Приказ Минздрава МО от 30.12.2010 N 1074 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 30 декабря 2010 г. N 1074

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ,

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ

С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

В целях приведения нормативных актов Министерства здравоохранения Московской области в соответствие с положениями Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", постановления Правительства Российской Федерации от 13.11.2010 N 903 "О внесении изменений в Положение о лицензировании фармацевтической деятельности", приказа Минздравсоцразвития России от 27.07.2010 N 553н "Об утверждении видов аптечных организаций" приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при исполнении государственной функции по лицензированию, указанных в следующих приложениях к настоящему приказу:

1.1. Заявление с приложениями к заявлению о предоставлении лицензии по медицинской деятельности (приложение N 1).

1.2. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности аптечной организацией (приложение N 2).

1.3. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинской организацией (обособленным подразделением медицинской организации) (приложение N 3).

1.4. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II (приложение N 4).

1.5. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III (приложение N 5).

2. Признать утратившими силу формы документов, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Московской области от 25.01.2008 N 14 (приложения N 1, 20, 38).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области К.Б. Герцева.

Министр здравоохранения

Правительства Московской области

В.Ю.СЕМЕНОВ

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 30 декабря 2010 г. N 1074

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЯМИ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Регистрационный номер: _______________________ от "__" ________ 20__ г.

(заполняется

лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Заявитель:

┌──┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│1.│Организационно-правовая форма│ │

│ │и полное наименование │ │

│ │юридического лица; │ │

│ │фамилия, имя и (в случае, │ │

│ │если имеется) отчество │ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя и данные │ │

│ │документа, удостоверяющего │ │

│ │его личность │ │

├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│2.│Сокращенное наименование (в │ │

│ │случае, если имеется) │ │

│3.│Фирменное наименование (в │ │

│ │случае, если имеется) │ │

│4.│Место нахождения юридического│ │

│ │лица; │ │

│ │место жительства │ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя (с указанием │ │

│ │почтового индекса) │ │

│5.│Почтовый адрес заявителя - │ │

│ │соискателя │ │

│ │лицензии/лицензиата, адреса │ │

│ │мест осуществления │ │

│ │деятельности (с указанием │ │

│ │почтового индекса) │ │

│ ├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ │Государственный │ │

│ │регистрационный номер (для │ │

│ │юридического лица) │ │

│ │Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи │ │

│ │о государственной регистрации│ │

│ │(для индивидуального │ │

│ │предпринимателя) │ │

│ │Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

│ │Данные документа, │Выдан _________________________________ │

│ │подтверждающего факт внесения│ (орган, выдавший документ) │

│ │сведений о юридическом лице в│Дата выдачи ______________ │

│ │Единый государственный реестр│Бланк: серия _____________ │

│ │юридических лиц или об │N ________________ │

│ │индивидуальном │ │

│ │предпринимателе - в Единый │ │

│ │государственный реестр │ │

│ │индивидуальных │ │

│ │предпринимателей │ │

│ │Наименование, код │Налоговая инспекция ___________________ │

│ │подразделения, адрес │_______________________________________ │

│ │налоговой инспекции (с │Код подразделения _________ │

│ │указанием почтового индекса) │Адрес _________________________________ │

│ │Данные документа о постановке│Выдан _________________________________ │

│ │соискателя │ (орган, выдавший документ) │

│ │лицензии/лицензиата на учет в│Дата выдачи ___________ │

│ │налоговом органе │Бланк: серия __________ │

│ │ │N ______________ │

│6.│Контактный телефон, факс │ │

│ │заявителя │ │

│7.│Адрес электронной почты │ │

├──┼─────────────────────────────┴───┬────────┬─────────┬─────────────────┤

│8.│Уведомление о принятом │Выдать │Направить│Направить в форме│

│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │электронного │

│ │прошу выдать или направить │ │ │документооборота │

│ │(отметить соответствующий раздел)├────────┼─────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────┼────────┼─────────┴─────────────────┤

│9.│Документ, подтверждающий наличие │На │В форме электронного │

│ │лицензии, прошу оформить на │бумажном│документооборота │

│ │(отметить соответствующий раздел)│носителе│ │

│ │ │и выдать│ │

│ │ │лично │ │

│ │ ├────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└──┴─────────────────────────────────┴────────┴───────────────────────────┘

в лице ___________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель _________________

(ФИО, подпись)

_________________

М.П.

Приложение N 1

к Заявлению

ПЕРЕЧЕНЬ

заявляемых работ (услуг) для осуществления

медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________

___________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________

_______________________________________ представил, а лицензирующий орган -

Министерство здравоохранения Московской области принял от соискателя

лицензии (лицензиата) "__" ___________ 20___ г. за N ______________________

нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую

┌───┬──────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┐

│N │Наименование документа │Кол-во │Дополнительно│

├───┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────┤

│1. │Заявление о предоставлении лицензии на │ │ │

│ │медицинскую деятельность с указанием │ │ │

│2. │<*> Копии учредительных документов │ │ │

│3. │<*> Копия платежного поручения с оригинальной │ │ │

│ │отметкой банка о принятии к исполнению платежа│ │ │

│ │(государственной пошлины в размере 2600 │ │ │

│ │рублей) за предоставление лицензии │ │ │

│4. │<*> Копия выданного в установленном порядке │ │ │

│ │санитарно-эпидемиологического заключения о │ │ │

│ │соответствии объектов соискателя лицензии │ │ │

│ │(лицензиата) санитарным правилам осуществления│ │ │

│5. │<*> Копии документов об образовании │ │ │

│ │(послевузовском профессиональном образовании, │ │ │

│ │повышении квалификации) и документов, │ │ │

│ │подтверждающих стаж работы руководителя │ │ │

│ │юридического лица или его заместителя; │ │ │

│ │профессиональном, повышении квалификации) │ │ │

│ │специалистов, состоящих в штате соискателя │ │ │

│ │лицензии/лицензиата или привлекаемых им на │ │ │

│ │законном основании для осуществления │ │ │

│ │профессиональном образовании, повышении │ │ │

│ │квалификации) и документов, подтверждающих │ │ │

│ │стаж работы индивидуального предпринимателя, │ │ │

│ │связанный с выполнением заявляемых работ │ │ │

│6. │<*> Копии документов, подтверждающих наличие у│ │ │

│ │соискателя лицензии/лицензиата на праве │ │ │

│ │собственности или ином законном основании │ │ │

│ │зданий, помещений, необходимых для │ │ │

│ │осуществления медицинской деятельности │ │ │

│7. │<*> Копии документов, подтверждающих наличие у│ │ │

│ │соискателя лицензии на праве собственности или│ │ │

│ │ином законном основании оборудования и другого│ │ │

│ │материально-технического оснащения, │ │ │

│ │необходимых для осуществления медицинской │ │ │

│8. │<*> Копии регистрационных удостоверений и │ │ │

│ │сертификатов соответствия на используемую │ │ │

│9. │<*> Копии документов об образовании и │ │ │

│ │квалификации работников соискателя лицензии, │ │ │

│ │осуществляющих техническое обслуживание │ │ │

│ │медицинской техники, или договора с │ │ │

│ │организацией, имеющей лицензию на │ │ │

│ │осуществление данного вида деятельности │ │ │

│11.│Доверенность на лицо, представляющее документы│ │ │

│ │на лицензирование от имени заявителя │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┘

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________

ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Регистрационный номер: ___________________________________ от _________

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической

┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

├───┼─────────────────────────┬─────┴───────┬─────────────────────────────┤

│6 │Вид обособленного │Адрес(а) │Виды работ, осуществляемые на│

│ │объекта(ов) осуществления│мест(а) │объекте(ах) │

│ ├─────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┤

│ │____ *готовых │ │лекарственными препаратами │

│ │лекарственных форм │ │для медицинского применения │

│ │____ *производственная │ │____ *хранение лекарственных │

│ │____ *производственная с │ │препаратов для медицинского │

│ │асептических │ │____ *с правом изготовления │

│ │лекарственных препаратов │ │лекарственных препаратов │

│ │Аптека медицинской │ │____ *розничная торговля │

│ │организации │ │лекарственными препаратами │

│ │Аптечный пункт │ │____ *розничная торговля │

│ │Аптечный киоск │ │____ *розничная торговля │

├───┼─────────────────────────┴──────┬──────┴─────────────────────────────┤

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│8 │Данные документа, │Выдан _____________________________ │

│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │

│ │сведений о юридическом лице в │___________________________________ │

│ │Единый государственный реестр │Дата выдачи _______________________ │

│ │юридических лиц/об │Бланк: серия ______ N _____________ │

│10 │Данные документа, │Выдан _____________________________ │

│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │

│ │изменений в сведения о │___________________________________ │

│ │юридическом лице в Единый │Дата выдачи _______________________ │

│ │государственный реестр │Бланк: серия ______ N _____________ │

│12 │Наименование, код подразделения,│Налоговая инспекция _______________ │

│ │адрес налоговой инспекции (с │ __________________________________ │

│ │указанием почтового индекса) │Код _______________________________ │

│13 │Данные документа о постановке │Выдан _____________________________ │

│ │соискателя лицензии на учет в │ (орган, выдавший документ) │

│ │налоговом органе │___________________________________ │

├───┼────────────────────────────────┴┬────────┬─────────┬────────────────┤

│16 │Уведомление о принятом │Выдать │Направить│Направить в │

│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │форме │

│ │прошу выдать или направить │ │ │электронного │

│ │(отметить соответствующий раздел)│ │ │документооборота│

│ │ ├────────┼─────────┼────────────────┤

├───┼─────────────────────────────────┼────────┼─────────┴────────────────┤

│17 │Документ, подтверждающий наличие │На │В форме электронного │

│ │лицензии, прошу оформить на │бумажном│документооборота │

│ │(отметить соответствующий раздел)│носителе│ │

│ │ ├────────┼──────────────────────────┤

└───┴─────────────────────────────────┴────────┴──────────────────────────┘

в лице ___________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица

действующего на основании ________________________________________________,

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической

деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/

Регистрационный номер ____________________ от _________________________

Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель

соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________

_______________________________________________________________ представил,

а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области

принял "__" _________ 20___ г. за N _______________________________________

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются в лицензирующий

Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________

ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

(ОБОСОБЛЕННОМУ ПОДРАЗДЕЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)

Регистрационный номер: ___________________________________ от _________

О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности медицинской организацией (обособленным

┌──┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

├──┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

├──┼─────────────────────────┬──────┴──────┬──────────────────────────────┤

│6 │Вид обособленного │Адрес(а) │Виды работ, осуществляемые на │

│ │объекта(ов) осуществления│мест(а) │объекте(ах) │

│ ├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────┤

│ │__ *Фельдшерско- │ │___ *розничная торговля │

│ │акушерский пункт │ │лекарственными препаратами для│

│ │__ *Фельдшерский пункт │ │___ *розничная торговля │

│ │__ *Амбулатория │ │___ *розничная торговля │

│ │__ *Центр (отделение) │ │___ *розничная торговля │

│ │общей врачебной │ │лекарственными препаратами для│

│ │(семейной) практики │ │медицинского применения │

├──┼─────────────────────────┴───────┬─────┴──────────────────────────────┤

├──┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│8 │Данные документа, подтверждающего│Выдан _____________________________ │

│ │факт внесения сведений о │ (орган, выдавший документ) │

│ │юридическом лице в Единый │___________________________________ │

│ │государственный реестр │Дата выдачи _______________________ │

│ │юридических лиц │Бланк: серия ______ N _____________ │

│10│Данные документа, подтверждающего│Выдан _____________________________ │

│ │факт внесения изменений в │ (орган, выдавший документ) │

│ │сведения о юридическом лице в │___________________________________ │

│ │Единый государственный реестр │Дата выдачи _______________________ │

│ │юридических лиц │Бланк: серия ______ N _____________ │

│12│Наименование, код подразделения, │Налоговая инспекция _______________ │

│ │адрес налоговой инспекции (с │___________________________________ │

│ │указанием почтового индекса) │Код _______________________________ │

│13│Данные документа о постановке │Выдан _____________________________ │

│ │соискателя лицензии на учет в │ (орган, выдавший документ) │

│ │налоговом органе │___________________________________ │

├──┼─────────────────────────────────┴┬────────┬─────────┬────────────────┤

│16│Уведомление о принятом │Выдать │Направить│Направить в │

│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │форме │

│ │прошу выдать или направить │ │ │электронного │

│ │(отметить соответствующий раздел) │ │ │документооборота│

│ │ ├────────┼─────────┼────────────────┤

├──┼──────────────────────────────────┼────────┼─────────┴────────────────┤

│17│Документ, подтверждающий наличие │На │В форме электронного │

│ │лицензии, прошу оформить на │бумажном│документооборота │

│ │(отметить соответствующий раздел) │носителе│ │

│ │ ├────────┼──────────────────────────┤

└──┴──────────────────────────────────┴────────┴──────────────────────────┘

в лице ___________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ________________________________________________,

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель

соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________

_______________________________________________________________ представил,

а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области

принял "__" __________ 20__ г. за N _______________________________________

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются в лицензирующий

Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________

ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________

_______ *о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в

соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических

_______ *на обособленное подразделение, лицензия N _______________________,

предоставленная ___________________________________________________________

┌──┬──────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│8 │Данные документа, │Выдан ________________________________ │

│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │

│ │сведений о юридическом лице в │Дата выдачи ________________________ │

│ │Единый государственный реестр │Бланк: серия ________ N ____________ │

│10│Данные документа, │Выдан ________________________________ │

│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │

│ │изменений в сведения о │Дата выдачи _____________________ │

│ │юридическом лице в Единый │Бланк: серия ________ N _________ │

│12│Данные документа о постановке │Выдан ________________________________ │

│ │соискателя лицензии/лицензиата│______________________________________ │

│ │на учет в налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │

│13│Наименование, код │Налоговая инспекция │

│ │подразделения, адрес налоговой│______________________________________ │

│ │инспекции (с указанием │Код подразделения ____________________ │

│ │почтового индекса) │Адрес ________________________________ │

├──┼──────────────────────────────┴───┬────────┬─────────┬────────────────┤

│16│Уведомление о принятом │Выдать │Направить│Направить в │

│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │форме │

│ │прошу выдать или направить │ │ │электронного │

│ │(отметить соответствующий раздел) │ │ │документооборота│

│ │ ├────────┼─────────┼────────────────┤

│17│Документ, подтверждающий наличие │На │В форме электронного │

│ │лицензии, прошу оформить на │бумажном│документооборота │

│ │(отметить соответствующий раздел) │носителе│ │

│ │ ├────────┼──────────────────────────┤

в лице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ________________________________________________,

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II;

на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________

представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской

области принял "__" _____________ 20__ г. за N ____________________________

нижеследующие документы для получения лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных

веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от

08.08.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";

на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________

ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ,

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________

_____ *о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом

психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным

законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных

_____ *на обособленное подразделение, лицензия N _________________________,

предоставленная ___________________________________________________________

┌───┬───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│8 │Данные документа, │Выдан __________________________________ │

│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о │Дата выдачи ____________________________ │

│ │юридическом лице в Единый │Бланк: серия ________ N ________________ │

│10 │Данные документа, │Выдан __________________________________ │

│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения изменений в │Дата выдачи _____________________ │

│ │сведения о юридическом лице│Бланк: серия ________ N _________ │

│12 │Данные документа о │Выдан __________________________________ │

│ │постановке соискателя │________________________________________ │

│ │лицензии/лицензиата на учет│ (орган, выдавший документ) │

│ │в налоговом органе │Дата выдачи ____________________________ │

│13 │Наименование, код │Налоговая инспекция │

│ │подразделения, адрес │________________________________________ │

│ │налоговой инспекции (с │Код подразделения ______________________ │

│ │указанием почтового │Адрес __________________________________ │

├───┼───────────────────────────┴─────┬────────┬─────────┬────────────────┤

│16 │Уведомление о принятом │Выдать │Направить│Направить в │

│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │форме │

│ │прошу выдать или направить │ │ │электронного │

│ │(отметить соответствующий раздел)│ │ │документооборота│

│ │ ├────────┼─────────┼────────────────┤

│17 │Документ, подтверждающий наличие │На │В форме электронного │

│ │лицензии, прошу оформить на │бумажном│документооборота │

│ │(отметить соответствующий раздел)│носителе│ │

│ │ ├────────┼──────────────────────────┤

в лице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ________________________________________________,

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом

психотропных веществ, внесенных в Список III;

на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________

представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской

области принял "__" _____________ 20__ г. за N ____________________________

нижеследующие документы для получения лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в

Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.08.1998 N 3-ФЗ "О

наркотических средствах и психотропных веществах";

на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов
3	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов
3	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности
5	Копии документов о профессиональном образовании медицинских работников, на которых возложена функция по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (представляются до 1 сентября 2011 г.)
6	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании медицинских работников в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (представляются с 1 сентября 2011 г.)
7	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя

Разработки	Хранения	Распределения
Производства	Перевозки	Приобретения
Изготовления	Отпуска	Использования
Переработки	Реализации	Уничтожения

Разработки	Хранения	Распределения
Производства	Перевозки	Приобретения
Изготовления	Отпуска	Использования
Переработки	Реализации	Уничтожения

N п/п	Работы (услуги)	Примечание