|
N |
Наименование |
ВСЕГО |
Из них с |
Из них с |
Кол-во |
Из них с |
Из них с |
Кол-во |
Из них с |
Из них с |
Кол-во |
Из них с |
Из них с |
Кол-во |
Из них с |
Из них с |
Кол-во |
Из них с |
Из них с |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ______________ (_______________________)
подпись расшифровка подписи
М.П.
--------------------------------
<*> Отчет предоставляется на
бумажном и электронном носителях.
<**> Отчет представляет лицо
ответственное за противопожарное состояние учреждения городского подчинения.
<***> Сводный отчет по УЗ АО представляет председатель
ПТК.
Образец заполнения
ОТЧЕТ
о состоянии системы автоматической пожарной
защиты
|
N |
Наименование |
ВСЕГО |
Из них с |
Из них с |
Кол-во |
Из них с |
Из них с |
Кол-во |
Из них с |
Из них с |
Кол-во |
Из них с |
Из них с |
Кол-во |
Из них с |
Из них с |
Кол-во |
Из них с |
Из них с |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
1. |
ГБ N ппп |
8 |
2 |
6 |
6 |
2 |
4 |
0 |
0 |
0 |
6 |
2 |
4 |
6 |
2 |
4 |
2 |
0 |
2 |
|
2. |
Хоспис N ппп |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
3. |
ГП N ппп |
2 |
0 |
2 |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
1 |
|
4. |
ДГП N ппп |
1 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
1 |
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом Департамента
здравоохранения
от 04.08.2010 г. N 1221
ОТЧЕТ
об обеспеченности средствами индивидуальной
защиты
органов дыхания и зрения и средствами спасения с
высоты
|
N |
Наименование |
Средства
индивидуальной защиты органов |
Средства спасения
с высоты |
|||||||||
|
ВСЕГО |
Кол-во |
Кол-во |
Процент |
Процент |
Номер |
Этаж |
Общее |
Требуемое |
Фактичес- |
Процент |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ______________ (_______________________)
подпись расшифровка подписи
М.П.
--------------------------------
<*> Отчет предоставляется на
бумажном и электронном носителях.
<**> Отчет представляет лицо
ответственное за противопожарное состояние учреждения городского подчинения.
<***> Сводный отчет по УЗ АО представляет председатель
ПТК.
Образец заполнения
ОТЧЕТ
об обеспеченности средствами индивидуальной
защиты
органов дыхания и зрения и средствами спасения с
высоты
|
N |
Наименование |
Средства
индивидуальной защиты органов |
Средства спасения
с высоты |
|||||||||
|
ВСЕГО |
Кол-во |
Кол-во |
Процент |
Процент |
Номер |
Этаж |
Общее |
Требуемое |
Фактичес- |
Процент |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
1. |
ГКБ N ппп |
300 |
180 |
150 |
50% |
83% |
1 |
5 |
60 |
2 |
1 |
50% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
100 |
4 |
3 |
75% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
60 |
2 |
2 |
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
50 |
2 |
2 |
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
5 |
100 |
4 |
1 |
25% |
|
2. |
ПБ N ппп |
200 |
120 |
60 |
30% |
50% |
9 |
5 |
90 |
3 |
2 |
67% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
100 |
4 |
3 |
75% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
40 |
2 |
2 |
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
50 |
2 |
1 |
50% |
Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНО
приказом Департамента
здравоохранения
от 04.08.2010 г. N 1221
ОТЧЕТ
о выполнении противопожарных мероприятий
|
N |
Наименование |
Номер |
Мероприятия предложенные
к |
Экплуатационные
испытания наружных |
Огнезащитная
обработка (пропитка) |
||||||||||
|
Дата |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Дата |
Кол-во |
Кол-во |
Результаты |
Площадь |
Дата |
Марка |
Номер акта |
Номер |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ______________ (_______________________)
подпись расшифровка подписи
М.П.
--------------------------------
<*> Отчет предоставляется на
бумажном и электронном носителях.
<**> Отчет представляет лицо
ответственное за противопожарное состояние учреждения городского подчинения.
<***> Сводный отчет по УЗ АО представляет председатель
ПТК.
Образец заполнения
ОТЧЕТ
о выполнении противопожарных мероприятий
|
N |
Наименование |
Номер |
Мероприятия предложенные
к |
Экплуатационные
испытания наружных |
Огнезащитная
обработка (пропитка) |
||||||||||
|
Дата |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Дата |
Кол-во |
Кол-во |
Результаты |
Площадь |
Дата |
Марка |
Номер акта |
Номер |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
1. |
ГКБ N ппп |
1 |
01.04.2010, |
32 |
21 |
11 |
15.04.2010, |
2 |
180 |
1 лестница |
850 |
27.04.2010 |
ВАН-1 |
N 532 |
N 144 от |
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНО
приказом Департамента
здравоохранения
от 04.08.2010 г. N 1221
ОТЧЕТ
о выполнении предписаний органов Государственного
пожарного надзора
|
N |
Наименование |
Режим |
N предпи- |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Процент |
Наименование |
Сроки |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОТЧЕТ
о состоянии внутреннего и наружного
противопожарного водоснабжения
|
Кол-во |
Кол-во |
Дата проведения |
Дата проведения |
Дата |
Состояние |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ______________ (_______________________)
подпись расшифровка подписи
М.П.
--------------------------------
<*> Отчет предоставляется на
бумажном и электронном носителях.
<**> Отчет представляет лицо
ответственное за противопожарное состояние учреждения городского подчинения.
<***> Сводный отчет по УЗ АО представляет председатель
ПТК.
Образец заполнения
ОТЧЕТ
о выполнении предписаний органов Государственного
пожарного надзора
|
N |
Наименование |
Режим |
N предпи- |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Процент |
Наименование |
Сроки |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
1. |
ГКБ N ппп |
кругло- |
958 от |
20 |
17 |
3 |
15% |
корпус N 3 |
18.11.2009 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
корпус N 3 |
18.11.2009 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в корпусе |
29 00.2009 |
ОТЧЕТ
о состоянии внутреннего и наружного
противопожарного водоснабжения
|
Кол-во |
Кол-во |
Дата проведения |
Дата проведения |
Дата |
Состояние |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
2 |
10 |
20.03.2009 |
20.03.2009 |
31.03.2009 |
Работоспособны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 6
УТВЕРЖДЕНО
приказом Департамента
здравоохранения
от 04.08.2010 г. N 1221
ОТЧЕТ
о проведении обучения руководителей структурных
подразделений и специалистов по программе
пожарно-технического минимума и первичного
обучения членов добровольных пожарных дружин
|
N |
Наименование |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
|
1 |
2 |
1 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОТЧЕТ
об укомплектованности штатных должностей
специалистов,
ответственных за организацию работы по обеспечению
пожарной безопасности в учреждениях с круглосуточным
пребыванием людей
|
Ф.И.О. |
Образование |
Дата и номер |
Контактный |
Контактный |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ______________ (_______________________)
подпись расшифровка подписи
М.П.
--------------------------------
<*> Отчет предоставляется на
бумажном и электронном носителях.
<**> Отчет представляет лицо
ответственное за противопожарное состояние учреждения городского подчинения.
<***> Сводный отчет по УЗ АО представляет председатель
ПТК.
Образец заполнения
ОТЧЕТ
о проведении обучения руководителей структурных
подразделений и специалистов по программе
пожарно-технического минимума и первичного
обучения членов добровольных пожарных дружин
|
N |
Наименование |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
|
1 |
2 |
1 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
1. |
ГКБ N ппп |
80 |
50 |
30 |
45 |
6 |
6 |
0 |
6 |
|
2. |
ГП N ппп |
15 |
10 |
5 |
7 |
6 |
5 |
1 |
5 |
ОТЧЕТ
об укомплектованности штатных должностей
специалистов,
ответственных за организацию работы по обеспечению
пожарной безопасности в учреждениях с круглосуточным
пребыванием людей
|
Ф.И.О. |
Образование |
Дата и номер |
Контактный |
Контактный |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Иванов |
Среднее |
20.08.2010 N 135 |
(495)123-45-67 |
(916)765-43-21 |
|
Петров |
Высшее |
21.07.2010 N 61 |
(495)123-45-67 |
(916)765-43-21 |
Приложение N 7
УТВЕРЖДЕНО
приказом Департамента
здравоохранения
от 04.08.2010 г. N 1221
ОТЧЕТ
о проводимой профилактической работе сотрудниками
пожарных постов
|
N |
Наиме- |
Кол-во |
Режим |
Наимено- |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Наличие |
Кол-во |
Наличие |
Наличие |
Дата |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ______________ (_______________________)
подпись расшифровка подписи
М.П.
--------------------------------
<*> Отчет предоставляется на
бумажном и электронном носителях.
<**> Отчет представляет лицо
ответственное за противопожарное состояние учреждения городского подчинения.
<***> Сводный отчет по УЗ АО представляет председатель
ПТК.
Образец заполнения
ОТЧЕТ
о проводимой профилактической работе сотрудниками
пожарных постов
|
N |
Наиме- |
Кол-во |
Режим |
Наимено- |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Кол-во |
Наличие |
Кол-во |
Наличие |
Наличие |
Дата |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
1. |
ГКБ N ппп |
2 |
кругло- |
ООО |
23 |
15 |
205 |
4 |
4 |
имеются |
15 |
имеется |
корп. 2, |
22.02.2010 |
Приложение N 8
УТВЕРЖДЕНО
приказом Департамента
здравоохранения
от 04.08.2010 г. N 1221
ОТЧЕТ
о расходовании финансовых средств на выполнение
противопожарных мероприятий
|
Сумма
израсходованных средств на |
Сумма
израсходованных средств на |
Сумма
израсходованных средств на |
||||||
|
код 225 |
код 226 |
код 310 |
код 225 |
код 226 |
код 310 |
код 225 |
код 226 |
код 310 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОТЧЕТ
о расходовании финансовых средств на выполнение
противопожарных мероприятий
|
Сумма
израсходованных средств на |
Сумма
израсходованных средств на |
Сумма
израсходованных средств на |
||||||
|
код 225 |
код 226 |
код 310 |
код 225 |
код 226 |
код 310 |
код 225 |
код 226 |
код 310 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
999 999.99 |
999 999.99 |
999 999.99 |
999 999.99 |
999 999.99 |
999 999.99 |
999 999.99 |
999 999.99 |
999 999.99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОТЧЕТ
о привлечении к дисциплинарной
и материальной
ответственности должностных лиц и сотрудников
виновных
в нарушении норм и правил пожарной безопасности
|
N |
Наименование |
Общее |
Кол-во |
Номера и |
Вид |
Кол-во |
Номера и |
Вид дисци- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ________________(_______________________)
подпись расшифровка подписи
М.П.
--------------------------------
<*> Отчет предоставляется на
бумажном и электронном носителях.
<**> Отчет представляет лицо
ответственное за противопожарное состояние учреждения городского подчинения.
<***> Сводный счет по УЗ АО представляет председатель
ПТК.
Образец заполнения
ОТЧЕТ
о привлечении к дисциплинарной
и материальной
ответственности должностных лиц и сотрудников
виновных
в нарушении норм и правил пожарной безопасности
|
N |
Наименование |
Общее |
Кол-во |
Номера и |
Вид |
Кол-во |
Номера и |
Вид дисци- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
8 |
9 |
|
1 |
ГКБ N 000 |
8 |
4 |
N 12 от |
выговор |
4 |
N 33 от |
выговор |
|
|
|
|
|
N 12 от |
замечание |
|
N 42 от |
лишение |
|
|
|
|
|
N 123 от |
выговор |
|
N 234 от |
лишение |
|
|
|
|
|
N 460 от |
замечание |
|
N 1234 от |
лишение |