|
Специальность |
N |
Код |
Дата |
Заболевания |
Результат ДД |
Ф.И.О., |
||||||||
|
практически |
риск |
нуждается в
дополнительном лечении, обследовании |
||||||||||||
|
ранее |
выявленное |
в том |
амбула- |
в том |
стацио- |
в оказании |
санаторно- |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
Терапевт |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушер- |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Невролог |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирург |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
────────────────────────┬──────┬───────┬──────────┐
Перечень исследований │ N │Дата │ Дата │ 13. Рекомендации по индивидуальной программе
│строки│иссле- │ получения│ профилактических мероприятий
│ │дования│результата│ _____________________________________________________
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ _____________________________________________________
Клинический анализ │ 01 │ │ │ _____________________________________________________
крови │ │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ 14. Взят под диспансерное наблюдение ___________, диагноз
Биохимический анализ │ 02 │ │ │ (дата)
крови: │ │ │ │ (МКБ-10) ________________________________________________
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
общий белок │ 03 │ │ │ 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ ДД: _______________
холестерин крови │ 04 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по
липопротеиды низкой │ 05 │ │ │ причине (нужное отметить):
плотности сыворотки │ │ │ │
крови │ │ │ │ выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
триглицериды │ 06 │ │ │ в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.
сыворотки крови │ │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Дата завершения ДД _______________
креатинин крови │ 07 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный
мочевая кислота крови│ 08 │ │ │ врач), врач-терапевт цеховый)
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ _________________ ___________________
билирубин крови │ 09 │ │ │ (фамилия, и.о.) (подпись)
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
амилаза крови │ 10 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
сахар крови │ 11 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Клинический анализ мочи│ 12 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Онкомаркер CA-125 │ 13 │ │ │
(женщинам после 45 лет)│ │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Онкомаркер PSA │ 14 │ │ │
(мужчинам после 45 лет)│ │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Электрокардиография │ 15 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Флюорография │ 16 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Маммография (женщинам │ 17 │ │ │
после 40 лет) │ │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Цитологическое │ 18 │ │ │
исследование мазка из │ │ │ │
цервикального канала │ │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Дополнительные │ 19 │ │ │
исследования │ │ │ │
────────────────────────┴──────┴───────┴──────────┘
--------------------------------
<*> Копии результатов исследований
прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее
динамическое наблюдение за гражданином.
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. N 203н
СВЕДЕНИЯ
о дополнительной диспансеризации работающих
граждан в федеральных бюджетных учреждениях
здравоохранения, находящихся в ведении федерального
медико-биологического агентства
за _________ полугодие 20__ г., 20__ г.
┌────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки представления │
├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-1-10-1
│Федеральные бюджетные │ │
│учреждения здравоохранения, │ │ Утверждена Приказом
│находящиеся в ведении ФМБА │ │ Минздравсоцразвития
│России, проводящие │ │ России
│дополнительную │ │ от 31 марта 2010 г. N 203н
│диспансеризацию работающих │ │
│граждан: │ │ Полугодовая
│ - Федеральному медико- │полугодовые - 10 июля│ Годовая
│ биологическому │годовые - 15 января │
│ агентству; │ │
│Федеральное медико- │ │
│биологическое агентство: │ │
│ - Минздравсоцразвития │полугодовые - 20 июля│
│ России │годовые - 25 января │
└────────────────────────────┴─────────────────────┘
|
Наименование
отчитывающейся организации |
|||||
|
Почтовый
адрес |
|||||
|
Код |
Код |
||||
|
отчитывающейся |
вид |
территории |
министерства |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
|
Наименование |
N |
Число лиц |
Распределение
прошедших дополнительную диспансеризацию |
Из числа |
Направлено
граждан |
|||||||
|
подлежащих |
про- |
I |
II |
III группа - |
IV группа - |
V группа |
на |
в орган |
||||
|
всего |
в т.ч. |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
ВСЕГО работающих |
0.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" ________________ ____ г.
____________________________ Руководитель федерального бюджетного
(должность, ф.и.о., фамилия, учреждения здравоохранения, находящегося
номер телефона исполнителя) в ведении ФМБА России
___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. N 203н
СВЕДЕНИЯ
о
результатах дополнительной диспансеризации работающих
граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения,
находящихся в ведении Федерального
медико-биологического агентства
за _________ полугодие 20__ г., 20__ г.
┌────────────────────────────┬─────────────────────┐
│
Представляют: │ Сроки
представления │
├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-2-10-1
│Федеральные бюджетные │ │
│учреждения здравоохранения, │ │ Утверждена
Приказом
│находящиеся в ведении
ФМБА │ │ Минздравсоцразвития
│России, проводящие │ │ России
│дополнительную │ │ от 31 марта 2010 г. N 203н
│диспансеризацию работающих │ │
│граждан: │ │
│ - Федеральному
медико- │полугодовые
- 10 июля│ Полугодовая
│ биологическому
│годовые - 15 января │ Годовая
│
агентству; │ │
│Федеральное медико- │ │
│биологическое агентство: │ │
│ -
Минздравсоцразвития │полугодовые - 20 июля│
│
России │годовые - 25 января │
└────────────────────────────┴─────────────────────┘
|
Наименование
отчитывающейся организации _________________________________ |
|||||
|
Код |
Код |
||||
|
отчитывающейся |
вид |
территории |
министерства |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)
┌────────────────────────┬──────┬─────────┬─────────────────────────────────────┬────────────────────────┬────────────┬────────────
│Наименование заболевания│ N │
Код по │ Заболевания │ Госпитализировано │Из числа │Выявлено
│(по классам и отдельным │строки│
МКБ-10 │ │ больных (из числа │граждан, │заболеваний
│
нозологиям) │ │ │ │ выявленных - графа 5)
│прошедших │в
течение
│ │ │ ├───────────┬───────────────┬─────────┼───────────┬────────────┤дополнитель-│6
месяцев
│ │ │ │ ранее
│ выявленное │
в том │в стационар│в
специали- │ную диспан- │после
│ │ │ │ известное │ во время
│ числе на│ (в
том │зированное │серизацию, │прохождения
│ │ │ │хроническое│дополнительной
│ поздней │ числе │медицинское │взято под │дополни-
│ │ │ │ │диспансеризации│ стадии │ субъекта │учреждение │диспансерное│тельной
│ │ │ │ │ │(из графы│Российской
│(для │наблюдение │диспансери-
│ │ │ │ │ │ 5) │Федерации)
│оказания │ │зации
│ │ │ │ │ │ │ │высокотехно-│ │
│ │ │ │ │ │ │ │логичной │ │
│ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │
│ │ │ │ │ │ │ │помощи) │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│
1 │ 2 │ 3 │ 4
│ 5 │ 6 │ 7
│ 8 │ 9
│ 10
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Всего │ 1.0 │ A00-T98 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Некоторые инфекционные и│ │ │ │ │ │ │ │ │
│паразитарные болезни - │
│ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ 2.0 │ A00-B99 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ в том
числе │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
туберкулез │
2.1 │ A15-A19 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Новообразования │ 3.0 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ в том
числе │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
злокачественные │
3.1 │ C00-C97 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни крови, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│кроветворных органов и │
│ │ │ │ │ │ │ │
│отдельные нарушения, │
│ │ │ │ │ │ │ │
│вовлекающие иммунный │
│ │ │ │ │ │ │ │
│механизм │ 4.0 │ D50-D89 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни эндокринной │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы, расстройства │
│ │ │ │ │ │ │ │
│питания и нарушения │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обмена веществ - всего │ 5.0
│ E00-E90 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ в том
числе │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ сахарный
диабет │ 5.1 │ E10-E14 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Психические расстройства│ │ │ │ │ │ │ │ │
│и расстройства поведения│ 6.0 │ F00-F99 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни нервной системы │ 7.0 │ G00-G99 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни глаза и его │ │ │ │ │ │ │ │ │
│придаточного аппарата - │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ 8.0 │ H00-H59 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ в том
числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
катаракта │
8.1 │ H25-H26 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│
глаукома │
8.2 │ H40 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│
миопия │
8.3 │ H52.1 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни уха и │ │ │ │ │ │ │ │ │
│сосцевидного отростка - │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего
│ 9 │
H60-H95 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ в том
числе │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
кондуктивная и │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
нейросенсорная потеря │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
слуха │
9.1 │ H90 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни системы │ │ │ │ │ │ │ │ │
│кровообращения - всего │
10 │ I00-I99 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ в том
числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
болезни, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
характеризующиеся │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
повышенным кровяным │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
давлением │ 10.1 │
I10-I13 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│
ишемическая болезнь │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
сердца │ 10.2 │
I20-I25 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ другие
уточненные │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
поражения сосудов │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ мозга (ишемия мозга │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
(хроническая)) │ 10.3 │ I67.8 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни органов дыхания │ 11.0 │
J00-J99 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни органов │ │ │ │ │ │ │ │ │
│пищеварения
│ 12.0 │
K00-K93 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни кожи и подкожной│ │ │ │ │ │ │ │ │
│клетчатки │ 13.0 │ L00-L99 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни костно-мышечной │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы и соединительной│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ткани │ 14.0 │ M00-M99
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни мочеполовой │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы │ 15.0 │ N00-N99 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Симптомы, признаки и │
│ │ │ │ │ │ │ │
│отклонения от нормы, │
│ │ │ │ │ │ │ │
│выявленные при │ │ │ │ │ │ │ │ │
│клинических и │ │ │ │ │ │ │ │ │
│лабораторных │ │ │ │ │ │ │ │ │
│исследованиях │ 19.0 │ R00-R99 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Травмы, отравления и │
│ │ │ │ │ │ │ │
│некоторые другие │ │ │ │ │ │ │ │ │
│последствия воздействия │ │ │ │ │ │ │ │ │
│внешних причин │ 20.0 │ S00-T98 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Прочие │ 21.0 │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────┴─────────┴───────────┴───────────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────
"__" _________ ____ г.
____________________________ Руководитель федерального
бюджетного
(должность, ф.и.о., фамилия, учреждения здравоохранения, находящегося
номер телефона исполнителя) в ведении ФМБА России
___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. N 203н
ОТЧЕТ
Федерального медико-биологического агентства
об использовании средств федерального бюджета
на финансовое обеспечение проведения дополнительной
диспансеризации работающих граждан подведомственными
федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения
за _________ 200_ года, 200_ год
┌────────────────────────┬───────────────────────┐
│Федеральное медико- │ Сроки представления: │ Форма N 12-Д-3-10
│биологическое агентство:├───────────────────────┤
│ - Минздравсоцразвития │Ежемесячные - │ Утверждена Приказом
│ России │до 20-го числа месяца, │ Минздравсоцразвития
│ │следующего за отчетным;│ России
│ │годовые - 25 января │ от 31 марта 2010 г. N 203н
│ │года, следующего за │
│ │отчетным │
├────────┬───────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┐
│ Код │ Код │
│ формы ├──────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─────────┤
│по ОКУД │отчитывающейся│ вид │территории │ министерства │ │
│ │ организации │деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ по ОКПО │ по ОКВЭД │ │ органа │ │
│ │ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────┴──────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─────────┘
|
Численность
работающих |
Сумма
средств, |
Сумма
средств, |
Сумма
средств, |
Остаток |
||||
|
за отчетный |
с начала |
за отчетный |
с начала |
за отчетный |
с начала |
за отчетный |
с начала |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Руководитель ФМБА России ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________
(должность, ф.и.о., номер телефона исполнителя)
"__" _______________ ____ г.
Приложение N 6
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. N 203н
ПОРЯДОК
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ N 12-Д-3-10 "ОТЧЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ
ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ
ГРАЖДАН ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ
БЮДЖЕТНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"
1. Настоящий Порядок разработан в
соответствии с Правилами использования бюджетных ассигнований федерального
бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации
работающих граждан федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения,
находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства,
утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря
2010 г. N 1183.
2. Настоящий Порядок устанавливает
правила заполнения и представления формы N 12-Д-3-10 "Отчет Федерального
медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета
на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих
граждан подведомственными федеральными бюджетными учреждениями
здравоохранения", утвержденной настоящим Приказом (приложение N 5) (далее
- отчет).
3. Федеральное медико-биологическое
агентство представляет отчет в Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации ежемесячно до 20 числа, следующего за отчетным
месяцем, а также годовой отчет в срок до 25 января года, следующего за
отчетным.
4. Отчет составляется на основании данных
бухгалтерского учета, в рублях, с точностью до второго знака после запятой.
Остаток средств на начало отчетного периода и на конец отчетного периода
сверяется с банковской выпиской.
5. При заполнении таблицы отчета:
а) в графе 1 указывается численность
работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный
период;
б) в графах 2 и 3 указывается сумма
поступивших из федерального бюджета на счет Федерального медико-биологического
агентства средств на финансовое обеспечение проведения дополнительной
диспансеризации работающих граждан федеральными бюджетными учреждениями
здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического
агентства, соответственно за отчетный период и нарастающим итогом с начала
отчетного года;
в) в графах 4 и 5 указывается сумма
средств, перечисленных Федеральным медико-биологическим агентством подведомственным
федеральным бюджетным учреждениям здравоохранения на финансовое обеспечение
проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, соответственно за
отчетный период и нарастающим итогом с начала года;
г) в графах 6 и 7 указывается сумма
средств, израсходованных федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения,
находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, на
финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих
граждан, соответственно за отчетный период и нарастающим итогом с начала
отчетного года;
д) в графах 8 и 9
указывается остаток не использованных федеральными бюджетными учреждениями
здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического
агентства, средств, полученных ими на финансовое обеспечение проведения
дополнительной диспансеризации работающих граждан, соответственно на конец
отчетного периода и с начала отчетного года.
Приложение N 7
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. N 203н
СВЕДЕНИЯ
о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих
граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения
находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства <*>
за ________________ 20 __ г.
┌────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки представления │
├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-4-М
│Федеральное медико- │Ежемесячные - до │
│биологическое агентство: │10-го числа месяца, │ Утверждена Приказом
│ - Минздравсоцразвития │следующего за │ Минздравсоцразвития
│ России │отчетным; │ России
│ │годовые - 20 числа │ от 31 марта 2010 г. N 203н
│ │месяца, следующего за│
│ │отчетным │ ежемесячная
└────────────────────────────┴─────────────────────┘
|
Наименование
отчитывающегося учреждения здравоохранения _________________ |
|||||
|
Почтовый адрес
__________________________________________________________ |
|||||
|
Код |
Код |
||||
|
отчитывающегося |
вид |
территории |
министерства |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Сведения представляются нарастающим итогом.
1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих
дополнительную диспансеризацию работающих граждан
(1000)
|
|
N |
Число учреждений
здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию |
|||||
|
всего |
из них: |
Число
организаций, |
|||||
|
в полном |
на договорной
основе в связи с отсутствием |
||||||
|
необходимого |
необходимых |
необходимых |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
Всего |
01 |
|
|
|
|
|
|
2. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
(2000)
|
|
N |
Число
граждан |
Распределение
граждан, прошедших дополнительную |
||||||
|
подлежащих |
прошедших |
проходящих |
I |
II |
III группа - |
IV группа - |
V группа |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Всего |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Графа 3 заполняется Федеральным медико-биологическим агентством.
3. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан
(3000)
|
Заболевания и
отклонения от |
N строки |
Код |
Число |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Всего
заболеваний, |
|
|
|
|
Туберкулез |
1 |
A15-A19 |
|
|
Злокачественные |
|
|
|
|
органов
пищеварения |
2 |
C15-C26 |
|
|
трахеи, бронхов,
легкого |
3 |
C33-C34 |
|
|
кожи |
4 |
C43-44 |
|
|
молочной
железы |
5 |
C50 |
|
|
женских половых
органов |
6 |
C50-C58 |
|
|
предстательной
железы |
7 |
C61 |
|
|
лимфатической и
кроветворной |
8 |
C81-C96 |
|
|
Анемия |
9 |
D50-D64 |
|
|
Сахарный
диабет |
10 |
E10-E14 |
|
|
Ожирение |
11 |
E66 |
|
|
Нарушения
обмена |
12 |
E78 |
|
|
Болезни,
характеризующиеся |
13 |
I10-I15 |
|
|
Ишемические
болезни сердца |
14 |
I20-I25 |
|
|
Повышенное
содержание |
15 |
R73 |
|
|
Отклонения от
нормы, |
16 |
R91 |
|
|
Отклонения от
нормы, |
17 |
R92 |
|
|
Отклонения от
нормы, |
18 |
R94.3 |
|
"__" ____________________ г.
__________________________ Руководитель ___________ _______________________
(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка подписи)
исполнителя)