|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
N |
Субъект |
Ф.И.О. |
Пол |
Воз- |
Бере- |
Неделя |
Социаль- |
Место |
Дата |
Дата |
Диагноз |
Дата |
Место |
Диагноз |
Образец заполнения
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
1. |
Омская |
Иванов |
м |
24 |
нет |
|
работник |
Ресто- |
11.12.2009 |
13.12.2009 |
двусто- |
13.12.2009 |
ГБ N 23 |
двусто- |
О ЛЕТАЛЬНЫХ СЛУЧАЯХ ВЫСОКОПАТОГЕННОГО ГРИППА
A/Н1N1/09 (продолжение)
|
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
|
Есть ли |
Сопут- |
Наличие |
Наличие |
Прове- |
Дата |
Диагноз |
Лабора- |
Дата |
Характер |
Метод |
Образец заполнения (продолжение)
|
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
|
да |
|
нет |
нет |
да |
18.12.2009 |
грипп, |
да |
18.12.2009 |
забор |
ПЦР |