|
Наименование и
страна производителя |
|
|
Упаковщик
лекарственного средства <*> |
|
|
Наименование
лекарственного средства |
|
|
Международное
непатентованное наименование |
|
|
Номер и дата
регистрационного |
|
|
Срок действия
РУ |
|
|
Форма выпуска,
дозировка |
|
|
Потребительская
упаковка, количество в |
|
|
Штрих-код |
|
|
Предельная
отпускная цена на лекарственное |
|
|
Предельная
отпускная цена на лекарственное |
|
Руководитель Росздравнадзора
или уполномоченное на то
должностное лицо Подпись Ф.И.О.
Начальник отдела, осуществляющего
регистрацию предельных отпускных
цен на лекарственные средства Подпись Ф.И.О.
Исполнитель Ф.И.О. номер телефона
--------------------------------
<*> Графа заполняется, если
лекарственное средство упаковывается другим производителем.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 07.07.2010 г. N 6512-Пр/10
Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно
необходимые и важнейшие лекарственные средства от "__" ___________ 20__ г.
Производитель лекарственного средства __________________________, адрес
местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной
почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона));
Упаковщик лекарственного средства <*> __________________________, адрес
местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной
почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона));
Юридическое лицо, уполномоченное производителем лекарственного средства
на подачу документов <**> ____________, адрес местонахождения (с указанием:
индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица
(Ф.И.О., телефона)).
|
N |
Номер и дата |
Наимено- |
Форма выпуска, |
Предельная |
Приме- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации
М.П. Дата
Примечания:
Наименование производителя и упаковщика,
а также информация в графах 2, 3 и 4 должна соответствовать данным
регистрационного удостоверения и нормативной документации;
<*> Графа заполняется, если
лекарственное средство упаковывается другим производителем;
<**> Графа заполняется, если
документы подаются юридическим лицом по поручению производителя лекарственного
средства;
<***> Для иностранных
организаций-производителей предельная отпускная цена на лекарственное средство
за единицу продукции указывается на условиях "поставка без оплаты
пошлин" с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза
(уплатой таможенных пошлин и сборов за таможенное оформление).
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 07.07.2010 г. N 6512-Пр/10
Данные о международном непатентованном
и присваиваемом производителем при государственной
регистрации в установленном порядке наименовании
лекарственного средства, коде лекарственного средства
в соответствии с действующей в Российской Федерации
классификацией, форме выпуска, дозировке, количестве
в потребительской упаковке и штрих-коде
Производитель лекарственного средства ___________________________
Упаковщик лекарственного средства <*> ___________________________
|
N |
Междуна- |
Наимено- |
Форма
выпуска, |
Код Обще- |
Код товарной |
Штрих- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации
М.П. Дата
--------------------------------
<*> Графа заполняется, если
лекарственное средство упаковывается другим производителем.