Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 марта 2011 г. N 20073

 

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ

от 18 января 2011 г. N 10

 

О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2010 Г. N 1234

 

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 2, ст. 395) (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92 "О внесении изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234"); (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 9, ст. 1249) (далее - Постановление) приказываю:

1. Утвердить:

1.1. порядок представления территориальными фондами обязательного медицинского страхования заявки на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и сведений для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (приложение 1);

1.2. форму заявки территориального фонда обязательного медицинского страхования на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Заявка) (приложение 2);

1.3. форму сведений территориального фонда обязательного медицинского страхования для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Сведения) (приложение 3);

1.4. порядок ведения и представления реестров счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (приложение 4);

1.5. форму реестра счетов за отчетный период на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (приложение 5).

2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования обеспечить представление Заявок и Сведений в установленные сроки.

3. Финансово-экономическому управлению Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС):

- ежемесячно в срок до 25-го числа представлять Комиссии по финансированию отдельных мероприятий, предусмотренных бюджетом Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и на плановый период (далее - Комиссия), свод Заявок территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды) для принятия решения о выделении субсидий территориальным фондам на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

- осуществлять в I квартале текущего финансового года завершение расчетов с территориальными фондами по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в предыдущем году.

4. Управлению бухгалтерского учета и отчетности ФОМС ежемесячно в срок до 25-го числа осуществлять перечисление территориальным фондам субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на основании протокола заседания Комиссии.

5. Управлению модернизации системы обязательного медицинского страхования ФОМС оказывать организационно-методическую помощь территориальным фондам в организации заключения договоров в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением.

6. Признать утратившими силу: Приказ ФОМС от 16.04.2009 N 76 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945" (зарегистрирован Министерством юстиции 13.04.2009, регистрационный N 13923; "Российская газета", N 4912, 19.05.2009), Приказ ФОМС от 29.05.2009 N 119 "О внесении изменений в Приказ ФОМС от 16 апреля 2008 года N 76" (зарегистрирован Министерством юстиции 06.04.2009, регистрационный N 14200; "Российская газета", N 127, 14.07.2009), Приказ ФОМС от 04.02.2010 N 19 "О внесении изменений в Приказ ФОМС от 16 апреля 2009 года N 76" (зарегистрирован Министерством юстиции 26.02.2010, регистрационный N 16511; "Российская газета", N 42, 02.03.2010).

7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника Финансово-экономического Управления ФОМС Н.Н.Дворяшина.

 

Председатель

А.В.ЮРИН

 

 

 

 

 

Приложение 1

к Приказу ФОМС

от 18 января 2011 г. N 10

 

ПОРЯДОК

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗАЯВКИ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИЙ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ

УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ

ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ, И СВЕДЕНИЙ ДЛЯ ЗАВЕРШЕНИЯ РАСЧЕТОВ

ПО ФИНАНСОВОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ

И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

 

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с пунктами 4 и 9 Правил предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92), и устанавливает порядок представления территориальными фондами обязательного медицинского страхования заявки на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и сведений для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Заявки, Сведения).

2. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды) представляют в ФОМС:

а) ежемесячно до 20-го числа текущего месяца, Заявки, исходя из численности пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на соответствующий финансовый год и нормативу затрат на проведение диспансеризации одного ребенка;

б) до 20 марта текущего года, Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной в предыдущем году диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно реестрам счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Заявки и Сведения представляются по формам, утвержденным настоящим Приказом (приложение 2 и приложение 3);

в) план-график проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на текущий финансовый год, утвержденный субъектом Российской Федерации, в срок не позднее 3 рабочих дней до даты представления первой Заявки. При изменении численности детей скорректированный план-график представляется до 20-го числа текущего месяца.

3. Исключен. - Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 77.

 

 

 

 

 

Приложение 2

к Приказу ФОМС

от 18 января 2011 г. N 10

 

                                  Заявка

                 на предоставление субсидий на проведение

                диспансеризации пребывающих в стационарных

               учреждениях детей-сирот и детей, находящихся

                       в трудной жизненной ситуации,

                       на _________ месяц 201_ года

 

___________________________________________________________________________

      (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                               страхования)

 

┌─────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐

              Наименование показателей               │N строк │         

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Численность пребывающих в стационарных учреждениях      1             

│детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │                 

│ситуации, согласно плану-графику проведения                           

│диспансеризации в субъекте Российской Федерации на                    

│текущий финансовый год, чел.                                          

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Численность пребывающих в стационарных учреждениях      2             

│детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │                 

│ситуации, согласно плану-графику проведения                           

│диспансеризации в субъекте Российской Федерации на                     

│текущий месяц всего, чел.                                             

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в том числе <1>:                                                      

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.          2.1            

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.         2.2            

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Норматив затрат на проведение диспансеризации одного │   3             

│ребенка <2>:                                                          

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.            3.1            

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.           3.2            

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Расчетная сумма субсидии на проведение                  4             

│диспансеризации пребывающих в стационарных                            

│учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в                        

│трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику                    

│проведения диспансеризации в субъекте Российской                      

│Федерации на текущий месяц, тыс. руб.                                 

│(стр. 4.1 + стр. 4.2), всего                                          

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в том числе:                                                          

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно                4.1            

│(стр. 2.1 x стр. 3.1), тыс. руб.                                      

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно               4.2            

│(стр. 2.2 x стр. 3.2), тыс. руб.                                      

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Остаток неиспользованных средств на проведение          5             

│диспансеризации пребывающих в стационарных                            

│учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в                        

│трудной жизненной ситуации (на дату представления                     

│заявки) <3>, тыс. руб.                                                

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Недостаток средств, необходимых согласно реестрам       6             

│счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации│                 

│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │                 

│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в                    

предыдущем месяце (на дату представления заявки),                      

│тыс. руб.                                                             

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Сумма субсидии на проведение диспансеризации            7             

│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │                 

│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на                   

│текущий месяц, тыс. руб.                                              

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Сумма субсидии на проведение диспансеризации            8             

│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │                 

│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с                    

│даты заключения Договора <4> на текущий год до 1-го                   

│числа месяца начала предоставления субсидий на                        

│финансирование расходов на проведение                                 

│диспансеризации, тыс. руб.                                            

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в том числе:                                                          

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб.     8.1            

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб.    8.2            

└─────────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┘

 

Директор территориального

фонда обязательного

медицинского страхования        ________________ __________________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)

 

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                     ________________ __________________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

    Справочно указывается на дату представления заявки:

 

┌─────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐

│Численность пребывающих в стационарных учреждениях      1             

│детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │                 

│ситуации, согласно представленным медицинскими                        

│организациями реестрам счетов после проведения                        

│медико-экономической экспертизы, в отношении которых │                 

│была проведена диспансеризация, всего, чел.                           

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в том числе:                                                          

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.          1.1            

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.         1.2            

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации │   2              

│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │                 

│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,                      

│после проведения медико-экономической экспертизы (с                   

│начала года на дату представления заявки), тыс. руб. │                 

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Израсходовано средств на проведение диспансеризации     3             

│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │                 

│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с                    

│начала года на дату представления заявки), тыс. руб. │                 

│(стр. 3.1 + стр. 3.2)                                                 

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в том числе:                                                          

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб.     3.1            

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб.    3.2            

└─────────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┘

 

--------------------------------

<1> Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд в срок до 15-го числа текущего месяца.

<2> Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на финансовый год в соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).

<3> Подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.

<4> Договор территориального фонда с медицинскими организациями в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).

 

 

 

 

 

Приложение 3

к Приказу ФОМС

от 18 января 2011 г. N 10

 

                                 Сведения

                  для завершения расчетов по финансовому

            обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих

              в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,

                 находящихся в трудной жизненной ситуации,

                                за ____ год

 

___________________________________________________________________________

      (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                               страхования)

 

┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────┬───────────┐

               Наименование показателей                  N  │За ____ год│

                                                       │строк│          

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в      1            

│стационарных учреждениях детей-сирот и детей,                         

находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно                    

│представленным медицинскими организациями реестрам                    

│счетов после проведения медико-экономической экспертизы│               

│в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), │               

│всего, чел.                                                           

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│в том числе:                                                          

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.          │ 1.1 │          

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.         │ 1.2 │          

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│Норматив затрат на проведение диспансеризации одного     2             

│ребенка:                                                              

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.          │ 2.1 │          

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.         │ 2.2 │          

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по      3            

│финансовому обеспечению проведенной диспансеризации                   

│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и                  

│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,                      

│согласно представленным медицинскими организациями                    

│реестрам счетов после проведения медико-экономической                 

│экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + │               

│стр. 3.2), всего, тыс. руб.                                           

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│в том числе:                                                          

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно                │ 3.1 │          

│(стр. 1.1 x стр. 2.1), тыс. руб.                                      

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно               │ 3.2 │           

│(стр. 1.2 x стр. 2.2), тыс. руб.                                      

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│Остаток неиспользованных средств территориального фонда│  4            

│обязательного медицинского страхования на проведение                  

│диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях │               

│детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной                  

│ситуации, тысуб. <1>                                                

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по │  5            

│проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных │               

│учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной               

│жизненной ситуации, согласно представленным                           

│медицинскими организациями реестрам счетов после                      

│проведения медико-экономической экспертизы в субъекте                 

│Российской Федерации, тыс. руб.                                       

└───────────────────────────────────────────────────────┴─────┴───────────┘

 

Директор территориального

фонда обязательного

медицинского страхования        ________________ __________________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)

 

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                     ________________ __________________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

--------------------------------

<1> Указывается на дату составления сведений и подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.

 

 

 

 

 

Приложение 4

к Приказу ФОМС

от 18 января 2011 г. N 10

 

ПОРЯДОК

ВЕДЕНИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ

РАСХОДОВ ПО ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ

В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,

НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

 

1. Общие положения.

Настоящий Порядок разработан в соответствии с пунктом 6 Правил предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92), и устанавливает порядок ведения и представления реестров счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

 

2. Периодичность и сроки представления.

2.1. Медицинские организации представляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования реестр счетов за отчетный период на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Реестр), по форме, утвержденной настоящим Приказом (приложение 5), ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным.

2.2. Реестр представляется на бумажном носителе и в электронном виде.

 

3. Заполнение показателей Реестра.

3.1. В графе 2 указываются полностью фамилия, имя, отчество ребенка, прошедшего диспансеризацию.

3.2. В графе 3 указывается пол ребенка, прошедшего диспансеризацию.

3.3. В графе 4 указывается дата рождения ребенка, прошедшего диспансеризацию (число, месяц, год).

3.4. В графе 5 указывается адрес по месту регистрации ребенка, прошедшего диспансеризацию.

3.5. В графе 6 указываются номер и серия полиса обязательного медицинского страхования, а также название страховой медицинской организации, выдавшей полис ребенку, прошедшему диспансеризацию.

3.6. В графе 7 указывается установленный общий диагноз по МКБ-10 ребенку, прошедшему диспансеризацию.

3.7. В графе 8 указывается норматив затрат на проведение диспансеризации детей (в рублях), определяемый Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3.8. В графах с 9 и далее указываются даты осмотров врачами- специалистами и даты проведения лабораторных и функциональных исследований по всем возрастным группам:

- детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно;

- детей в возрасте от 5 до 17 лет включительно.

3.9. Итоги подводятся по каждой странице реестра, по каждой возрастной группе детей, общий итог по реестру.


 

Приложение 5

к Приказу ФОМС

от 18 января 2011 г. N 10

 

                                  Реестр

         счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации

            пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот

             и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

                         на ____________ 20__ года

 

                                                                коды

                                                  Форма РД-ДС  по ОКУД ____

Медицинская организация-                                       по ОКПО ____

отправитель ________________________________________

             (наименование медицинской организации)            по ОГРН ____

Вид деятельности ___________________________________          по ОКВЭД ____

Организационно-правовая форма/

форма собственности ________________________________     по ОКОПФ/ОКФС ____

Учреждение-получатель ______________________________           по ОКПО ____

                       (наименование учреждения)               по ОГРН ____

Периодичность: ежемесячно, 10 числа ________________           по ОКУД ____

Единица измерения (руб.) ___________________________           по ОКЕИ ____

Договор между территориальным фондом

обязательного медицинского страхования

и медицинской организацией ________________________________

                              (дата заключения договора

                                    и N договора)

 

N
п/п

Фамилия,
имя, 
отчество

Пол
м

Дата 
рождения
(число,
месяц,
год) 

Адрес  
по месту 
регистрации

N,  
серия 
полиса
ОМС и 
название
СМО, 
выдавшей
полис 

Диагноз 
по МКБ-10
(основной)

Норматив  
затрат на 
проведение
диспансери-
зации,    
руб.      

Даты проведения осмотров врачами-
специалистами и проведения   
лабораторных и функциональных 
исследований          

1

2   

3

4   

5    

6   

7    

8    

9

10

11

12

13

14

15

...

25

...

Возраст детей от 0 до 4-х лет включительно                              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Возраст детей от 5 до 17 лет включительно                              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Руководитель медицинской организации __________  ______________________

                                                     (расшифровка подписи)

М.П.

 

    Главный бухгалтер                    __________  ______________________

                                                     (расшифровка подписи)