссией.

Предложения по внесению изменений в план-задание могут быть направлены Медицинскими организациями в срок до 15 числа месяца, предшествующего отчетному периоду, начиная с которого данные изменения должны быть учтены при формировании Медицинскими организациями отчетных документов за оказанные медицинские услуги.

5.1. План-задание Медицинской организации отражает:

5.1.1. Структуру Медицинской организации, в том числе структурные подразделения, имеющие иные группы и категории оплаты, чем Медицинская организация (юридическое лицо).

5.1.2. Виды медицинской помощи (первичная медико-санитарная или специализированная).

5.1.3. Условия предоставления медицинской помощи (в стационаре, в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в условиях дневных стационаров всех типов).

5.1.4. Профили, по которым запланирована медицинская помощь в соответствии с действующими лицензиями на медицинскую помощь.

5.1.5. Плановые показатели медицинской помощи - годовые объемы (койко-дни, пациенто-дни, посещения); кроме того, в условиях круглосуточного стационара - число госпитализаций (случаев) и средняя длительность госпитализации (с округлением до 1 знака после запятой).

5.1.6. Выполнение Медицинской организацией (структурным подразделением) государственного или муниципального заказов.

5.1.7. Для Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по МЭС, в плане-задании, кроме того, указывается число пациентов по классам болезней (по МКБ-10), сформированное на основе статистической структуры пациентов за прошлые годы или на основе прогнозируемой (планируемой) структуры пациентов.

5.2. Медицинские организации определяют квартальную и месячную долю плана-задания для проведения текущего мониторинга выполнения плановых объемов медицинской помощи.

Результаты текущего мониторинга учитываются при формировании заявки на изменение планов-заданий Медицинских организаций.

Квартальная (месячная) доля плана-задания имеет структуру плана-задания и формируется с учетом соответствующих действующих лицензий на медицинскую помощь.

6. В соответствии с утвержденным планом-заданием Медицинская организация формирует и передает в установленном порядке в МОФОМС квартальное распределение плана-задания для формирования квартального протокола стоимости.

При внесении изменений в план-задание Медицинская организация формирует и передает в установленном порядке в МОФОМС квартальное распределение плана-задания, учитывающее данные изменения.

    Квартальное   распределение   плана-задания  и  его  текущие  изменения

передаются  МОФОМС в СМО  и СМО  в электронном виде для контроля выполнения

                        1      2

плановых объемов нарастающим итогом на конец года.

Плановая стоимость медицинской помощи (в рублях, с округлением до целого числа) определяется квартальным протоколом стоимости в соответствии с квартальной долей плана-задания медицинского учреждения.

Квартальный протокол стоимости содержит:

6.1. Плановую стоимость (в рублях, с округлением до целого числа) медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией (юридическим лицом):

- в условиях круглосуточного стационара;

- в условиях круглосуточного стационара по МЭС;

- в условиях круглосуточного стационара по стандартам медицинской помощи в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области;

- в амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе стоматология и общая врачебная практика (далее - ОВП);

- в Центрах здоровья;

- в окружных кабинетах пренатальной диагностики;

- в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи;

- в амбулаторно-поликлинических условиях в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области при проведении диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья;

- в условиях дневных стационаров всех типов (суммарно);

- химиотерапия.

Плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи, отражается в Квартальном протоколе стоимости в разрезе источников финансирования (за счет средств бюджета МОФОМС и средств бюджета ФОМС).

6.2. Перечень Медицинских организаций, осуществляющих химиотерапию, утверждается решением Согласительной комиссии на основании приказа Министерства здравоохранения Московской области "О совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи" и отражается в соответствующем приложении к ГТС.

7. Медицинские организации (в том числе использующие способ оплаты за законченный случай лечения по МЭС) по согласованию с МОФОМС (филиалом) в рамках квартальной доли Плана-задания формируют ТМП, который оформляется Протоколом ТМП по форме, установленной приложением N 1 к настоящему Порядку оплаты.

7.1. Протокол ТМП формируется всеми Медицинскими организациями (в целом по юридическому лицу) и фиксирует плановую стоимость медицинской помощи, имеющей ограничения по оплате в рамках плановых объемов при использовании "объемного" способа оплаты.

В Протокол ТМП по стационарным (стационарозамещающим) условиям оказания не включается плановая сумма, связанная с расходами на оплату по химиотерапии. Сумма расходов на оплату по химиотерапии отражается в Протоколе ТМП в отдельной строке.

В Протокол ТМП по амбулаторно-поликлиническим условиям оказания не включаются:

- сумма Заявок (ОВП);

- плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья и окружных кабинетах пренатальной диагностики;

- плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой Медицинскими организациями в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи и диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья.

Суммы расходов по Заявкам (ОВП) отражаются в Протоколе ТМП в отдельной строке.

В Протокол ТМП по МЭС не включается плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой Медицинскими организациями в рамках реализации Программы модернизации в части внедрения стандартов медицинской помощи.

7.2. Положительное сальдо, определяемое как разница между плановой и фактической стоимостью медицинской помощи нарастающим итогом, может использоваться при корректировке плановой стоимости Протокола ТМП для последующих периодов без изменения Плана-задания и Протокола стоимости.

7.3. Корректировка плановых показателей Протокола ТМП отчетного месяца допускается однократно до начала формирования Реестра счетов за отчетный месяц при условии отрицательного сальдо между плановой и фактической стоимостью отчетного месяца и наличия положительного сальдо (нарастающим итогом) за периоды, предшествующие отчетному месяцу. В этом случае Протокол ТМП отчетного месяца имеет признак "К" - корректированный.

8. Оплата за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС осуществляется по согласованным тарифам для всех Медицинских организаций (структурных подразделений) по единой формуле:

 

                           ОМП = О  x Т , где:                          (1)

                                  Б    С

 

    ОМП  - объем  финансовых  средств  за  оказанную медицинскую  помощь по

Программе ОМС, полученный Медицинской организацией (в рублях, целое число);

    О  - объем  (количество)  оказанных   медицинских   услуг:  койко-дней,

     Б

пациенто-дней, посещений, Законченных, Прерванных случаев (целое число);

    Т  - согласованный тариф (в рублях, целое число).

     С

 

8.1. В рамках настоящего Порядка оплаты применяются следующие способы оплаты оказанных медицинских услуг:

8.1.1. В условиях стационара:

- оплата профильных койко-дней;

- оплата случая по МЭС (Законченного, Прерванного), в том числе по МЭС "Для диагнозов, отсутствующих в МЭС...";

- оплата случая лечения по стандарту медицинской помощи в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области;

- оплата дополнительных медикаментозных расходов по химиотерапии в расчете на 1 койко-день.

8.1.2. В амбулаторно-поликлинических условиях:

- оплата амбулаторно-поликлинических посещений;

- оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг по профилю "стоматология";

- "подушевое" финансирование амбулаторно-поликлинической помощи;

- оплата отдельных медицинских услуг, входящих в НРУЗ МО и имеющих собственный тариф;

- оплата единых дополнительных тарифов на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи;

- оплата единых тарифов на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области, при проведении диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья.

8.1.3. В дневных стационарах всех типов:

- оплата профильных пациенто-дней;

- оплата случая лечения по МЭС (Законченного, Прерванного), в том числе по МЭС "Для диагнозов, отсутствующих в МЭС...";

- оплата дополнительных медикаментозных расходов по химиотерапии в расчете на 1 пациенто-день.

9. Базовые тарифы в балльной форме представления для использования в расчетах преобразуются в денежную форму по единой формуле:

 

                       Т   = Т   x Э  x К , где:                        (2)

                        бз    бл    к    и

 

    Т   - базовый  тариф  на  медицинские   услуги  (в   том   числе  МЭС),

     бз

согласованный Тарифной комиссией (в рублях, с округлением до целого числа);

    Т   - базовый тариф в баллах (соответствующие приложения к ГТС);

     бл

    Э  - эквивалент стоимости 1 балла, определяемый в соответствии с ГТС;

     к

    К  - коэффициент,   повышающий   шкалу тарифа для отдельных Медицинских

     и

организаций   или   их   подразделений  (профильных  отделений).  Размер  и

применение  К  определяются  решением  Тарифной  комиссии  для   конкретной

             и

Медицинской  организации,  ее  структурного  подразделения  или профильного

отделения  с  точностью  до  3 знаков после запятой. В остальных случаях К

                                                                          и

равен единице.

 

    10. Тариф Прерванного  случая определяется на основе базового тарифа по

МЭС по следующей формуле:

 

                         Т   = Т   x К   , где:                         (3)

                          пс    бз    мэс

 

    Т   - тариф  Прерванного  случая  (в  рублях,  с  округлением до целого

     пс

числа);

    Т   - базовый  тариф  Законченного  случая согласно приложению к ГТС (в

     бз

рублях, с округлением до целого числа);

    К    - коэффициент  соответствия  фактической  и   нормативной  средней

     мэс

длительности,  определяется отношением фактической длительности Прерванного

случая к нормативной средней длительности по данному МЭС (К    = Д  / Д ) и

                                                           мэс    Ф    С

рассчитывается  Медицинской  организацией  для каждого Прерванного случая с

точностью до 6 знаков после запятой.

 

    11. Согласованный  тариф  для  всего  перечня  медицинских  услуг   при

"объемном" способе оплаты определяется по единой формуле:

 

                          Т  = Т   x К , где:                           (4)

                           С    бз    С

 

    Т  - согласованный тариф (в рублях, с округлением до целого числа);

     С

    Т   - базовый тариф (в рублях, с округлением до целого числа);

     бз

    К  - коэффициент соответствия плановым объемам.

     С

    Для Прерванного случая лечения вместо Т   применяется тариф Т  .

                                           бз                    пс

 

    12. Коэффициент соответствия  плановым (согласованным) объемам (далее -

К )  применяется  при  формировании  Реестров счетов за медицинскую помощь,

 с

оказанную  во  всех Медицинских организациях системы ОМС Московской области

по  всем  видам  и  условиям  оказания  медицинской помощи с использованием

"объемного" способа оплаты, кроме:

    - дополнительных  расходов  койко-дня  или пациенто-дня при  проведении

специфической лекарственной терапии (химиотерапии);

    - медицинских  услуг,  оказываемых  в  Центрах   здоровья   и  окружных

кабинетах пренатальной диагностики;

    - медицинских   услуг,  оказываемых  в  рамках   реализации   Программы

модернизации здравоохранения Московской области:

    - в     амбулаторно-поликлинических     условиях     при     проведении

диспансеризации  детей  подросткового  возраста  (14-летних) с целью охраны

репродуктивного здоровья, и оплачиваемых по единым тарифам;

    - в   амбулаторно-поликлинических   условиях   взрослому   и   детскому

населению в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской  помощи,

и оплачиваемых по единым дополнительным тарифам;

    - при  оказании стационарной помощи по тарифам на стандарты медицинской

помощи,  установленные Министерством здравоохранения и социального развития

Российской Федерации.

    Расчет  К  осуществляется путем соотнесения плановой (С ) и фактической

             с                                             П

(С )  стоимости объема медицинских услуг в целом по Медицинской организации

  Ф

(юридическому  лицу)  в  разрезе условий оказания (круглосуточный стационар

  1                    2                                    3

(К ),   поликлиника  (К ), дневные стационары всех  типов (К ), при  оплате

  с                    с                                    с

         4

по МЭС (К ).

         с

    Плановая  стоимость  месячного объема медицинской помощи (С ) в разрезе

                                                               П

условий  оказания  определяется  ТМП  Медицинской организации (юридического

лица).

    В  случае совмещения в одной Медицинской организации (юридическом лице)

условий  предоставления медицинских услуг по МЭС и койко-дню (пациенто-дню)

плановая  стоимость  медицинских  услуг  по  МЭС  выделяется  в квартальном

протоколе   и   текущем   месячном   плане  отдельной  строкой  (суммой)  и

рассчитывается единый К  по всем случаям оплаты по МЭС.

                       с

    Фактическая  стоимость  медицинской помощи (С ) рассчитывается в рублях

                                                 Ф

на  основе данных по оказанным медицинским услугам согласно Реестрам счетов

за отчетный период по всем СМО, без учета стоимости фактических объемов:

    - по химиотерапии;

    - медицинской  помощи,  оказываемой  в  Центрах  здоровья   и  окружных

кабинетах пренатальной диагностики;

    - медицинской  помощи,  оказываемой  в  рамках   реализации   Программы

модернизации здравоохранения Московской области.

    При  определении  фактической  стоимости медицинской помощи применяется

соответствующий  Т   (в  рублях). Для Прерванного случая применяется  тариф

                  бз

Т   (кроме МЭС из приложения N 13 к ГТС).

 пс

    Для   случаев   лечения  в  рамках  реализации  Программы  модернизации

здравоохранения   Московской   области   применяется   тариф   или   единый

дополнительный тариф из соответствующего приложения ГТС.

    Если  С   меньше  или  равно  С ,  то  К  принимает  значение,   равное

           Ф                       П        с

единице.

    Если  С  больше  С ,  то  К  определяется отношением С  к С  (К  = С  /

           Ф          П        с                          п    Ф   с    П

С ) и принимает расчетное значение меньше единицы.

 Ф

    Значение К  округляется до 8 знаков после запятой.

              с

    Расчет  К  осуществляется Медицинской организацией (юридическим  лицом)

             с

и указывается в Сводной справке к Реестру счетов.

    Значение  К  используется  при  формировании согласованного  тарифа для

               с

всех форм отчетности в бумажном и электронном виде.

    13. Порядок  проверки  и  применения  К  осуществляется  на   основании

                                           с

соответствующего распорядительного документа МОФОМС.

    14. При  "подушевых"  способах  оплаты   (например,  ОВП)   применяется

коэффициент списания полученных средств (далее - К  ), который определяется

                                                  сп

отношением  суммы, полученной Медицинской организацией (юридическим лицом),

использующей  "подушевой" способ оплаты, от СМО на отчетный месяц, к сумме,

рассчитанной  исходя  из объема оказанной медицинской помощи (с "подушевым"

способом  оплаты  в  целом по юридическому лицу) за тот же отчетный месяц и

соответствующей базовой части "объемного" тарифа (в рублях).

    Расчет К   осуществляется Медицинской организацией (юридическим лицом).

            сп

    Для  расчета  К   для  СМО  учитывается медицинская  помощь,  оказанная

                   сп         1

лицам, застрахованным данной СМО, а также застрахованным лицам, не подавшим

заявления  о  выборе  (замене) СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или

иные  документы,  удостоверяющие  личность  и  подтверждающие гражданство и

место  регистрации,  распределенным  для  оплаты  оказанной  им медицинской

помощи в данную СМО  в соответствии с п. 3.2 настоящего Порядка оплаты.

                   1

    Рассчитанное  значение  К   (с  округлением до 8 знаков после  запятой)

                             сп

применяется при формировании Отчета по списанию средств.

    15. В  рамках  настоящего  Порядка  оплаты  определена  следующая схема

финансирования Медицинских организаций СМО (СМО , СМО ):

                                               1     2

    15.1. Аванс  -  окончательный расчет,  предусматривающий  авансирование

Медицинских  организаций и оплату предъявленных Счетов и Реестров счетов на

оплату медицинской помощи в размере и в сроки, установленные Договором ООМП

и  нормативными  документами  МОФОМС  (в  том  числе  ОВП 100% по заявке на

"подушевое" финансирование).

    15.2. Заявка  на  "подушевое"  финансирование  формируется  Медицинской

организацией  (юридическим лицом) по форме, установленной приложением N 2 к

настоящему Порядку оплаты, для каждой СМО  на основе списков застрахованных

                                         1

лиц Московской области, "прикрепленных" к Медицинской организации (по ОВП),

представляемых  Медицинской   организацией  в  СМО  в  электронном  виде, и

                                                  1

передается по акту приема-передачи.

    15.2.1. Если списочная численность "прикрепленных" лиц,  застрахованных

СМО , составляет менее 5% от общей списочной численности "прикрепленного" к

   1

Медицинской   организации   (юридическому   лицу)   населения,   заявка  на

"подушевое"  финансирование  для  СМО , не  формируется. Оплата медицинской

                                     1

помощи  по ОВП, оказанной лицам, застрахованным данной СМО , осуществляется

                                                          1

"объемным" способом по согласованному тарифу.

    15.2.2. Сумма   Заявки   на  "подушевое"   финансирование   Медицинской

организации (ОВП) определяется по следующей формуле:

 

                       С  = SUM (Ч  x Н ) x К   - С  , где:             (6)

                        З         i    i     эф    зд

 

    С  - сумма  Заявки   на   следующий  месяц  (в рублях, с округлением до

     З

целого числа);

    Ч  - численность прикрепленного населения i-й возрастной группы;

     i

    Н  - подушевой тариф ОМС для i-й возрастной группы;

     i

    К   - коэффициент эффективности Медицинской организации (ОВП);

     эф

    С   - сумма  задолженности  по списанию средств Медицинской организации

     зд

(в рублях, округляется до целого числа) (полученные средства не списаны).

 

    15.2.3. Определение     квартального     (ежемесячного)    коэффициента

эффективности Медицинской организации (ОВП) осуществляется в соответствии с

критериями  эффективности,  определенными  нормативными  документами МЗМО и

МОФОМС.

    Для  вновь  вводимых  ОВП  значение К   в течение первых двух кварталов

                                         эф

работы принимается равным единице.

    При  отсутствии  соответствующих  нормативных  документов, определяющих

критерии эффективности, К   равен единице.

                         эф

    15.3. При  наличии у Медицинской  организации двух и более авансирующих

СМО  МОФОМС рассчитывает коэффициенты потребления плановых объемов (далее -

К  )  для  каждой  СМО  на  основании  данных  по  суммам  Реестров  счетов

 пт

(соответствующих  Счетам  согласно п. 2.20.1 настоящего Порядка оплаты) за

три   предыдущих  месяца  (среднее  значение)  и  доводит  их  до  сведения

авансирующих  СМО  по  форме,  установленной  приложением  N 3 к настоящему

Порядку оплаты.

    15.4. Медицинская   организация  на   основе  данных  учета   оказанной

медицинской  помощи  ежемесячно  формирует  Реестры  счетов  с  приложением

Сводных  справок  и  соответствующие  им  Счета  на  оплату для "объемного"

способа  оплаты  и  с  приложением  Отчета  по  списанию  средств (ОВП) для

"подушевого"  способа  оплаты.  Юридическая  сила  документов в электронной

форме   подтверждается  электронной  цифровой  подписью  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

    15.4.1. При  формировании  Реестров  счетов  применяются  согласованные

тарифы  (Т )  и тарифы по Программе модернизации здравоохранения Московской

          С

области.

    Для  Прерванных случаев госпитализации по МЭС применяются согласованные

тарифы, рассчитанные на основе Т   (кроме МЭС из приложения 13 к ГТС).

                                пс

    Для  случаев  оказания медицинской помощи в рамках реализации Программы

модернизации  здравоохранения  Московской  области   применяются  тарифы  и

дополнительные тарифы из соответствующих приложений ГТС.

    15.4.2. При   формировании  Реестра  счетов   за  медицинскую   помощь,

оказанную  лицам,  застрахованным  за пределами Московской области (включая

жителей  других  субъектов Российской Федерации, обратившихся в Медицинскую

организацию  без  полиса  ОМС  или  временного свидетельства и предъявивших

паспорт  гражданина  РФ  или  иные  документы,  удостоверяющие  личность  и

подтверждающие  гражданство и место регистрации), для всех случаев оказания

медицинской  помощи  применяются  базовые тарифы (в рублях). Для Прерванных

случаев   госпитализации   по   МЭС   применяются   согласованные   тарифы,

рассчитанные на основе Т   (кроме МЭС из приложения 13 к ГТС).

                        пс

Для случаев оказания медицинской помощи в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области применяются тарифы и дополнительные тарифы из соответствующих приложений ГТС.

15.4.3. Медицинские организации представляют Реестры счетов в соответствии с организационно-технологическим регламентом информационного взаимодействия (ОТР-ИВ-4) в МОФОМС.

МОФОМС в течение 2 рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций Реестров счетов с целью:

1) предварительного форматно-логического контроля данных персонифицированного учета медицинской помощи;

2) идентификации застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определения страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

3) выявления застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определения их территории страхования.

Реестры счетов после автоматизированной обработки в МОФОМС предоставляются Медицинским организациям для выставления их в страховые медицинские организации.

Результаты автоматизированной обработки Реестров счетов в МОФОМС удостоверяются электронной подписью МОФОМС.

    16. Медицинская  организация (юридическое лицо), в том  числе областной

формы  собственности,  ежемесячно  представляет  на  оплату Счета и Реестры

счетов  (с  приложением  Сводных  справок)  в  электронном  виде  в СМО  за

                                                                       1

медицинскую   помощь,   оказанную   застрахованным   лицам    СМО , а также

                                                                 1

застрахованным  лицам,  не  осуществившим  выбор СМО и предъявившим паспорт

гражданина  РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие

гражданство  и  место  регистрации,  распределенным для оплаты оказанной им

медицинской помощи в данную СМО  в соответствии с п. 3.2 настоящего Порядка

                               1

оплаты.

    17. Медицинские   организации   федеральной    формы  собственности   и

Медицинские     организации    ведомственного    подчинения,    выполняющие

государственный   заказ   (по  специализированной  медицинской  помощи)  по

Программе  ОМС,  ежемесячно представляют на оплату Счета и Реестры счетов в

СМО  (с  приложением  Сводных  справок)  за  медицинскую помощь,  оказанную

   2

застрахованным  лицам  и застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО и

предъявившим  паспорт  гражданина  РФ  или  иные  документы, удостоверяющие

личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

18. Медицинские организации федеральной формы собственности и Медицинские организации ведомственного подчинения, выполняющие муниципальный заказ (первичная медико-санитарная помощь), представляют Счета и Реестры счетов (с приложением Сводных справок) в соответствии с п. 16 настоящего Порядка оплаты.

19. Медицинские организации (юридические лица) (в том числе Медицинские организации федеральной формы собственности и Медицинские организации ведомственного подчинения, выполняющие государственный заказ по специализированной медицинской помощи) ежемесячно представляют на оплату Счета-"иногородние" и Реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Московской области, в МОФОМС (филиалы) в установленные сроки <11>.

--------------------------------

<11> Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, установлен Правилами ОМС.

 

20. Медицинские организации (юридические лица) с "подушевым" способом оплаты или имеющие структурные подразделения с данным способом оплаты ежемесячно:

    20.1. Представляют  Отчет  по  списанию  средств  в  СМО  за  оказанную

                                                            1

медицинскую  помощь  застрахованным  лицам  СМО  и застрахованным лицам, не

                                               1

осуществившим  выбор  СМО  и  предъявившим  паспорт  гражданина РФ или иные

документы,  удостоверяющие  личность  и  подтверждающие гражданство и место

регистрации,  распределенным  для  оплаты оказанной им медицинской помощи в

данную СМО  в соответствии с п. 3.2 настоящего Порядка оплаты.

          1

    20.2. При оказании медицинской  помощи, оказанной лицам, застрахованным

за  пределами  Московской  области, и  жителям  других субъектов Российской

Федерации,   обратившимся   в   Медицинскую   организацию  без  полиса  ОМС

(временного  свидетельства)  и  предъявившим паспорт гражданина РФ или иные

документы,  удостоверяющие  личность  и  подтверждающие гражданство и место

регистрации,     применяют     "объемный"    способ    оплаты,    формируют

Счета-"иногородние"   и   Реестры  счетов  на  оплату  медицинской  помощи,

оказанной   лицам,   застрахованным  за  пределами  Московской  области,  и

представляют их в соответствии с п. 19 настоящего Порядка оплаты.

    20.3. При  оказании  медицинской помощи, подлежащей оплате  "подушевым"

способом,  застрахованным  СМО , на  которую  не  формировалась  заявка  на

                              1

"подушевое"  финансирование в связи с отсутствием застрахованных лиц данной

СМО   в  списках  "прикрепленных"  к  Медицинской организации (юридическому

   1

лицу) по ОВП  или при списочной численности застрахованных СМО  менее 5% от

                                                              1

общей численности "прикрепленных" лиц, применяют "объемный" способ оплаты и

представляют  Счета  и  Реестры  счетов  в  соответствии с п. 16 настоящего

Порядка оплаты.

    21. При  отсутствии  оказанной  медицинской  помощи,  подлежащей оплате

"подушевым"  способом,  в  Медицинской  организации  с "подушевым" способом

оплаты  (нет  посещений по ОВП) Отчет по списанию средств не формируется, а

средства  финансирования  по  Заявке  увеличивают задолженность Медицинской

организации перед соответствующей СМО .

                                     1

    22. СМО  и СМО  оплачивают медицинскую  помощь, оказанную в Медицинской

           1      2

организации, по Счетам и Реестрам счетов (с учетом суммы авансирования), за

вычетом суммы финансовых санкций по результатам проведенных экспертиз.

Ежемесячно СМО и Медицинская организация подписывают Акт сверки расчетов в соответствии с Договором ООМП.

23. МОФОМС осуществляет оплату медицинской помощи по Счетам-"иногородние" и Реестрам счетов в соответствии с Порядком осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования <12>.

--------------------------------

<12> См. сноску <11>.

 

24. Для оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных отделениях Медицинских организаций муниципальной формы собственности, оказывающих специализированную медицинскую помощь (то есть выполняющих государственный заказ) без применения МЭС в соответствии с приказами МЗМО по перечню диагнозов (кодов МКБ-10), определенных соответствующим приказом МЗМО и МОФОМС для данных стационарных отделений, используется согласованный тариф профильного койко-дня, соответствующий группе и категории оплаты.

25. Оплата расходов за лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с установленным порядком <13>.

--------------------------------

<13> Правила ОМС, приказ ФСС от 08.12.2010 N 261 "Об утверждении порядка направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве".

 

26. Перечень Медицинских организаций (структурных подразделений), выполняющих Программу ОМС и использующих МЭС при оплате медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара или дневных стационаров всех типов, утверждается приказом МЗМО и МОФОМС.

В Медицинских организациях, выполняющих Программу ОМС и использующих МЭС при оплате медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара или дневных стационаров всех типов, не допускается сочетание оплаты по МЭС и профильному койко-дню (пациенто-дню) в рамках одной организации, входящей в состав одного юридического лица, одного вида, условий оказания и профиля медицинской помощи. Также не допускается оплата по МЭС и профильному койко-дню (пациенто-дню) лечения одного и того же заболевания по одним и тем же виду и условию оказания медицинской помощи, за исключением случаев лечения больных по стандартам медицинской помощи, установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и реализуемым в рамках Программы модернизации здравоохранения Московской области.

В реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области принимают участие только муниципальные и государственные Медицинские организации Московской области.

27. Учет оказанной медицинской помощи.

27.1. Количество пролеченных больных (пациентов) по профилю медицинской помощи в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) для заполнения соответствующих позиций Реестра счетов - число случаев оказания медицинской помощи в рамках одной госпитализации и номера истории болезни по данному профилю или МЭС.

27.2. Для учета случаев лечения в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) используется статистическая карта выбывшего из стационара (форма N 066/у-02) <14>, в которой при применении учета по МЭС указывается код МЭС, соответствующий коду основного заболевания, виду медицинской помощи (первичная медико-санитарная или специализированная), возрасту пациента и выбранной клинической технологии диагностики и лечения.

--------------------------------

<14> Форма утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации".

 

27.3. При применении учета по МЭС в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) оплате по тарифу Законченного (Прерванного) случая подлежат все случаи госпитализации пациентов с соответствующими кодами МЭС по заключительному клиническому диагнозу (основной диагноз по МКБ-10).

В Реестре счетов фиксируется число Законченных (Прерванных) случаев лечения.

В случае отсутствия МЭС для конкретного диагноза учет и оплата осуществляются по тарифу МЭС "Для диагнозов, отсутствующих в МЭС...".

27.4. Фактическая длительность госпитализации в профильном отделении круглосуточного стационара определяется как целое число календарных дней, фактически проведенных пациентом в профильном отделении (за вычетом дней лечения в ОРИТ (БИТ) и находящихся в интервале между датой выписки и датой поступления в данное отделение, при этом день поступления и день выписки (перевода) учитываются как 1 день.

В случае госпитализации, начавшейся и закончившейся в один и тот же день (в том числе в случае перевода в другое профильное отделение или другую Медицинскую организацию) фактическая длительность определяется равной единице.

Для дневных стационаров всех типов фактическая длительность госпитализации определяется по числу календарных дней, в которые осуществлялись лечебные и диагностические мероприятия врачебным и средним медицинским персоналом.

27.5. Медицинская помощь, оказанная по профильным койко-дням (пациенто-дням), при переводе пациента из одного отделения круглосуточного (дневного) стационара Медицинской организации в другое стационарное (дневное) отделение той же Медицинской организации учитывается следующим образом:

27.5.1. В случае совпадения вида, условия оказания и профилей медицинской помощи этих отделений и последовательного непрерывного пребывания в них - как одна госпитализация с диагнозом, соответствующим последнему по счету движения данным вида, условий оказания и профиля медицинской помощи.

27.5.2. В случае несовпадения вида, условий оказания и профилей медицинской помощи отделений - как разные госпитализации с диагнозами, соответствующими движениям в отделениях.

27.6. Медицинская помощь, оказанная по МЭС, учитывается следующим образом:

27.6.1. В случае перевода пациента из одного профильного отделения круглосуточного стационара Медицинской организации в другое профильное отделение круглосуточного стационара той же Медицинской организации с диагнозами, входящими в один и тот же МЭС, медицинская помощь учитывается и оплачивается как один Законченный (Прерванный) случай в том отделении, из которого пациент выбыл.

При расчете фактической длительности госпитализации согласно п. 27.4 настоящего Порядка оплаты датой поступления считается дата поступления в первое по счету движения отделение, а датой выписки - дата окончания госпитализации в последнем по счету движения отделении по диагнозам, входящим в один и тот же МЭС.

27.6.2. В случае перевода пациента из одного профильного отделения круглосуточного стационара Медицинской организации в другое профильное отделение круглосуточного стационара той же Медицинской организации с разными диагнозами (не входящими в один МЭС) медицинская помощь учитывается и оплачивается как разные Законченные (Прерванные) случаи.

При этом фактическая длительность каждого случая учитывается по форме, установленной приложением N 2 к приказу Минздрава России от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации".

При оказании медицинской помощи в рамках одной госпитализации (истории болезни) по основному диагнозу в профильном стационарном отделении Медицинской организации (с условным наименованием "Отделение 1") возможно возникновение клинических ситуаций, требующих оказания медицинской помощи по другому диагнозу с переводом в другое, соответствующее ему, профильное стационарное отделение (с условным наименованием "Отделение 2"). В случае необходимости продолжения лечения по основному диагнозу осуществляется перевод в "Отделение 1".

В рамках данной госпитализации оплата по МЭС осуществляется:

- по МЭС основного заболевания, при этом фактическая длительность случая определяется без учета койко-дней, проведенных пациентом в "Отделении 2";

- по МЭС, соответствующему диагнозу "Отделения 2", с учетом длительности лечения пациента в данном отделении.

27.7. Медицинская помощь, оказываемая пациенту в ОРИТ или БИТ, учитывается по медико-экономическому стандарту. Базовые тарифы на данные МЭС устанавливаются приложением N 7 к ГТС.

МЭС ОРИТ (дети и взрослые) и МЭС БИТ (взрослые) применяются при оказании первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.

МЭС ОРИТ (новорожденные) применяются при оказании специализированной медицинской помощи.

МЭС БИТ применяется при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля в соответствии с установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации порядком оказания плановой и неотложной медицинской помощи <15>. Учет медицинской помощи, оказанной больному в БИТ, осуществляется по кардиологическому профилю.

--------------------------------

<15> Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 599н (зарегистрирован Минюстом России 25.09.2009 N 14872).

 

В случае смерти пациента в период лечения в ОРИТ или перевода пациента из ОРИТ для продолжения лечения в другую Медицинскую организацию (когда медицинская помощь оказывается исключительно в ОРИТ без лечения пациента по МЭС в профильном отделении данной Медицинской организации) осуществляется оплата по тарифам МЭС, включенным в приложение N 7 к ГТС. При иных исходах и результатах госпитализации оплата лечения в ОРИТ без указания лечения по МЭС в профильном отделении не осуществляется.

    При  оказании  медицинской  помощи  пациенту  в ОРИТ (БИТ) в период его

лечения  по  МЭС в профильном отделении оплата случая по МЭС осуществляется

без  учета  дней  лечения,  проведенных  пациентом в ОРИТ (БИТ). При полном

совпадении  периода  лечения  (дат  поступления  и  выбытия)  в  профильном

отделении  и  в  ОРИТ  (БИТ)  фактическая длительность лечения в профильном

отделении по МЭС считается равной одному дню Д  = 1.

                                              Ф

Медицинская помощь, оказанная пациенту в ОРИТ (БИТ) по профильным койко-дням, учитывается как койко-день пребывания в том профильном отделении, за которым пациент числился в ходе пребывания в ОРИТ (БИТ).

При оказании медицинской помощи пациенту в ОРИТ (БИТ) в период его лечения по стандарту медицинской помощи, установленному Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и реализуемому в рамках Программы модернизации здравоохранения Московской области, оплата дней лечения, проведенных пациентом в ОРИТ (БИТ), не осуществляется.

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к Порядку

 

       Протокол ТМП N ____________________________ ("П" или "К") <*>

                       (текущего месячного плана)

                          на __________ 201__ г.

                              (месяц)

       для _________________________________________________________

           (наименование медицинской организации (юридического лица)

 

 

Приложение N 2

к Порядку

 

                       ЗАЯВКА N ___________________

              на финансирование Медицинских организаций (ОВП)

 

                     в СМО __________________________

                                наименование СМО

   от Медицинской организации _________________________________________

                                 наименование медицинской организации

                                         (юридического лица)

                          на ___________ 201__ г.

                               (месяц)

 

Прикрепленные граждане <*>			Тип  "А" "Б" <**>	Расчетная сумма <***> (руб.)	Кэф. <****>	Задолженность по списанию средств перед СМО (руб.)	Сумма заявки (руб.)
Младше     трудоспособного возраста	Трудоспособного возраста	Старше     трудоспособного возраста
1	2	3	4	5	6	7	8 = 5 x 6 - 7
ИТОГО

 

ИТОГО ________________________________________________________________ руб.

                          (сумма прописью)

 

Руководитель ________________________ /________________

                     (Ф.И.О.)              (подпись)

 

Гл. бухгалтер _______________________ /________________

                     (Ф.И.О.)              (подпись)

 

М.П.

"___" ________ 201__ г.

 

Согласовано:

Руководитель СМО ____________________ /________________

                      (Ф.И.О.)             (подпись)

 

М.П.

"___" _______ 201__ г.

 

--------------------------------

<*> Категории прикрепленных граждан определяются по возрасту на основании данных списка "прикрепленных" граждан на дату формирования заявки: младше трудоспособного возраста - до 18 лет; старше трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60 лет для мужчин; трудоспособного возраста - остальные категории.

<**> Тип подушевого тарифа ОМС для Медицинской организации (ОВП) определяется приказом МЗМО и МОФОМС: "А" - интегрированные, "Б" - самостоятельные.

<***> Расчет (руб.) определяется сложением произведений количества прикрепленного населения каждой возрастной группы на соответствующий "подушевой" тариф ОМС.

<****> Коэффициент эффективности (определяется на квартал для всех заявок данной медицинской организации).

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к Порядку

 

Коэффициент потребления плановых объемов

на __ квартал 201__ г.

 

┌──────┬───────────┬────────────────────────┬─────────┬────────┬──────────┐

│N п/п │    Код    │Наименование Медицинской│СМО  <*> │...     │   СМО    │

│      │(юр. лица) │      организации       │   1     │        │      n   │

│      │           │                        │(код СМО)│        │          │

├──────┼───────────┼────────────────────────┼─────────┼────────┼──────────┤

│  1   │     2     │           3            │    4    │   5    │    6     │

├──────┼───────────┼────────────────────────┼─────────┼────────┼──────────┤

│      │           │                        │         │        │          │

├──────┼───────────┼────────────────────────┼─────────┼────────┼──────────┤

│      │           │                        │         │        │          │

└──────┴───────────┴────────────────────────┴─────────┴────────┴──────────┘

 

"__" ________ 201__ г.

 

--------------------------------

<*> СМО, для которых определен режим оплаты "Аванс - окончательный расчет".

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к Порядку

 

Образец счета на оплату медицинской помощи

по Московской областной программе ОМС

 

Наименование медицинской организации:

 

Адрес:

 

ИНН ____________ КПП ______________              Наименование получателя (медицинской организации)	Р/сч. N
Банк                                             получателя	БИК
	Кор./сч. N

 

                      СЧЕТ N ________ от ___________

     на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией

                            Московской области

                        за _____________ 201__ года

 

Плательщик:

Наименование СМО: ________________________________________

ИНН ___________ КПП ____________

Юридический адрес: _______________________________________

Контактный телефон: ______________________________________

р/сч _____________________________________________________

в банке __________________________________________________

БИК банка ________________________________________________

 

N п/п	Наименование	Сумма,  руб. коп.
1	Предъявлено счетов медицинской организацией на оплату    медицинской помощи всего, в т.ч.:
1.1	за счет средств Московской областной программы           обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- по дифференцированным подушевым нормативам
	- на ОВП
	- на модернизацию здравоохранения по внедрению стандартов медпомощи и повышению доступности амбулаторной медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
1.2	за счет средств бюджета ФОМС на модернизацию             здравоохранения по повышению доступности амбулаторной    медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
2	Получено медицинской организацией авансовых              платежей на оплату медицинской помощи за текущий период  всего, в т.ч.:
2.1	за счет средств Московской областной программы           обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- по дифференцированным подушевым нормативам
	- на ОВП
	- на модернизацию здравоохранения по внедрению стандартов медпомощи и повышению доступности амбулаторной медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
2.2	за счет средств бюджета ФОМС на модернизацию             здравоохранения по повышению доступности амбулаторной    медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
3	ИТОГО подлежит оплате всего, в т.ч.:
3.1	за счет средств Московской областной программы           обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- по дифференцированным подушевым нормативам
	- на ОВП
	- на модернизацию здравоохранения по внедрению стандартов медпомощи и повышению доступности амбулаторной медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
3.2	за счет средств бюджета ФОМС на модернизацию             здравоохранения по повышению доступности амбулаторной    медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами

 

ИТОГО к

оплате: ___________________________________________________________________

                               (сумма прописью)

 

Руководитель

медицинской организации ___________________        ________________________

                              (подпись)                    (Ф.И.О.)

 

Главный бухгалтер       ___________________        ________________________

                              (подпись)                    (Ф.И.О.)

 

                М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к Порядку

 

Образец счета за медицинскую помощь,

оказанную жителям других территорий

 

Код медицинской

организации:

Наименование получателя:

 

Адрес:

 

Получатель                                ИНН ____________ КПП __________________   Наименование медицинской организации	р/сч. N
Банк получателя	БИК
	кор./сч. N

 

СЧЕТ N ___________ от _____________

 

Плательщик: ИНН 7702129350 КПП 500101001

Московский областной фонд обязательного медицинского страхования

Адрес: Россия, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4

Телефон: (495) 223-71-28

БИК 044583001

т/сч 40404810700000010288

Отделение N 1 Московского ГТУ Банка России г. Москва 705

 

Наименование услуг	Сумма к  оплате
За медицинскую помощь, оказанную жителям других территорий     Российской Федерации в медицинских организациях Московской     области в __________________ 201__ года

 

Сумма прописью:

 

Руководитель

медицинской организации ______________________       ______________________

                             (подпись)                      (Ф.И.О.)

 

Главный бухгалтер       ______________________       ______________________

                             (подпись)                      (Ф.И.О.)

 

                  М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к Порядку

 

Образец счета за медицинскую помощь

по Московской областной программе ОМС

 

Наименование СМО:

Адрес:

 

СЧЕТ N ________ от ___________

за медицинскую помощь, оказанную медицинскими

организациями Московской области за

_____________ 201__ года

 

Плательщик: ИНН 7702129350 КПП 500101001

Московский областной фонд обязательного медицинского страхования

Адрес: Россия, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4

Телефон: (495) 223-71-28

БИК 044583001

т/сч 40404810700000010288

Отделение N 1 Московского ГТУ Банка России г. Москва 705

 

N п/п	Наименование	Сумма,  руб. коп.
1	Предъявлено счетов медицинскими организациями на оплату  медицинской помощи всего, в т.ч.:
1.1	за счет средств Московской областной программы           обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- по дифференцированным подушевым нормативам
	- на ОВП
	- на модернизацию здравоохранения по внедрению стандартов медпомощи и повышению доступности амбулаторной медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
1.2	за счет средств бюджета ФОМС на модернизацию             здравоохранения по повышению доступности амбулаторной    медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
2	Сумма средств, удержанных по результатам контроля        объемов, сроков, качества и условий предоставления       медицинской помощи всего, в т.ч.:
2.1	по результатам медико-экономического контроля (МЭК)      всего, в т.ч.:
2.1.1	за счет средств Московской областной программы           обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- по дифференцированным подушевым нормативам
	- на ОВП
	- на модернизацию здравоохранения по внедрению стандартов медпомощи и повышению доступности амбулаторной медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
2.1.2	за счет средств бюджета ФОМС на модернизацию             здравоохранения по повышению доступности амбулаторной    медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
2.2	по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ)     всего, в т.ч.:
2.2.1	за счет средств Московской областной программы           обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- по дифференцированным подушевым нормативам
	- на ОВП
	- на модернизацию здравоохранения по внедрению стандартов медпомощи и повышению доступности амбулаторной медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
2.2.2	за счет средств бюджета ФОМС на модернизацию             здравоохранения по повышению доступности амбулаторной    медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
2.3	по результатам экспертизы качества медицинской помощи    (ЭКМП) всего, в т.ч.:
2.3.1	за счет средств Московской областной программы           обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- по дифференцированным подушевым нормативам
	- на ОВП
	- на модернизацию здравоохранения по внедрению стандартов медпомощи и повышению доступности амбулаторной медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
2.3.2	за счет средств бюджета ФОМС на модернизацию             здравоохранения по повышению доступности амбулаторной    медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
3	ИТОГО подлежит оплате всего, в т.ч.:
3.1	за счет средств Московской областной программы           обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- по дифференцированным подушевым нормативам
	- на ОВП
	- на модернизацию здравоохранения по внедрению стандартов медпомощи и повышению доступности амбулаторной медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
3.2	за счет средств бюджета ФОМС на модернизацию             здравоохранения по повышению доступности амбулаторной    медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
4	Распределение средств после неполной оплаты счетов всего, в т.ч.:
4.1	5% по результатам МЭЭ + 20% по результатам ЭКМП на       ведение дел СМО всего, в т.ч.:
4.1.1	за счет средств Московской областной программы           обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- по дифференцированным подушевым нормативам
	- на ОВП
	- на модернизацию здравоохранения по внедрению стандартов медпомощи и повышению доступности амбулаторной медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами
4.2	5% по результатам МЭЭ + 70% по результатам ЭКМП на       пополнение резерва финансового обеспечения               предупредительных мероприятий всего, в т.ч.:
4.2.1	за счет средств Московской областной программы           обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- по дифференцированным подушевым нормативам
	- на ОВП
	- на модернизацию здравоохранения по внедрению стандартов медпомощи и повышению доступности амбулаторной медпомощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами

 

Итого к оплате/списанию: __________________________________________________

                                        (сумма прописью)

 

Руководитель СМО ____________________                 _____________________

                      (подпись)                             (Ф.И.О.)

 

Главный бухгалтер ___________________                 _____________________

                      (подпись)                             (Ф.И.О.)

 

      М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 7

к Порядку

 

                Сводная справка к Реестру счетов N _________

                       за "_____________" 201___ г.

                              (месяц)

 

Код и наименование Медицинской организации (подразделения) ________________

 

Группа ____________ Категория ______________ (круглосуточный стационар)

Группа ____________ Категория _______________ (поликлиника)

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Медицинская услуга                                                       │

├───────┬───┬────────────┬────┬──────┬──────┬─────────┬──────────┬────────┤

│Профиль│Код│Наименование│Ед. │Кол-во│Тариф │Сумма    │Тариф     │Пациенты│

│       │   │            │изм.│      │Т     │(руб.)   │Т   (руб.)│(чел.)  │

│       │   │            │    │      │ С    │         │ бз       │        │

│       │   │            │    │      │(руб.)│         │<*>       │        │

├───────┼───┼────────────┼────┼──────┼──────┼─────────┼──────────┼────────┤

│   1   │ 2 │     3      │ 4  │  5   │  6   │7 = 5 x 6│    8     │   9    │

├───────┴───┴────────────┴────┴──────┴──────┴─────────┴──────────┴────────┤

│Вид медицинской помощи и условия оказания по Московской областной        │

│программе ОМС                                                            │

├───────┬───┬────────────┬────┬──────┬──────┬─────────┬──────────┬────────┤

│       │   │            │    │      │      │         │          │        │

├───────┴───┴────────────┴────┴──────┴──────┼─────────┼──────────┼────────┤

│                                  ИТОГО (1)│         │    X     │        │

├───────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴────────┤

│Вид медицинской помощи и условия оказания по Программе модернизации      │

│здравоохранения Московской области                                       │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│- внедрение стандартов медицинской помощи                                │

├───────┬───┬────────────┬────┬──────┬──────┬─────────┬──────────┬────────┤

│       │   │            │    │      │      │         │          │        │

├───────┴───┴────────────┴────┴──────┴──────┴─────────┴──────────┴────────┤

│- обеспечение доступности амбулаторной медицинской помощи (за счет       │

│средств бюджета МОФОМС)                                                  │

├───────┬───┬────────────┬───────────┬──────┬─────────┬──────────┬────────┤

│       │ X │            │           │      │         │          │        │

├───────┴───┴────────────┴───────────┴──────┴─────────┴──────────┴────────┤

│- обеспечение доступности амбулаторной медицинской помощи (за счет       │

│средств бюджета ФОМС)                                                    │

├───────┬───┬────────────┬────┬──────┬──────┬─────────┬──────────┬────────┤

│       │ X │            │    │      │      │         │          │        │

├───────┴───┴────────────┴────┴──────┴──────┴─────────┴──────────┴────────┤

│- проведение диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с  │

│целью охраны репродуктивного здоровья                                    │

├───────┬───┬────────────┬────┬──────┬──────┬─────────┬──────────┬────────┤

│       │   │            │    │      │      │         │          │        │

├───────┴───┴────────────┴────┴──────┴──────┼─────────┼──────────┼────────┤

│                                  ИТОГО (2)│         │    X     │        │

└───────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴────────┘

 

Всего к оплате (итого 1 + итого 2) ___________________________________ руб.

                                           (сумма прописью)

                                                                       1-4

Расчет коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи (К   )

                                                                       С

 

┌──────────────────────────────────────┬───────────────────┬──────────────┐

│Условия                               │Стоимость          │          1-4 │

│                                      ├───────────┬───────┤Значение К    │

│                                      │План (ТМП) │Факт   │          С   │

├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────────────┤

│                  1                   │     2     │   3   │      4       │

├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────────────┤

│           1                          │           │       │              │

│Стационар К                           │           │       │              │

│           с                          │           │       │              │

├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────────────┤

│             2                        │           │       │              │

│Поликлиника К                         │           │       │              │

│             с                        │           │       │              │

├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────────────┤

│                               3      │           │       │              │

│Дневные стационары всех типов К       │           │       │              │

│                               с      │           │       │              │

├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────────────┤

│     4                                │           │       │              │

│МЭС К                                 │           │       │              │

│     с                                │           │       │              │

└──────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴──────────────┘

 

Руководитель      ____________________  /_________________

                        (Ф.И.О.)              (подпись)

 

Главный бухгалтер ____________________  /_________________

                        (Ф.И.О.)             (подпись)

 

М.П.

"___" ________ 201___ г.

 

--------------------------------

<*> В столбце 8 для Прерванных случаев госпитализации по МЭС указывается Тпс (кроме МЭС из приложения N 13 к ГТС). Для оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области, указывается тариф из соответствующих приложений к ГТС.

 

 

 

 

 

Приложение N 8

к Порядку

 

Представлена в ____________________________________________________________

                                     МОФОМС (филиал)

Медицинская организация ___________________________________________________

                                 наименование Медицинской организации

                                          (юридического лица)

 

         Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние" N ________

                        за "____________" 201___ г.

                              (месяц)

 

Код и наименование Медицинской организации (подразделения) ________________

Группа __________ Категория _____________ (круглосуточный стационар)

Группа __________ Категория _____________ (поликлиника)

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Медицинская услуга                                                       │

├───────┬────┬────────────┬──────────┬──────┬──────────┬─────────┬────────┤

│Профиль│Код │Наименование│Ед. изм.  │Кол-во│Тариф Т   │Сумма    │Пациенты│

│       │    │            │          │      │       бз │(руб.)   │(чел.)  │

│       │    │            │          │      │(руб.) <*>│         │        │

├───────┼────┼────────────┼──────────┼──────┼──────────┼─────────┼────────┤

│   1   │ 2  │     3      │    4     │  5   │    6     │7 = 5 x 6│   8    │

├───────┴────┴────────────┴──────────┴──────┴──────────┴─────────┴────────┤

│Вид медицинской помощи и условия оказания по Московской областной        │

│программе ОМС                                                            │

├───────┬────┬────────────┬──────────┬──────┬──────────┬─────────┬────────┤

│       │    │            │          │      │          │         │        │

├───────┴────┴────────────┴──────────┴──────┴──────────┼─────────┴────────┤

│                                             ИТОГО (1)│                  │

├──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤

│Вид медицинской помощи и условия оказания по Программе модернизации      │

│здравоохранения Московской области                                       │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│- внедрение стандартов медицинской помощи                                │

├───────┬────┬────────────┬──────────┬──────┬──────────┬─────────┬────────┤

│       │    │            │          │      │          │         │        │

├───────┴────┴────────────┴──────────┴──────┴──────────┴─────────┴────────┤

│- обеспечение доступности амбулаторной медицинской помощи (за счет       │

│средств бюджета МОФОМС)                                                  │

├───────┬────┬────────────┬──────────┬──────┬──────────┬─────────┬────────┤

│       │ X  │            │          │      │          │         │        │

├───────┴────┴────────────┴──────────┴──────┴──────────┴─────────┴────────┤

│- обеспечение доступности амбулаторной медицинской помощи (за счет       │

│средств бюджета ФОМС)                                                    │

├───────┬────┬────────────┬──────────┬──────┬──────────┬─────────┬────────┤

│       │ X  │            │          │      │          │         │        │

├───────┴────┴────────────┴──────────┴──────┴──────────┴─────────┴────────┤

│- проведение диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с  │

│целью охраны репродуктивного здоровья                                    │

├───────┬────┬────────────┬──────────┬──────┬──────────┬─────────┬────────┤

│       │    │            │          │      │          │         │        │

├───────┴────┴────────────┴──────────┴──────┴──────────┼─────────┴────────┤

│                                             ИТОГО (2)│                  │

└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘

 

Всего к оплате (итого 1 + итого 2) ___________________________________ руб.

                                           (сумма прописью)

 

Руководитель      ___________________ /________________

                       (Ф.И.О.)            (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ /________________

                       (Ф.И.О.)            (подпись)

 

М.П.

"___" ___________ 201__ г.

 

--------------------------------

<*> В столбце 6 для Прерванных случаев госпитализации по МЭС указывается Тпс (кроме МЭС из приложения N 13 к ГТС). Для оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области, указывается соответствующий тариф.

 

 

 

 

 

Приложение N 9

к Порядку

 

Представлена в          ___________________________________________________

                                          наименование СМО

Медицинская организация ___________________________________________________

                                 наименование Медицинской организации

                                         (юридического лица)

 

              Отчет по списанию средств (ОВП) N ____________

                      за "________________" 201___ г.

                              (месяц)

 

Код и наименование Медицинской организации (подразделения) ________________

Группа ____________ Категория ______________

 

┌────────────────────────────────────┬──────┬───────┬─────────┬───────────┐

│         Медицинская услуга         │Кол-во│     бз│  Сумма  │ Пациенты  │

├───────┬──────┬────────────┬────────┤      │Тариф  │ (руб.)  │(чел.) <**>│

│Профиль│ Код  │Наименование│Ед. изм.│      │<*>    │         │           │

│       │      │            │        │      │(руб.) │         │           │

├───────┼──────┼────────────┼────────┼──────┼───────┼─────────┼───────────┤

│   1   │  2   │     3      │   4    │  5   │   6   │7 = 5 x 6│     8     │

├───────┴──────┴────────────┴────────┴──────┴───────┴─────────┴───────────┤

│Вид медицинской помощи и условия оказания по Московской областной        │

│программе ОМС                                                            │

├───────┬──────┬────────────┬────────┬──────┬───────┬─────────┬───────────┤

│       │      │            │        │      │       │         │           │

├───────┴──────┴────────────┴────────┴──────┴───────┼─────────┼───────────┤

│                                              ИТОГО│         │           │

└───────────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────────┘

 

К   __________________

 сп

Сумма к списанию _____________________________________________________ руб.

                                (сумма прописью)

 

Руководитель     ___________________ /________________

                       (Ф.И.О.)          (подпись)

Главный бухгалтер __________________ /________________

                       (Ф.И.О.)          (подпись)

 

М.П.

"___" ____________ 201__ г.

 

    --------------------------------

             бз

    <*> Тариф   - базовая часть тарифа в рублях.

    <**> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи.

 

 

 

 

 

Приложение N 10

к Порядку

 

ПОРЯДОК

РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ, НЕ ОСУЩЕСТВИВШИХ ВЫБОР

СМО, ДЛЯ ОПЛАТЫ ОКАЗАННОЙ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС

 

    1. Застрахованные  лица,  не подавшие заявления о выборе (замене) СМО и

зарегистрированные  по месту жительства или пребывания в Московской области

(далее  -  Застрахованные,  не осуществившие выбор СМО), распределяются для

оплаты  оказанной им в данной Медицинской организации медицинской помощи по

СМО  пропорционально  числу  и  категории  застрахованных каждой СМО  лиц в

   1                                                                1

соответствии  с  актуальным  для  данного  отчетного  периода  Региональным

сегментом Единого регистра застрахованных лиц.

2. Совокупность зарегистрированных в автоматизированной информационной системе (АИС) МО данных персонифицированного учета застрахованных лиц, не подавших заявления о выборе (замене) СМО и получивших медицинскую помощь в конкретной МО в данном отчетном периоде, далее именуется "Реестр застрахованных лиц, не осуществивших выбор СМО (РНВ)".

3. Для распределения пациентов из РНВ по СМО-плательщикам РНВ должен быть разделен по коду муниципального образования (в котором проживают пациенты) по категории застрахованных ("работающие" и "неработающие" согласно социальному статусу пациента) с сортировкой по возрастанию по номеру документа, удостоверяющего личность пациента или его полномочного представителя (без учета вида и серии документа, удостоверяющего личность).

4. Категория застрахованного лица ("работающие" или "не работающие") определяется по заявленному социальному статусу в учетной карте пациента в МО. Если статус в карте не указан, то категория определяется по возрасту пациента (количеству полных лет жизни) на дату события:

- "работающие" - от 18 и до 55 (женщины) и до 60 (мужчины);

- "неработающие" - до 18 и старше 55 (женщины) и 60 (мужчины).

5. На основе УРЗ вычисляются с точностью до 6 знаков после запятой относительные весовые коэффициенты (ОВК) по категориям населения и СМО для каждого муниципального образования (в диапазоне от 0 до 1). Значению 1 соответствует общая численность застрахованных лиц по муниципальному образованию для категории населения. Для расчета ОВК применяется отношение числа застрахованных данной СМО работающих (неработающих) граждан, проживающих в одном муниципальном образовании, к общему числу работающих (неработающих) граждан, проживающих в том же муниципальном образовании, застрахованных всеми СМО Московской области.

    6. С помощью ОВК подсчитывается  для каждого муниципального образования

проживания  и  категории  населения  с точностью до целого числа количество

пациентов  (КП)  из  РНВ,  которое  должно быть направлено на оплату каждой

   1

СМО ,  представленной  в  данном  муниципальном  образовании  и заключившей

Договор на оказание и оплату медицинской помощи (Договор ООМП) с данной МО,

по формуле:

 

                        КП    = ОВК    x КП   , где:

                          смо      смо     общ

 

    КП    - количество пациентов из РНВ для СМО и категории населения;

      смо

    ОВК    - относительный   весовой   коэффициент  для  СМО  и   категории

       смо

населения;

    КП    - общее    количество   пациентов    из    РНВ   для  конкретного

      общ

муниципального образования по соответствующей категории населения.

 

    Округление  при  расчете  КП    производится  в  меньшую сторону (число

                                смо

преобразуется  в  целое).  Разность  между КП    и суммой округленных КП

                                             общ                        смо

прибавляется к наибольшему КП   .

                             смо

    7. В  случае   если  СМО , представленная  в муниципальном  образовании

                            1

проживания,  не  имеет  Договора ООМП с Медицинской организацией, оказавшей

медицинскую   помощь,  КП    этой  СМО  прибавляется  к  КП    другой СМО ,

                         смо          1                    смо           1

имеющей  наибольшее  количество  застрахованных  лиц в данном муниципальном

образовании для этой категории населения.

    8. В  случае  если  ни  одна  из  СМО , представленных в  муниципальном

                                         1

образовании  проживания,  не имеет Договора ООМП с МО, оказавшей помощь, то

жители   данного  муниципального  образования  должны  быть  добавлены  для

распределения  к жителям муниципального образования, на территории которого

расположена МО.

    9. После  подсчета КП    пациенты из упорядоченного  согласно п/п 4 РНВ

                         смо

распределяются  по  СМО для каждого муниципального образования проживания и

категории населения следующим образом:

    - пациенты  с  порядковыми  номерами  записей в РНВ (i) от i = 1 до i =

КП     направляются на оплату в СМО1 (СМО с наибольшим ОВК);

  смо1

    - пациенты   с порядковыми номерами записей в РНВ (i) от i = КП     + 1

                                                                   смо1

до i = КП    + КП     направляются   на   оплату  в СМО2 (СМО со вторым по

         смо1    смо2

величине ОВК);

    - пациенты  с   порядковыми  номерами записей в РНВ (i) от i = КП     +

                                                                     смо1

КП     + 1  до i = КП     + КП     + КП     направляются  на  оплату в СМО3

  смо2               смо1     смо2     смо3

(СМО с третьим по величине ОВК) и т.д.

10. Застрахованные, не осуществившие выбор СМО и проживающие за пределами Московской области, включаются для оплаты в счет-фактуру "Б".

11. При реализации Порядка распределения в АИС МО медицинская помощь, оказанная нескольким детям из одной семьи по документу, удостоверяющему личность одного из их законных представителей, должна направляться на оплату в одну и ту же СМО.

12. При реализации Порядка распределения в АИС МО медицинская помощь, подлежащая оплате "подушевым" способом (ОВП), должна направляться на оплату в СМО, для которой МО формировала Заявку на "подушевое" финансирование данного отчетного периода. В случае оказания пациенту медицинской помощи с "подушевым" и "объемным" способами оплаты вся оказанная ему помощь должна направляться в одну и ту же СМО, для которой МО формировала Заявку на "подушевое" финансирование данного отчетного периода.