|
Субъект |
N |
Дебиторская за- |
Поступило |
Дебиторская |
||
|
все- |
в том числе |
все- |
в том числе |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Центральный
федеральный |
01 |
|
|
|
|
|
|
Белгородская
область |
02 |
|
|
|
|
|
|
и далее по
субъектам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Байконур |
91 |
|
|
|
|
|
|
Итого по
территории |
92 |
|
|
|
|
|
Раздел II. Сведения о расходовании средств
и кредиторской задолженности
(рублей)
|
Субъект |
N |
Кредиторская за- |
Направлено |
Кредиторская |
||
|
все- |
в том числе |
все- |
в том числе |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Центральный
федеральный |
01 |
|
|
|
|
|
|
Белгородская
область |
02 |
|
|
|
|
|
|
и далее по
субъектам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Байконур |
91 |
|
|
|
|
|
|
Итого по
территории |
92 |
|
|
|
|
|
Руководитель организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ "__" __________________ 20__ г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от 5 августа 2009 г. N 177
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ "СВЕДЕНИЯ О РАСЧЕТАХ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ
ФОНДАМИ ОМС ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ
ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
1. В адресной части формы по строке
"Наименование отчитывающейся организации" указывается полное
наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
(далее - ТФОМС), представляющего отчет.
2. По строке "Почтовый адрес"
указывается юридический адрес и почтовый индекс ТФОМС.
3. Показатели формы заполняются за период
с начала года по состоянию:
на 1 апреля,
на 1 июля,
на 1 октября,
на 1 января следующего за отчетным года.
4. В разделе I
приводятся данные, характеризующие объем поступивших средств за медицинскую
помощь, оказанную иногородним гражданам, и дебиторскую задолженность ТФОМС по
межтерриториальным расчетам за медицинскую помощь, оказанную гражданам,
застрахованным в других субъектах Российской Федерации.
4.1. В графе 3 отражается общая сумма
дебиторской задолженности по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь
иногородним гражданам, сложившаяся на начало отчетного года.
4.2. В графе 4 отражается сумма
дебиторской задолженности по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь
иногородним гражданам, сложившаяся на начало отчетного года, со сроком
возникновения свыше 30 дней.
Гр. 4 <= гр. 3.
4.3. В графе 5 отражается общая сумма
средств, поступивших в отчетном периоде, за оказанную медицинскую помощь
иногородним гражданам.
4.4. В графе 6 отражается общая сумма
дебиторской задолженности по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь
иногородним гражданам, сложившаяся на конец отчетного периода.
4.5. В графе 7 отражается сумма
дебиторской задолженности по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь
иногородним гражданам, сложившаяся на конец отчетного периода, со сроком
возникновения свыше 30 дней.
Гр. 6 <= гр. 5.
5. В разделе II приводятся данные,
характеризующие объем направленных средств и кредиторскую задолженность ТФОМС
перед другими фондами за лечение граждан в медицинских учреждениях других
субъектов Российской Федерации.
5.1. В графе 3 отражается общая сумма
кредиторской задолженности по оплате счетов, полученных от ТФОМС других
субъектов Российской Федерации, сложившаяся на начало отчетного года.
5.2. В графе 4 отражается сумма
кредиторской задолженности по оплате счетов, полученных от ТФОМС других
субъектов Российской Федерации, сложившаяся на начало отчетного года, со сроком
возникновения свыше 30 дней.
Гр. 8 <= гр. 7.
5.3. В графе 5 отражается сумма средств,
направленных за оказанную медицинскую помощь гражданам в медицинских
учреждениях других субъектов Российской Федерации.
5.4. В графе 6 отражается общая сумма
кредиторской задолженности по оплате счетов, полученных от ТФОМС других
субъектов Российской Федерации, сложившаяся на конец отчетного периода.
5.5. В графе 7 отражается сумма
кредиторской задолженности по оплате счетов, полученных от ТФОМС других
субъектов Российской Федерации, сложившаяся на конец отчетного периода, со
сроком возникновения свыше 30 дней.
Гр. 10 <= гр. 9.