|
N |
Наименование |
Лекарственная |
Количество в |
Количество |
Средневзвешенная |
Объем |
|||
|
МНН
<*> |
торговое |
||||||||
|
тыс. |
тыс. |
отчет |
тыс. руб. |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах
реализации лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему
за предшествующий год.
--------------------------------
<*> Международное непатентованное наименование.
Руководитель организации-заявителя _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 2
к Методике установления
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных
цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших
лекарственных препаратов,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России
и ФСТ России
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
Расчет предельных отпускных цен на лекарственные препараты
российского производства, представляемых
на государственную регистрацию
__________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
|
N |
Наименование |
Лекарственная |
Коли- |
Прямые
расходы |
Общепроизводственные
расходы <**> |
Общехозяйственные
|
Отпускная |
|||||||||
|
мате- |
сырье |
зара- |
зарплата |
электро- |
аморти- |
про- |
разра- |
реали- |
про- |
|||||||
|
МНН |
торговое |
|||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
15 |
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Заработная плата работников, занятых на производстве
(непосредственно) конкретного лекарственного препарата, входящего в
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
<**> Накладные расходы.
<***> Относятся на общепроизводственные и общехозяйственные расходы в
соответствии с Планом счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной
деятельности организаций и инструкцией по его применению, утвержденной
Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31.10.2000 N 94н.
Руководитель организации-заявителя _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 3
к Методике установления
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных
цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших
лекарственных препаратов,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России
и ФСТ России
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные
препараты, включенные в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов, представляемых
на государственную регистрацию
_____________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
|
N |
Наименование |
Лекарственная |
Количес- |
Проект |
Зарегистрированная
предельная |
Зарегистрированная
предельная |
|||
|
МНН |
торговое |
наименование |
цена за единицу |
наименование |
цена за |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации-заявителя _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 4
к Методике установления
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных
цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших
лекарственных препаратов,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России
и ФСТ России
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
Сведения об объемах ввоза лекарственных препаратов,
находящихся в обращении на территории Российской Федерации
__________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
|
N |
Наименование |
Номер |
Дата |
Серия |
Количество |
Номер |
Дата |
Ввозная цена |
Таможенная |
Транс- |
|
|
МНН |
торговое |
|
|
|
|||||||
|
|
|
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Руководитель организации-заявителя _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах
ввоза лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему за
предшествующий год.
Приложение N 5
к Методике установления
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных
цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших
лекарственных препаратов,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России
и ФСТ России
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
ДРУГИЕ СТРАНЫ,
ПО КОТОРЫМ
ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ УРОВНЕ
ОТПУСКНЫХ ЦЕН НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ЗАРУБЕЖНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ-ПРОИЗВОДИТЕЛЕМ
|
N п/п |
Наименование
государства |
|
1. |
Страна
производителя |
|
2. |
Болгария
|
|
3. |
Германия
|
|
4. |
Греция
|
|
5. |
Испания
|
|
6. |
Турция
|
|
7. |
Португалия
|
|
8. |
Дания |
|
9. |
Бельгия
|
|
10. |
Нидерланды
|
|
11. |
Ирландия
|
|
12. |
Италия
|
|
13. |
Польша
|
|
14. |
Республика
Беларусь
|
|
15. |
Республика
Казахстан |
|
16. |
Румыния
|
|
17. |
Словакия
|
|
18. |
Украина
|
|
19. |
Франция
|
|
20. |
Чехия
|
|
21. |
Швейцария
|
|
22. |
Другие
страны
|
Приложение N 6
к Методике установления
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных
цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших
лекарственных препаратов,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России
и ФСТ России
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные
препараты иностранного производства, представляемых
на государственную регистрацию
_____________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
|
N |
Наименование |
Лекарственная |
Количество |
Код |
Отпускная цена
в |
Проект |
Действующая |
Сборы за |
Проект |
|||
|
МНН |
торговое |
наименование |
цена |
%% |
цена |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации-заявителя _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Примечание:
1. В графе 8 - в случае если цены в
отдельных странах определяются на основе межгосударственных соглашений по вопросам
поставки лекарственного препарата, то необходимо указать особенности
формирования этих цен.