Приказ МОФОМС от 31.12.2010 N 306 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 31 декабря 2010 г. N 306

О ВРЕМЕННОМ ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В 2011 ГОДУ

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", вступающим в силу с 1 января 2011 года, и с целью дальнейшего совершенствования оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, приказываю:

1. Утвердить Временный порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, и использовать его положения применительно к оплате медицинской помощи, оказанной с 1 января 2011 года (приложение N 1).

2. Считать утратившим силу приказ МОФОМС от 20 октября 2010 года N 266 с 1 января 2011 года.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.

Исполнительный директор

Г.А.АНТОНОВА

Приложение N 1

к приказу МОФОМС

от 31 декабря 2010 г. N 306

ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК

ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ПО МОСКОВСКОЙ

ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС

1. Временный порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС (далее - Порядок оплаты), разработан в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования в Московской области, Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС (далее - ГТС) и регламентирует отношения между медицинскими организациями любой организационно-правовой формы, имеющими имущество в любой форме собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации (далее - Медицинские организации), выполняющими Московскую областную программу обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС), страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и Московским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - МОФОМС) по оплате медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам.

2. В настоящем Порядке оплаты используются следующие термины и определения:

2.1. "Медицинская услуга" - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, а также медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и проводимых медицинскими работниками.

Медицинская услуга является единицей учета оказанной медицинской помощи и имеет соответствующий тариф согласно приложениям к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС (ГТС).

2.2. Кодификатор медицинских услуг - упорядоченный перечень медицинских услуг, оплачиваемых по Программе ОМС и содержащий следующие обязательные данные:

- код медицинской услуги (данный код применяется в приложениях к ГТС, определяющих тарифы, используемые при оплате медицинских услуг);

- наименование медицинской услуги;

- единицу измерения и оплаты (койко-день, пациенто-день, посещение, МЭС и т.д.).

Кодификатор медицинских услуг как часть нормативно-справочной информации в системе ОМС Московской области (далее - НСИ) может содержать дополнительные данные, такие как:

- краткое наименование медицинской услуги;

- особенности применения медицинской услуги (возраст, пол, рекомендуемые профили и специальности, вид помощи, условия оказания и т.п.);

- период действия (применения) медицинской услуги;

- другие дополнительные данные, необходимые для организации информационного обмена в системе ОМС Московской области в соответствии с настоящим Порядком оплаты.

Кодификатор медицинских услуг ведется и представляется МОФОМС в виде и формате справочника НСИ "Медицинские услуги" для использования в автоматизированных информационных системах (далее - АИС), применяемых в системе ОМС Московской области.

2.3. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении Московской области (далее - НРУЗ МО) - перечень простых, сложных и комплексных медицинских услуг, применяемых Медицинскими организациями при оказании пациентам медицинской помощи по Программе ОМС.

2.4. Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Действующий полис ОМС (или временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса, далее - временное свидетельство) при его наличии у застрахованного лица должен быть зарегистрирован Медицинской организацией в реестре медицинской помощи в соответствии с действующим порядком информационного взаимодействия в системе ОМС Московской области (далее - ПИВ).

Физическое лицо, проживающее (постоянно или временно) на территории Московской области, в отношении которого не установлено наличие у него действующего полиса или временного свидетельства ОМС в период обращения в Медицинскую организацию, в рамках настоящего Порядка оплаты определяется как застрахованное лицо, не осуществившее выбор СМО.

2.5. "Прикрепленные" граждане - застрахованные лица, обслуживаемые в конкретной Медицинской организации Московской области по месту жительства или работы на основании именных списков, сформированных в Медицинских организациях в соответствии с действующим законодательством и нормативными правовыми актами, регламентирующими порядок прикрепления граждан к Медицинским организациям.

2.6. "Объем финансовых поступлений по ОМС" (далее - ОФП) - финансовые средства, полученные Медицинскими организациями за оказание медицинской помощи по Программе ОМС.

В ОФП не включаются суммы, полученные Медицинскими организациями из средств резерва предупредительных мероприятий СМО (далее - РФПМ).

2.7. "Объемные" способы оплаты - способы оплаты медицинской помощи, при которых ОФП Медицинских организаций зависит от объема (количества) оказанных медицинских услуг и согласованных в установленном порядке тарифов ОМС.

2.8. "Подушевые" способы оплаты - способы оплаты медицинской помощи, при которых ОФП Медицинских организаций зависит от числа и половозрастного состава "прикрепленных" к Медицинским организациям граждан и размера подушевого тарифа ОМС.

2.9. Медико-экономический стандарт (далее - МЭС) - стоимостное выражение стандартизированной технологии диагностики и лечения заболевания (или группы однородных заболеваний).

2.10. Дневные стационары всех типов:

ДСС - стационарозамещающая медицинская помощь, организованная при стационаре.

ДСП - стационарозамещающая медицинская помощь, организованная при поликлинике.

СД - стационарозамещающая медицинская помощь, организованная на дому.

2.11. Средняя длительность (Дс) - средняя длительность лечения, определенная для МЭС. Дс нормируется для каждого МЭС.

2.12. Минимальная длительность (Дмин) - минимально необходимая длительность лечения, при которой возможно выполнение объема всех обязательных лечебных и диагностических мероприятий по МЭС для достижения запланированного результата.

Дмин нормируется для каждого МЭС.

2.13. Максимальная длительность (Дмак) - максимальный срок длительности лечения, при котором гарантируется выполнение объема всех обязательных и необходимых дополнительных лечебных и диагностических мероприятий по МЭС для достижения запланированного результата.

Дмак нормируется для каждого МЭС.

2.14. "Законченный случай по МЭС" (далее - Законченный случай) - случай, фактическая длительность которого (Дф) от момента начала лечения до его окончания (выписки, перевода в другую Медицинскую организацию или другое профильное отделение) находится в диапазоне от минимальной до максимальной длительности по МЭС (Дмин <= Дф <= Дмак) при условии выполнения объема медицинской помощи, предусмотренного МЭС, и достижения запланированного результата.

При летальном исходе "законченный случай по МЭС" определяется без достижения запланированного результата.

2.15. "Прерванный случай по МЭС" (далее - Прерванный случай) - случай оказания медицинской помощи с фактической длительностью лечения менее Дмин по МЭС (Дф < Дмин) и невозможностью вследствие этого выполнения стандартизированного объема медицинских мероприятий для достижения запланированного результата.

2.16. "Длительный случай по МЭС" (далее - Длительный случай) - случай лечения, по срокам превышающий Дмак по МЭС (Дф > Дмак), обусловленный объективной тяжестью заболевания.

2.17. Кодификатор МЭС - упорядоченный перечень МЭС, оплачиваемых по Программе ОМС, и содержащий следующие обязательные данные:

- код МЭС (данный код применяется в приложениях к ГТС, определяющих тарифы);

- наименование МЭС;

- единицу учета и оплаты;

- перечень клинических диагнозов в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (далее - МКБ-10);

- коэффициент частичной компенсации расходов по МЭС;

- минимальную, среднюю и максимальную нормативные длительности по МЭС.

Кодификатор МЭС как часть НСИ может содержать дополнительные данные, такие как:

- краткое наименование МЭС;

- особенности применения МЭС (возраст, пол, рекомендуемые профили и медицинские специальности, вид медицинской помощи, условия оказания, наличие в МЭС операционных и анестезиологических пособий, индивидуальное, групповое или общее использование МЭС и т.д.);

- период действия (применения) МЭС;

Кодификатор МЭС ведется и передается МОФОМС в виде и формате справочников НСИ ("Медицинские услуги"; "Медико-экономические стандарты"; "Соответствие МЭС коду МКБ-10"; "Соответствие МЭС виду, профилю и условиям оказания медицинской помощи"; "Медицинские услуги") для использования в АИС, применяемых в системе ОМС Московской области.

2.18. Диагноз заключительный клинический:

2.18.1. Основной диагноз (DS1) - нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обуславливающим клинику заболеваний и обращение за медицинской помощью.

2.18.2. Диагноз осложнения (DS2) - синдромы, устойчивые симптомокомплексы и патологические процессы, патогенетически связанные с основным заболеванием, но дающие необычную для данной болезни картину, неблагоприятные последствия верно выполненных и показанных медицинских мероприятий, в том числе оперативных пособий.

2.18.3. Сопутствующий диагноз (DS3) - заболевания, непосредственно не связанные с основным заболеванием, не оказавшие влияние на его развитие и течение и не имеющие собственных осложнений.

2.19. Структурное подразделение - Медицинская организация, входящая в состав юридического лица - медицинской организации, не являющаяся самостоятельным юридическим лицом и имеющая самостоятельные классификационные признаки (группа, категория оплаты), определяющие уровень (величину) применяемых тарифов ОМС.

2.20. Тарифы ОМС:

2.20.1. Базовый тариф (Тбз) - тариф на медицинские услуги, в том числе МЭС, согласованный Московской областной согласительной комиссией по определению тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС граждан (далее - Тарифная комиссия) и зафиксированный в соответствующих приложениях к ГТС.

Базовый тариф может иметь балльную (Тбл) или денежную (Тбз) форму представления.

2.20.2. Детский тариф - базовый тариф, используемый исключительно при оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, не достигшим возраста 18 лет (совершеннолетия) на дату врачебного посещения, дату начала случая лечения или госпитализации в стационар или дневной стационар любого типа.

2.20.3. Тариф прерванного случая (Тпс) - тариф, полученный расчетным способом из соответствующего базового тарифа и используемый для оплаты Прерванного случая.

2.20.4. Тариф длительного случая (Тдс) - тариф, полученный расчетным способом из соответствующего базового тарифа и используемый для оплаты Длительного случая.

2.20.5. Согласованный тариф (Тс) - тариф, полученный расчетным способом из соответствующего Тбз, Тпс или Тдс с учетом выполнения плановых объемов и (или) других нормативных показателей и используемый для оплаты медицинских услуг.

2.20.6. Тариф реанимации и интенсивной терапии (Тр) - тариф комплексной медицинской услуги, оказанной в отделении реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ) или в блоке интенсивной терапии (далее - БИТ), полученный расчетным способом из соответствующего Тбз с учетом фактического количества дней лечения в ОРИТ или БИТ и используемый для оплаты медицинских услуг.

3. Применительно к отношениям, возникающим между участниками системы ОМС, СМО определяются следующим образом:

3.1. СМО1 заключают договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договоры на ОМП) со всеми Медицинскими организациями, выполняющими Программу ОМС.

СМО1 осуществляют контроль правильности формирования Медицинской организацией текущего месячного плана (далее - ТМП) и расчета коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи (далее - Кс) и производят удержание не восстановленных Медицинской организацией средств ОМС, использованных на цели, не предусмотренные ГТС (по актам проверок МОФОМС).

СМО1 выполняют все обязательства в отношении застрахованных ими лиц в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор ФО), заключенным между СМО1 и МОФОМС.

3.2. Оплата медицинской помощи застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО, осуществляется всеми СМО1 пропорционально числу застрахованных ими лиц в данном муниципальном образовании в соответствии с порядком, установленным МОФОМС (см. приложение N 9 к настоящему Порядку оплаты).

3.3. СМО2 заключают Договоры на ОМП с Медицинскими организациями федеральной формы собственности и Медицинскими организациями ведомственного подчинения, выполняющими государственный заказ по Программе ОМС (специализированная медицинская помощь), и выполняют обязанности, связанные с проведением медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качества медицинской помощи и оплатой медицинской помощи, оказанной застрахованным этой СМО, застрахованным других СМО, не имеющих Договоров ОМП с данной медицинской организацией (при условии передачи СМО2 страховыми медицинскими организациями СМО1 части своих обязанностей в отношении застрахованных ими лиц, осуществленной в соответствии с законодательством РФ), и застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

Также СМО2 осуществляют удержание не восстановленных Медицинскими организациями федеральной формы собственности и Медицинскими организациями ведомственного подчинения средств ОМС, использованных на цели, не предусмотренные ГТС (по актам проверок МОФОМС).

СМО2 осуществляют контроль правильности формирования Медицинской организацией текущего месячного плана (далее - ТМП) и расчета коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи (далее - Кс).

4. Присвоение Медицинским организациям (их структурным подразделениям) группы и категории оплаты для использования соответствующих групповых и индивидуальных тарифов ОМС осуществляется решением Тарифной комиссии и отражается в соответствующем приложении к ГТС.

5. Планы-задания для Медицинских организаций муниципальной и федеральной форм собственности и Медицинских организаций ведомственного подчинения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и выполняющих муниципальный заказ, формируются органами управления здравоохранением муниципальных образований Московской области в соответствии с муниципальными заказами, согласованными постоянно действующей Комиссией по организации и проведению согласования объемов медицинской помощи (далее - Согласительная комиссия).

Планы-задания для Медицинских организаций муниципальной формы собственности, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, согласованного Согласительной комиссией, формируются органами управления здравоохранением муниципальных образований Московской области в соответствии с полученными полномочиями по организации и оказанию специализированной помощи.

Планы-задания для Медицинских организаций областной формы собственности, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, формируются Согласительной комиссией.

Планы-задания для Медицинских организаций федеральной формы собственности и Медицинских организаций ведомственного подчинения, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, формируются Согласительной комиссией.

Изменения в план-задание могут быть внесены в срок до 20 числа месяца, предшествующего отчетному периоду, начиная с которого данные изменения должны быть учтены при формировании Медицинскими организациями отчетных документов за оказанные медицинские услуги.

В случае включения в план-задание медицинских услуг, оплачиваемых по "подушевому" принципу, - до 20 числа месяца, предшествующего месяцу первого финансирования по заявке на "подушевое" финансирование (далее - Заявка).

5.1. План-задание Медицинской организации отражает:

5.1.1. Структуру Медицинской организации, в том числе структурные подразделения, имеющие иные группы и категории оплаты, чем Медицинская организация (юридическое лицо).

5.1.2. Виды медицинской помощи (первичная медико-санитарная или специализированная).

5.1.3. Условия предоставления медицинской помощи (в стационаре, в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в условиях дневных стационаров всех типов).

5.1.4. Профили, по которым запланирована медицинская помощь.

5.1.5. Плановые показатели медицинской помощи - годовые объемы (койко-дни, пациенто-дни, посещения); кроме того, в условиях круглосуточного стационара - число госпитализаций (случаев) и средняя длительность госпитализации (с округлением до 1 знака после запятой).

5.1.6. Выполнение Медицинской организацией (структурным подразделением) государственного или муниципального заказа.

5.1.7. Для Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по МЭС, в плане-задании, кроме того, указывается число пациентов по классам болезней (по МКБ-10), сформированное на основе статистической структуры пациентов за прошлые годы или на основе прогнозируемой (планируемой) структуры пациентов.

5.2. Медицинские организации определяют квартальную и месячную долю плана-задания (для проведения текущего мониторинга выполнения плановых объемов медицинской помощи) по согласованию со СМО1 и СМО2.

Результаты текущего мониторинга учитываются при формировании заявки на изменение планов-заданий Медицинских организаций.

Квартальная (месячная) доля плана-задания имеет структуру плана-задания и формируется с учетом соответствующих действующих лицензий на медицинскую помощь.

6. В соответствии с утвержденным планом-заданием Медицинская организация формирует и передает в установленном порядке в МОФОМС квартальное распределение плана-задания для формирования Квартального протокола стоимости.

При внесении любых изменений в план-задание Медицинская организация формирует и передает в установленном порядке в МОФОМС квартальное распределение плана-задания, учитывающее данные изменения.

Квартальное распределение плана-задания и его текущие изменения передаются МОФОМС в СМО1 и СМО2 в электронном виде для целей контроля выполнения плановых объемов нарастающим итогом на конец года (т.е. для проведения текущего мониторинга).

Плановая стоимость медицинской помощи (в рублях с округлением до целых рублей) определяется квартальным Протоколом стоимости в соответствии с квартальной долей плана-задания медицинского учреждения.

Квартальный Протокол стоимости содержит:

6.1. Плановую стоимость (в рублях с округлением до целого числа) медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией (юридическом лицом) в:

- условиях круглосуточного стационара;

- амбулаторно-поликлинических условиях (за исключением медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья и в окружных кабинетах пренатальной диагностики);

- в Центрах здоровья;

- в окружных кабинетах пренатальной диагностики;

- условиях дневных стационаров всех типов (суммарно).

6.2. Дополнительную квартальную плановую сумму, связанную с расходами на оплату лекарственных средств для проведения специфической лекарственной терапии при онкологических заболеваниях в онкологических и гематологических отделениях (или на соответствующих койках) Медицинских организаций (далее - "Химиотерапия").

Перечень Медицинских организаций, осуществляющих "Химиотерапию", утверждается решением Согласительной комиссии на основании приказа МЗ МО "О совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи" и отражается в соответствующем приложении к ГТС.

6.3. Квартальную плановую сумму, связанную с оплатой медицинской помощи по МЭС, при условии одновременного применения оплаты за койко-день (пациенто-день) и МЭС в одной и той же Медицинской организации (юридическом лице). При этом учитывается плановая стоимость медицинских услуг, не входящих в МЭС и оплачиваемых дополнительно (по приложению N 7 к ГТС).

7. Медицинские организации, в том числе использующие способ оплаты за законченный случай лечения по МЭС, по согласованию со СМО1 и филиалом МОФОМС в рамках квартальной доли Плана-задания формируют текущие месячные планы (далее - ТМП), которые оформляются Протоколом ТМП (см. приложение N 1 к настоящему Порядку оплаты).

7.1. Протокол ТМП формируется для Медицинских организаций (в целом по юридическому лицу) и фиксирует плановую стоимость медицинской помощи, имеющей ограничения по оплате в рамках плановых объемов при использовании "объемного" способа оплаты. В рамках настоящего Порядка оплаты ТМП формируется всеми Медицинскими организациями.

В Протокол ТМП по стационарным (стационарозамещающим) условиям оказания не включается плановая сумма, связанная с расходами на оплату по "Химиотерапии".

В Протокол ТМП по амбулаторно-поликлиническим условиям оказания не включается сумма Заявок (ОВП) и плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья и окружных кабинетах пренатальной диагностики.

7.2. Положительное сальдо, определяемое как разница между плановой и фактической стоимостью медицинской помощи нарастающим итогом, может использоваться при корректировке плановой стоимости Протокола ТМП для последующих периодов без изменения Плана-задания и Протокола стоимости.

7.3. Корректировка плановых показателей Протокола ТМП отчетного месяца допускается однократно до начала формирования счетов-фактур за отчетный месяц при условии отрицательного сальдо между плановой и фактической стоимостью отчетного месяца и наличия положительного сальдо (нарастающим итогом) за периоды, предшествующие отчетному месяцу. В этом случае Протокол ТМП отчетного месяца имеет признак - "К" (корректированный).

8. Оплата за оказанные медицинские услуги осуществляется по согласованным тарифам для всех Медицинских организаций (структурных подразделений) по единой формуле:

ОФП = Об x Тс, (1)

где: ОФП - объем финансовых поступлений в рублях (целое число);

Об - объем (количество) оказанных медицинских услуг (койко-дней, пациенто-дней, посещений, Законченных, Прерванных и Длительных случаев, целое число);

Тс - согласованный тариф в рублях (целое число).

8.1. В рамках настоящего Порядка оплаты применяются следующие способы оплаты оказанных медицинских услуг:

8.1.1. В условиях стационара:

- оплата профильных койко-дней;

- оплата случая по МЭС (законченного, прерванного, длительного), в том числе по МЭС "Для диагнозов, отсутствующих в МЭС...";

- оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг, входящих в МЭС (при невозможности оказания данных услуг в одной Медицинской организации и оказании их в другой Медицинской организации по тарифам, определенным МОФОМС);

- дополнительная оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг, включенных в приложение N 7 к ГТС, оказание которых необходимо в соответствии с текущим состоянием пациента, при условии их отсутствия в МЭС;

- оплата дополнительных медикаментозных расходов по "Химиотерапии" в расчете на 1 койко-день.

8.1.2. В амбулаторно-поликлинических условиях:

- оплата амбулаторно-поликлинических посещений;

- оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг по профилю "стоматология";

- "подушевое" финансирование амбулаторно-поликлинической помощи;

- оплата отдельных медицинских услуг, входящих в НРУЗ МО и имеющих собственный тариф.

8.1.3. В дневных стационарах всех типов:

- оплата профильных пациенто-дней;

- оплата случая лечения по МЭС (законченного, прерванного и длительного), в том числе по специальным МЭС "Для диагнозов, отсутствующих в МЭС...";

- оплата дополнительных медикаментозных расходов по "Химиотерапии" в расчете на 1 пациенто-день.

9. Базовые тарифы в балльной форме представления для использования в расчетах преобразуются в денежную форму по единой формуле:

Тбз = Тбл x Эк x Ки, (2)

где: Тбз - базовый тариф в рублях (округляется до целого числа);

Тбл - тариф в баллах (соответствующие приложения к ГТС);

Эк - эквивалент стоимости 1 балла, определяемый в соответствии с ГТС;

Ки - коэффициент, повышающий шкалу тарифа для отдельных Медицинских организаций или их подразделений (профильных отделений). Размер и применение Ки определяются решением Тарифной комиссии для конкретной Медицинской организации, ее структурного подразделения или профильного отделения с точностью до 3 знаков после запятой. В остальных случаях Ки равен единице.

10. Тариф Прерванного случая определяется на основе базового тарифа по МЭС по следующей формуле:

Тпс = Тбз x Кмэс, (3)

где: Тпс - тариф Прерванного случая в рублях (округляется до целого числа);

Тбз - базовый тариф Законченного случая согласно приложению к ГТС (целое число);

Кмэс - коэффициент соответствия фактической и нормативной средней длительности, определяется отношением фактической длительности Прерванного случая к нормативной средней длительности по данному МЭС (Кмэс = Дф / Дс) и рассчитывается Медицинской организацией для каждого Прерванного случая с точностью до 6 знаков после запятой.

11. Тариф Длительного случая определяется на основе базового тарифа по МЭС по следующей формуле:

Тдс = Тбз x Кдс, (4)

где: Тдс - тариф Длительного случая госпитализации по МЭС в рублях (округляется до целого числа);

Тбз - базовый тариф Законченного случая согласно приложению к ГТС (целое число);

Кдс - коэффициент, повышающий шкалу тарифа для Длительных случаев, рассчитывается Медицинской организацией для каждого Длительного случая (путем последовательного выполнения математических действий) с точностью до 6 знаков после запятой по формуле:

Кдс = 1 + (Дф - Дмак) x Кл / Дф, (4а)

где: Дф - фактическая длительность лечения;

Дмак - нормативная максимальная длительность лечения по МЭС;

Кл - коэффициент частичной компенсации расходов по МЭС.

Кл является величиной без размерности и определяется как отношение затрат, включаемых в МЭС (в части: стоимости услуг "параклинических" отделений; лекарственного обеспечения; мягкого инвентаря для пациентов; предметов медицинского назначения профильного отделения; питания пациентов и части оплаты труда персонала профильного отделения), к базовому тарифу по МЭС. Значение Кл не может превышать 1.

Кл формируется в соответствии с методикой расчета тарифа по МЭС и указывается в соответствующих приложениях к ГТС с точностью до 6 знаков после запятой.

12. Согласованный тариф для всего перечня медицинских услуг при "объемном" способе оплаты определяется по единой формуле:

Тс = Тбз x Кс, (5)

где: Тс - согласованный тариф в рублях (округляется до целого числа);

Тбз - базовый тариф (целое число). Для Прерванного и Длительного случаев применяются тарифы Тпс и Тдс соответственно. Для комплексной медицинской услуги ОРИТ или БИТ применяется тариф Тр;

Кс - коэффициент соответствия плановым объемам.

13. Коэффициент соответствия плановым (согласованным) объемам (далее - Кс) применяется при формировании счетов-фактур за медицинскую помощь, оказанную во всех Медицинских организациях системы ОМС Московской области по всем видам и условиям оказания медицинской помощи (кроме "Химиотерапии" и медицинских услуг, оказываемых в Центрах здоровья и в окружных кабинетах пренатальной диагностики) с использованием "объемного" способа оплаты.

Расчет Кс осуществляется путем сравнения плановых и фактических показателей стоимости объема медицинских услуг в целом по Медицинской организации (юридическому лицу) в разрезе условий оказания (круглосуточный стационар, поликлиника и дневные стационары всех типов).

В случае совмещения в одной Медицинской организации (юридическом лице) оплаты случаев по МЭС с оплатой других медицинских услуг (койко-дней, пациенто-дней и т.п.) плановая стоимость всех медицинских услуг, оплачиваемых по МЭС во всех условиях оказания, выделяется в квартальном протоколе стоимости и текущем месячном плане отдельной строкой (суммой), и рассчитывается единый Кс по всем случаям оплаты по МЭС.

Фактический показатель стоимости медицинской помощи в рублях (Сф) формируется на основе данных по оказанным медицинским услугам отчетного периода, при этом не учитывается стоимость фактических объемов по "Химиотерапии" и медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья и в окружных кабинетах пренатальной диагностики.

При определении фактической стоимости медицинской помощи (в рублях) применяется соответствующий базовый тариф (в рублях). Для Прерванного и Длительного случаев вместо Тбз применяются тарифы Тпс и Тдс соответственно.

Если Сф меньше или равно Сп, то Кс принимает значение единицы.

Если Сф больше Сп, то Кс определяется отношением Сп к Сф (Кс = Сп / Сф) и принимает расчетное значение меньше единицы.

Значение Кс округляется до 8 знаков после запятой.

Расчет Кс осуществляется Медицинской организацией (юридическим лицом) и указывается в приложении к счету-фактуре.

Значение Кс используется при формировании согласованного тарифа для всех форм отчетности в бумажном и электронном виде.

14. При "подушевых" способах оплаты (например: Общая врачебная практика (далее - ОВП) применяется коэффициент списания полученных средств (далее - Ксп), который определяется отношением суммы, полученной Медицинской организацией (юридическим лицом), использующей "подушевой" способ оплаты, от СМО на отчетный месяц, к сумме, рассчитанной исходя из объема оказанной медицинской помощи (с "подушевым" способом оплаты в целом по юридическому лицу) за тот же отчетный месяц и соответствующей базовой части "объемного" тарифа (в рублях).

Расчет Ксп осуществляется Медицинской организацией (юридическим лицом).

Для расчета Ксп для СМО1 учитывается медицинская помощь, оказанная лицам, застрахованным данной СМО, а также застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации, распределенным для оплаты оказанной им медицинской помощи в данную СМО1 в соответствии с п. 3.2 данного Порядка оплаты.

Рассчитанное значение Ксп (с округлением до 8 знаков после запятой) применяется при формировании отчета по списанию средств (далее - Отчет).

15. В рамках настоящего Порядка оплаты определены три варианта (схемы) финансирования Медицинских организаций СМО (СМО1, СМО2) и МОФОМС:

15.1. "Аванс - окончательный расчет" - предусматривающий авансирование Медицинских организаций и оплату представленных счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь в размере и в сроки, предусмотренные Договором ОМП и нормативными документами МОФОМС.

15.2. "Окончательный расчет" - предусматривающий оплату Медицинским организациям представленных счетов-фактур (счетов на оплату) за оказанную медицинскую помощь в сроки, предусмотренные Договором ОМП и нормативными документами МОФОМС.

15.3. "Подушевое" финансирование - предусматривающее предварительную оплату (до начала отчетного периода) на основе "подушевых" тарифов ОМС и списочной численности "прикрепленного" населения.

15.3.1. Заявка на "подушевое" финансирование формируется Медицинской организацией (юридическим лицом) для каждой СМО1 на основе списков застрахованных в Московской области лиц, "прикрепленных" к Медицинской организации (по ОВП), представляемых Медицинской организацией в СМО1 в электронном виде по акту приема-передачи. Форма Заявки представлена в приложении N 2 к настоящему Порядку оплаты.

Если списочная численность "прикрепленных" лиц, застрахованных СМО1, составляет менее 5% от общей списочной численности "прикрепленного" к Медицинской организации (юридическому лицу) населения, заявка на "подушевое" финансирование для СМО1 не формируется. Оплата медицинской помощи по ОВП, оказанной лицам, застрахованным данной СМО1, осуществляется "объемным" способом по согласованному тарифу согласно п. 13 Порядка оплаты.

15.3.2. Сумма Заявки для Медицинской организации (ОВП) определяется по следующей формуле:

Сз = SUM (Чi x Нi) x Кэф - Сзд, (6)

где: Сз - сумма Заявки на следующий месяц (в рублях с округлением до целого числа);

Чi - численность прикрепленного населения i-й возрастной группы;

Нi - подушевой тариф ОМС для i-й возрастной группы;

Кэф - коэффициент эффективности Медицинской организации (ОВП);

Сзд - сумма задолженности по списанию средств Медицинской организации в рублях, округляется до целого числа (полученные средства не списаны по Отчету).

15.3.3. Определение квартального (ежемесячного) коэффициента эффективности Медицинской организации (ОВП) осуществляется в соответствии с критериями эффективности, определенными нормативными документами МЗ МО и МОФОМС.

Для вновь вводимых ОВП значение Кэф в течение первых двух кварталов работы принимается равным единице.

При отсутствии соответствующих нормативных документов, определяющих критерии эффективности, Кэф равен единице.

15.3.4. "Подушевое" финансирование Медицинской организации (ОВП) осуществляется СМО1 в соответствии с Заявкой.

Сумма не восстановленных Медицинской организацией средств ОМС, использованных на цели, не предусмотренные ГТС (по Акту проверки МОФОМС), удерживается СМО1.

Форма Уведомления о финансировании Медицинской организации представлена в приложении N 3 к настоящему Порядку оплаты.

Уведомление о финансировании представляется в Медицинскую организацию в течение 5 дней после осуществления списания по Отчету.

15.4. Схема финансовых отношений между Медицинской организацией (юридическим лицом) и СМО1 (для каждого Договора ОМП) определяется нормативными документами МОФОМС и Договором ОМП.

15.5. Сроки аванса, "подушевого" финансирования и окончательного расчета, а также размер аванса определяются Договором ОМП.

15.6. При наличии у Медицинской организации двух и более авансирующих СМО МОФОМС рассчитывает коэффициенты потребления плановых объемов (далее - Кпт) для каждой СМО на основании данных по суммам счетов-фактур "А" (Отчетам) (среднее значение за 3 предыдущих месяца) и доводит их до сведения авансирующих СМО (приложение N 4 к настоящему Порядку оплаты).

Плановая стоимость медицинской помощи (1/3 квартального протокола стоимости для Медицинской организации) и соответствующий Кпт служат для определения аванса по каждой СМО.

15.7. Медицинская организация на основе данных учета оказанной медицинской помощи ежемесячно формирует два вида счетов-фактур ("А" и "Б") для "объемного" способа оплаты и Отчет по списанию средств для "подушевого" способа оплаты:

15.7.1. Счет-фактура "А" (приложение N 5 к настоящему Порядку оплаты) - за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в Московской области, включая лиц, не осуществивших выбор СМО и предъявивших паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

При формировании счета-фактуры "А" применяются согласованные тарифы (Тс), для прерванных и длительных случаев госпитализации по МЭС применяются согласованные тарифы, рассчитанные на основе Тпс и Тдс соответственно.

15.7.2. Счет-фактура "Б" (приложение N 6 к настоящему Порядку оплаты) - за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, и жителям других субъектов Российской Федерации, обратившимся в Медицинскую организацию без полиса или временного свидетельства ОМС и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

При формировании счета-фактуры "Б" для всех случаев оказания медицинской помощи применяются базовые тарифы (в рублях). Для прерванных и длительных случаев госпитализации по МЭС применяются Тпс и Тдс соответственно.

15.7.3. Отчет по списанию средств для СМО1 (приложение N 7 к настоящему Порядку оплаты) - за медицинскую помощь, оплачиваемую "подушевым" способом, оказанную лицам, застрахованным данной СМО в Московской области, а также застрахованным жителям Московской области, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

При формировании Отчета для всех случаев оказания медицинской помощи применяется базовая часть тарифа (в рублях).

16. Медицинская организация (юридическое лицо), в том числе МО областной формы собственности, ежемесячно представляет на оплату счета-фактуры "А" с индексом "1" в СМО1 за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным самой СМО1, а также застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации, распределенным для оплаты оказанной им медицинской помощи в данную СМО1 в соответствии с п. 3.2 данного Порядка оплаты.

17. Медицинские организации федеральной формы собственности и Медицинские организации ведомственного подчинения, выполняющие государственный заказ (по специализированной медицинской помощи) по Программе ОМС, ежемесячно представляют на оплату счета-фактуры "А" с индексом "2" в соответствующую СМО2 за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам и застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

18. Медицинские организации федеральной формы собственности и Медицинские организации ведомственного подчинения, выполняющие муниципальный заказ (первичная медико-санитарная помощь), представляют счета-фактуры "А" в соответствии с п. 16 настоящего Порядка оплаты.

19. Медицинские организации (юридические лица) ежемесячно представляют на оплату счета-фактуры "Б" (и счета на оплату) в МОФОМС (филиалы МОФОМС) и в СМО2 (для Медицинских организаций федеральной формы собственности и Медицинских организаций ведомственного подчинения, выполняющих государственный заказ по специализированной медицинской помощи).

20. Медицинские организации (юридические лица) с "подушевым" способом оплаты или имеющие структурные подразделения с данным способом оплаты ежемесячно:

20.1. Представляют Отчет о списании средств в СМО1 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным самой СМО1, и застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации, распределенным для оплаты оказанной им медицинской помощи в данную СМО1 в соответствии с п. 3.2 данного Порядка оплаты.

20.2. При оказании медицинской помощи застрахованным других субъектов Российской Федерации и жителям других субъектов РФ, обратившимся в Медицинскую организацию без полиса ОМС или временного свидетельства ОМС и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации, применяют "объемный" способ оплаты, формируют счета-фактуры "Б" и представляют их в соответствии с п. 19.

20.3. При оказании медицинской помощи, подлежащей оплате "подушевым" способом, застрахованным СМО1, на которую не формировалась заявка на "подушевое" финансирование в связи с отсутствием застрахованных данной СМО1 в списках "прикрепленных" к Медицинской организации (по ОВП), или при списочной численности застрахованных СМО1 менее 5% от общей численности "прикрепленных" лиц, или в связи с отсутствием договорных отношений между Медицинской организацией и этой СМО1 во время формирования и подачи заявок на "подушевое" финансирование данного отчетного периода, применяют "объемный" способ оплаты и представляют счета-фактуры "А" в соответствии с п. 16 настоящего Порядка оплаты.

21. При отсутствии оказанной медицинской помощи, подлежащей оплате "подушевым" способом, в Медицинской организации с "подушевым" способом оплаты (нет посещений по ОВП) Отчет не формируется, а средства финансирования по Заявке увеличивают задолженность Медицинской организации перед соответствующими СМО1.

22. СМО1 и СМО2 оплачивают медицинскую помощь, оказанную в Медицинской организации, по счетам-фактурам "А" (с учетом суммы авансирования, если данный режим оплаты предусмотрен для данной пары СМО - Медицинская организация) за вычетом суммы финансовых санкций по результатам проведенных экспертиз, уведомляя Медицинскую организацию о размере оплаты (окончательного расчета) в пятидневный срок после перечисления средств на счет Медицинской организации.

Форма Уведомления о расчете (об окончательном расчете) представлена в приложении N 8 к настоящему Порядку оплаты.

23. Удержание сумм, использованных Медицинской организацией на цели, не предусмотренные ГТС (по результатам проверок) и не восстановленных в месячный срок после подписания соответствующего акта, осуществляется при оплате счетов-фактур "А" соответствующей СМО.

24. МОФОМС оплачивает медицинскую помощь по счетам-фактурам "Б" (счетам на оплату) в соответствии с нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и МОФОМС.

25. Для оплаты без применения МЭС медицинской помощи, оказанной в стационарных отделениях Медицинских организаций муниципальной формы собственности, оказывающих специализированную медицинскую помощь (то есть выполняющих государственный заказ) в соответствии с приказами МЗ МО по перечню диагнозов (кодов МКБ-10), определенных соответствующим приказом МЗ МО и МОФОМС для данных стационарных отделений, используется согласованный тариф профильного койко-дня, соответствующей группы и категории оплаты.

26. Перечень Медицинских организаций (структурных подразделений), выполняющих Программу ОМС и использующих МЭС при оплате медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара или дневных стационаров всех типов, утверждается нормативными документами МЗ МО (и МОФОМС).

В данных Медицинских организациях не допускается сочетание оплаты по МЭС и профильному койко-дню (пациенто-дню) в рамках одного вида, условий оказания и профиля медицинской помощи. Также не допускается оплата по МЭС и профильному койко-дню (пациенто-дню) лечения одного и того же заболевания по одним и тем же виду и условию оказания медицинской помощи.

27. Учет оказанной медицинской помощи.

27.1. Количество пролеченных больных (пациентов) по профилю медицинской помощи в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) для заполнения соответствующих позиций счетов-фактур - число случаев оказания медицинской помощи в рамках одной госпитализации и номера истории болезни по данному профилю или МЭС.

27.2. Для учета случаев лечения по МЭС используется "Статистическая карта выбывшего из стационара" (форма N 066/у-02), в которой указывается код МЭС, соответствующий коду основного заболевания, виду медицинской помощи (первичная медико-санитарная или специализированная), возрасту пациента и выбранной клинической технологии диагностики и лечения (например: с использованием оперативных и анестезиологических пособий).

27.3. При применении учета по МЭС в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) оплате по тарифу Законченного (а также Прерванного или Длительного) случая подлежат все случаи госпитализации пациентов с соответствующими кодами МЭС по заключительному клиническому диагнозу (основной диагноз по МКБ-10).

В счетах-фактурах фиксируется число Законченных (Прерванных или Длительных) случаев лечения.

В случае отсутствия МЭС для конкретного диагноза учет и оплата осуществляются по тарифу специальных МЭС "Для диагнозов, отсутствующих в МЭС...".

27.4. Фактическая длительность госпитализации в профильном отделении круглосуточного стационара определяется как целое число календарных дней, находящихся в интервале между датой выписки и датой поступления в данное отделение, при этом день поступления и день выписки (перевода) учитываются как 1 день.

Абзац исключен с 1 марта 2011 года. - Приказ МОФОМС от 18.02.2011 N 25.

В случае госпитализации, начавшейся и закончившейся в один и тот же день (в том числе в случае перевода в другое профильное отделение), фактическая длительность определяется равной единице.

Для дневных стационаров всех типов фактическая длительность госпитализации определяется по числу календарных дней, в которые осуществлялись лечебные и диагностические мероприятия врачебным и средним медицинским персоналом.

27.5. При переводе пациента из одного профильного отделения круглосуточного стационара Медицинской организации в другое профильное стационарное отделение той же Медицинской организации с одним и тем же диагнозом (или с диагнозами, входящими в один и тот же МЭС) медицинская помощь оплачивается как один Законченный (Прерванный или Длительный) случай в том отделении, из которого пациент выбыл. При этом при расчете фактической длительности госпитализации согласно п. 27.3 "датой поступления" считается дата поступления в первое по счету движений отделение, а "датой выписки" - дата окончания госпитализации в последнем по счету движений отделении по диагнозам, входящим в один и тот же МЭС.

27.6. При переводе пациента из одного профильного отделения круглосуточного стационара Медицинской организации в другое профильное стационарное отделение той же Медицинской организации с разными диагнозами (не входящими в один МЭС) медицинская помощь оплачивается как разные Законченные (Прерванные или Длительные) случаи или как разные профильные госпитализации. При этом фактическая длительность каждого случая определяется в соответствии с приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации".

При оказании медицинской помощи в рамках одной госпитализации по основному диагнозу в профильном отделении медицинской организации (с условным наименованием "Отделение 1") возможно возникновение клинических ситуаций, требующих оказания медицинской помощи по другому диагнозу с переводом в другое соответствующее ему профильное отделение (с условным наименованием "Отделение 2"). В случае необходимости продолжения лечения по основному диагнозу осуществляется перевод в "Отделение 1".

В рамках данной госпитализации оплата по МЭС осуществляется:

1. По МЭС основного заболевания, при этом число койко-дней определяется без учета койко-дней, проведенных пациентом в "Отделении 2".

2. По МЭС, соответствующему диагнозу "Отделения 2", с учетом длительности лечения пациента в данном отделении.

27.7. Медицинская помощь, оказываемая пациенту в ОРИТ или БИТ, учитывается как комплексная медицинская услуга при лечении по медико-экономическому стандарту. Базовые тарифы на данные комплексные медицинские услуги устанавливаются приложением N 7 к ГТС.

При оказании медицинской помощи пациенту в ОРИТ или БИТ в период его лечения в профильном отделении по медико-экономическому стандарту оплата случая по МЭС осуществляется без учета дней лечения, проведенных пациентом в ОРИТ (БИТ). При совпадении даты поступления/выбытия в ОРИТ (БИТ) с датой поступления/выбытия в профильное отделение данный день лечения учитывается за ОРИТ (БИТ). При полном совпадении периода лечения (дат поступления и выбытия) в профильном отделении и в ОРИТ (БИТ) фактическая длительность лечения в профильном отделении по МЭС считается равной одному дню (Дф = 1).

Оплата комплексных медицинских услуг, включенных в приложение N 7 к ГТС, оказание которых необходимо в соответствии с текущим состоянием пациента, осуществляется при условии их оказания в период лечения пациента по медико-экономическому стандарту пропорционально фактическому количеству дней лечения в ОРИТ или БИТ (но не более максимального срока лечения по конкретной услуге, если он установлен) с применением понижающего коэффициента Кр к базовому тарифу комплексной услуги (согласно приложению N 10 к настоящему Порядку оплаты).

Тариф комплексной медицинской услуги ОРИТ или БИТ с учетом фактического количества дней лечения определяется по следующей формуле:

Тр = Тбз x Кр, (7)

где: Тр - тариф комплексной медицинской услуги ОРИТ или БИТ в рублях с учетом фактического количества дней лечения (округляется до целого числа);

Тбз - базовый тариф комплексной медицинской услуги ОРИТ или БИТ в рублях согласно приложению N 7 к ГТС (целое число);

Кр - коэффициент, понижающий шкалу тарифа комплексной медицинской услуги ОРИТ или БИТ (согласно приложению N 10 к настоящему Порядку оплаты).

В случае смерти пациента в период лечения в ОРИТ или перевода пациента из ОРИТ для продолжения лечения в другую Медицинскую организацию (когда медицинская помощь оказывается исключительно в ОРИТ без лечения пациента по МЭС в профильном отделении данной Медицинской организации) оплата комплексных медицинских услуг, включенных в приложение N 7 к ГТС, осуществляется пропорционально фактическому количеству дней лечения в ОРИТ с учетом применения коэффициента Кр. При иных исходах и результатах госпитализации оплата лечения в ОРИТ без указания лечения по МЭС в профильном отделении не осуществляется.

Приложение N 1

к Временному порядку

Протокол ТМП N _______ ("П" или "К")

(текущего месячного плана)

на _____________ 201_ г.

(месяц)

для _______________________________________________________________________

наименование медицинской организации (юридического лица)

ИТОГО ________________________________________________________________ руб.

Руководитель _________________ _________ "__" _______ 201_ г. М.П.

<1> Без учета суммы Заявок по ОВП и медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья и в окружных кабинетах пренатальной диагностики.

<2> Только для Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь (специализированную или первичную медико-санитарную) на территории муниципального образования.

Приложение N 3

к Временному порядку

УВЕДОМЛЕНИЕ

о финансировании Медицинской организации (ОВП)

за ______________ 201__ г.

(месяц)

СМО _____________________

(наименование)

Медицинская организация _____________________________________

наименование (юр. лица)

Сумма Заявки _______________ руб.

Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:

N п/п	Акты экспертиз		Сумма (руб.)
N п/п	N Акта	Дата	Сумма (руб.)
1	2	3	4

ИТОГО

Удержание средств ОМС по Актам проверок МОФОМС <2> (распоряжение от __ N _)

______________________________________________________________________ руб.

(сумма прописью)

К перечислению в Медицинскую организацию (сумма к списанию):

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Руководитель СМО __________________________ _______________

(ФИО) (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер СМО _____________________ _______________

(ФИО) (подпись)

"___" _________ 201__ г.

--------------------------------

<1> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза

страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату

финансирования.

<2> Заполняется только для ОВП - юридических лиц.

Приложение N 4

к Временному порядку

Коэффициент потребления плановых объемов

на __ квартал 201__ г.

┌──────┬────────────┬───────────────────────┬─────────┬────────┬──────────┐

│N │Код (юр. │Наименование │СМО <*> │... │СМО │

│п/п │лица) │Медицинской организации│ 1 │ │ n │

│ │ │ │(код СМО)│ │ │

├──────┼────────────┼───────────────────────┼─────────┼────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

│ │ │ │ │ │ │

└──────┴────────────┴───────────────────────┴─────────┴────────┴──────────┘

--------------------------------

<*> СМО, для которых определен режим оплаты "Аванс - окончательный расчет".

"__" ________ 201__ г.

Приложение N 5

к Временному порядку

Представлен в _________________________________

(наименование СМО, МОФОМС)

Медицинская организация _______________________

наименование Мед.

организации (юр. лицо)

СЧЕТ-ФАКТУРА "А <1>" N______

за "_________________" 201_ г.

(месяц)

Код и наименование Медицинской организации (подразделения) ______

Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)

Группа _______ Категория ____ (поликлиника)

Медицинская услуга				Кол-во	с Тариф (руб.)	Сумма (руб.)	бз Тариф (руб.)	Пациенты (чел.) <2>
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.	Кол-во		Сумма (руб.)	бз Тариф (руб.)	Пациенты (чел.) <2>
1	2	3	4	5	6	7 = 5 x 6	8	9
Вид медицинской помощи и условия оказания

ИТОГО

Всего к оплате ___________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Справочно:

1 2 3 4

Кс _______; Кс _______; Кс _______; Кс __________

Руководитель Главный бухгалтер

М.П.

___________________ ____________________

(ФИО, подпись) (ФИО, подпись)

"___" ________ 201__ г.

--------------------------------

<1> Индекс счета-фактуры формируется с учетом признака СМО ("1" -

СМО1, "2" - СМО2);

Тариф - согласованный тариф;

бз

Тариф - базовый тариф указывается в счете-фактуре (справочно). Для

прерванного и длительного случаев госпитализации по МЭС указывается Тпс и

Тдс соответственно.

<2> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи

(справочно).

Коэффициент соответствия плановым объемам определяется в целом по

организации здравоохранения для медицинских услуг в условиях стационара

1 2 3

(Кс ), поликлиники (Кс ), дневных стационаров всех типов (Кс ), при оплате

по МЭС (Кс ); указывается в счете-фактуре справочно.

Приложение N 1

к Счету-фактуре "А"

Расчет коэффициента соответствия плановым объемам

1-4

медицинской помощи (Кс )

Условия	Стоимость (план) <*>	Стоимость (факт) <**>	1-4 Значение Кс
1	2	3	4
Стационар
Поликлиника
Дневные стационары
МЭС

--------------------------------

<*> Данные текущего месячного плана (2 столбец).

<**> Стоимость медицинской помощи, рассчитанная по счетам-фактурам "А"

по всем СМО без учета "Химиотерапии" и медицинской помощи, оказываемых в

Центрах здоровья.

При расчете данной стоимости используется базовая часть тарифа (Тбз).

Для Прерванных и Длительных случаев Тпс и Тдс соответственно.

1-4

Кс используется при формировании согласованного тарифа по

соответствующей медицинской помощи (посещение, койко- (пациенто-) дни,

простые, сложные и комплексные медицинские услуги по специальности

"стоматология", случай лечения по МЭС, отдельные услуги из приложения N 7

к ГТС).

Приложение N 6

к Временному порядку

Представлен в _________________________________

(наименование уполномоченной

СМО, МОФОМС)

Медицинская организация _______________________

наименование учрежд.

здрав. (юр. лицо)

СЧЕТ-ФАКТУРА "Б" N______

за "________________" 201__ г.

(месяц)

Код и наименование Медицинской организации (подразделения) ______

Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)

Группа _______ Категория ____ (поликлиника)

Медицинская услуга				Кол-во	бз Тариф (руб.)	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.) <1>
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.	Кол-во		Сумма (руб.)	Пациенты (чел.) <1>
1	2	3	4	5	6	7 = 5 x 6	8
Вид медицинской помощи и условия оказания

ИТОГО

Всего к оплате ___________________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Руководитель Главный бухгалтер

М.П.

___________________ ____________________

(ФИО, подпись) (ФИО, подпись)

"___" ________ 201__ г.

бз

Тариф - базовая часть тарифа в рублях. Для Прерванного и Длительного

случаев используется Тпс и Тдс соответственно.

--------------------------------

<1> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи

(справочно).

Приложение N 7

к Временному порядку

Представлен в __________________________________

(наименование СМО)

Медицинская организация ________________________

наименование (юр. лицо)

ОТЧЕТ N_____

(по списанию средств)

за "_____________" 201__ г.

(месяц)

Код и наименование Медицинской организации (подразделения) ____________

Группа _______ Категория ____

Медицинская услуга				Кол-во	бз Тариф (руб.)	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.) <1>
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.	Кол-во		Сумма (руб.)	Пациенты (чел.) <1>
1	2	3	4	5	6	7 = 5 x 6	8
Вид помощи, условия оказания

ИТОГО

Ксп _________________

Сумма к списанию _____________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Руководитель Главный бухгалтер

М.П.

_________________ _____________________

(ФИО, подпись) (ФИО, подпись)

"__" ___________ 201__ г.

--------------------------------

<1> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи

(справочно).

бз

Тариф - базовая часть тарифа в рублях.

Приложение N 8

к Временному порядку

УВЕДОМЛЕНИЕ

о расчете (об окончательном расчете)

за ______________ 201__ г.

(месяц)

СМО _____________________

(наименование)

Медицинская организация ________________________

наименование (юр. лица)

Выставлено к оплате по счету(ам)-фактуре(ам) "А"

______________________________________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:

N п/п	Акты экспертиз		Сумма (руб.)
N п/п	N Акта	Дата	Сумма (руб.)
1	2	3	4

ИТОГО

Удержание средств ОМС по Актам проверок МОФОМС* (распоряжение от __________

N ____) ______________________________________________________________ руб.

(сумма прописью)

АВАНС*:

______________________________________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Окончательный расчет*:

______________________________________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Удерживается в счет погашения задолженности медицинской организации перед

СМО*:

______________________________________________________________________ руб.

(сумма прописью)

К перечислению (Сумма счетов-фактур, принятая к оплате, руб.**):

______________________________________________________________________ руб.

(сумма прописью)

Руководитель СМО ___________________________ ________________

(ФИО) (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер СМО ______________________ ________________

(ФИО) (подпись)

"__" _________ 201__ г.

--------------------------------

<1> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза

страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату

окончательного расчета.

Уведомление может быть оформлено как по отдельному счету-фактуре, так

и по сумме всех выставленных Медицинской организацией (юр. лицом)

счетов-фактур за отчетный месяц.

Строки, помеченные "*", необязательны к заполнению. В этом случае

применяется формулировка, помеченная "**".

Приложение N 9

к Временному порядку

ПОРЯДОК

РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ, НЕ ОСУЩЕСТВИВШИХ ВЫБОР СМО,

ДЛЯ ОПЛАТЫ ОКАЗАННОЙ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО МОСКОВСКОЙ

ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС

1. Застрахованные, не осуществившие выбор СМО и зарегистрированные по месту жительства или пребывания в Московской области (далее - Застрахованные, не осуществившие выбор СМО), распределяются для оплаты оказанной им в данной медицинской организации - юридическом лице (далее - МО) медицинской помощи по СМО1 пропорционально числу и категории застрахованных каждой СМО1 лиц в соответствии с актуальным для данного отчетного периода Усеченным регистром застрахованных (далее - УРЗ).

2. Совокупность зарегистрированных в автоматизированной информационной системе (АИС) МО данных персонифицированного учета застрахованных лиц, не осуществивших выбор СМО и получивших медицинскую помощь в конкретной МО в данном отчетном периоде, далее именуется Реестр застрахованных лиц, не осуществивших выбор СМО (РНВ).

3. Для распределения пациентов из РНВ по СМО-плательщикам РНВ должен быть разделен по коду муниципального образования (в котором проживают пациенты) по категории застрахованных ("работающие" и "неработающие" согласно социальному статусу пациента) с сортировкой по возрастанию по номеру документа, удостоверяющего личность пациента или его полномочного представителя (без учета вида и серии документа, удостоверяющего личность).

4. Категория застрахованного ("работающие" или "неработающие") определяется по заявленному социальному статусу в учетной карте пациента в МО. Если статус в карте не указан, то категория определяется по возрасту пациента (количеству полных лет жизни) на дату события:

- "работающие" - от 18 и до 55 (женщины) и до 60 (мужчины);

- "неработающие" - до 18 и старше 55 (женщины) и 60 (мужчины).

5. На основе УРЗ вычисляются с точностью до 6 знаков после запятой относительные весовые коэффициенты (далее - ОВК) по категориям населения и СМО для каждого муниципального образования (в диапазоне от 0 до 1). Значению 1 соответствует общая численность застрахованных по муниципальному образованию для категории населения. Для расчета ОВК применяется отношение числа застрахованных данной СМО работающих (неработающих) граждан, проживающих в одном муниципальном образовании, к общему числу работающих (неработающих) граждан, проживающих в том же муниципальном образовании, застрахованных всеми СМО Московской области.

6. С помощью ОВК подсчитывается для каждого муниципального образования проживания и категории населения с точностью до целого числа количество пациентов (КП) из РНВ, которое должно быть направлено на оплату каждой СМО1, представленной в данном муниципальном образовании и заключившей Договор на оказание и оплату медицинской помощи (далее - Договор ОМП) с данной МО, по формуле:

КП = ОВК x КП , где:

СМО СМО общ

КП - количество пациентов из РНВ для СМО и категории населения;

СМО

ОВК - относительный весовой коэффициент для СМО и категории

СМО

населения;

КП - общее количество пациентов из РНВ для конкретного

общ

муниципального образования по соответствующей категории населения.

Округление при расчете КП производится в меньшую сторону (число

СМО

преобразуется в целое). Разность между КП и суммой округленных КП

общ СМО

прибавляется к наибольшему КП .

СМО

7. В случае если СМО1, представленная в муниципальном образовании

проживания, не имеет Договора ОМП с оказавшей помощь МО, КП этой СМО1

СМО

прибавляется к КП другой СМО1, имеющей наибольшее количество

СМО

застрахованных в данном муниципальном образовании для этой категории

населения.

8. В случае если ни одна из СМО1, представленных в муниципальном

образовании проживания, не имеет Договора ОМП с оказавшей помощь МО, то

жители данного муниципального образования должны быть добавлены для

распределения к жителям муниципального образования, на территории которого

расположена МО.

9. После подсчета КП пациенты из упорядоченного согласно п/п 4 РНВ

СМО

распределяются по СМО для каждого муниципального образования проживания и

категории населения следующим образом:

- пациенты с порядковыми номерами записей в РНВ (i) от i = 1 до i =

КПС направляются на оплату в СМО1 (СМО с наибольшим ОВК);

СМО1

- пациенты с порядковыми номерами записей в РНВ (i) от i = КПС + 1

СМО1

до i = КП + КП направляются на оплату в СМО2 (СМО со вторым по

СМО1 СМО2

величине ОВК);

- пациенты с порядковыми номерами записей в РНВ (i) от i = КП +

СМО1

КП + 1 до i = КП + КП + КП направляются на оплату в СМО3

СМО2 СМО1 СМО2 СМО3

(СМО с третьим по величине ОВК) и т.д.

10. Застрахованные, не осуществившие выбор СМО и проживающие за пределами Московской области, включаются для оплаты в счет-фактуру "Б" согласно п. 15.7.2 Порядка оплаты.

11. При реализации Порядка распределения в АИС МО медицинская помощь, оказанная нескольким детям из одной семьи по документу, удостоверяющему личность одного из их законных представителей, должна направляться на оплату в одну и ту же СМО.

12. При реализации Порядка распределения в АИС МО медицинская помощь, подлежащая оплате "подушевым" способом (ОВП), должна направляться на оплату в СМО, для которой МО формировала Заявку на "подушевое" финансирование данного отчетного периода. В случае оказания пациенту медицинской помощи с "подушевым" и "объемным" способами оплаты вся оказанная ему помощь должна направляться в одну и ту же СМО, для которой МО формировала Заявку на "подушевое" финансирование данного отчетного периода.

Приложение N 10

к Временному порядку

ПОНИЖАЮЩИЕ КОЭФФИЦИЕНТЫ

КР ДЛЯ КОМПЛЕКСНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ОРИТ И БИТ,

ВКЛЮЧЕННЫХ В ПРИЛОЖЕНИЕ N 7 К ГТС

Коэффициенты Кр рассчитаны для всех комплексных медицинских услуг ОРИТ и БИТ, включенных в приложение N 7 к ГТС, в зависимости от количества дней лечения, исходя из установленных базовых тарифов на комплексные услуги (таблица 1).

Для комплексных медицинских услуг, включенных в приложение N 7 к ГТС, не имеющих установленных ограничений по длительности лечения (03.003.07.004, 03.003.08.002, 03.003.07.013, 03.003.07.014), при длительности лечения свыше указанной в таблице 1 применяется Кр = 1.

Таблица 1

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА

ПОНИЖАЮЩИХ КОЭФФИЦИЕНТОВ КР ДЛЯ КОМПЛЕКСНЫХ МЕДИЦИНСКИХ

УСЛУГ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПРИЛОЖЕНИЕ N 7 К ГТС

Код услуги	Кол-во дней лечения	Базовый тариф	Значение Кр
03.003.07.001	1	7628	1,000000
03.003.07.002	2	11814	0,704729
03.003.07.002	3	11814	0,763783
03.003.07.002	4	11814	0,822837
03.003.07.002	5	11814	0,881892
03.003.07.002	6	11814	0,940946
03.003.07.002	7	11814	1,000000
03.003.07.003	8	58907	0,280498
03.003.07.003	9	58907	0,360443
03.003.07.003	10	58907	0,440387
03.003.07.003	11	58907	0,520332
03.003.07.003	12	58907	0,600277
03.003.07.003	13	58907	0,680221
03.003.07.003	14	58907	0,760166
03.003.07.003	15	58907	0,760166
03.003.07.003	16	58907	0,840111
03.003.07.003	17	58907	1,000000
03.003.07.004	18	136897	0,474125
03.003.07.004	19	136897	0,517948
03.003.07.004	20	136897	0,561770
03.003.07.004	21	136897	0,605593
03.003.07.004	22	136897	0,649416
03.003.07.004	23	136897	0,693239
03.003.07.004	24	136897	0,737062
03.003.07.004	25	136897	0,780885
03.003.07.004	26	136897	0,824708
03.003.07.004	27	136897	0,868531
03.003.07.004	28	136897	0,912354
03.003.07.004	29	136897	0,956177
03.003.07.004	30	136897	1,000000
03.003.08.001	1	18521	1,000000
03.003.08.002	2	37344	0,663971
03.003.08.002	3	37344	0,831986
03.003.08.002	4	37344	1,000000
03.003.07.010	1	9496	1,000000
03.003.07.011	2	27380	0,455685
03.003.07.011	3	27380	0,564548
03.003.07.011	4	27380	0,673411
03.003.07.011	5	27380	0,782274
03.003.07.011	6	27380	0,891137
03.003.07.011	7	27380	1,000000
03.003.07.012	8	73353	0,435937
03.003.07.012	9	73353	0,498611
03.003.07.012	10	73353	0,561284
03.003.07.012	11	73353	0,623958
03.003.07.012	12	73353	0,686632
03.003.07.012	13	73353	0,749305
03.003.07.012	14	73353	0,811979
03.003.07.012	15	73353	0,874653
03.003.07.012	16	73353	0,937326
03.003.07.012	17	73353	1,000000
03.003.07.013	18	170643	0,473719
03.003.07.013	19	170643	0,517576
03.003.07.013	20	170643	0,561433
03.003.07.013	21	170643	0,605289
03.003.07.013	22	170643	0,649146
03.003.07.013	23	170643	0,693003
03.003.07.013	24	170643	0,736860
03.003.07.013	25	170643	0,780716
03.003.07.013	26	170643	0,824573
03.003.07.013	27	170643	0,868430
03.003.07.013	28	170643	0,912287
03.003.07.013	29	170643	0,956143
03.003.07.013	30	170643	1,000000
03.003.07.014	43	309331	0,803969
03.003.07.014	44	309331	0,821790
03.003.07.014	45	309331	0,839611
03.003.07.014	46	309331	0,857432
03.003.07.014	47	309331	0,875253
03.003.07.014	48	309331	0,893074
03.003.07.014	49	309331	0,910895
03.003.07.014	50	309331	0,928716
03.003.07.014	51	309331	0,946537
03.003.07.014	52	309331	0,964358
03.003.07.014	53	309331	0,982179
03.003.07.014	54	309331	1,000000
03.003.07.015	29	243180	0,748131
03.003.07.015	30	243180	0,767506
03.003.07.015	31	243180	0,786880
03.003.07.015	32	243180	0,806255
03.003.07.015	33	243180	0,825629
03.003.07.015	34	243180	0,845004
03.003.07.015	35	243180	0,864378
03.003.07.015	36	243180	0,883753
03.003.07.015	37	243180	0,903127
03.003.07.015	38	243180	0,922502
03.003.07.015	39	243180	0,941876
03.003.07.015	40	243180	0,961251
03.003.07.015	41	243180	0,980625
03.003.07.015	42	243180	1,000000
03.003.07.016	23	177219	0,847745
03.003.07.016	24	177219	0,878196
03.003.07.016	25	177219	0,908647
03.003.07.016	26	177219	0,939098
03.003.07.016	27	177219	0,969549
03.003.07.016	28	177219	1,000000
03.003.07.017	19	144840	0,811345
03.003.07.017	20	144840	0,874230
03.003.07.017	21	144840	0,937115
03.003.07.017	22	144840	1,000000
03.003.07.018	13	108407	0,728054
03.003.07.018	14	108407	0,782443
03.003.07.018	15	108407	0,836832
03.003.07.018	16	108407	0,891222
03.003.07.018	17	108407	0,945611
03.003.07.018	18	108407	1,000000
03.003.07.019	9	73030	0,776828
03.003.07.019	10	73030	0,851219
03.003.07.019	11	73030	0,925609
03.003.07.019	12	73030	1,000000
03.003.07.020	6	51299	0,656004
03.003.07.020	7	51299	0,828002
03.003.07.020	8	51299	1,000000
03.003.07.021	5	24829	1,000000
03.003.07.022	2	33949	0,496912
03.003.07.022	3	33949	0,748456
03.003.07.022	4	33949	1,000000
03.003.07.023	1	8330	1,000000

Прикрепленные граждане <1>			Тип "А", "Б"	Расчетная сумма (руб.)	Кэф <2>	Задолженность по списанию средств перед СМО (руб.)	Сумма заявки (руб.)
Младше трудоспо- собного возраста	Трудоспо- собного возраста	Старше трудоспо- собного возраста	Тип "А", "Б"	Расчетная сумма (руб.)	Кэф <2>	Задолженность по списанию средств перед СМО (руб.)	Сумма заявки (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8 = 5 x 6 - 7

ИТОГО

Условия предоставления медицинских услуг	Сумма (руб.)
1	2
Стационар
Поликлиника (в т.ч. стоматология) <1>
Дневные стационары всех типов
МЭС
ИТОГО