ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 21 апреля 2011 г. N 365
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ
И ПРОФИЛАКТИКЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
Заболеваемость острыми кишечными
инфекциями, в том числе сальмонеллезом, остается одной из актуальных проблем как для здравоохранения Российской Федерации, так и
для такого города-мегаполиса, как Москва, и характеризуется периодическими
сезонными подъемами (в летне-осенний период) и спадами.
В г. Москве, наряду
с ростом в 2010 году в сравнении с 2009 годом острых кишечных инфекций на
28,8%, заболеваемость сальмонеллезом снизилась на 8,8% и составила 31,12 на 100
тыс. населения (2009 г. - 34,11 на 100 тыс. населения), в том числе среди детей
от 0 до 17 лет - на 19,7% и составила 82,17 на 100 тыс. населения (2009 г. -
102,3 на 100 тыс. населения). В структуре
группы кишечных инфекций сальмонеллез в 2010 году составил 5,59% (2009 г. -
7,7). Болеет в основном взрослое население. Дети до 17 лет постоянно
вовлекаются в эпидемический процесс, составляя 37,7% (2010 г.) и 43,0% (2009
г.) от общей заболеваемости сальмонеллезом.
В этиологической структуре сальмонеллезов
доминируют сальмонеллезы, вызванные сальмонеллами группы D - 79,38%, среди
детей - 79,56% (2009 г. - 78,8% и 80,87% соответственно). Почти в 77%
преобладает S. Enteritidis (представители этого серовара вызывают пищевые
вспышки сальмонеллеза при низкой дозе микробных клеток в продукте, а
заболевания отличаются, как правило, более манифестным клиническим течением).
Этому способствует частое обсеменение мяса птицы (куры) и птицепродукции
(яйца).
Централизация и интенсификация
производства продуктов питания, расширение производства различных
полуфабрикатов и готовых блюд, реализуемых через торговую
есть, развитие сети общественного питания также способствуют сохранению
неблагоприятной эпидемиологической ситуации в городе по этой инфекции.
Сальмонеллезы, вызванные сальмонеллой
группы В, регистрировались в 8,85%, среди детей в -
10,2% (2009 г. - 8,91% и 7,67% соответственно).
Продолжают регистрироваться случаи
групповой заболеваемости сальмонеллезами в основном в организованных
коллективах.
За период с 2007 г. по 2010 г. групповые
заболевания сальмонеллезом в учреждениях здравоохранения
Департамента здравоохранения города Москвы не зарегистрированы.
Регистрировались единичные (в основном заносные) случаи сальмонеллеза, чаще
всего среди пациентов учреждений психиатрического профиля, обследуемых с
профилактической целью при поступлении в стационар в соответствии с
требованиями санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.1117-02
"Профилактика острых кишечных инфекций".
Смертность от сальмонеллеза в 2010 г. не
регистрировалась (2009 г. - 1 случай сальмонеллеза группы D у взрослого или
0,01 на 100 тыс. населения).
Учреждениями здравоохранения проводится
планомерная работа по выявлению, диагностике, лечению и профилактике
сальмонеллеза в соответствии с действующими нормативными правовыми документами.
Однако имеют место случаи
несвоевременного и неполного лабораторного обследования больных, не всегда
проводится забор рвотных масс, промывных вод желудка, а также в случае
необходимости - мочи, крови, желчи и других выделений от больных.
Не всеми микробиологическими лабораториями
(отделениями) проводится микробиологическая диагностика сальмонеллеза.
В соответствии с
СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к
организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", СП 3.1/3.2.1379-03
"Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных
болезней", СП 3.1.1.1117-02 "Профилактика острых кишечных
инфекций", СП 3.1.7.2616-10 "Профилактика сальмонеллеза", МУ
4.2.2723-10 "Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл
в пищевых продуктах и объектах окружающей среды", приказом Департамента
здравоохранения города Москвы от 24.03.2003 N 139 "О состоянии заболеваемости острыми кишечными инфекциями в
лечебно-профилактических учреждениях и мерах по их профилактике",
приказываю:
1. Начальникам управлений здравоохранения
административных округов, главным врачам учреждений здравоохранения городского
подчинения:
1.1. Ввести в действие и обеспечить
выполнение СП 3.1.7.2616-10 "Профилактика сальмонеллеза", МУ
4.2.2723-10 "Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение
сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды" и приложения 1
к настоящему приказу.
1.2. Обеспечить:
1.2.1. Учет и регистрацию сальмонеллеза и представление информации в отдел
государственной регистрации заболеваний (ОГРЗ) ФГУЗ "Центр гигиены и
эпидемиологии в городе Москве" в соответствии с "Инструкцией о
порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе
Москве", утвержденной приказом Департамента здравоохранения города Москвы
и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве от
13.01.2004 N 20/9.
1.2.2. Наличие в учреждении отдельного
помещения (изолятора) на 1-2 койки для временной изоляции пациентов с
инфекционными болезнями, в том числе и с сальмонеллезом, до установления
диагноза или решения вопроса их госпитализации (перевода) в инфекционный
стационар.
1.3. Принять меры по оснащению
микробиологических лабораторий (отделений) современным оборудованием, внедрению
современных методов лабораторной диагностики сальмонеллеза.
1.4. Проводить своевременное и полное
лабораторное обследование на энтеропатогенную группу:
1.4.1. Больных с клиническими проявлениями
болезни и контактных в очагах сальмонеллеза.
1.4.2. Лиц, в том числе детей, перед
поступлением в стационары, санатории по клиническим и эпидемиологическим
показаниям (частый жидкий стул и рвота неясного генеза, случаи заболеваний
острой кишечной инфекцией в коллективе, семье).
1.4.3. При оформлении лиц на стационарное
лечение в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического)
профиля, а также при поступлении в специализированные учреждения социального
обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, и детей до 2-х лет при
поступлении в дома ребенка.
1.4.4. При плановом поступлении в
стационар детей до 2-лет, матерей и других лиц, госпитализируемых по уходу за
больными.
1.5. Проводить отбор проб биологического
материала для лабораторного исследования и его транспортировку в соответствии с
МУ 4.2.2723-10 "Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение
сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды", МУ
4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические
лаборатории" (приложение 2 к настоящему приказу).
1.6. Направлять:
1.6.1. В микробиологическую лабораторию
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалы в административных округах выделенные культуры
сальмонелл для проведения полной их идентификации.
1.6.2. В
микробиологическую лабораторию Референс-центра по мониторингу за
сальмонеллезами (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (г.
Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32) все изолированные культуры
сальмонелл из очагов групповых заболеваний в организованных коллективах и среди
населения, а также внутрибольничных очагов и в случае "заносов" для
определения геномного сходства возбудителей методом пульсэлектрофореза и
выявления источников инфекции, путей и факторов передачи (приложение 2 к
настоящему приказу).
1.7. Обеспечить
взаимодействие с Референс-центром по мониторингу за сальмонеллезами (ФГУН
Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Адрес:
г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32) с целью получения
консультативной помощи по лабораторной диагностике сальмонеллеза.
1.8. Использовать сальмонеллезный
бактериофаг для лечения больных сальмонеллезами, санации реконвалесцентов, а
также с профилактической целью при внутрибольничных вспышках и в очагах
групповой заболеваемости.
1.9. Обеспечить реализацию мер,
направленных на соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в
инфекционных стационарах и отделениях, а также наличие необходимого перечня
медикаментов для лечения сальмонеллеза.
1.10. Повысить ответственность
должностных лиц учреждений за проведение противоэпидемических мероприятий при
организации медицинского осмотра и медицинского наблюдения за лицами,
подвергшимися риску заражения, при назначении схем постэкспозиционной
(экстренной) профилактики, по соблюдению правил выписки больных, в том числе и
из стационара, и проведению диспансерного наблюдения.
1.11. Использовать практику врачебных
консилиумов с участием специалистов, осуществляющих эпидемиологический надзор,
при выставлении окончательных диагнозов больным из групповых очагов
сальмонеллеза и при внутрибольничном заражении.
1.12. Проводить в полном объеме сбор
эпидемиологического анамнеза, включая факторный опрос заболевших с полным и
правильным наименованием продуктов (блюд), датой, временем и местом их
приобретения (употребления), данными о производителе (изготовителе), сроком
годности, условиями хранения и реализации и др.
1.13. Провести с медицинскими работниками
учреждений здравоохранения занятия по теме: "Клиника,
диагностика, лечение и профилактика сальмонеллеза", а также проработать
вновь вышедшие санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2616-10
"Профилактика сальмонеллеза", санитарно-эпидемиологические правила СП
3.1.7.2836-11 "Изменения и дополнения N 1 к СП 3.1.7.2616-10
"Профилактика сальмонеллеза", МУ 4.2.2723-10 "Лабораторная
диагностика сальмонеллеза, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и
объектах окружающей среды" и обеспечить их выполнение.
1.14. Усилить контроль
за соблюдением санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий на пищеблоках, с учетом технологии приготовления готовых блюд,
качества закупаемых пищевых продуктов и продовольственного сырья, правил и
сроков их хранения.
1.15. Активизировать
санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике
сальмонеллезов.
1.16. Обеспечить в установленном порядке
гигиеническое обучение работников пищеблоков и лиц к ним приравненных по
соблюдению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по
профилактике инфекционных и паразитарных болезней.
2. Главным врачам инфекционных
клинических больниц, городских клинических больниц, имеющих инфекционные
отделения, обеспечить реализацию мер, направленных на соблюдение
санитарно-противоэпидемического режима в инфекционных стационарах и отделениях,
а также наличие необходимого перечня медикаментов для лечения сальмонеллеза.
3. Начальникам
Управления организации медицинской помощи (Погонин А.В.) и Управления
организации медицинской помощи детям и матерям (Прошин В.А.), главному инфекционисту
Департамента (Малышев Н.А.) совместно с Управлением Роспотребнадзора по городу
Москве провести обучение специалистов учреждений здравоохранения по клинике,
диагностике сальмонеллеза, порядке проведения медицинского осмотра и наблюдения
в эпидемических очагах, правилам выписки больных из стационаров, диспансерного
наблюдения и снятия с учета диспансерного наблюдения.
4. Начальникам Управления организации
медицинской помощи (Погонин А.В.) и Управления организации медицинской помощи
детям и матерям (Прошин В.А.) усилить контроль качества
проведения эпидемиологических расследований случаев сальмонеллеза
внутрибольничного заражения, групповых заболеваний среди населения, в
том числе в организованных коллективах, установления причинно-следственной
связи.
5. Заместителю руководителя Департамента
здравоохранения Третьяковой И.Г. предусмотреть выделение финансовых средств для дооснащения и переоснащения клинических
микробиологических лабораторий оборудованием нового поколения.
6. Считать утратившими
силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 22.03.1995 N 180
"О мерах по улучшению работы по профилактике сальмонеллезной инфекции в
детских стационарах" и распоряжение Департамента здравоохранения города
Москвы от 10.11.2003 N 465-р "О совершенствовании надзора за
внутрибольничными ОКИ сальмонеллезной этиологии".
7. Контроль исполнения настоящего приказа
возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения Хрипуна А.И.
и заместителя руководителя Департамента здравоохранения Корсунского А.А.
Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
Л.М.ПЕЧАТНИКОВ
Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 21 апреля 2010 г. N 365
ОРГАНИЗАЦИЯ
РАБОТЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ
И ПРОФИЛАКТИКЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
Общие положения
Сальмонеллезы - инфекционные болезни,
возбудителями которых являются представители рода Salmonella. Они
характеризуются значительным полиморфизмом клинического течения с
преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, возможной
генерализацией и различной степенью выраженности симптомов общей интоксикации и
обезвоживания.
Лабораторным критерием диагноза является
выделение возбудителя (сальмонеллы) из испражнений, мочи, крови, рвотных масс и
промывных вод больных, а при необходимости и наличии специальных показаний, и
из желчи, дуоденального содержимого, спинномозговой жидкости и секционного
материала.
В особых случаях (вспышки сальмонеллезов)
диагноз может быть поставлен на основе клинико-эпидемиологических данных с
дополнительными позитивными результатами серологических и
молекулярно-генетических исследований.
Сальмонеллы обладают сравнительно высокой
степенью устойчивости к воздействию различных факторов внешней среды. В жидкой
среде при прогревании до 70 °С они погибают через 5-10
минут, а при кипячении моментально.
В то же время они хорошо сохраняются в
различных пищевых продуктах (молоке, мясе, на поверхности и внутри яиц и др.).
Соление и копчение оказывают на сальмонеллы относительно слабое действие.
Факторами передачи возбудителей инфекции
при сальмонеллезах являются, как правило, продукты животного происхождения, в
том числе молоко и молочные продукты. В настоящее время чаще всего заболевания
возникают при употреблении в пищу инфицированных яиц или продуктов, в состав
которых входят яйца, в том числе кремово-кондитерских изделий. Ряд заболеваний
связан с инфицированными сальмонеллами мясом и мясопродуктами. Чаще всего это
мясо домашних птиц (куры, утки, гуси, индейки), а также крупного рогатого скота
и свинина, которые нередко являются причиной заболевания сальмонеллезом людей.
Известны вспышки сальмонеллеза, связанные
с употреблением рыбы и рыбных продуктов, в том числе рыбы горячего копчения и
сельди пряного посола, хотя доля их в общем числе групповых заболеваний
сальмонеллезной этиологии невелика.
Инфицированными могут быть и продукты
растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды), а также дрожжи,
кондитерские красители и даже наркотические средства (марихуана).
Наибольшую опасность как возможные
факторы передачи возбудителя инфекции представляют такие продукты и блюда,
которые после приготовления не подвергаются термической обработке и могут
храниться длительное время, в том числе и при комнатной температуре.
Необходимо учитывать, что в качестве
факторов передачи возбудителя инфекции при сальмонеллезах могут оказываться
продукты питания, инфицированные небольшими дозами сальмонелл.
Так, известны отдельные случаи
заболевания сальмонеллезами и даже вспышки, когда заражающая доза не превышала
несколько десятков микробных клеток.
Следует учитывать и то, что даже при
интенсивном размножении сальмонелл в пищевых продуктах они не изменяют ни
вкуса, ни запаха, ни их внешнего вида.
1. Амбулаторно-поликлинические учреждения
независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности:
1.1. Осуществляют выявление случаев
сальмонеллеза среди людей, а также бактерионосителей во время амбулаторных
приемов, посещений на дому, при медицинских осмотрах, диспансеризации и других
мероприятиях.
1.2. Обследуют на наличие возбудителей
сальмонеллеза лиц с кишечными дисфункциями, переболевших сальмонеллезом, а
также поступающих на работу на предприятия пищевой промышленности, торговли,
общественного питания, объекты водопользования, в детские и
лечебно-профилактические учреждения, учреждения системы социального обеспечения
и другие организации (учреждения) к ним приравненные.
1.3. Обеспечивают:
1.3.1. Учет и регистрацию сальмонеллеза и представление информации в отдел
государственной регистрации заболеваний (ОГРЗ) ФГУЗ "Центр гигиены и
эпидемиологии в городе Москве" в соответствии с "Инструкцией о
порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе
Москве", утвержденной приказом Департамента здравоохранения города Москвы
и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве от
13.01.2004 г. N 20/9.
1.3.2. Забор клинического материала от
больного (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, при
необходимости - мочи) в день обращения до начала этиотропного лечения с целью
установления этиологии возбудителя и его биологических свойств и доставку в
лабораторию в течение (не позже) 24-х часов. При лечении на дому сбор материала
для исследования проводится персоналом лечебно-профилактических учреждений.
1.3.3. Направление в микробиологическую
лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и
его филиалы в административных округах выделенные
культуры сальмонелл для проведения полной их идентификации.
1.3.4. Изоляцию больных (подозрительных)
сальмонеллезом из организованных коллективов.
1.3.5. Госпитализацию (по клиническим и
эпидемиологическим показаниям) в инфекционные стационары (отделения) выявленных
больных сальмонеллезом (с подозрением на сальмонеллез), а также
бактерионосителей из числа декретированных контингентов для установления
характера бактерионосительства.
1.3.6. Обязательное лабораторное
обследование на сальмонеллез в эпидемическом очаге больных с симптомами
заболевания и лиц, общавшихся с ними.
1.3.7. Медицинское наблюдение за лицами,
подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, где зарегистрирован
случай сальмонеллеза. Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и
включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.
1.3.8. Проведение в очагах групповых
заболеваний в организованных коллективах и среди населения экстренной
профилактики сальмонеллезным бактериофагом лиц, подвергшихся риску заражения.
1.3.9. Выписку и диспансерное наблюдение
реконвалесцентов после перенесенного сальмонеллеза в соответствии с разделом XI
санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.7.2836-11 Изменения и дополнения N 1
к СП 3.1.7.2616-10 "Профилактика сальмонеллеза":
1.3.9.1. Работников
отдельных профессий, производств и организаций, а также детей, посещающих
детские образовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние
оздоровительные учреждения, взрослых и детей, находящихся в других типах
закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, после клинического
выздоровления и однократного лабораторного обследования с отрицательным
результатом, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре
или на дому.
1.3.9.2. Остальных лиц, перенесших
сальмонеллезы, не относящихся к вышеперечисленным контингентам (п. 1.3.9.1),
после клинического выздоровления. Необходимость их бактериологического
обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей
клинического течения болезни и процесса выздоровления.
1.3.9.3. Лиц в случае положительного
результата лабораторных обследований, проведенных перед выпиской, только после
проведения повторного курса лечения.
1.3.9.4. При
положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников
отдельных профессий, производств и организаций, проведенного после повторного
курса лечения, за ними устанавливается диспансерное наблюдение с временным
переводом на другую работу на 15 дней, не связанную с производством,
приготовлением, хранением, транспортированием и реализацией продуктов питания,
а также работой на водопроводных сооружениях, непосредственным обслуживанием
детей, пожилых лиц и инвалидов в стационарах и учреждениях круглосуточного
пребывания. В течение этих 15 дней проводится однократное лабораторное
обследование на сальмонеллез. При отрицательном результате -
лица допускаются к основной работе, при положительном - исследования
продолжаются с интервалом каждые 15 дней.
При выделении сальмонелл в течение 3-х
месяцев, указанные лица отстраняются от основной работы на срок не менее 1
года. По истечении этого срока проводится 3-х кратное исследование кала и желчи
на наличие сальмонелл с интервалом 1-2 дня. При получении отрицательных
результатов - эти лица допускаются к основной работе. При получении хотя бы
одного положительного результата, они рассматриваются как хронические
бактерионосители и отстраняются от работы, где они могут представлять
эпидемическую опасность.
Работники отдельных
профессий, производств и организаций, дети, посещающие ДОУ, школы-интернаты,
летние оздоровительные учреждения, а также взрослые и дети, пребывающие в
закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, переболевшие острыми формами
сальмонеллезов, допускаются на работу и к посещению этих учреждений после
выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о
выздоровлении и при наличии отрицательного результата лабораторного
обследования на сальмонеллез.
Дети общеобразовательных, летних
оздоровительных учреждений, школ-интернатов в течение месяца после перенесенного
заболевания не допускаются к дежурствам в столовых.
1.3.10. Диспансерное наблюдение за
переболевшими сальмонеллезом в соответствии с пунктом 4.13
санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.1117-02 "Профилактика острых
кишечных инфекций":
1.3.10.1. Работниками отдельных
профессий, производств и организаций, переболевших сальмонеллезом (носители), в
течение 1 месяца с клиническим осмотром и 2-кратным бактериологическим
обследованием, проведенным в конце наблюдения с интервалом 2-3 дня.
1.3.10.2. Детьми, посещающими детские
дошкольные образовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние
оздоровительные учреждения, другие типы закрытых учреждений с круглосуточным
пребыванием, в течение 1 месяца после выздоровления с ежедневным осмотром стула
в ДОУ.
Бактериологическое обследование
назначается по показаниям (наличие неустойчивого стула в период проведения
диспансерного наблюдения, выделение возбудителя после окончания курса лечения,
снижение массы тела, неудовлетворительное общее состояние). Кратность и сроки
обследования определяются аналогично п. 1.3.10.1 настоящего приложения.
1.3.10.3. Лицами, переболевшими
хроническими формами сальмонеллеза, в течение 3 месяцев с момента установления
диагноза с ежемесячным осмотром и лабораторным обследованием. При необходимости
сроки диспансерного наблюдения удлиняются.
1.3.10.4. Остальными категориями переболевших сальмонеллезом, диспансерное наблюдение
назначается по рекомендации врача стационара или амбулаторно-поликлинического
учреждения. Кратность и сроки обследования определяются аналогично п. 1.3.10.1.
1.3.10.5. Снятие с учета по окончании
установленного срока диспансерного наблюдения, при условии полного клинического
выздоровления реконвалесцента, отрицательного результата лабораторного
обследования и эпидемического благополучия в его окружении. Снятие
осуществляется врачом-инфекционистом амбулаторно-поликлинического учреждения
или участковым врачом (терапевтом, педиатром).
В соответствии с
действующими стандартными формами оформляется краткий эпикриз и делается
отметка о снятии наблюдаемого с диспансерного учета.
1.3.11. Проведение инструктажа с членами
семьи заболевшего о правилах проведения текущей дезинфекции в квартирном очаге.
1.4. Проводят санитарно-просветительную
работу среди населения по вопросам профилактики сальмонеллеза.
2. Учреждения здравоохранения
стационарного типа с целью предупреждения заболеваний сальмонеллезом организуют
и проводят:
2.1. Противоэпидемические мероприятия:
2.1.1. Оперативное слежение и
своевременное выявление на всех этапах оказания медицинской помощи случаев
заноса или внутрибольничного инфицирования острых кишечных инфекций (ОКИ), в
том числе сальмонеллеза, среди пациентов, персонала или лиц по уходу за
больными.
2.1.2. Прием пациентов с обязательным
наличием результатов обследования на патогенные
энтеробактерии:
- в больницы (отделения)
психоневрологического (психосоматического) профиля, в том числе и при переводе
из других стационаров;
- в детские больницы (отделения)
пациентов до 2-х лет и сопровождающих их лиц.
При экстренной госпитализации, указанных
групп пациентов в детские больницы (отделения), больницы (отделения)
психоневрологического (психосоматического) профиля забор материала на
обследование проводить в приемном отделении больницы.
2.1.3. Однократное обследование на
патогенные энтеробактерии пациентов при переводе их в учреждения (отделения)
психоневрологического (психосоматического) профиля.
2.1.4. Немедленная изоляция больного
(подозрительного) сальмонеллезом в диагностические боксы (полубоксы) в приемном
отделении или профильном отделении.
2.1.5. Вызов врача-инфекциониста для
установления (подтверждения) диагноза в случае выявления больного
(подозрительного) на сальмонеллез.
2.1.6. Перевод больного сальмонеллезом
(подозрительного на сальмонеллез) в инфекционный стационар. При невозможности
этого по медицинским показаниям к лечению привлекается врач-инфекционист.
2.1.7. Учет и
регистрация сальмонеллеза в "Журнале учета инфекционных заболеваний"
(ф. N 060/у) и представление информации в отдел государственной регистрации
заболеваний (ОГРЗ) ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе
Москве" в соответствии с "Инструкцией о порядке специального учета
инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве", утвержденной
приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Центра государственного
санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве от 13.01.2004 г. N
20/9.
2.1.8. Ежедневное
медицинское наблюдение в эпидемическом очаге за лицами, подвергнувшимися риску
инфицирования (контактные пациенты, медицинские работники и др.) в течение 7
суток от момента выявления больного, а при групповой заболеваемости от момента
изоляции последнего заболевшего с отметкой полученных данных: жалоб, частоты и
характера стула, термометрии: пациентов - в "Медицинской карте
стационарного больного", медицинских работников - в журнале наблюдения.
2.1.9. Своевременное лабораторное
обследование больных с клиническими проявлениями болезни (до начала этиотропного
лечения) и лиц, подвергнувшимися риску инфицирования (контактные пациенты,
медицинские работники и др.), а при необходимости и работников, связанных с
приготовлением пищи, транспортировкой готовой пищи и лиц, участвующих в
кормлении больных в отделении.
2.1.10. Отбор проб биологического
материала для лабораторного исследования и его транспортировку в соответствии с
МУ 4.2.2723-10 "Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение
сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды", МУ 4.2.2039-05
"Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические
лаборатории".
2.1.11. Направление в
микробиологическую лабораторию Референс-центра по мониторингу за
сальмонеллезами (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Новогиреевская,
д. 3а, тел. 672-11-32) всех изолированных культур сальмонелл из
внутрибольничных очагов и в случае "заносов" для определения
геномного сходства возбудителей методом пульсэлектрофореза и выявления
источников инфекции, путей и факторов передачи.
2.1.12. Запрещение:
2.1.12.1. Госпитализации в течение 7 дней
новых пациентов в палату с выявленным больным (подозрительным) сальмонеллезом,
в отделение - при групповой заболеваемости от момента изоляции последнего
заболевшего в течение 7 дней с обязательным медицинским наблюдением за контактными.
2.1.12.2. Перемещения пациентов из палаты
в палату.
2.1.13. Специфическая профилактика
сальмонеллезным бактериофагом лиц, подвергнувшихся риску инфицирования
(контактные пациенты, медицинские работники) очагов групповых внутрибольничных
инфекций.
2.1.14. Своевременное введение
ограничительных мероприятий в больнице (отделении) и открытие их после
проведения комплекса противоэпидемических мероприятий и завершения медицинского
наблюдения за контактными лицами.
2.1.15. Сокращение числа пациентов за счет ранней выписки с учетом общего состояния с обязательным
указанием в выписном эпикризе факта пребывания его в очаге инфекции (с
какого момента) и рекомендацией наблюдения у врача-инфекциониста по месту
жительства.
2.1.16. Текущая дезинфекция с применением
дезинфицирующих препаратов.
2.1.17. Заключительная дезинфекция и
дезкамерная обработка постельных принадлежностей в отделении после каждого
случая сальмонеллеза.
2.1.18. Эпидемиологическое расследование
случая (случаев) заноса или внутрибольничного инфицирования пациентов,
персонала или лиц по уходу за больными сальмонеллезами с выявлением факторов и
путей передачи возбудителя инфекции, анализ информации, принятие
административных решений.
2.1.18. Санитарно-просветительная работа
среди пациентов по профилактике сальмонеллезов.
2.2. Профилактические мероприятия по
предупреждению заболеваний сальмонеллезом в стационарах:
2.2.1. Соблюдение
санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических норм, а также
противоэпидемического режима в соответствии с действующими нормативными
правовыми актами при оказании медицинской помощи, организации и обеспечении
лечебного питания, что является основой профилактики внутрибольничного
инфицирования в учреждениях здравоохранения, в том числе и сальмонеллами.
2.2.2. Выделение в больницах
неинфекционного профиля диагностических палат (боксов) для изоляции пациентов с
подозрением на инфекционное заболевание в приемном отделении и в профильных
отделениях.
2.2.3. Составление в установленном
порядке программы (плана) производственного контроля, в том числе с учетом
определения рисков загрязнения сырья и пищевых продуктов, критических
контрольных точек для проведения лабораторного контроля на пищеблоках.
2.2.4. Осуществление контроля и оценка
эффективности проводимых мероприятий по соблюдению санитарно-гигиенических
правил и норм, а так же состояния противоэпидемического режима, в том числе и в
рамках производственного контроля.
2.2.5. Проведение мониторинга за
циркуляцией возбудителей инфекционных заболеваний, в том числе за циркуляцией
госпитальных штаммов сальмонелл с учетом их антибиотикорезистентности и
некоторых факторов патогенности (персистентные характеристики штаммов -
антилизоцимная, антиинтерфероновая и другая активность) для проведения предэпидемической
диагностики в стационарах.
2.2.6. Обследование некоторых категорий
пациентов, матерей и других лиц по уходу за больными при поступлении в
стационар.
2.2.7. Отстранение от работы персонала с
выявленным носительством сальмонелл для лечения и диспансерного наблюдения.
2.2.8. Перевод на работу, не связанную с
питанием, а также обслуживанием детей и пациентов, требующих непрерывного
ухода, персонала ЛПО с хроническим носительством сальмонелл.
2.2.9. Контроль за
полнотой обследования, своевременностью допуска к работе и динамическим
диспансерным наблюдением за сотрудниками, перенесшими сальмонеллез.
2.2.10. Соблюдение установленных
требований по проведению гигиенической обработки кожи рук и тела пациентов, а
также гигиенической и антисептической обработки кожи рук персонала.
2.2.11. Контроль:
2.2.11.1. Организации питания и качества
пищи в соответствии с нормативными правовыми документами, в том числе
энтерального питания, питания новорожденных и детей раннего возраста.
2.2.11.2. Соблюдения ассортимента, правил
хранения и сроков реализации продуктов, разрешенных к передаче больным
посетителями.
2.2.11.3. Режима сбора и хранения
грязного белья, режима проведения текущих и генеральных уборок.
2.2.10.4. Работы приточно-вытяжной
вентиляции, своевременности проведения очистки и дезинфекции систем вентиляции.
2.2.10.4. Состояния подвалов и чердаков.
Начальник Управления организации
медицинской помощи
А.В.ПОГОНИН
Начальник Управления организации
медицинской помощи детям и матерям
В.А.ПРОШИН
Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 21 апреля 2010 г. N 365
ПРАВИЛА
ОТБОРА ПРОБ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОЙ
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
(Основание: методические указания МУ
4.2.2723-10 "Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение
сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды", МУ
4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические
лаборатории")
Показания к
исследованию
Исследование на сальмонеллез проводят с
целью диагностики заболеваний, выявления сальмонеллоносительства, определения
соответствия гигиеническим требованиям безопасности пищевых продуктов,
выявления обсемененности сальмонеллой объектов внешней среды, а также при
расследовании вспышек сальмонеллеза с целью установления источников и факторов
передачи возбудителей инфекции.
Отбор проб,
транспортировка клинического материала
Для исследования на наличие сальмонелл
отбирают испражнения, рвотные массы и промывные воды желудка, кровь, мочу, а
при наличии специальных показаний - желчь, дуоденальное содержимое,
спинномозговую жидкость и аутопсийный материал.
Общие требования к
отбору проб биологического материала для
микробиологического исследования
Патологический материал следует
доставлять в лабораторию в возможно короткий срок, но не позднее 12 часов после
отбора, испражнения (фекалии) - не позднее 3-4 часов. Кровь высевают у постели
больного.
В случае невозможности доставки в установленные
сроки материал посылают в консерванте или на транспортной среде. В подобных
случаях биологический материал до исследования хранят при температуре 4-6 °С не более 24 часов.
Для предохранения от инфицирования
медицинского персонала и пациентов при отборе проб биоматериала и доставке его
в лабораторию (исключения возможности контаминации их за счет смежных областей
кожи, других органов, внешней среды и т.п.) необходимо:
- не контаминировать наружную поверхность
посуды при сборе и доставке проб;
- не контаминировать сопроводительные
документы (направления);
- свести к минимуму непосредственный
контакт пробы биоматериала с руками медицинского работника, собирающего и
доставляющего его в лабораторию;
- использовать стерильные одноразовые или
разрешенные к применению для этих целей в установленном порядке контейнеры
(емкости) для сбора, хранения и доставки проб;
- транспортировать пробы в переносках или
укладках с раздельными гнездами;
- соблюдать асептические условия для
предотвращения инфицирования пациента в процессе выполнения инвазивных
мероприятий;
- собирать пробы в стерильную одноразовую
пластиковую или стеклянную посуду (не контаминированную биоматериалом, не
имеющую трещин, отколотых краев и других дефектов).
Пробы биологического материала необходимо
собирать следующим образом:
- до начала антибактериальной терапии,
при отсутствии такой возможности - непосредственно перед повторным введением
(приемом) препаратов;
- в количестве (вес, объем), необходимом
для выполнения анализа, т.к. недостаточное количество биоматериала приводит к
получению ложных результатов;
- с минимальным загрязнением материала
нормальной микрофлорой, т.к. ее избыток приводит к ошибочной трактовке
полученных результатов.
При сборе проб следят за тем, чтобы в
лаборатории при вскрытии емкости с биоматериалом не образовывался аэрозоль:
пробы крови и других жидкостей организма аккуратно без образования пены
переносят из шприца в сухую и/или наполненную средой (антикоагулянтом) посуду.
При отборе проб крови предпочтительно следует использовать вакуумсодержащие
системы.
Сопроводительным документом в лабораторию
является направление на микробиологическое исследование по форме N 204-у
(утверждена приказом МЗ СССР от 04.10.1080 г. N 1030), где указываются:
учреждение здравоохранения, дата и время взятия материала (часы), фамилия, имя,
отчество и возраст пациента; отделение, в котором он находится; номер
медицинской карты стационарного больного или амбулаторной карты, номер участка
(для АПУ), адрес места жительства, место работы или учебы; диагноз, дата
заболевания, показания к обследованию (в направлении подчеркивается); материал,
посылаемый на исследование (в направлении подчеркивается), цель и наименование
исследования; антибактериальные (иммунные) препараты, если проба сдается на фоне
антибиотико- и/или иммунотерапии; фамилию, имя,
отчество лечащего врача (консультанта), направляющего материал на исследование.
При направлении биоматериалов, полученных при вскрытии, указывают также
отделение, в котором умер больной.
Отбор пробы просветных фекалий. Фекалии тотчас после дефекации собирают из предварительно
продезинфицированных, тщательно промытых (особое внимание следует уделять
удалению дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору
фекалий и существенно искажающих результаты исследования), ополоснутых заварным
кипятком и охлажденных до комнатной температуры судна или горшка сразу после
дефекации в стерильный одноразовый контейнер при помощи вмонтированного в его
крышку стерильного шпателя-ложечки. В экстремальных ситуациях
(реанимационные больные, маленькие дети) материал собирают в такой же контейнер
с ложечкой или ректальным тампоном; возможен также сбор материала со стерильной
сухой пеленки, не касаясь ткани.
Пробы можно также собирать с помощью
специальных стерильных палочек или проволочной петли, приготовленных из
нержавеющего металла (алюминий, сталь, титан).
При наличии в испражнениях патологических
примесей слизи, крови, хлопьев, гноя они отбираются отдельно от пробы фекалий.
Наиболее подходящей емкостью для сбора фекалий
является специальный стерильный одноразовый контейнер с широким горлом и
завинчивающейся крышкой, содержащий одноразовую ложечку-шпатель, вмонтированную
в крышку контейнера. Если фекалии жидкие, контейнер заполняют не более чем на
1/3 объема для предохранения от разбрызгивания материала при вскрытии емкости в
лаборатории. Если фекалии оформленные, плотные - помещают в контейнер 3-4
ложечки (1,5-2,0 г). Материал, собранный с несвежего постельного белья,
искажает результат, а заполненный до верха контейнер не подлежит исследованию.
В случае отсутствия в лаборатории
одноразовой посуды порцию фекалий помещают в специально смонтированную
стерильную стеклянную посуду, разрешенную к использованию в установленном
порядке.
Отбор проб пристеночных фекалий. В случае
невозможности получения испражнений после дефекации, материал берут
непосредственно из прямой кишки с помощью "зонд тампона", вводя его в
кишку на 8-10 см, осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт
ануса и так же осторожно извлекают тампон.
Тампон помещают в стерильную пробирку
однократного применения или в транспортировочную емкость с агаризованной средой
без угля или в стерильную стеклянную пробирку, или в стерильную пробирку с
забуференным физиологическим раствором с глицерином либо с пептонной водой.
При профилактических обследованиях
здоровых лиц на сальмонеллоносительство накануне взятия испражнений для
исследования допустимо применение солевого слабительного (25-30 г магнезии
сульфата-MgSO4), растворенного в теплой воде.
Не принимается для исследования на
сальмонеллоносительство материал, взятый на дому в отсутствии медицинского
работника.
Кровь для исследования берут в начале
заболевания, а также повторно в период лихорадки или в разгар рецидивов
стерильным шприцем из локтевой вены в объеме 2-10 мл (в зависимости от возраста
пациента), в более поздние сроки или при слабовыраженной клинической картине -
15-20 мл. Взятую кровь высевают у постели больного непосредственно во флаконы с
питательной средой для культивирования сальмонелл.
У детей до одного года кровь берут в
доступных количествах из пальца, пятки или мочки уха.
Рвотные массы и промывные воды желудка
отбирают при заболевании, сопровождающемся соответствующей симптоматикой, в
объеме до 100 мл. Для исследования используют первые порции промывных вод,
полученные без применения бактерицидных средств.
В случае кислой реакции (рН < 4,5)
рвотных масс их перед посевом нейтрализуют 10%-ным раствором бикарбоната
натрия, промывные воды центрифугируют 15 минут при 3000 об./мин. и исследуют осадок. В случае невозможности
центрифугирования допускается высев нативного материала.
Желчь (дуоденальное содержимое) собирают
в стерильные пробирки. При этом отдельно собирают дуоденальное содержимое,
пузырную желчь и желчь из желчных протоков (порции А,
В и С соответственно).
Кислая реакция, белесоватый оттенок,
наличие хлопьев свидетельствуют о примеси желудочного сока и делают материал
непригодным для бактериологического исследования.
Спинномозговая жидкость подлежит
исследованию при наличии менингеального или менингоэнцефалитического
синдромов.
Пробу (3-5 мл) помещают в стерильную
пробирку и доставляют в лабораторию, предохраняя материал от замораживания
(можно использовать термос).
Мочу для исследования собирают после
тщательного туалета наружных половых органов. Первую порцию мочи отбраковывают
(не берут для анализа), остальную (в количестве 20-30 мл) собирают в стерильную
посуду и доставляют в лабораторию. Мочу центрифугируют 15 минут при 3000 об./мин. и для исследования
используют осадок. Допускается высев нативного материала.
Операционный и секционный материал для
исследования отбирают в случае необходимости при оперативных вмешательствах или
на месте вскрытия. Масса пробы должна составлять не менее 20 г.
Микробиологические лаборатории
(отделения) учреждений здравоохранения, не имеющие инфекционных отделений,
производят бактериологическую диагностику сальмонеллеза с идентификацией
выделенных культур до рода Sallmonell.
Далее для определения видовой и групповой
принадлежности (серотипирование) направляются в микробиологическую лабораторию
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" или
микробиологические лаборатории отделов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии
в административном округе" при обязательном выполнении следующих
требований:
- выделенные культуры сальмонелл
направляются в микробиологическую лабораторию в двух вариантах: на
"простом косячке" и "голодном агаре";
- для передачи культуры сальмонелл
оформляются следующие документы:
журнал передачи культур (с обязательными
графами - Ф.И.О. и подпись работника лаборатории, принявшего культуру, и дата
передачи);
бланк "Направление выделенных
культур сальмонелл из внутрибольничных очагов и в случае "заносов" с
указанием наименования больницы, отделения и номера палаты; Ф.И.О. пациента, от
которого выделены культуры, возраст, диагноз, адрес местожительства; название
культуры (желательно с идентификацией вида);
паспорт штамма: номер культуры, название
культуры, культуральные, биохимические свойства штамма. Данные серологических
исследований.
Обязательно указывается Ф.И.О., направившего культуру. Дата (число, месяц, год), подпись
ответственного лица.
Этиологическая расшифровка случаев
сальмонеллеза проводится не позднее 4-5-го дня с момента взятия пробы.
Микробиологические (бактериологические)
лаборатории (отделения) учреждений здравоохранения, имеющие инфекционные
отделения, а также микробиологические (бактериологические) лаборатории
(отделения) инфекционных больниц производят бактериологическую диагностику
сальмонеллеза с идентификацией выделенных культур до вида посредством
серотипирования.
Для установления
этиологии сальмонеллеза с тяжелым и (или) атипичным клиническим течением, при
расследовании эпидемических вспышек сальмонеллеза, в том числе
внутрибольничных, или в случаях "заносов" сальмонеллеза в больницы, а
также в целях мониторирования внутрибольничной инфекции, выявления источников
инфекции, путей и факторов передачи, культуры сальмонелл направляются для
типирования с помощью молекулярно-биологических методик (пульсэлектрофореза,
ПЦР-типирования, мультилокусного секвенирования и прочее) в микробиологическую
лабораторию Референс-центра по
мониторингу за сальмонеллезами (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии
Роспотребнадзора, Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32).
Примечание:
Референс-центр по мониторингу за
возбудителями инфекционных и паразитарных болезней (вирусные гепатиты,
внутрибольничные инфекции, сальмонеллезы, ОКИ, ВИЧ и ВИЧ
ассоциированные инфекции, инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ИПП) с
функциями и в рамках ММСП (2005) (бактериальный менингит) создана в
соответствии с приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека от 17 марта 2008 г. N 88 "О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями
инфекционных и паразитарных болезней" (приложение 3) создан на базе ФГУН
Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (адрес: Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32).
Микробиологическая лаборатория ФГУЗ
"Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" расположена по
адресу: Москва, Графский переулок, дом 4/9, тел. 687-40-64.
Начальник Управления организации
медицинской помощи
А.В.ПОГОНИН
Начальник Управления организации
медицинской помощи детям и матерям
В.А.ПРОШИН