|
Категории |
Всего |
Осмот- |
Осмот- |
Осмотрено |
Госпита- |
Направлено |
Впервые |
|
Инвалиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
Участники |
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Сведения представляются
нарастающим итогом.
___________________________________________
Исполнитель, должность, контактный телефон
______________________
дата
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 09.02.2010 г. N 86
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
СВЕДЕНИЯ ОБ УГЛУБЛЕННОМ ДИСПАНСЕРНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ИНВАЛИДОВ И │
│
ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ, СУПРУГОВ ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ) │
│
ИНВАЛИДОВ И УЧАСТНИКОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И ЛИЦ, │
│
НАГРАЖДЕННЫХ ЗНАКОМ "ЖИТЕЛЮ БЛОКАДНОГО
ЛЕНИНГРАДА" <*> │
│ за ______________
20__ г. │
│ (месяц) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│
Представляют: │Сроки
представления│Форма N 12-УДО-ВОВ
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Федеральные учреждения здравоохранения, │ │
│находящиеся в ведении Минздравсоцразвития│10
числа месяца, │
│России, осуществляющие
углубленное │следующего
за │
│диспансерное обследование участников ВОВ:│отчетным │
│- Минздравсоцразвития Россия │ │ ┌─────────────┐
│ │ │ │ ежемесячная │
│Федеральные учреждения здравоохранения, │ │ └─────────────┘
│находящиеся в ведении
Федерального │ │
│медико-биологического агентства, │10 числа месяца, │
│осуществляющие
углубленное диспансерное │следующего
за │
│обследование участников ВОВ: │отчетным │
│- Федеральное медико-биологическое │ │
│агентство │ │
│ │ │
│Органы управления здравоохранением │20 числа месяца, │
│субъектов Российской Федерации │следующего за │
│- Минздравсоцразвития России │отчетным │
│ │ │
│Федеральное медико-биологическое │20 числа месяца, │
│агентство - сводный отчет и по каждому │следующего за │
│учреждению здравоохранения: │отчетным │
│- Минздравсоцразвития России │ │
└─────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование отчитывающегося учреждения
здравоохранения ________________________│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Почтовый адрес
_________________________________________________________________│
├────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Код │ Код │
│ формы ├───────────────┬────────────┬───────────┬─────────────────────────┬────┤
│по ОКУД │отчитывающегося│ вид
│территории │министерства (ведомства),│ │
│ │ учреждения
│деятельности│ по ОКАТО
│ органа управления │
│
│ │ по ОКПО
│ по ОКВЭД │ │ по ОКОГУ │ │
├────────┼───────────────┼────────────┼───────────┼─────────────────────────┼────┤
│ 1 │ 2
│ 3
│ 4 │ 5 │ 6 │
├────────┼───────────────┼────────────┼───────────┼─────────────────────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────┴───────────────┴────────────┴───────────┴─────────────────────────┴────┘
--------------------------------
<*> Сведения представляются
нарастающим итогом.
1. Сведение об
учреждениях здравоохранения,
осуществляющих углубленное диспансерное обследование
инвалидов и ветеранов Великой Отечественной
войны,
супругов погибших (умерших) инвалидов и
участников
Великой Отечественной войны и лиц, награжденных
знаком
"жителю блокадного Ленинграда" (далее -
Участники ВОВ)
(1000)
|
Всего |
N |
Число |
Число |
Число Участников
ВОВ, |
Число Участников
ВОВ, |
||||
|
Всего |
из них: |
Всего |
из них: |
||||||
|
прошед- |
прохо- |
прошед- |
прохо- |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Сведения об
углубленном диспансерном обследовании
Участников ВОВ
(2000)
┌──────────────────────┬──────┬───────────────────────────────────────────┐
│ Наименование │ N │ Число проведенных исследований и │
│ │строки│ консультаций врачей │
│ │ ├─────┬─────────────────────────────────────┤
│ │ │Всего│ в том числе: │
│ │ │ ├─────────┬──────────────┬────────────┤
│ │ │ │инвалидам│ супругам │ лицам, │
│ │ │ │ и │ погибших │награжденным│
│ │ │ │ветеранам│ (умерших) │ знаком │
│ │ │ │ ВОВ │ инвалидов и │ "Жителю │
│ │ │ │ │ участников │ блокадного │
│ │ │ │ │ ВОВ │Ленинграда" │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│1. Лабораторные методы│ │ │ │ │ │
│обследования: │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ развернутый │ │ │ │ │ │
│ клинический анализ │ │ │ │ │ │
│ крови │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ общий анализ мочи │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ биохимический анализ │ │ │ │ │ │
│ крови │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ онкомаркеры: │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ альфафетопротеин │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ РЭА │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ СА-125 <*> │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ ПCA общий <**> │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ CA-19-9 │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ цитологическое │ │ │ │ │ │
│ исследование соскобов│ │ │ │ │ │
│ шейки матки и │ │ │ │ │ │
│ цервикального канала │ │ │ │ │ │
│ <*> │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│2. Функциональная │ │ │ │ │ │
│диагностика │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ рентгенография │ │ │ │ │ │
│ органов грудной │ │ │ │ │ │
│ клетки │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ маммография/УЗИ │ │ │ │ │ │
│ молочных желез <*> │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ ультразвуковое │ │ │ │ │ │
│ исследование органов │ │ │ │ │ │
│ брюшной полости и │ │ │ │ │ │
│ органов малого таза │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ электрокардиографи- │ │ │ │ │ │
│ ческое исследование │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ измерение │ │ │ │ │ │
│ внутриглазного дна │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ определение остроты │ │ │ │ │ │
│ зрения │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ офтальмоскопия │ │ │ │ │ │
│ глазного дна │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│3. Консультации врачей│ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ терапевт (врач общей │ │ │ │ │ │
│ практики (семейный │ │ │ │ │ │
│ врач), гериатр) │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ невролог │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ оториноларинголог │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ офтальмолог │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ эндокринолог │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ акушер-гинеколог <*> │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ уролог │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ травматолог-ортопед │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│4. Дополнительные │ │ │ │ │ │
│методы обследования │ │ │ │ │ │
│(по показаниям) │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ расшифровать │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│5. Дополнительные │ │ │ │ │ │
│консультации │ │ │ │ │ │
│специалистов │ │ │ │ │ │
│(по показаниям) │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ расшифровать │ │ │ │ │ │
└──────────────────────┴──────┴─────┴─────────┴──────────────┴────────────┘
--------------------------------
<*> Обследование женщин.
<**> Обследование мужчин.
3. Результаты
углубленного диспансерного обследования
Участников ВОВ
(3000)
┌───────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────────────┐
│ Наименование заболевания │ N │Код по │ Число │
│ (по классам и отдельным нозологиям) │строки│МКБ-10 │ заболеваний, │
│ │ │ │ выявленных у │
│ │ │ │участников ВОВ│
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Всего │ 1.0 │A00-T98│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Некоторые инфекционные и паразитарные │ 2.0 │A00-B99│ │
│болезни - всего │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│ в том числе туберкулез │ 2.1 │A15-A19│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Злокачественные новообразования │ 3.0 │C00-C97│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Болезни крови и кроветворных органов, │ 4.0 │D50-D89│ │
│отдельные нарушения, вовлекающие иммунный │ │ │ │
│механизм │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Болезни эндокринной системы, расстройства │ 5.0 │E00-E90│ │
│питания и нарушения обмена веществ - всего │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│ в том числе │ │ │ │
│ сахарный диабет │ 5.1 │E10-E14│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Психические расстройства н расстройства │ 6.0 │F00-F99│ │
│поведения │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Болезни нервной системы │ 7.0 │G00-G99│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Болезни глаза и его придаточного аппарата -│ 8.0 │H00-H59│ │
│всего │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │
│ катаракта │ 8.1 │H25-H26│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│ глаукома │ 8.2 │ H40 │ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│ миопия │ 8.3 │ H52.1 │ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Болезни уха и сосцевидного отростка - всего│ 9 │H60-H95│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │
│ кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха│ 9.1 │ H90 │ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Болезни системы кровообращения - всего │ 10 │I00-I99│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│ из них: │ │ │ │
│ болезни, характеризующиеся повышенным │ 10.1 │I10-I13│ │
│ кровяным давлением │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│ишемическая болезнь сердца │ 10.2 │I20-I25│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Болезни органов дыхания │ 11.0 │J00-J99│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Болезни органов пищеварения │ 12.0 │K00-K93│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Болезни кожи и подкожной клетчатки │ 13.0 │L00-L99│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Болезни костно-мышечной системы и │ 14.0 │M00-M99│ │
│соединительной ткани │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Болезни мочеполовой системы │ 15.0 │N00-N99│ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Симптомы, признаки и отклонения от нормы, │ 19.0 │R00-R99│ │
│выявленные при клинических и лабораторных │ │ │ │
│исследованиях │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────────────┤
│Травмы, отравления и некоторые др. │ 20.0 │S00-T98│ │
│последствия воздействия внешних причин │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────────────┘
4. Результаты
углубленного диспансерного обследования
Участников ВОВ
(4000)
|
N |
Ф.И.О. участника
ВОВ |
Результаты
углубленного диспансерного обследования |
||||
|
Обследован(а) |
Обследован(а) |
Обследован(а) |
Направлен(а) |
Направлен(а) |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
|
|
|
5. Информация об
обеспечении Участников ВОВ необходимыми
лекарственными средствами
(5000)
|
Общее |
Количество |
Количество |
Количество |
Количество |
Общая сумма |
Количество |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
"___"_________________________ г.
__________________________________________ Руководитель ___________ ________________________
(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка подписи)