Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 августа 2009 г. N 14453
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 июля 2009 г. N 383н
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ
ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМИСЯ
В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА,
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
В соответствии с
пунктами 3 и 8 Правил направления в 2009 году бюджетных ассигнований федерального
бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации
работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в
ведении Федерального медико-биологического агентства, утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 февраля 2009 г. N 102
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 7, ст. 851),
приказываю:
1. Утвердить:
Порядок проведения в 2009 году
дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями
здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического
агентства, согласно приложению N 1;
учетную форму N 131/у-ДД-09-1 "Карта
учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном
учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального
медико-биологического агентства" согласно приложению N 2;
форму N 12-Д-1-09-1 "Сведения о
дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях
здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического
агентства" согласно приложению N 3;
форму N 12-Д-2-09-1 "Сведения о
результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных
учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального
медико-биологического агентства" согласно приложению N 4;
форму N 12-Д-3-09 "Отчет
Федерального медико-биологического агентства об использовании средств
федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной
диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными учреждениями
здравоохранения" согласно приложению N 5;
Порядок представления формы N 12-Д-3-09
"Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании
средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения
дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными
федеральными учреждениями здравоохранения" согласно приложению N 6.
2. Осуществлять
финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих
граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении
Федерального медико-биологического агентства (далее соответственно - учреждения
здравоохранения, дополнительная диспансеризация), исходя из норматива затрат на
проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина в 2009
году - 1042 рубля, установленного Приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 24 февраля 2009 г. N 67н "О
порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих
граждан" (зарегистрирован в Минюсте России 18 марта 2009 г. N 13542).
3. Средства, полученные
учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации,
направляются ими на оплату труда медицинских работников, участвующих в
проведении дополнительной диспансеризации (за исключением врачей-терапевтов
участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер
участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей
практики (семейных врачей), получающих денежные выплаты, связанные с оказанием
дополнительной медицинской помощи, в соответствии с Постановлением
Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2007
г. N 835 "О порядке направления средств федерального бюджета на финансовое
обеспечение государственного задания на оказание в 2008 и 2009 годах
дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми,
врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами),
медицинскими сестрами врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров
участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)
федеральных учреждений здравоохранения ведомственного подчинения при условии
размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа на
оказание первичной медико-санитарной помощи" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2007, N 50, ст. 6297), и на приобретение расходных
материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации.
4. Рекомендовать Федеральному
медико-биологическому агентству осуществлять работу по организации проведения
дополнительной диспансеризации, в связи с чем:
определить
учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на медицинскую деятельность,
включая работы (услуги) при осуществлении амбулаторно-поликлинической помощи по
специальностям: "терапия", "офтальмология",
"неврология", "акушерство и гинекология",
"хирургия", "рентгенология", "ультразвуковая
диагностика" и "клиническая лабораторная диагностика", для
проведения дополнительной диспансеризации. В случае отсутствия у учреждения здравоохранения, осуществляющего
дополнительную диспансеризацию, лицензии на медицинскую деятельность по
отдельным видам работ (услуг), необходимых для проведения дополнительной
диспансеризации в полном объеме, определить учреждения здравоохранения, имеющие
лицензию на требуемые виды работ (услуг), для заключения между указанными
учреждениями здравоохранения договора о привлечении соответствующих медицинских
работников к проведению дополнительной диспансеризации;
определить организации, работники которых
подлежат дополнительной диспансеризации в 2009 году, составить поименные списки
работников (выверенные с работодателем) с указанием даты рождения, профессии,
должности и направить их в учреждения здравоохранения, осуществляющие
дополнительную диспансеризацию;
довести сведения об учреждениях
здравоохранения, осуществляющих проведение дополнительной диспансеризации, до
руководителей организаций, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации;
согласовывать планы-графики и время
проведения дополнительной диспансеризации, разрабатываемые учреждениями
здравоохранения, участвующими в ее проведении;
представлять в Министерство
здравоохранения и социального развития Российской Федерации отчеты о
результатах проведения дополнительной диспансеризации по формам N 12-Д-1-09-1,
12-Д-2-09-1 и 12-Д-3-09, утвержденным настоящим Приказом, в установленные
сроки.
5. Контроль за
исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения
и социального развития Российской Федерации В.И. Скворцову.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 июля 2009 г. N 383н
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ
ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы,
связанные с проведением в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих
граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении
Федерального медико-биологического агентства (далее соответственно - учреждения
здравоохранения, дополнительная диспансеризация), а также устанавливает объем
проведения дополнительной диспансеризации.
2. Дополнительная диспансеризация
направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе
социально значимых.
3. Дополнительная диспансеризация
проводится врачами-специалистами с проведением лабораторных и функциональных
исследований в следующем объеме <*>:
--------------------------------
<*> При проведении дополнительной
диспансеризации могут быть использованы результаты предыдущих медицинских
осмотров, лабораторно-диагностических исследований, в том числе проведенных в
стационаре, если давность исследования не превышает 3 месяцев, флюорографии и
маммографии - 2 лет с момента исследования.
осмотр врачами-специалистами:
терапевтом (врачом-терапевтом участковым,
врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом цеховым),
акушером-гинекологом,
хирургом,
неврологом,
офтальмологом;
лабораторные и функциональные
исследования:
клинический анализ крови,
биохимический анализ крови:
- общий белок,
- холестерин,
- липопротеиды низкой плотности сыворотки
крови,
- триглицериды сыворотки крови,
- креатинин,
- мочевая кислота,
- билирубин,
- амилаза,
- сахар крови;
клинический анализ мочи,
онкомаркер специфический CA-125 (женщинам
после 45 лет),
онкомаркер специфический PSA (мужчинам
после 45 лет),
электрокардиография,
флюорография,
маммография (женщинам после 40 лет),
цитологическое исследование мазка из
цервикального канала.
При проведении дополнительной
диспансеризации в 2009 году разрешается заменять маммографию на УЗИ молочных
желез учреждениям здравоохранения, перечень которых предусмотрен приложением к
настоящему Порядку.
4. Дополнительная диспансеризация
проводится учреждениями здравоохранения в установленные часы в соответствии с
планом-графиком, сформированным с учетом численности и поименных списков
работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации.
При этом необходимо
учесть, что граждане, в отношении которых в соответствии с Постановлениями
Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. N 868 "О порядке
предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского
страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан,
работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования,
здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских
учреждениях" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 4,
ст. 377), от 30 декабря 2006 г. N 860 "О порядке предоставления в 2007
году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в
государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения,
социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в
научно-исследовательских учреждениях" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 308), от 24 декабря 2007 г. N 921 "О
порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального фонда
обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования на проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6617; 2009,
N 3, ст. 399), от 24 декабря 2008 г. N 977 "Об утверждении Правил
направления в 2008 году бюджетных ассигнований федерального бюджета на
финансовое обеспечение проводимой в федеральных учреждениях здравоохранения,
находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства,
дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2009, N 1, ст. 198) проводилась
дополнительная диспансеризация в 2006, 2007, 2008 годах, повторно
дополнительной диспансеризации в 2009 году не подлежат.
Гражданин, зарегистрированный по месту
жительства в одном субъекте Российской Федерации, а трудовую деятельность
осуществляющий в другом, может пройти дополнительную диспансеризацию по месту
работы или по месту жительства.
5. На гражданина,
явившегося для прохождения дополнительной диспансеризации, в регистратуре
учреждения здравоохранения подбирается (или заполняется) учетная форма N
025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденная
Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован
в Минюсте России 14 декабря 2004 г. N 6188) (далее - амбулаторная карта), которая
передается в отделение (кабинет) медицинской профилактики или иное структурное
подразделение учреждения здравоохранения, на которое руководителем
учреждения здравоохранения возложены функции по организации проведения
дополнительной диспансеризации (далее - кабинет (отделение) медицинской
профилактики).
В кабинете
(отделении) медицинской профилактики заполняются соответствующие разделы
учетной формы N 025/у-ПЗ "Паспорт здоровья", утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2009 г. N 67н "О порядке
проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан"
(зарегистрирован в Минюсте России 18 марта 2009 г. N 13542) (далее - Паспорт
здоровья), после чего гражданин направляется к врачам-специалистам и на диагностические
исследования, проводимые в рамках
дополнительной диспансеризации.
По окончании обследования гражданина
медицинские работники кабинета (отделения) медицинской профилактики получают из
диагностических служб заключения и передают их врачу-терапевту (врачу-терапевту
участковому, врачу общей практики (семейному врачу), врачу-терапевту цеховому),
ответственному за проведение дополнительной диспансеризации (далее -
врач-терапевт).
Врач-терапевт на основании результатов
проведенных лабораторных и функциональных исследований и заключений
врачей-специалистов, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации,
при необходимости направляет гражданина на дополнительные консультации к
врачам-специалистам и дополнительные обследования.
Дополнительные
консультации врачей-специалистов, дополнительное обследование и лечение в
амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления
диагноза и/или проведения соответствующего лечения не входят в объем
дополнительной диспансеризации и оплачиваются отдельно за счет средств
обязательного медицинского страхования или средств соответствующего бюджета в
соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
6. Результаты дополнительной
диспансеризации вносятся врачами- специалистами,
принимающими участие в проведении дополнительной диспансеризации, в
амбулаторную карту, учетную форму N 131/у-ДД-09-1 "Карта учета
дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении
здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического
агентства", предусмотренную приложением N 2 к Приказу Минздравсоцразвития
России от _____________ N ____ (далее - Карта), и в учетную форму N 025-12/у
"Талон амбулаторного пациента" с литерами "ДД", утвержденную Приказом Минздравсоцразвития России от 22
ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован в Минюсте России 14 декабря 2004 г. N
6188) (далее - Талон). При прохождении дополнительной диспансеризации Талон
заполняется на каждое посещение врачей-специалистов, на основании него
заполняется ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических
учреждениях и на дому.
7. После обследования
гражданина в соответствии с установленным настоящим Порядком объемом
дополнительной диспансеризации врач-терапевт с учетом заключений
врачей-специалистов, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации, и
результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований с целью
планирования дальнейших мероприятий определяет гражданину соответствующую
группу состояния здоровья:
I группа - практически здоровые граждане,
не нуждающиеся в диспансерном наблюдении. С ними проводится профилактическая беседа и даются рекомендации по здоровому образу жизни, по
вопросам здорового питания, физической активности, поддержания оптимальной
массы тела, вреда курения;
II группа - граждане с риском развития
заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них
оценивается суммарный сердечно-сосудистый риск, прочие
риски заболеваний в зависимости от выявленных факторов риска, составляется
индивидуальная программа профилактических мероприятий;
III группа - граждане, нуждающиеся в
дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения
(установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или
при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в
лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление);
IV группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном
обследовании и лечении в условиях стационара заболеваний, выявленных во время
дополнительной диспансеризации, которые направляются на плановую
госпитализацию;
V группа - граждане с впервые выявленными
заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. В данном
случае гражданин может быть направлен для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи в соответствии с Порядком направления граждан в медицинские учреждения
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного
задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи
гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета,
утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2008 г. N 786н
"О порядке формирования и утверждении
государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований
федерального бюджета" (зарегистрирован в Минюсте России 30 декабря 2008 г.
N 13056).
Одновременно гражданам, отнесенным к III,
IV, V группам состояния здоровья, имеющим риски развития каких-либо заболеваний,
в зависимости от выявленных факторов риска составляется индивидуальная
программа профилактических мероприятий.
После установления гражданину, прошедшему
дополнительную диспансеризацию, группы состояния здоровья и составления
индивидуальной программы профилактических мероприятий случай дополнительной
диспансеризации считается законченным.
8. По окончании прохождения
дополнительной диспансеризации врач-терапевт по желанию гражданина выдает ему
Паспорт здоровья, в котором отмечаются результаты осмотров врачей-специалистов
(включая дополнительные консультации), исследований (включая дополнительные),
проведенных в процессе осуществления дополнительной диспансеризации,
вписываются группа состояния здоровья, заключения (рекомендации)
врачей-специалистов и общее заключение врача-терапевта с рекомендациями по
проведению профилактических мероприятий и лечению.
Паспорт здоровья хранится у гражданина.
Учреждение здравоохранения, проводившее
дополнительную диспансеризацию не по месту жительства гражданина, после определения
группы состояния здоровья передает копию заполненной Карты (с результатами
лабораторных и функциональных исследований) в учреждение здравоохранения по его
месту жительства для дальнейшего динамического наблюдения и формирования
сводных сведений о состоянии здоровья граждан, прошедших дополнительную
диспансеризацию.
9. Учреждение здравоохранения,
медицинские работники которого участвовали в проведении дополнительной
диспансеризации по договору о привлечении соответствующих медицинских
работников к проведению дополнительной диспансеризации:
передает заполненную Карту с результатами
осмотров врачей-специалистов, лабораторных и функциональных исследований в
учреждение здравоохранения, осуществляющее проведение дополнительной
диспансеризации;
ведет реестр выполненных работ (услуг)
соответствующими медицинскими работниками для передачи его в учреждение
здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию в установленном
порядке.
10. На основании
полученных сведений о результатах прохождения дополнительной диспансеризации
врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт
цеховый), осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья
гражданина, в соответствии с установленной по результатам дополнительной диспансеризации
группой состояния здоровья обеспечивает ему проведение индивидуальной программы
профилактических мероприятий, при необходимости направляет гражданина на
дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное), при наличии
у гражданина хронического заболевания осуществляет за ним диспансерное
наблюдение.
11. Кабинет (отделение) медицинской
профилактики осуществляет:
учет работающих
граждан, подлежащих и прошедших дополнительную диспансеризацию;
составление и
представление Федеральному медико-биологическому агентству отчета о результатах
проведения дополнительной диспансеризации по форме N 12-Д-1-09-1 "Сведения
о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях
здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического
агентства", предусмотренной приложением N 3 к Приказу Минздравсоцразвития
России от _______________ N ______, согласно срокам, обозначенным в адресной
части указанной отчетной формы.
12. Учреждение
здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию по месту
жительства гражданина и динамическое наблюдение за ним, по истечении отчетного
периода (полгода, год), кроме отчета по форме N 12-Д-1-09-1 "Сведения о
дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях
здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического
агентства", составляет и представляет Федеральному медико-биологическому
агентству отчет по форме N 12-Д-2-09-1 "Сведения о результатах
дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных
учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального
медико-биологического агентства", предусмотренной приложением N 4 к
Приказу Минздравсоцразвития России от _______________ N ______, согласно
срокам, обозначенным в адресной части указанных отчетных форм.
13. Федеральное
медико-биологическое агентство на основании форм N 12-Д-1-09-1 "Сведения о
дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях
здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического
агентства" и 12-Д-2-09-1 "Сведения о результатах дополнительной
диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения,
находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства",
представленных учреждениями здравоохранения, осуществляющими дополнительную
диспансеризацию, представляет в Минздравсоцразвития России сводный отчет по
указанным формам, а также отчет по форме N 12-Д-3-09 "Отчет
Федерального медико-биологического агентства об использовании средств
федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной
диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными учреждениями
здравоохранения", предусмотренной приложением N 5 к Приказу
Минздравсоцразвития России от _______________ N ______, согласно срокам,
обозначенным в адресной части указанных отчетных форм.
14. Контроль за
организацией проведения дополнительной диспансеризации осуществляется в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Приложение
к Порядку проведения
в 2009 году дополнительной
диспансеризации работающих
граждан федеральными учреждениями
здравоохранения, находящимися
в ведении Федерального
медико-биологического агентства,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 июля 2009 г. N 383н
ПЕРЕЧЕНЬ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИХСЯ В ВЕДЕНИИ
ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА,
КОТОРЫМ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В
2009 ГОДУ
РАЗРЕШАЕТСЯ ЗАМЕНЯТЬ МАММОГРАФИЮ НА УЗИ МОЛОЧНЫХ
ЖЕЛЕЗ
1. Федеральное государственное учреждение
здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть N 15 Федерального
медико-биологического агентства".
2. Федеральное государственное учреждение
здравоохранения "Медико-санитарная часть N 29 Федерального
медико-биологического агентства".
3. Федеральное государственное учреждение
здравоохранения "Медико-санитарная часть N 52 Федерального
медико-биологического агентства".
4. Федеральное государственное учреждение
здравоохранения "Медико-санитарная часть N 128 Федерального
медико-биологического агентства".
5. Федеральное государственное учреждение
здравоохранения "Медико-санитарная часть N 162 Федерального
медико-биологического агентства".
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 июля 2009 г. N 383н
_______________________________________ Медицинская документация
(наименование федерального
учреждения Учетная форма N
131/у-ДД-09-1
здравоохранения,
находящегося в ведении Утверждена Приказом
ФМБА России, проводящего дополнительную Минздравсоцразвития России
диспансеризацию, код по ОГРН) от 2 июля 2009 г. N 383н
КАРТА
учета дополнительной
диспансеризации работающего
гражданина в федеральном учреждении
здравоохранения,
находящемся в ведении Федерального медико-
биологического
агентства
(медицинская карта
амбулаторного больного)
1. Фамилия, имя,
отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж
- 2
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3.
Номер страхового
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Дата рождения
(число, месяц, год) __________________
5. Адрес места
жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
_______________
ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. _____ телефон _____
6. Место работы
___________________________________________________________
телефон
служебный ___________________________________
7. Организация
бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить)
8. Профессия,
должность ___________________________________________________
9. Прикреплен в
данном федеральном учреждении
здравоохранения ФМБА
России для:
постоянного динамического наблюдения
- 1; дополнительной
диспансеризации -
2; периодического медицинского осмотра
- 3;
дополнительного
медицинского осмотра - 4 (нужное отметить)
10. Учреждение
здравоохранения, к которому
прикреплен гражданин для
постоянного
динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов
|
Специальность
врача
|
N
строки
|
Код
врача
|
Дата
осмотра
|
Заболевания (код
по МКБ-10)
|
Результат ДД
|
Ф.И.О.
(подпись)
врача
|
|
ранее
известное
хроничес-
кое
|
выявленное
во время
дополни-
тельной
диспансе-
ризации
(ДД)
|
в том
числе
на
поздней
стадии
|
практи-
чески
здоров (I
группа
здоровья)
|
риск
развития
заболевания
(II группа
здоровья)
|
нуждается в
дополнительном лечении, обследовании
|
|
амбула-
торном
(III груп-
па здоро-
вья)
|
в том числе
по заболе-
ваниям, вы-
явленным
при ДД
|
стацио-
нарном
(IV груп-
па здо-
ровья)
|
в оказании
высокотехнологичной
медицинской помощи
(V группа
здоровья)
|
сана-
торно-
курор-
тном
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
Терапевт
|
01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушер-
гинеколог
|
02
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Невролог
|
03
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирург
|
04
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог
|
05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные
консультации
врачей-
специалистов
(вписать):
|
06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Лабораторные и функциональные
исследования <*>
┌──────────────────────────────┬─────┬───────┬──────────┐
│ Перечень исследований │N
│Дата │ Дата │
13. Рекомендации по индивидуальной программе
│ │стро-│иссле- │получения │ профилактических мероприятий
│ │ки │дования│результата│
______________________________________________
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
______________________________________________
│Клинический
анализ крови │ 01 │
│ │
______________________________________________
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Биохимический
анализ крови: │ 02 │
│ │ 14. Взят под
диспансерное наблюдение ________,
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ (дата)
│ общий белок │ 03 │
│ │ диагноз (МКБ-10)
_____________________________
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│ холестерин крови │ 04 │
│ │ 15. Диагноз
(МКБ-10), установленный через 6
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ месяцев после ДД:
____________________________
│ липопротеиды низкой │ 05 │
│ │
│ плотности сыворотки крови │
│ │ │ 16. Снят с
диспансерного наблюдения в течение
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ года по причине (нужное
отметить):
│ триглицериды сыворотки крови│ 06 │
│ │ выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│ креатинин крови │ 07 │
│ │ в
том числе в
течение 6-ти месяцев после
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ ДД - 4.
│ мочевая кислота крови │ 08 │
│ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ Дата завершения ДД __________________
│ билирубин крови │ 09 │
│ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ Врач-терапевт участковый (врач общей практики
│ амилаза крови │ 10 │
│ │ (семейный врач), врач-терапевт цеховый)
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│ сахар крови │ 11 │
│ │ ___________________ _____________
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ (фамилия, и.о.) (подпись)
│Клинический
анализ мочи │ 12 │
│ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Онкомаркер CA-125 (женщинам
│ 13 │ │ │
│после
45 лет) │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Онкомаркер PSA (мужчинам после│ 14 │
│ │
│45 лет)
│ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Электрокардиография │ 15 │
│ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Флюорография │ 16 │
│ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Маммография
или УЗИ молочных │ 17 │
│ │
│желез <**> (женщинам после │
│ │ │
│40 лет)
│ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Цитологическое
исследование │ 18 │
│ │
│мазка
из цервикального канала │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Дополнительные
исследования │ 19 │
│ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴─────┴───────┴──────────┘
--------------------------------
<*> Копии результатов исследований
прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее
динамическое наблюдение за гражданином.
<**> Для учреждений
здравоохранения, которым разрешено при проведении дополнительной
диспансеризации в 2009 году заменить маммографию на УЗИ молочных желез.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 июля 2009 г. N 383н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения │
│ о дополнительной диспансеризации
работающих граждан │
│ в федеральных учреждениях здравоохранения,
находящихся в ведении │
│ Федерального
медико-биологического агентства
│
│
│
│ за ___ полугодие 20__ г.,
20__ г. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ Представляют: │
Сроки │
│ │представления│ Форма N 12-Д-1-09-1
├────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Федеральные
учреждения здравоохране-│полугодовые -│ Утверждена Приказом
│ния,
находящиеся в ведении ФМБА Рос-│10 июля │
Минздравсоцразвития
│сии, проводящие дополнительную │годовые - 15 │ России
│диспансеризацию
работающих граждан: │января │ от N
│ - Федеральному медико-биологичес- │ │
│ кому агентству; │ │ ┌─────────────────┐
│ │ │ │
Полугодовая │
│Федеральное
медико-биологическое │полугодовые
-│ │ Годовая
│
│агентство: │20 июля │
└─────────────────┘
│ - Минздравсоцразвития России │годовые -
25 │
│ │января │
├────────────────────────────────────┼─────────────┤
├────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┐
│Наименование
отчитывающейся организации__________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Почтовый
адрес __________________________________________________________│
├───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Код │ Код │
│
формы ├──────────────┬────────────┬──────────┬─────────────────┬────────┤
│по
ОКУД│отчитывающейся│
вид │территории│ министерства │
│
│ │организации по│деятельности│
по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ ОКПО
│ по ОКВЭД │ │органа управления│ │
│ │ │ │ │ по ОКОГУ
│ │
├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┤
│ 1 │ 2
│ 3 │
4 │ 5
│ 6 │
├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────┴──────────────┴────────────┴──────────┴─────────────────┴────────┘
Сведения о дополнительной
диспансеризации
(1000)
┌──────────────┬─────┬───────────────┬────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────────────┐
│
Наименование │N │ Число лиц
│ Распределение
прошедших дополнительную
│Из числа│Направлено граждан│
│ │стро-│ │ диспансеризацию граждан по группам
состояния │прошед- │ │
│ │ки │ │ здоровья │ших ДД │ │
│ │ ├──────────┬────┼─────┬──────┬────────────────┬──────────┬───────────┤(графа ├──────┬───────────┤
│ │ │подлежащих│про-│I │II
│III группа - ну-│IV группа │V группа - │4) нуж- │на │в
орган ис-│
│ │ │дополни- │шед-│груп-│группа│ждаются
в допол-│- нуждают-│нуждаются в│далось в│госпи-│полнитель-
│
│ │ │тельной │ших │па - │- риск│нительном
обсле-│ся в до-
│высокотех- │санатор-│тали- │ной власти │
│ │ │диспансе- │ДД │прак-│разви-│довании,
лечении│полнитель-│нологичной │но-ку- │зацию │субъекта │
│ │ │ризации │
│тиче-│тия │в амбулаторно- │ном обсле-│медицинской│рортном
│в │Российской │
│ │ │(ДД) │
│ски │забо- │поликлинических │довании, │помощи │лечении │ста- │Федерации в│
│ │ │ │ │здо- │лева- │условиях │лечении в │(ВМП), все-│ │ционар│сфере здра-│
│ │ │ │ │ровые│ний ├────┬───────────┤стациона- │го │ │ │воохранения│
│ │ │ │ │
│ │все-│в т.ч. вы- │ре, всего │ │ │ │для решения│
│ │ │ │ │
│ │го │явленные │ │ │ │ │вопроса об │
│ │ │ │ │
│ │ │при ДД │ │ │ │ │оказании │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ВМП │
├──────────────┼─────┼──────────┼────┼─────┼──────┼────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┤
│ 1
│ 2 │
3 │ 4 │
5 │ 6 │
7 │ 8
│ 9 │
10 │ 11 │ 12 │ 13
│
├──────────────┼─────┼──────────┼────┼─────┼──────┼────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┤
│ВСЕГО │0.0 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│работающих, │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼──────────┼────┼─────┼──────┼────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┤
│ в том числе │1.0 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│в
бюджетных │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│организациях │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────┴──────────┴────┴─────┴──────┴────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────┴──────┴───────────┘
"__"
____________________ ____ г.
_____________________________ Руководитель федерального учреждения
(должность, ф.и.о.,
номер здравоохранения,
находящегося в ведении
телефона исполнителя) ФМБА России
_________
_____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 июля 2009 г. N 383н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения │
│ о результатах дополнительной
диспансеризации работающих │
│ граждан в федеральных учреждениях
здравоохранения, │
│ находящихся
в ведении Федерального
│
│ медико-биологического
агентства │
│
│
│ за ___ полугодие 20__ г.,
20__ г. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ Представляют: │ Сроки
│
│ │представления│ Форма N 12-Д-2-09-1
├────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Федеральные
учреждения здравоохране-│полугодовые -│ Утверждена Приказом
│ния,
находящиеся в ведении ФМБА Рос-│10 июля │
Минздравсоцразвития
│сии, проводящие дополнительную │годовые - 15 │ России
│диспансеризацию
работающих граждан: │января │ от N
│ - Федеральному медико-биологичес- │ │
│ кому агентству; │ │ ┌─────────────────┐
│ │ │ │
Полугодовая │
│Федеральное
медико-биологическое │полугодовые
-│ │ Годовая
│
│агентство: │20 июля │
└─────────────────┘
│ - Минздравсоцразвития России │годовые -
25 │
│ │января │
└────────────────────────────────────┴─────────────┘
|
Наименование
отчитывающейся организации
_________________________________________________________________________
|
|
Почтовый
адрес
_________________________________________________________________________
|
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
|
отчитывающейся
организации по
ОКПО
|
вид
деятельности
по ОКВЭД
|
территории
по ОКАТО
|
министерства
(ведомства),
органа управления
по ОКОГУ
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты дополнительной
диспансеризации
(2000)
┌───────────────────────────┬─────┬─────────┬──────────────────────┬────────────────────────┬───────────┬─────────┐
│
Наименование заболевания │N │ Код по │
Заболевания │ Госпитализировано │Из числа │Выявлено │
│
(по классам и отдельным │стро-│ МКБ-10 │
│ больных (из числа │граждан, │заболева-│
│ нозологиям) │ки │ │ │ выявленных - графа
5) │прошедших │ний в те-│
│ │ │ ├─────┬────────┬───────┼────────┬───────────────┤дополни- │чение
6 │
│ │ │ │ранее│выявлен-│в том │в
ста- │в специализиро-│тельную │месяцев │
│ │ │ │из- │ное во
│числе │ционар │ванное медицин-│диспансери-│после │
│ │ │ │вест-│время │на
│(в том │ское
учреждение│зацию, │прохожде-│
│ │ │ │ное │дополни-│поздней│числе │(для оказания │взято под │ния до- │
│
│ │ │хро- │тельной
│стадии │субъекта│высокотехноло- │диспансер- │полни- │
│ │ │ │ни- │диспан- │(из │Россий- │гичной медицин-│ное
наблю- │тельной │
│ │ │ │чес- │сериза-
│графы │ской Фе-│ской
помощи) │дение │диспансе-│
│ │ │ │кое │ции
│5) │дерации)│ │ │ризации │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8
│ 9 │
10 │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Всего │ 1.0 │
A00-T98 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Некоторые
инфекционные и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│паразитарные
болезни - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ 2.0 │
A00-B99 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе туберкулез │ 2.1 │ A15-A19 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Новообразования │ 3.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│злокачественные │ 3.1 │ C00-C97 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни
крови, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│кроветворных
органов и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отдельные
нарушения, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│вовлекающие
иммунный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│механизм │ 4.0 │ D50-D89 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни
эндокринной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы,
расстройства │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│питания
и нарушения обмена │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│веществ
- всего │ 5.0 │
E00-E90 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│сахарный
диабет │ 5.1 │
E10-E14 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Психические
расстройства и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│расстройства
поведения │ 6.0 │ F00-F99
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни
нервной системы │ 7.0 │ G00-G99
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни
глаза и его │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│придаточного
аппарата - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ 8.0 │
H00-H59 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ катаракта │ 8.1 │ H25-H26 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ глаукома
│ 8.2 │ H40 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ миопия │ 8.3 │ H52.1 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни
уха и сосцевидного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отростка
- всего │ 9 │
H60-H95 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ кондуктивная и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ нейросенсорная потеря │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ слуха │ 9.1 │ H90 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни
системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│кровообращения
- всего │ 10 │ I00-I99 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ болезни, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ характеризующиеся │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ повышенным кровяным │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ давлением │10.1 │ I10-I13 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ ишемическая болезнь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ сердца │10.2 │ I20-I25 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ другие уточненные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│поражения
сосудов мозга │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(ишемия мозга
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(хроническая)) │10.3 │ I67.8 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни
органов дыхания │11.0 │
J00-J99 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни
органов пищеварения│12.0 │ K00-K93 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни
кожи и подкожной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│клетчатки │13.0 │ L00-L99 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни
костно-мышечной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы
и соединительной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ткани │14.0 │
M00-M99 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни
мочеполовой системы│15.0 │ N00-N99 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Симптомы,
признаки и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отклонения
от нормы, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│выявленные
при клинических │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│и
лабораторных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│исследованиях
│19.0 │ R00-R99 │
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Травмы,
отравления и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│некоторые
другие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│последствия
воздействия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│внешних
причин │20.0 │
S00-T98 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Прочие │21.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴─────┴─────────┴─────┴────────┴───────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘
"__"
____________________ ____ г.
Руководитель федерального учреждения
здравоохранения, находящегося в ведении
ФМБА России
_____________________________ _________ _____________________
(должность, ф.и.о.,
номер (подпись) (расшифровка
подписи)
телефона исполнителя)
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 июля 2009 г. N 383н
Отчет Федерального
медико-биологического
агентства об использовании
средств федерального
бюджета на финансовое
обеспечение проведения
дополнительной диспансеризации
работающих
граждан подведомственными
федеральными
учреждениями
здравоохранения
за ____ 200_ года, 200_
год
┌────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ │ Сроки
│
│ │представления│ Форма N 12-Д-3-09
│ ├─────────────┤
│Федеральное медико-биологическое │Ежемесячные -│ Утверждена Приказом
│агентство: │до 20-го чис-│ Минздравсоцразвития
│ - Минздравсоцразвития России │ла месяца, │ России
│ │следующего
за│
от N
│ │отчетным; │
│ │годовые
- 25 │
│ │января
года, │
│ │следующего
за│
│ │отчетным │
├───────┬────────────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┐
│ Код │ Код │
│
формы ├──────────────┬────────────┬──────────┬─────────────────┬────────┤
│по
ОКУД│отчитывающейся│
вид │территории│ министерства
│ │
│ │организации по│деятельности│
по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ ОКПО
│ по ОКВЭД │ │органа управления│ │
│ │ │ │ │ по ОКОГУ
│ │
├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┤
│ 1 │ 2
│ 3 │
4 │ 5
│ 6 │
├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────┴──────────────┴────────────┴──────────┴─────────────────┴────────┘
|
Численность
работающих
граждан,
прошедших
дополнительную
диспансеризацию
|
Сумма
средств,
поступивших из
федерального бюджета
на проведение
дополнительной
диспансеризации
работающих граждан
|
Сумма
средств,
перечисленных ФМБА
России учреждениям
здравоохранения,
находящимся в его
ведении, на
проведение
дополнительной
диспансеризации
работающих граждан
|
Сумма
средств,
израсходованных на
проведение
дополнительной
диспансеризации
работающих граждан
|
Остаток
неиспользованных
средств
|
|
за отчетный
период
|
с начала
года
|
за отчетный
период
|
с начала
года
|
за отчетный
период
|
с начала
года
|
за отчетный
период
|
с начала
года
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
Руководитель
ФМБА России ____________
___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________________________________________
(должность,
ф.и.о., номер телефона исполнителя)
"__"
__________________________________ ____ г.