|
Представляют
орган исполнительной власти субъекта Российской |
|
Наименование
органа исполнительной власти (главный распорядитель |
|
|
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail органа исполнительной власти: |
|
|
|
|
|
Учреждение-получатель
(наименование федерального учреждения |
|
|
|
Ф.И.О.
руководителя учреждения-получателя: |
|
ИНН/КПП
учреждения-получателя: |
|
ОКАТО
учреждения-получателя: |
|
Место поставки
препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных |
|
|
|
I. Антивирусные
препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом
иммунодефицита человека |
|||||||||
|
N |
Наименование |
Единицы измерения
|
Переходящий |
Заказываемое
количество препаратов на |
Приме- |
||||
|
сокращенное |
международное |
общее |
в том числе |
||||||
|
для лечения |
для профи- |
||||||||
|
продол- |
начи- |
||||||||
|
1. |
ABC |
Абакавир |
таблетки 300
мг |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
ABC |
Абакавир |
раствор для
приема |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
ABC/ZDV/3TC |
Абакавир+ |
таблетки 300 мг +
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
ABC/3TC |
Абакавир+ |
таблетки 600 мг +
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
ATV |
Атазанавир |
капсулы 200
мг |
|
|
|
|
|
|
|
6. |
ATV |
Атазанавир |
капсулы 150
мг |
|
|
|
|
|
|
|
7. |
DRV |
Дарунавир |
таблетки 600
мг |
|
|
|
|
|
|
|
8. |
DRV |
Дарунавир |
таблетки 400
мг |
|
|
|
|
|
|
|
9. |
ddI |
Диданозин |
капсулы 250
мг |
|
|
|
|
|
|
|
10. |
ddI |
Диданозин |
капсулы 400
мг |
|
|
|
|
|
|
|
11. |
ddI |
Диданозин |
порошок для |
|
|
|
|
|
|
|
12. |
ddI |
Диданозин |
таблетки 100
мг |
|
|
|
|
|
|
|
13. |
ZDV |
Зидовудин |
раствор для
инфузий |
|
|
|
|
|
|
|
14. |
ZDV |
Зидовудин |
капсулы 100
мг |
|
|
|
|
|
|
|
15. |
ZDV |
Зидовудин |
таблетки 300
мг |
|
|
|
|
|
|
|
16. |
ZDV |
Зидовудин |
раствор для
приема |
|
|
|
|
|
|
|
17. |
ZDV/3TC |
Ламивудин+ |
таблетки 150 мг +
|
|
|
|
|
|
|
|
18. |
IDV |
Индинавир |
капсулы 400
мг |
|
|
|
|
|
|
|
19. |
3TC |
Ламивудин |
таблетки 150
мг |
|
|
|
|
|
|
|
20. |
3TC |
Ламивудин |
раствор для
приема |
|
|
|
|
|
|
|
21. |
LPV/RTV |
Лопинавир+ |
таблетки 200 мг +
|
|
|
|
|
|
|
|
22. |
LPV/RTV |
Лопинавир+ |
раствор для
приема |
|
|
|
|
|
|
|
23. |
NVP |
Невирапин |
таблетки 200
мг |
|
|
|
|
|
|
|
24. |
NVP |
Невирапин |
суспензия
для |
|
|
|
|
|
|
|
25. |
NFV |
Нелфинавир |
таблетки 250
мг |
|
|
|
|
|
|
|
26. |
NFV |
Нелфинавир |
порошок для
приема |
|
|
|
|
|
|
|
27. |
RAL |
Ралтегравир |
таблетки 400
мг |
|
|
|
|
|
|
|
28. |
RTV |
Ритонавир |
капсулы 100
мг |
|
|
|
|
|
|
|
29. |
SQV |
Саквинавир |
таблетки 500
мг |
|
|
|
|
|
|
|
30. |
D4T |
Ставудин |
капсулы 30
мг |
|
|
|
|
|
|
|
31. |
D4T |
Ставудин |
капсулы 40
мг |
|
|
|
|
|
|
|
32. |
D4T |
Ставудин |
порошок для |
|
|
|
|
|
|
|
33. |
fAPV |
Фосампренавир |
таблетки 700
мг |
|
|
|
|
|
|
|
34. |
fAPV |
Фосампренавир |
суспензия
для |
|
|
|
|
|
|
|
35. |
Ф-АЗТ |
Фосфазид |
таблетки 200
мг |
|
|
|
|
|
|
|
36. |
T20 |
Энфувиртид |
лиофилизат
для |
|
|
|
|
|
|
|
37. |
ETV |
Этравирин |
таблетки 100
мг |
|
|
|
|
|
|
|
38. |
EFV |
Эфавиренз |
таблетки 200
мг |
|
|
|
|
|
|
|
39. |
EFV |
Эфавиренз |
таблетки 600
мг |
|
|
|
|
|
|
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ II. Сведения о планируемом количестве лиц, получающих противовирусные препараты в текущем │
│ году │
├───┬───────────────────────────────────────┬──────┬────┬───────┬───────┬──────┬─────┬──────┤
│ N │ Наименование контингентов, получающих │ Дети │Дети│Женщины│Мужчины│ Лица │Всего│Приме-│
│п/п│ противовирусные препараты в текущем │моложе│7-17│ от 17 │от 17- │старше│ │чание │
│ │ году │7 лет │лет │ до 49 │49 лет │49 лет│ │ │
│ │ │ │ │ лет │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 1.│Пациенты, продолжающие лечение │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 2.│из них во время беременности │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 3.│Пациенты, начинающие лечение │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 4.│из них во время беременности │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 5.│Беременные и роженицы, получающие │ │ │ │ │ │ │ │
│ │химиопрофилактику вертикальной передачи│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ВИЧ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 6.│Новорожденные, получающие │ │ │ │ │ │ │ │
│ │химиопрофилактику вертикальной передачи│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ВИЧ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 7.│Лица, получающие постконтактную │ │ │ │ │ │ │ │
│ │химиопрофилактику заражения ВИЧ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 8.│Лица, получающие антиретровирусные │ │ │ │ │ │ │ │
│ │препараты в текущем году │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────┴──────┴────┴───────┴───────┴──────┴─────┴──────┤
│Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в 2010 году │
│за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств и антивирусных │
│препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами │
│иммунодефицита человека и гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства │
│Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна представляться через │
│информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на │
│бумажном носителе Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического │
│благополучия человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34, (495) 692-47-37). │
│Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и (495) 685-92-95. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Исполнитель │
├──────────────────────── ____________________ _____________________ ______________ │
│ (подпись) (ФИО) (дата) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ─────────────┤
│Телефон, факс, e-mail исполнителя: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма
заявки на поставку антивирусных препаратов для профилактики
и лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C,
в учреждения государственной и муниципальной
систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
__________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
|
Представляют:
орган, исполнительной власти субъекта Российской Федерации, |
|
|
|
|
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail органа исполнительной власти: |
|
|
|
|
|
Учреждение-получатель
(наименование федерального учреждения |
|
|
|
Ф.И.О.
руководителя учреждения-получателя: |
|
ИНН/КПП
учреждения-получателя: |
|
ОКАТО
учреждения-получателя: |
|
Место поставки
антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, |
|
I. Антивирусные
препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами |
|||||
|
|
Наименование |
Единицы |
Переходящий |
Заказываемое |
Примечание |
|
1. |
Интерферон
альфа-2a |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
2. |
Интерферон
альфа-2a |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
3. |
Интерферон
альфа-2a |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
4. |
Интерферон
альфа-2a |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
5. |
Интерферон
альфа-2a |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
6. |
Интерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
7. |
Интерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
8. |
Интерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
9. |
Интерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
10. |
Интерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
11. |
Интерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
12. |
Интерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
13. |
Интерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
14. |
Пэгинтерферон
альфа-2a |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
15. |
Пэгинтерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
16. |
Пэгинтерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
17. |
Пэгинтерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
18. |
Пэгинтерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
19. |
Пэгинтерферон
альфа-2b |
ампулы, флаконы, |
|
|
|
|
20. |
Рибавирин
таблетки 200 |
таблетки |
|
|
|
|
21. |
Рибавирин капсулы
200 |
капсулы |
|
|
|
|
22. |
Телбивудин
таблетки |
таблетки |
|
|
|
|
23. |
Энтекавир
таблетки 0,5 |
таблетки |
|
|
|
|
24. |
Энтекавир
таблетки 1,0 |
таблетки |
|
|
|
|
25. |
Ламивудин
таблетки 100 |
таблетки |
|
|
|
|
26. |
Меглюмин
акридонацетат |
таблетки |
|
|
|
|
<*> |
Препараты,
производные интерферона для парентерального применения, могут быть в |
||||
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ II. Сведения о планируемом количестве лиц, получающих препараты для │
│ лечения вирусных гепатитов B и C │
├───┬─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┤
│ N │ Наименование контингента, подлежащего лечению │ Количество│
│п/п│ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 1.│Пациенты, начинающие лечение вирусного гепатита B │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 2.│Пациенты, начинающие лечение вирусного гепатита C │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 3.│Пациенты, начинающие лечение вирусного гепатита B и C │ │
├───┴─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем │
│закупаемых в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального │
│бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для │
│профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами │
│иммунодефицита человека и гепатитов B и C, утвержденным Постановлением │
│Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также │
│должна представляться через информационную систему Минздравсоцразвития │
│России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе │
│Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия│
│человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47- │
│37). Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и │
│(495) 685-92-95. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Исполнитель │
└────────────────── _______________ ____________________ ___________│
(подпись) (ФИО) (дата)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Телефон, факс, e-mail исполнителя: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 5
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма
заявки на поставку диагностических средств, применяемых
в целях профилактики и выявления лиц, инфицированных
вирусами иммунодефицита человека, в учреждения
государственной и муниципальной
систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
|
Представляют:
орган исполнительной власти субъектов Российской |
|
Наименование
органа исполнительной власти (главный распорядитель |
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail органа исполнительной власти: |
|
Учреждение-получатель
(наименование федерального учреждения (учреждения), |
|
|
|
|
|
Ф.И.О.
руководителя учреждения-получателя: |
|
ИНН/КПП
учреждения-получателя: |
|
ОКАТО
учреждения-получателя: |
|
Место поставки
диагностических средств, применяемых в целях выявления |
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Диагностические средства, применяемые в целях профилактики и выявления │
│ лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека │
├───┬───────────────────┬───────────┬────────────┬────────────────┬───────┤
│ N │ Наименование │Переходящий│Заказываемое│ Наименование │Приме- │
│п/п│ диагностических │остаток на │ количество │ оборудования, │чание │
│ │ средств │ первый │определений │соответствующее │ │
│ │ │ квартал │ на 12 │регистрационному│ │
│ │ │ текущего │ месяцев │ удостоверению, │ │
│ │ │ года │ │ паспорту │ │
│ │ │ │ │(находящегося на│ │
│ │ │ │ │ балансе) │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 1.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Тест-системы для │ │ │ │ │
│ │совместного │ │ │ │ │
│ │выявления антител и│ │ │ │ │
│ │антигена к ВИЧ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 2.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Тест-системы для │ │ │ │ │
│ │выявления p24 │ │ │ │ │
│ │антигена ВИЧ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 3.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Тест-системы для │ │ │ │ │
│ │подтверждения │ │ │ │ │
│ │наличия p24 │ │ │ │ │
│ │антигена ВИЧ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 4.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Иммунный блот для │ │ │ │ │
│ │определения спектра│ │ │ │ │
│ │антител к ВИЧ-1 │ │ │ │ │
│ │(лизатный) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 5.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Иммунный блот для │ │ │ │ │
│ │определения спектра│ │ │ │ │
│ │антител к ВИЧ-2 │ │ │ │ │
│ │(лизатный) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 6.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Иммунный блот для │ │ │ │ │
│ │определения спектра│ │ │ │ │
│ │антител к ВИЧ │ │ │ │ │
│ │(рекомбинантный) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 7.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Простые │ │ │ │ │
│ │бесприборные тест- │ │ │ │ │
│ │системы для │ │ │ │ │
│ │выявления наличия │ │ │ │ │
│ │антител к вирусу │ │ │ │ │
│ │иммунодефицита 1- │ │ │ │ │
│ │ого и 2-ого типа │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 8.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Простые │ │ │ │ │
│ │бесприборные тест- │ │ │ │ │
│ │системы для │ │ │ │ │
│ │подтверждения │ │ │ │ │
│ │наличия антител к │ │ │ │ │
│ │вирусу │ │ │ │ │
│ │иммунодефицита 1- │ │ │ │ │
│ │ого и 2-ого типа │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 9.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │тест-системы для ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │выявления ДНК ВИЧ │ │ │ │ │
│ │(наборы реагентов ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │для выявления ДНК │ │ │ │ │
│ │ВИЧ) ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│10.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Тест-системы для ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │определения │ │ │ │ │
│ │вирусной нагрузки ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │(наборы реагентов │ │ │ │ │
│ │для определения ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │вирусной нагрузки │ │ │ │ │
│ │ВИЧ) ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│11.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Реактивы для │ │ │ │ │
│ │определения ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │резистентности к │ │ │ │ │
│ │APB-препаратам │ │ │ │ │
│ │(наборы реагентов │ │ │ │ │
│ │для определения │ │ │ │ │
│ │резистентности к │ │ │ │ │
│ │APB-препаратам) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│12.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Реактивы для ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │определения │ │ │ │ │
│ │иммунного статуса ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │(CD4+) │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│13.│ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Наборы реагентов ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │для определения │ │ │ │ │
│ │наличия аллели HLA ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │B*5701 │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│14.│Стандартная панель │ │ │ │ │
│ │сывороток, не │ │ │ │ │
│ │содержащих антитела│ │ │ │ │
│ │к ВИЧ первого и │ │ │ │ │
│ │второго типа (ВИЧ │ │ │ │ │
│ │1,2) и антигена ВИЧ│ │ │ │ │
│ │(p24) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│15.│Стандартная панель │ │ │ │ │
│ │сывороток, │ │ │ │ │
│ │содержащих антитела│ │ │ │ │
│ │к ВИЧ первого типа │ │ │ │ │
│ │(ВИЧ-1) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│16.│Стандартная панель │ │ │ │ │
│ │сывороток, │ │ │ │ │
│ │содержащих антитела│ │ │ │ │
│ │к ВИЧ второго типа │ │ │ │ │
│ │(ВИЧ-2) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│17.│Стандартная панель │ │ │ │ │
│ │сывороток, │ │ │ │ │
│ │содержащих антиген │ │ │ │ │
│ │ВИЧ первого типа │ │ │ │ │
│ │(ВИЧ-1, p24) в │ │ │ │ │
│ │различных │ │ │ │ │
│ │концентрациях │ │ │ │ │
├───┴───────────────────┴───────────┴────────────┴────────────────┴───────┤
│Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем │
│закупаемых в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального │
│бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для │
│профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами │
│иммунодефицита человека и гепатитов B и C, утвержденным Постановлением │
│Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также │
│должна представляться через информационную систему Минздравсоцразвития │
│России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе │
│Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия│
│человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47- │
│37). Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и │
│(495) 685-92-95. │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Исполнитель _________________ ______________________ ______________ │
│ (подпись) (Ф.И.О.) (дата) │
│ │
│Телефон, факс, e-mail исполнителя: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 6
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма
заявки на поставку диагностических средств, применяемых
в целях профилактики и выявления лиц, инфицированных
вирусами гепатитов B и C, в учреждения
государственной и муниципальной
систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
|
Представляют:
орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации, |
|
Наименование
органа исполнительной власти (главный распорядитель |
|
|
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail органа исполнительной власти: |
|
|
|
Учреждение-получатель
(наименование федерального учреждения (учреждения), |
|
|
|
|
|
Ф.И.О.
руководителя учреждения-получателя: |
|
ИНН/КПП
учреждения-получателя: |
|
ОКАТО
учреждения-получателя: |
|
Место поставки
диагностических средств, применяемых в целях выявления |
|
|
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Диагностические средства, применяемые в целях профилактики и выявления │
│ лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C │
├───┬─────────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────┬───────┤
│ N │ Наименование │Переходящий │Заказываемое│ Наименование │Приме- │
│п/п│ диагностических │ остаток │ количество │ оборудования, │чание │
│ │ средств │ на первый │определений │ соответствующее │ │
│ │ │ квартал │ на 12 │регистрационному │ │
│ │ │ текущего │ месяцев │ удостоверению, │ │
│ │ │ года │ │ паспорту │ │
│ │ │ │ │(находящегося на │ │
│ │ │ │ │ балансе) │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 1.│Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту B: │ │ │ │ │
│ │Иммуноферментные │ │ │ │ │
│ │тест-системы для │ │ │ │ │
│ │выявления Hbs- │ │ │ │ │
│ │антигена │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 2.│Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту B: │ │ │ │ │
│ │Иммуноферментные │ │ │ │ │
│ │тест-системы для │ │ │ │ │
│ │подтверждения │ │ │ │ │
│ │содержания HBs- │ │ │ │ │
│ │антигена │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 3.│Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту B: Тест-├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │системы для │ │ │ │ │
│ │выявления ДНК ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │вируса гепатита B│ │ │ │ │
│ │методом ПЦР ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 4.│Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту B: Тест-├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │системы для │ │ │ │ │
│ │выявления ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │количества ДНК │ │ │ │ │
│ │вируса гепатита ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │B методом ПЦР │ │ │ │ │
│ │(наборы ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │реагентов для │ │ │ │ │
│ │определения ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │вирусной │ │ │ │ │
│ │нагрузки вируса ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │гепатита B │ │ │ │ │
│ │методом ПЦР) ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 5.│Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту C: │ │ │ │ │
│ │Иммуноферментные │ │ │ │ │
│ │тест-системы для │ │ │ │ │
│ │выявления │ │ │ │ │
│ │суммарных │ │ │ │ │
│ │антител к вирусу │ │ │ │ │
│ │гепатита C │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 6.│Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту C: │ │ │ │ │
│ │Иммуноферментные │ │ │ │ │
│ │тест-системы для │ │ │ │ │
│ │подтверждения │ │ │ │ │
│ │наличия антител │ │ │ │ │
│ │к антигену │ │ │ │ │
│ │вируса гепатита │ │ │ │ │
│ │C методом │ │ │ │ │
│ │иммунного блота │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 7.│Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту C: Тест-├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │система для │ │ │ │ │
│ │выявления РНК ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │вируса гепатита │ │ │ │ │
│ │C методом ПЦР ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 8.│Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту C: ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │Тест-система для │ │ │ │ │
│ │выявления ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │концентрации РНК │ │ │ │ │
│ │вируса гепатита C├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │методом ПЦР │ │ │ │ │
│ │(наборы ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │реагентов для │ │ │ │ │
│ │определения ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │вирусной │ │ │ │ │
│ │нагрузки вируса ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │гепатита C │ │ │ │ │
│ │методом ПЦР) ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 9.│Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту C: ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │Наборы реагентов │ │ │ │ │
│ │для ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │генотипирования │ │ │ │ │
│ │вируса гепатита ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │C методом ПЦР │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┴─────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────┴───────┤
│Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем │
│закупаемых в текущем году за счет бюджетных ассигнований федерального │
│бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для │
│профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами │
│иммунодефицита человека и гепатитов B и C, утвержденным Постановлением │
│Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также │
│должна представляться через информационную систему Минздравсоцразвития │
│России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе │
│Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия│
│человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47- │
│37). Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и │
│(495) 685-92-95. │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Исполнитель _________________ _________________________ _____________│
│ (подпись) (Ф.И.О.) (дата) │
│ │
│Телефон, факс, e-mail исполнителя: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 7
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма
заявки на поставку оборудования и расходных материалов
для неонатального скрининга в учреждения государственной
и муниципальной систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
|
Представляют:
орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации, |
|
Наименование
органа исполнительной власти (главный распорядитель |
|
|
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail органа исполнительной власти: |
|
|
|
Учреждение-получатель
(наименование федерального учреждения (учреждения), |
|
|
|
|
|
Ф.И.О.
руководителя учреждения-получателя: |
|
|
|
ИНН/КПП
учреждения-получателя: |
|
ОКАТО
учреждения-получателя: |
|
Место поставки
оборудования и расходных материалов для неонатального |
|
|
|
N |
Наименование |
Количество |
Число детей, |
Число |
Ожидаемое |
Переходящий |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1. |
Наборы реагентов
для |
|
|
|
|
|
|
2. |
Наборы реагентов
для |
|
|
|
|
|
|
3. |
Наборы реагентов
для |
|
|
|
|
|
|
4. |
Многофункциональная
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Комплект
устройств, |
|
|
|
|
|
|
6. |
Тандемный
масс- |
|
|
|
|
|
|
7. |
Комплекс |
|
|
|
|
|
|
8. |
Прибор система
для |
|
|
|
|
|
Примечания:
1. При отсутствии потребности в оборудовании и расходных материалов
(графа 2) в графах 3 следует написать "нет потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать количество
расходных материалов, необходимых для обследования ожидаемого числа
новорожденных.
3. В случае если субъект Российской Федерации не проводит самостоятельно
обследование новорожденных, в пункте 4 графы 3 следует указать субъект
Российской Федерации, где проводится обследование новорожденных данного
субъекта Российской Федерации, графы 4, 5, 6 пунктов 1, 2, 3 заполняются
в обязательном порядке.
4. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в
текущем году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики,
выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и
гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна представляться через
информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу:
http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе Департаменту развития
медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития
России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефоны консультативной и
технической поддержки: (495) 627-29-80 и (495) 685-92-95.
Исполнитель ____________________ ____________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Телефон, факс ____________________________________________________
e-mail ____________________________________________________
Приложение N 8
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма
заявки на поставку оборудования и расходных материалов
для аудиологического скрининга в учреждения государственной
и муниципальной систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
|
Представляют:
орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации, |
|
Наименование
органа исполнительной власти (главный распорядитель |
|
|
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail органа исполнительной власти: |
|
|
|
Учреждение-получатель
(наименование федерального учреждения (учреждения), |
|
|
|
|
|
Ф.И.О.
руководителя учреждения-получателя: |
|
|
|
ИНН/КПП
учреждения-получателя: |
|
ОКАТО
учреждения-получателя: |
|
Место поставки
оборудования и расходных материалов для неонатального |
|
|
|
N |
Наименование
оборудования |
Количество |
В т.ч. |
В т.ч. |
В т.ч. |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1. |
Прибор для
регистрации вызванной |
|
|
|
|
|
2. |
Прибор - система
регистрации |
|
|
|
|
|
3. |
Импедансный
аудиометр |
|
|
|
|
Примечания:
1. При отсутствии потребности в оборудовании (графа 2) в графах 3, 4, 5,
6 следует написать "нет потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму единиц
оборудования по графам 4, 5, 6.
3. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в
текущем году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики,
выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека
и гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна предоставляться
через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу:
http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе Департаменту развития
медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития
России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефоны консультативной
и технической поддержки: (495) 627-29-80 и (495) 685-92-95.
Исполнитель ____________________ ____________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Телефон, факс ____________________________________________________
e-mail ____________________________________________________