ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

 

ПРИКАЗ

от 2 июня 2009 г. N 120

 

О ВНЕСЕНИИ ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ МОФОМС ОТ 04.05.2009 N 106

 

В связи с необходимостью детализации дефектов оказания медицинской помощи, выявленных при проведении плановой и тематической экспертизы качества медицинской помощи приказываю:

1. Дополнить пункт 3 приложения 1 к приказу Государственного учреждения Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования" от 04.05.2009 N 106 "О внесении изменений в приказ МОФОМС от 27.07.1999 N 330" приложением 1-3.1 к акту медико-экономической экспертизы.

2. Дополнить пункт 4.5 следующим абзацем:

"Плановая экспертиза качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) оформляется актом (приложение N 1-8) к Временному порядку проведения медико-экономического контроля и объемов экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования".

 

Исполнительный директор

Г.А.АНТОНОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1-3.1

к Временному порядку

 

                                                       УТВЕРЖДАЮ

 

                                      Руководитель СМО ____________________

                                                         (подпись, печать)

                                                    "__" _________ 200__ г.

 

                                ПРИЛОЖЕНИЕ

                     К АКТУ N _____ ОТ ______________

       МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

                        ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

 

"__" _________ 200__ г.         Врачом-экспертом __________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

             (наименование страховой медицинской организации)

проведена медико-экономическая экспертиза  случаев   оказания   медицинской

помощи (медицинских услуг) застрахованному ________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

адрес: ____________________________________________________________________

Страховой полис: __________________________________________________________

Наименование ЛПУ, отделение _______________________________________________

______________________________ N истории болезни: _________________________

Дата оказания мед. помощи: с "__" ________ 200__ г. по "__" ______ 200__ г.

Диагноз по реестру оказанной медицинской помощи МКБ-10: ___________________

Заключительный клинический диагноз: _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Нарушения,  выявленные  в  соответствии  с Перечнем дефектов и размером

частичного   или   полного   невозмещения   затрат  и  финансовых  санкций,

предъявляемых  Страховщиком  к Учреждению по результатам контроля объемов и

качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заключение:

    Применить к медицинскому учреждению частичное или  полное  невозмещение

затрат за оказанную медицинскую помощь (медицинскую услугу) по коду дефекта

____________ на сумму ___________________ руб.

    Применить к медицинскому учреждению финансовые санкции по коду  дефекта

______________ на сумму ______________________________________________ руб.

    По итогам проверки проведен разбор данного случая  с  лечащим врачом  и

руководством больницы.

 

Врач-эксперт: ______________                 Руководитель

                                             проверяемого учреждения: _____

 

Виды       экспертиз	Коды дефектов
МЭЭ	1.2; 1.3; 3.1; 3.2; 4.1; 4.2; 4.3; 4.6; 4.7; 4.8; 5.6; 6.1	Частичное или полное      невозмещение затрат
ЭКМП	1.1; 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 1.2.1;  1.4; 1.5; 1.6; 2.1-2.10; 5.6;     7.1-7.6	Финансовых санкций

 

*Оформление претензий в соответствии с порядком обжалования результатов экспертного контроля Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.

 

Приложение N 1-8

к Временному порядку

 

                                                                "УТВЕРЖДАЮ"

                                       Руководитель _______________________

                                                      (наименование СМО)

                                                    _______________________

                                                       (подпись, печать)

                                                "__" ______________ 20__ г.

 

АКТ

N ___ ОТ _________________

ПЛАНОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) <*>

_______________________________________________________

(наименование направившей организации, Ф.И.О. эксперта)

 

В соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию N ___________________ от ________________ проведена плановая экспертиза качества оказания медицинской помощи в объеме ____________ случаев амбулаторно-поликлинической, _______________ случаев стационарной помощи, ______________ случаев стационарзамещающей медицинской помощи.

 

Результаты плановой экспертизы качества оказания медицинской помощи:

 

N    п/п

Код ЛПУ

Условия оказания медпомо- щи

Серия,  номер   полиса  ОМС, код СМО,    выдавшей полис

Ф.И.О.         застрахованного

Дата     рождения

Код    профиля медпо- мощи

Код     медуслу- ги

Код      диагноза по МКБ-10

Даты    оказания услуги

Кол-во     проверенных медуслуг

Кол-во    медуслуг, не        подлежащих оплате

Сумма,      выставленная ЛПУ (руб.)

Код    дефекта

Финансовые  санкции за  дефекты     оказания    медпомощи   (руб.)

Сумма        частичного   или полного  невозмещения затрат за    дефекты      медпомощи    (руб.)

Код           врача-эксперта

Код вида медпомо- щи

с

по

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Итого

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

 

--------------------------------

<*> Акт оформляется в случаях проведения плановых проверок с целью оценки деятельности медицинских учреждений (подразделений, служб), участвующих в реализации Московской областной программы ОМС, в соответствии с перечнем дефектов и размером частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг).

 

СТРУКТУРА ДЕФЕКТОВ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРТИЗЫ

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

 

N   п/п	Код вида медицинской помощи	Условия      оказания     медпомощи	Количество  проверенных медицинских услуг	Код дефекта (группировка по коду     дефекта)	Количество дефектов,   подлежащих финансовым санкциям   (ЭКМП)	Финансовые  санкции за  дефекты     оказания    медпомощи   (руб.)	Количество   дефектов,    подлежащих   частичному   или полному  невозмещению затрат (МЭЭ)	Сумма         частичного или полного       невозмещения  затрат за     дефекты       медпомощи     (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого по виду помощи мед.		X		X
Итого по условиям оказания медпомощи				X
Итого по результатам ЭКМП				X

 

Руководитель экспертной службы СМО (МОФОМС): __________________ Руководитель проверяемого учреждения: ____________________

 

*Оформление претензий производится в соответствии с Порядком обжалования результатов экспертного контроля Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.