|
Представляют:
органы исполнительной власти
|
Срок |
|||||||||
|
|
||||||||||
|
Наименование
органа исполнительной власти
|
||||||||||
|
Ф.И.О.
руководителя органа исполнительной власти
|
||||||||||
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail органа исполнительной власти
|
||||||||||
|
|
||||||||||
|
Получатель
(наименование учреждения здравоохранения, которому осуществляется поставка
медицинских |
||||||||||
|
|
||||||||||
|
Ф.И.О.
руководителя получателя
|
||||||||||
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail получателя
|
||||||||||
|
|
||||||||||
|
|
||||||||||
|
N |
Наименование |
остаток на 1
января 2009 г. |
2009 год |
Остаток |
Выполнено |
|||||
|
Форма |
Количест- |
Количест- |
Постав- |
Постав- |
Израсхо- |
Израсхо- |
||||
|
1. |
Анатоксин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Анатоксин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Анатоксин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Анатоксин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Вакцина для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Вакцина для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Вакцина для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Вакцина коклюшно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Вакцина
коревая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
Вакцина
паротитная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
Вакцина паротитно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
Вакцина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
Вакцина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
Вакцина
против |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
Вакцина для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. |
Вакцина
против |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
Вакцина
против |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. |
Вакцина
против |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. |
Вакцина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. |
Вакцина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Отчет об
использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных за счет
средств федерального бюджета в 2009 году должен предоставляться через
информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу
http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны
здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека
Минздравсоцразвития России (тел. (495) 627-25-34; факс (495) 692-47-37; (495)
627-24-84). Телефон технической поддержки: (495)
685-92-95.
Ф.И.О. исполнителя
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(подпись) (дата)
Телефон:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Факс:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
e-mail:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Приложение N 2
к приказу ФМБА России
от 14.01.2010 г. N 3
ФОРМА ЗАЯВКИ
на медицинские иммунобиологические препараты,
предусмотренные Национальным календарем
профилактических прививок, на 2010 год <*>
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в области здравоохранения
(Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации)
______________________________
(подпись) (Ф.И.О. (дата)
м.п.
|
Представляют:
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации |
Срок |
|
|
|
|
Наименование
органа исполнительной власти |
|
|
|
|
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail органа исполнительной власти |
|
|
|
|
|
Организация-получатель
(наименование учреждения здравоохранения, образования, науки и (или) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О.
руководителя организации-получателя
|
|
|
|
|
|
ИНН/КПП
организации-получателя
|
|
|
ОКАТО
организации-получателя
|
|
|
Адрес поставки
медицинских иммунобиологических препаратов, телефон, факс, e-mail |
|
|
|
|
|
N |
Наименование
медицинского |
Форма |
Количест- |
Количество |
Заявлено |
Количество |
|
1. |
Анатоксин
дифтерийно-
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Анатоксин
дифтерийно-
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Анатоксин
дифтерийный |
|
|
|
|
|
|
4. |
Анатоксин
столбнячный |
|
|
|
|
|
|
5. |
Вакцина для
профилактики |
|
|
|
|
|
|
6. |
Вакцина для
профилактики |
|
|
|
|
|
|
7. |
Вакцина для
профилактики |
|
|
|
|
|
|
8. |
Вакцина коклюшно-дифтерийно-
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Вакцина
коревая |
|
|
|
|
|
|
10. |
Вакцина
паротитная |
|
|
|
|
|
|
11. |
Вакцина
паротитно-коревая |
|
|
|
|
|
|
12. |
Вакцина
полиомиелитная живая |
|
|
|
|
|
|
13. |
Вакцина
полиомиелитная |
|
|
|
|
|
|
14. |
Вакцина против
дифтерии, |
|
|
|
|
|
|
15. |
Вакцина для
профилактики |
|
|
|
|
|
|
16. |
Вакцина против
гриппа |
|
|
|
|
|
|
17. |
Вакцина против
коклюша, |
|
|
|
|
|
|
18. |
Вакцина против
краснухи |
|
|
|
|
|
|
19. |
Вакцина
туберкулезная |
|
|
|
|
|
|
20. |
Вакцина
туберкулезная для |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Заявка на медицинские
иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем
профилактических прививок, на 2010 год должна предоставляться через
информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу
http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны
здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека
Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефон
технической поддержки: (495) 685-92-95.
<**> В соответствии с Национальным
календарем профилактических прививок при иммунизации против гепатита В детей первого года жизни рекомендуется использовать
вакцину, не содержащую консервант (тиомерсал).
<***> В соответствии с Национальным
календарем профилактических прививок при иммунизации против гриппа детей,
посещающих дошкольные учреждения, а также учащихся 1-11 классов образовательных
учреждений рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант
(тиомерсал).
Исполнитель
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Телефон, факс:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
e-mail:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────