Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 декабря 2010 г. N 19412

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

от 3 декабря 2010 г. N 1073н

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

 

В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 сентября 2010 г. N 683 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 33, ст. 4697), приказываю:

Утвердить форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения согласно приложению.

 

Министр

Т.ГОЛИКОВА

 

 

 

 

 

Приложение

 

Форма

 

                                 Заявление

        о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской

         организации на право проведения клинических исследований

           лекарственных препаратов для медицинского применения

 

    В   Министерство  здравоохранения  и  социального  развития  Российской

Федерации

    1. От _________________________________________________________________

                  (указываются полное и сокращенное наименования,

               организационно-правовая форма медицинской организации)

    2. Место нахождения ___________________________________________________

и места осуществления медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

      медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса

                электронной почты медицинской организации)

    3.    Основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной регистрации медицинской организации

___________________________________________________________________________

     (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

    сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр

                             юридических лиц)

    4. Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________________

        (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет

                            в налоговом органе)

    Прошу  предоставить  свидетельство  об аккредитации на право проведения

клинических   исследований   лекарственных   препаратов   для  медицинского

применения в целях:

    1)  установления  безопасности  лекарственных  препаратов  для здоровых

добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ____________;

    2)  подбора  оптимальных  дозировок  лекарственного  препарата  и курса

лечения  для  пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем

вакцинации   иммунобиологическими   лекарственными   препаратами   здоровых

добровольцев _____________________________________________________________;

    4)   изучения   возможности   расширения   показаний  для  медицинского

применения    и    выявления    ранее    неизвестных    побочных   действий

зарегистрированных лекарственных препаратов ______________________________.

                                                   (нужное указать)

 

    Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

 

__________________________  ________________________  _____________________

 (наименование должности     (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя медицинской     медицинской организации       руководителя

    организации или            или уполномоченного         медицинской

уполномоченного им лица)              лица)              организации или

                                                        уполномоченного им

                                                               лица)

                                       М.П.