Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 ноября 2010 г. N 19038

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

от 2 ноября 2010 г. N 958н

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

О РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОЙ ОТПУСКНОЙ ЦЕНЫ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ

НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО

НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

 

В соответствии с пунктом 4 Правил государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" (Российская газета от 03.11.2010 N 249) приказываю:

утвердить форму заявления о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению.

 

Министр

Т.ГОЛИКОВА


 

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 02.11.2010 г. N 958н

 

                                Заявление

          о регистрации предельной отпускной цены производителя

        на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно

             необходимых и важнейших лекарственных препаратов

                     от "__" ________________ 20__ г.

 

Заявитель:

 

Владелец регистрационного удостоверения:

 

Производитель:

 

Упаковщик (первичная упаковка):

 

Упаковщик (вторичная упаковка):

 

Организация, осуществляющая

выпускающий контроль:

 

N
п/п

Регист-
рацион-
ное   
удосто-
верение
N     

Между- 
народное
непатен-
тованное
или    
химичес-
кое    
наимено-
вание  

Торговое
наимено-
вание  

Лекарствен-
ная форма;
дозировка;
первичная 
упаковка; 
количество
в первичной
упаковке; 
вторичная 
(потреби- 
тельская) 
упаковка; 
количество
во вторич-
ной (потре-
бительской)
упаковке; 
комплект- 
ность     

Общее 
коли- 
чество
во    
вторич-
ной   
(потре-
битель-
ской) 
упаков-
ке    

Цена за
потреби-
тельскую
упаковку
(без   
НДС)   
(руб.) 

Штрих
код

ОКП

ТНВЭД

1

2  

3  

4   

5     

6  

7   

8 

9

10 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечания:

 

Наименование  владельца  регистрационного   удостоверения,   производителя,

упаковщика,   организации   осуществляющей  выпускающий  контроль, а  также

информация  в  полях  2,  3,  4 и 5 должна соответствовать регистрационному

удостоверению и нормативной документации.

 

Заявление представил  _______________ ______________ _____________

                        (Должность)      (Ф.И.О.)      (Подпись)     М.П.