Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 февраля 2011 г. N 19867
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 19 января 2011 г. N 12
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ СЧЕТОВ
НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,
НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
Во исполнение Постановления Правительства
Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 "О порядке
предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования на проведение диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в
трудной жизненной ситуации" ("Российская газета", 2011, N 5)
приказываю:
1. Утвердить Порядок проведения
территориальными фондами обязательного медицинского страхования
медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями
счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации (далее - Порядок) согласно приложению.
2. Директорам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования использовать прилагаемый Порядок в
работе по осуществлению медико-экономической экспертизы представленных
медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации.
Председатель
А.В.ЮРИН
Приложение
к Приказу
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 19.01.2011 г. N 12
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ СЧЕТОВ
НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,
НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящий Порядок разработан во
исполнение пункта 7 Правил предоставления субсидий из бюджета Федерального
фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования на проведение
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденных Постановлением
Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 "О порядке
предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования на проведение диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в
трудной жизненной ситуации", устанавливающего проведение территориальными
фондами обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС)
медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями
счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации (далее - диспансеризация детей).
2. Порядок устанавливает единые
организационные принципы проведения ТФОМС медико-экономической экспертизы
представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных
с проведением диспансеризации детей (далее - счетов).
3. ТФОМС при проведении
медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями
счетов обязан:
- осуществлять проверку обоснованности
проведения соответствующими медицинскими организациями диспансеризации детей;
- устанавливать соответствие
представленных медицинскими организациями счетов фактическому объему оказанной
медицинской помощи и ресурсным возможностям медицинской организации (наличие
лицензии на медицинскую деятельность, наличие заключенного договора с
медицинской организацией, имеющей соответствующие лицензии) на дату проведения
диспансеризации детей;
- использовать результаты
медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями
счетов для решения вопроса об оплате медицинской помощи, оказанной в ходе
проведения диспансеризации детей;
- участвовать совместно с медицинскими
организациями в разработке мероприятий, способствующих устранению причин
недостоверного учета медицинской помощи или оказания медицинской помощи в
неполном объеме, фактов необоснованно предъявленных на оплату счетов;
- информировать
федеральные органы исполнительной власти, осуществляющие функции по контролю и
надзору в сфере здравоохранения, а также органы исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в области здравоохранения, о выявленных в ходе проведения
медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями
счетов недостатках в деятельности медицинских организаций при проведении
диспансеризации детей.
II. ОРГАНИЗАЦИЯ И
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
4. Медицинские организации представляют
ТФОМС на оплату реестры счетов ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным.
5. ТФОМС проводит медико-экономическую
экспертизу представленных медицинскими организациями счетов поэтапно, в виде
медико-экономической экспертизы реестров счетов, а также плановой и внеплановой
целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов.
6. Медико-экономическая экспертиза
реестров счетов - экспертиза предъявленных медицинскими организациями на оплату
реестров счетов на предмет:
- соответствия реестров счетов
нормативным требованиям порядка их ведения, установленного Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования;
- соответствия
данных реестров счетов нормативным требованиям к объему и порядку проведения
диспансеризации детей, устанавливаемых Министерством здравоохранения и
социального развития Российской Федерации в соответствии с подпунктом
"а" пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 31
декабря 2010 г. N 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам
территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение
диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации".
ТФОМС проводит медико-экономическую
экспертизу реестров счетов ежемесячно, до 25 числа месяца, следующего за отчетным.
По результатам медико-экономической
экспертизы реестров счетов ТФОМС принимает решение об оплате медицинской
организации проведенной диспансеризации детей.
7. Целевая
медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится ТФОМС путем
выборочной экспертизы принятых на оплату реестров счетов на соответствие объему
и порядку проведения диспансеризации детей, устанавливаемых Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с
подпунктом "а" пункта 2 Постановления Правительства Российской
Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 "О порядке предоставления субсидий
из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации".
Целевая медико-экономическая экспертиза
реестров счетов проводится ТФОМС в медицинской организации в присутствии ее
полномочных представителей.
Плановая целевая медико-экономическая
экспертиза реестров счетов проводится в соответствии с утвержденным ТФОМС
планом не реже одного раза в течение шести месяцев текущего года в каждой
медицинской организации, принимающей участие в проведении диспансеризации детей.
Внеплановая целевая медико-экономическая
экспертиза реестров счетов проводится ТФОМС по письменному обращению законных
представителей детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в
отношении которых осуществлялась диспансеризация, и иных случаях.
Объем плановой целевой
медико-экономической экспертизы реестров счетов определяет ТФОМС и составляет
не менее тридцати процентов от объема принятых на оплату реестров счетов за
период, прошедший со времени последней проверки ТФОМС. Объем внеплановой
целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов устанавливает ТФОМС.
Целевая
медико-экономическая экспертиза реестров счетов (плановая, внеплановая)
проводится путем анализа соответствия предъявленных медицинскими организациями
счетов (реестров счетов) на оплату расходов, связанных с проведением
диспансеризации детей, информации учетных форм первичной медицинской
документации, с учетом нормативных требований к объему и порядку проведения
диспансеризации детей, устанавливаемых Министерством здравоохранения и
социального развития Российской Федерации в соответствии с подпунктом
"а" пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 "О порядке предоставления
субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации".
Выявленные факты необоснованно
представленных на оплату реестров счетов, а также непредставление медицинской
организацией учетных форм первичной медицинской документации являются
основаниями для принятия ТФОМС решения об оплате медицинской организации
проведенной диспансеризации детей.