|
Контингенты |
Численность |
Количество лиц, |
Подлежит |
Потребность |
|
Работники,
занятые |
|
|
|
|
|
Работники |
|
|
|
|
|
Работники |
|
|
|
|
|
Сотрудники |
|
|
|
|
Подпись начальника управления
здравоохранения АО,
главного врача учреждения городского
подчинения
Место печати
Приложение N 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 декабря 2009 г. N 1845-р
Заявка
на инактивированную вакцину против гриппа A/H1N1
<*>
|
Контингенты |
Численность |
Количество лиц, |
Подлежит |
Потребность в |
|
Работники |
|
|
|
|
|
Студенты
старших |
|
|
|
|
|
Работники |
|
|
|
|
|
Лица с
хроническими |
|
|
|
|
|
Беременные
2-3 |
|
|
|
|
|
Студенты
начального |
|
|
|
|
|
Учащиеся
5-11 |
|
|
|
|
|
Учащиеся 1-4
классов |
|
|
|
|
|
Дети
дошкольного |
|
|
|
|
|
Дети раннего |
|
|
|
|
|
Другие
контингенты, |
|
|
|
|
|
Сотрудники |
|
|
|
|
Подпись начальника управления
здравоохранения в АО,
главного врача учреждения городского
подчинения
Место печати
--------------------------------
<***> Указанные контингенты
подлежат прививкам инактивированной пандемической вакциной, не содержащей
консервант.
Приложение N 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 декабря 2009 г. N 1845-р
Сведения о контингентах,
привитых в 2009-2010 годах живой пандемической
вакциной
|
Срок
представления:
|
||||||||
|
Контингенты, |
Числен- |
Количество привитых, |
Зарегистрировано
реакций и |
|||||
|
1- |
2- |
привитых |
местные |
общие |
необычные |
поствакци- |
||
|
Работники, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Работники |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Работники |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сотрудники |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. исполнителя
___________________________________________________________________________
тел. (подпись)
Факс; E-mail
___________________________________________________________________________
Приложение N 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 декабря 2009 г. N 1845-р
Сведения о контингентах,
привитых в 2009-2010 годах инактивированными
пандемическими вакцинами
|
Срок
представления:
|
|||||||
|
Контингенты, |
Числен- |
Количество привитых, |
Зарегистрировано
реакций и |
||||
|
Абс. |
% от числа |
Местные |
Общие |
Необычные |
Поствакци- |
||
|
Работники |
|
|
|
|
|
|
|
|
Студенты
старших |
|
|
|
|
|
|
|
|
Работники |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица с
хроническими |
|
|
|
|
|
|
|
|
Беременные
2-3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Студенты
начального |
|
|
|
|
|
|
|
|
Учащиеся 5-11
классов |
|
|
|
|
|
|
|
|
Учащиеся 1-4
классов |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дети
дошкольного |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дети раннего
возраста |
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие
контингенты, |
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. исполнителя
___________________________________________________________________________
тел. (подпись)
Факс; E-mail
___________________________________________________________________________
Приложение N 5
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 декабря 2009 г. N 1845-р
Сведения
об использовании пандемических вакцин для
иммунизации
населения против гриппа, вызываемого вирусом типа
A/H1N1
и закупленных за счет средств федерального
бюджета
в 2009-2010 годах
|
Представляет:
орган исполнительной власти |
Еженедельно
(нарастающим итогом, первый день, |
||||||||
|
|
|||||||||
|
Наименование
органа исполнительной власти
|
|||||||||
|
Ф.И.О.
руководителя органа исполнительной власти
|
|||||||||
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail органа исполнительной власти |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
Получатель |
ИНН и |
ОКАТО |
Живая
пандемическая |
Инактивированная |
Инактивированная |
||||
|
Подлежит |
Поставлено |
Подлежит |
Поставлено |
Подлежит |
Поставлено |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. исполнителя
___________________________________________________________________________
(подпись) (дата)
Телефон:
___________________________________________________________________________
_______________________