|
возраст |
обратившиеся в
центр здоровья, в том числе |
из них выявлено |
наз-но |
направлено |
||||||||
|
все- |
само- |
с родите- |
нап-ны |
из |
напр-ны |
здо- |
с функ- |
к врачам- |
в |
в |
||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 - 4 года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 - 9 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 - 14 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 - 17 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель органа управления здравоохранения
субъекта РФ ___________/_______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо,
ответственное за заполнением формы ___________ ___________/_______________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Контактный телефон: ____________________
--------------------------------
<*> Заполняется ежемесячно нарастающим
итогом и представляется в Минздравсоцразвития России до 3 числа месяца,
следующего за отчетным.
Приложение N 2
Справочная таблица с актуальной
информацией по центрам здоровья для детей
в __________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
Наименование |
Город место- |
Адрес место- |
Телефон для |
Часы |
Ф.И.О. |
Дата |
|
Центр здоровья |
г. Хабаровск |
ул. Прогрес- |
(4212) |
Пон., |
Главный врач - |
15.03.2011 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель органа управления здравоохранения
субъекта РФ ___________/_______________
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> При изменении представленных
показателей уточненная информация направляется в течение 3-х дней с момента
изменения.