Приказ МОФОМС от 04.05.2009 N 106 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

Код вида медицинской
помощи

Условия оказания
медпомощи

Количество
проверенных
медицинских услуг

Код дефекта
(группировка по
коду дефекта)

Количество
дефектов

Размер финансовых
санкций (руб.)

Итого по виду медпомощи

Итого по условиям оказания медпомощи

Итого по результатам ЭКМП

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

ПРИКАЗ

от 4 мая 2009 г. N 106

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МОФОМС ОТ 27.07.1999 N 330

"О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ

КАЧЕСТВА И ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЗАЩИТЫ ПРАВ

ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОМС ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

С целью обеспечения реализации и защиты прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования Московской области, дальнейшего совершенствования организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи в соответствии с приказом ФОМС от 26 мая 2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", Московской областной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи приказываю:

1. Внести изменения в приказ МОФОМС от 27.07.1999 N 330, приложение 1 "Положение о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан Московской области":

1.1. В тексте Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан Московской области и приложений к нему аббревиатуру "ГУЗМО" заменить на "МЗ МО".

1.2. Приложение 4 "Инструкция по проведению медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской области" к приложению 1 к приказу МОФОМС от 27.07.1999 N 330 "Положение о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан Московской области" считать утратившим силу.

2. Утвердить Временный порядок проведения медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской области (приложение N 1 к настоящему приказу).

3. Начальнику управления ВЭ и ЗПЗ Касаткиной И.В. разработать и представить на утверждение Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Московской области в срок 01.07.2009.

4. Начальнику Управления информационного обеспечения Нисенбойму И.И. внести соответствующие изменения в порядок информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников системы ОМС Московской области.

5. Считать утратившим силу приказ МОФОМС от 03.09.2008 N 202 "О внесении изменений в приказ МОФОМС от 27.07.1999 N 330".

6. Утвержденное приказом приложение N 1 с приложениями к Временному порядку проведения медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской области вступает в силу с 01.05.2009.

7. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

И.о. исполнительного директора

Ю.В.СЛИДЕНКО

Приложение N 1

к приказу МОФОМС

от 4 мая 2009 г. N 106

ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК

ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ

И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Настоящий Порядок устанавливает организационные и методические принципы проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев и экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Московской области в целях рационального использования средств ОМС и обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в условиях ОМС Московской области.

1. Термины и определения, используемые в настоящем Порядке

Медицинская помощь - деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение заболеваний, реабилитацию пациента и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения.

Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Объем медицинской помощи - комплекс медицинских услуг, предоставленных пациенту при оказании медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи по медико-экономическим стандартам (далее - МЭС) - оценка соответствия элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - исследование случая оказания медицинской помощи, проводимое экспертами-организаторами (специалистами) Московского областного фонда ОМС (далее - МОФОМС) или страховой медицинской организации (далее - СМО) с целью оценки подтверждения оснований и размеров оплаты страхового случая за счет средств ОМС с учетом действующих нормативных документов и информации, представленной в счете и первичной медицинской документации.

Экспертиза качества медицинской помощи - исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом по профилю оказания медицинской помощи (экспертом качества медицинской помощи), в задачи которого входит выявление дефектов оказания медицинской помощи, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению дефектов оказания медицинской помощи.

Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает:

- медико-экономический контроль (МЭК);

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев (МЭЭ);

- экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП).

2. Медико-экономический контроль

При осуществлении медико-экономического контроля исследуются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных Реестров медицинских услуг по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:

- проверки правильности оформления Счетов-фактур, Отчетов по списанию средств и Реестров медицинских услуг в соответствии с приказом от 01.12.2008 N 248 МОФОМС "О порядке информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников системы ОМС Московской области";

- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

- соответствия даты оказания медицинской помощи отчетному периоду;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной (базовой) программе ОМС;

- проверки соответствия видов оказанной медицинской помощи, действующей лицензии;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги (в соответствии с действующим генеральным тарифным соглашением, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

- соответствия кодов МКБ-10 нозологической форме, профилю учреждения здравоохранения (отделения, койки), возрасту, полу пациента, набору медицинских услуг (для стоматологии);

- выявления неоднократного введения в Реестр медицинских услуг или счет-фактуру одного и того же случая оказания медицинской помощи;

- прочие дефекты.

Медико-экономический контроль Счетов-фактур, Отчетов по списанию средств и Реестров медицинских услуг, представляемых ЛПУ в СМО (МОФОМС), проводится специалистами СМО (МОФОМС) ежемесячно в 100% случаев в автоматизированном режиме в сроки, предусмотренные договором:

- результаты медико-экономического контроля являются основанием для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, целевых и плановых (тематических) проверок.

По результатам медико-экономического контроля оформляется Протокол медико-экономического контроля (приложение N 1-1 и приложение N 1-2 к приложению N 1 к настоящему приказу).

3. Медико-экономическая экспертиза

Для организации и проведения медико-экономической экспертизы при проверке соответствия Счетов-фактур, Отчетов по списанию средств и Реестров медицинских услуг данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, проводится отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другая медико-статистическая документация).

При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения объемов, предъявленных к оплате медицинских услуг, на их соответствие записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинского учреждения.

МЭЭ проводится:

- в процессе работы над жалобой гражданина (его законного представителя) на непредоставление медицинской помощи (медицинской услуги) гарантированного объема или предоставление медицинской помощи (медицинской услуги), гарантированной программой ОМС за плату;

- в процессе приема и контроля Счетов-фактур, Отчетов по списанию средств и Реестров медицинских услуг с целью проверки достоверности заявленных к оплате объемов медицинской помощи фактически оказанным лечебно-диагностическим мероприятиям.

Медико-экономическую экспертизу проводят эксперты-организаторы (специалисты):

1. МОФОМС:

- по случаям оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам вне территории страхования;

- при невыполнении СМО договорных обязательств по проведению экспертиз;

- по решению экспертного медико-экономического совета МОФОМС;

- по заявлению застрахованного, страхователя;

- по запросу суда, прокуратуры и др.;

- при проведении плановых мероприятий для изучения состояния и развития системы ОМС в Московской области.

2. СМО:

- по случаям оказания медицинской помощи, отобранным в ходе МЭК;

- по заявлению застрахованного, страхователя;

- по запросу суда, прокуратуры, МОФОМС и др.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами-организаторами (специалистами) СМО (МОФОМС) путем анализа первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских учреждений по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.

Результаты медико-экономической экспертизы оформляются актом (приложение N 1-3 и приложение N 1-4 к приложению N 1 к настоящему приказу) и могут при необходимости являться поводами для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

4. Экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи проводится с использованием методов, принятых на территории Московской области штатными или внештатными экспертами - врачами-специалистами по профилю оказания медицинской помощи (эксперты качества медицинской помощи), в целях выявления дефектов оказания медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества;

- плановой (тематической) экспертизы качества.

4.1. Целевая экспертиза качества индивидуальных случаев медицинской помощи проводится:

- при поступлении письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;

- по запросу правоохранительных органов;

- по распоряжению исполнительного директора МОФОМС или его заместителя, по предложению МЗ МО, а также при наличии претензии самого медицинского учреждения к результатам ранее проведенной экспертизы;

- при необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;

- по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи (стационар, поликлиника);

- по случаям мертворождения;

- при внутрибольничном инфицировании и осложнениях;

- в случаях ятрогенных заболеваний.

4.2. Поводами для проведения целевой экспертизы качества по результатам медико-экономической экспертизы также могут служить случаи:

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

- заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения;

- прочие случаи.

Целевая проверка может проводиться одновременно с плановой (тематической) проверкой, но оформляется отдельным документом.

Целевые проверки проводятся по мере необходимости, и их количество не лимитируется.

4.3. Результаты целевой экспертизы качества индивидуальных случаев оказания медицинской помощи оформляются актом (приложение N 1-5 к приложению N 1 к настоящему приказу).

4.4. Медико-экономическая экспертиза, плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи проводятся в объеме, предусмотренном условиями Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

4.5. Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях (подразделениях, службах), участвующих в реализации Московской областной программы ОМС по совокупности случаев для получения информации:

- о характере, частоте, причинах нарушений прав застрахованных граждан на получение своевременной медицинской помощи гарантированного в условиях ОМС объема и надлежащего качества;

- о характере, частоте, причинах дефектов оказания медицинской помощи, обуславливающих неправильное выполнение медицинских технологий, ухудшение, отсутствие улучшения состояния здоровья пациентов, и в связи с этим возникающий дополнительный риск неблагоприятных социальных последствий, неоптимальное расходование ресурсов учреждения здравоохранения и финансовых средств ОМС, неудовлетворенность потребителей медицинской помощью;

- о влиянии на состояние КМП новых медицинских технологий.

Плановая экспертиза качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) оформляется актом (приложение N 1-8) к Временному порядку проведения медико-экономического контроля и объемов экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

4.6. Выбор тематики плановых (тематических) экспертиз КМП осуществляется с учетом:

- результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности медицинских учреждений, их клинических подразделений, служб (по профилю);

- показателей внутрибольничной летальности, частоты осложнений;

- показателей частоты повторных госпитализаций;

- показателей средней продолжительности лечения, средней стоимости лечения и др.

Тематика и сроки проведения плановой (тематической) экспертизы определяются Фондом по согласованию со СМО и утверждаются в установленном порядке.

4.7. Результаты плановой (тематической) экспертизы оформляются актом (приложение N 1-6 к приложению N 1 к настоящему приказу), сводными и аналитическими справками и предоставляются в Фонд.

4.9. При проведении целевой, плановой (тематической) экспертной проверки по согласованию с администрацией медицинского учреждения экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.

4.10. Для контроля объективности заключения эксперта качества медицинской помощи может проводиться повторное исследование КМП (метаэкспертиза), выполняемое тем же методом, но другим специалистом.

5. Мониторинг результатов контроля объемов и качества

медицинской помощи при осуществлении ОМС

5.1. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертиз качества медицинской помощи целевой, плановой (тематической) оформляются в виде реестра актов экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи (приложение N 1-7 к приложению N 1 к настоящему приказу).

5.2. Фонд регулярно доводит до сведения субъектов ОМС, органов исполнительной власти Московской области в сфере здравоохранения, а также органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, которые могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

Приложение N 1-1

к Временному порядку

______________________________________

(наименование медицинского учреждения)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель _____________________

(наименование СМО)

_____________________

подпись, печать

"__" ________ 20__ г.

ПРОТОКОЛ N ____ ОТ __________

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ СЧЕТА-ФАКТУРЫ

И РЕЕСТРА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ЗА _______________ 200__ Г.

В соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической

помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию N ____

от __________________ проведен медико-экономический контроль Счета-фактуры

и Реестра медицинских услуг за оказанную медицинскую помощь (медицинскую

услугу).

Счет-фактура - ---------------

(А2; А3; А4; Б)

Результат медико-экономического контроля:

1. Суммарная стоимость в реестре учета медицинских услуг (в руб.)

соответствует сумме в представленном счете-фактуре (в руб.).

2. Базовые тарифы соответствуют утвержденной шкале тарифов.

Сумма счета-фактуры, предъявленного к оплате: _________________ /руб. коп./

в т.ч. в условиях амбулаторно-поликлинических: ________________ /руб. коп./

стационара: _________________ /руб. коп./

дневного стационара: _________________ /руб. коп./

Размер частичного или полного

невозмещения затрат, всего: ___________________________________ /руб. коп./

в т.ч. в условиях амбулаторно-поликлинических: ________________ /руб. коп./

стационара: _________________ /руб. коп./

дневного стационара: _________________ /руб. коп./

Сумма счета-фактуры, принятая к оплате: _______________________ /руб. коп./

__________________________________________ /руб. коп./

(сумма прописью)

в т.ч. в условиях амбулаторно-поликлинических: ________________ /руб. коп./

__________________________________________ /руб. коп./

(сумма прописью)

стационара: _________________ /руб. коп./

__________________________________________ /руб. коп./

(сумма прописью)

дневного стационара: _________________ /руб. коп./

__________________________________________ /руб. коп./

(сумма прописью)

Приложение к Протоколу: дефектная ведомость медико-экономического контроля

Счета-фактуры и Реестра медицинских услуг на ______ листах, _____ дискетах.

Руководитель экспертной службы СМО (МОФОМС) _________

ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ОТЧЕТА ПО СПИСАНИЮ СРЕДСТВ

И РЕЕСТРА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ (ВОП)

К ПРОТОКОЛУ N ________ ОТ __________________

Наименование медицинского учреждения __________________________________

Код СМО (плательщика): ____________________________________

┌─────┬────────┬───────────────┬────────┬────────────┬──────┬─────────┬────────┬───────────┬────────┬────────────┬───────┬────────────────────┐

│N │Код │Ф.И.О. │Дата │Серия, номер│Код │Код │Даты │Кол-во │Кол-во │Сумма, │Код │Сумма частичного или│

│п/п │условий │застрахованного│рождения│полиса ОМС, │медус-│диагноза │оказания│проверенных│медус- │выставленная│дефекта│полного невозмещения│

│ │оказания│ │ │код СМО, │луги │по МКБ-10│услуги │медуслуг │луг, не │ЛПУ (руб.) │ │затрат за дефекты │

│ │помощи │ │ │выдавшей │ │ ├────┬───┤ │подлеж. │ │ │медпомощи (руб.) │

│ │ │ │ │полис │ │ │с │по │ │оплате │ │ │ │

├─────┼────────┼───────────────┼────────┼────────────┼──────┼─────────┼────┼───┼───────────┼────────┼────────────┼───────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ X │ │

└─────┴────────┴───────────────┴────────┴────────────┴──────┴─────────┴────┴───┴───────────┴────────┴────────────┴───────┴────────────────────┘

Структура дефектов:

N п/п	Код условий оказания медпомощи	Количество проверенных медицинских услуг	Код дефекта оказания медицинской услуги (группировка по коду дефекта)	Количество дефектных медицинских услуг	Сумма частичного или полного невозмещения затрат за дефекты медпомощи (руб.)
1	2	3	4	5	6



Итого по коду условий оказания медпомощи			X

*Оформление претензий в соответствии с Порядком обжалования результатов экспертного контроля Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.

Приложение N 1-3

к Временному порядку

______________________________________

(наименование медицинского учреждения)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель _____________________

(наименование СМО)

_____________________

(подпись, печать)

"__" ________ 20__ г.

АКТ N ____ ОТ __________

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

_______________________________________________________

(наименование направившей организации, Ф.И.О. эксперта)

В соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической

помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

N ________ от __________________ проведена медико-экономическая экспертиза

случаев оказания медицинской помощи с целью подтверждения объемов

медицинских услуг, выставленных к оплате по Счету "_______________", на их

(А2; А3; А4; Б)

соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной

документации медицинского учреждения.

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

┌─────┬─────────┬────────┬───────────┬───────────────┬────────┬───────┬──────┬─────────┬─────────┬───────────┬─────────┬───────┬────────────┬───────────────┐

│N │Код ЛПУ │Условия │Серия, │Ф.И.О. │Дата │Код │Код │Код │Даты │Кол-во │Кол-во │Код │Сумма │Код │

│п/п │-------- │оказания│номер │застрахованного│рождения│профиля│медус-│диагноза │оказания │проверенных│дефектных│дефекта│частичного │врача-эксперта │

│ │Код вида │медпо- │полиса ОМС,│ │ │медпо- │луги │по МКБ-10│услуги │медуслуг │медуслуг │ │или полного │ │

│ │медпомощи│мощи │код СМО, │ │ │мощи │ │ ├─────┬───┤ │ │ │невозмещения│ │

│ │ │ │выдавшей │ │ │ │ │ │с │по │ │ │ │затрат за │ │

│ │ │ │полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дефекты │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медпомощи │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(руб.) │ │

├─────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼───┼───────────┼─────────┼───────┼────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │11 │ 12 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ X │ │ X │

└─────┴─────────┴────────┴───────────┴───────────────┴────────┴───────┴──────┴─────────┴─────┴───┴───────────┴─────────┴───────┴────────────┴───────────────┘

*Заполнение таблицы структуры дефектов, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы случаев оказания медицинской помощи (медицинских услуг), обязательно.

СТРУКТУРА

ДЕФЕКТОВ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

N п/п	Код вида медицинской помощи	Условия оказания медпомощи	Количество проверенных медицинских услуг	Код дефекта (группировка по коду дефекта)	Количество дефектов	Сумма частичного или полного невозмещения затрат за дефекты медпомощи (руб.)
1	2	3	4	5	6	7



Итого по виду помощи мед.		X		X
Итого по условиям оказания медпомощи				X
Итого по результатам МЭЭ				X

Руководитель экспертной Руководитель проверяемого

службы СМО (МОФОМС): ______________ ______ учреждения: ____________

Приложение N 1-4

к Временному порядку

______________________________________

(наименование медицинского учреждения)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель _____________________

(наименование СМО)

_____________________

(подпись, печать)

"__" ________ 20__ г.

АКТ N ____ ОТ __________

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ВОП)

____________________________________________________________

(наименование направившей организации, Ф.И.О. эксперта)

В соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической

помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

N ______ от ____________ проведена медико-экономическая экспертиза случаев

оказания медицинской помощи с целью подтверждения объемов медицинских

услуг, выставленных к оплате по Отчету "____________", на их соответствие

("2" "3")

записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации

медицинского учреждения.

Результаты медико-экономической экспертизы:

N
п/п

Код ЛПУ
-------
Условия
оказания
медпомо-
щи

Серия,
номер
полиса
ОМС, код
СМО,
выдавшей
полис

Ф.И.О.
застрахованного

Дата
рождения

Код
профиля
медпо-
мощи

Код
медус-
луги

Код
диагноза
по
МКБ-10

Даты
оказания
услуги

Кол-во
проверенных
медуслуг

Кол-во
дефектных
медуслуг

Код
дефекта

Сумма
частичного
или полного
невозмещения
затрат за
дефекты
медпомощи
(руб.)

Код
врача-эксперта

по

Итого

СТРУКТУРА

ДЕФЕКТОВ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) (ВОП)

N п/п	Код вида медицинской помощи	Условия оказания медпомощи	Количество проверенных медицинских услуг	Код дефекта (группировка по коду дефекта)	Количество дефектов	Сумма частичного или полного невозмещения затрат за дефекты медпомощи (руб.)
1	2	3	4	5	6	7



Итого по виду помощи мед.		X		X
Итого по условиям оказания медпомощи				X
Итого по результатам МЭЭ				X

Руководитель экспертной Руководитель проверяемого

службы СМО (МОФОМС): ______________ ______ учреждения: ____________

*Оформление претензий производится в соответствии с Порядком обжалования результатов экспертного контроля Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.

Приложение N 1-5

к Временному порядку

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель СМО ________________________

(подпись, печать)

"__" __________ 200__ г.

АКТ N _______

ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

"__" _______________ 200__ г.

Врачом-экспертом ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(наименование направившей организации, Ф.И.О. эксперта)

в связи ___________________________________________________________________

(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)

произведена целевая экспертная проверка качества медицинской помощи

застрахованному ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: ____________________________________________________________________

Страховой полис: __________________________________________________________

Наименование ЛПУ, отделение _______________________________________________

________________________ N истории болезни: _______________________________

Дата оказания медпомощи: с "__" _______ 200__ г. по "__" _________ 200__ г.

Диагноз по реестру оказанной медицинской помощи МКБ-10: ___________________

Заключительный клинический диагноз: _______________________________________

___________________________________________________________________________

Нарушения, выявленные в соответствии с Перечнем дефектов и размером

частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций,

предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и

качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг)

___________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель

Врач-эксперт: __________________ проверяемого учреждения: _________

*Оформление претензий в соответствии с порядком обжалования результатов экспертного контроля Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.

Экспертизу качества медицинской помощи предлагается проводить по следующему алгоритму:

1. Оценка диагноза:

Диагнозы: клинический заключительный основного и сопутствующего заболевания:

- установлены в соответствии с общепринятыми классификациями;

- не отражают основные положения общепринятых классификаций;

- диагноз клинический заключительный заболевания не указан или установлен несвоевременно;

- не соответствует клинико-диагностическим данным.

2. Оценка диагностических мероприятий:

- проведены согласно нормативным документам, регламентирующим медицинскую деятельность;

- проведены не в полном объеме или поздно;

- проведены непоказанные и/или не в соответствии с нормативными документами, регламентирующими медицинскую деятельность;

- не выполнены.

3. Оценка консультативной помощи:

- качество проведенных консультаций.

4. Оценка адекватности методов лечения:

лекарственные средства использовались:

- согласно нормативным документам, регламентирующим медицинскую деятельность;

- адекватно, но имела место полипрагмазия и/или политерапия;

- лечение больных лекарственными средствами, не включенными в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и без решения ВК и Формуляр лечения стационарного больного;

- неэффективно или не в полном объеме (при наличии показаний) и/или без учета противопоказаний, и/или без учета совместимости лекарственных средств;

- лечение не соответствует диагнозу или не проводилось;

- физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж.

5. Оценка оперативного вмешательства:

операция выполнена:

- своевременно, в необходимом объеме, технически правильно (в т.ч. при инкурабельных заболеваниях и заболеваниях, требующих выполнения калечащих операций);

- несвоевременно вследствие организационных или тактических причин, объем вмешательства не соответствует нормативным документам, регламентирующим медицинскую деятельность, при выполнении операции допущены технические погрешности, не повлекшие за собой увеличение сроков лечения и/или возникновение осложнений;

- несвоевременно вследствие организационных или тактических причин, объем вмешательства не соответствует нормативным документам, регламентирующим медицинскую деятельность, при выполнении операции допущены технические погрешности, повлекшие за собой возникновение осложнений и/или увеличение сроков лечения, и/или перевод в другое ЛПУ, инвалидизацию или летальный исход.

6. Оценка послеоперационного лечения:

- послеоперационный период протекал без осложнений;

- возникли послеоперационные осложнения;

- не связанные ведением больного в послеоперационном периоде;

- связанные с дефектами (организационными, тактическими, техническими) ведения больного в послеоперационном периоде, не повлекшими за собой увеличение сроков лечения;

- связанные с дефектами (организационными, тактическими, техническими) ведения больного в послеоперационном периоде, повлекшими за собой увеличение сроков лечения или перевод в другое ЛПУ, инвалидизацию или летальный исход.

7. Оценка конечного результата:

- выздоровление;

- улучшение;

- без перемен;

- смерть.

8. Ограничение доступности медицинской помощи:

- необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС;

- взимание платы с застрахованного;

- приобретение пациентом лекарственных препаратов и ИМН, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в перечень жизненно важных лекарственных средств или в Формуляр лечения стационарного больного, согласованный и утвержденный в установленном порядке;

нарушение права застрахованного в медицинском учреждении в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения.

9. Выявленные нарушения условий Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (ЛПП) в соответствии с Перечнем дефектов и размеров частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг);

- указать размер финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг).

10. Заключение:

необходимо отразить:

- причины возникновения ненадлежащего объема и качества оказания медицинской помощи;

- рекомендации по устранению причин возникновения ненадлежащего объема и качества оказания медицинской помощи;

- проведенные мероприятия.

Приложение N 1-6

к Временному порядку

АКТ N ______

ПЛАНОВОЙ (ТЕМАТИЧЕСКОЙ) ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

________________________________

(наименование СМО)

_________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

ЗА ПЕРИОД С "__" _____ 200__ Г. ПО "__" ______ 200__ Г.

N п/п	Ф.И.О. пациента	N, серия страхового полиса	N счета	Код подразделения медицинского учреждения	N индивидуального счета	N карты стационарного (амбулаторного) больного и т.д.	Стоимость экпертируемого случая	Код дефекта	Размер финансовых санкций
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

СТРУКТУРА ДЕФЕКТОВ

Руководитель экспертной Руководитель проверяемого

службы СМО (МОФОМС): ______________ ______ учреждения: ____________

Дата сдачи

Приложение N 1-7

к Временному порядку

РЕЕСТР

АКТОВ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

__________________________

(наименование СМО)

ЗА ПЕРИОД С "__" _______ 200__ Г. ПО "__" ______ 200__ Г.

N п/п	N Акта	Код врача- эксперта	Вид проверки	Код проверяемого ЛПУ	Код вида медпомо- щи	Код условий оказания медпомо- щи	Количество проверяемых медуслуг	Количество дефектных медуслуг	Код дефекта	Не подлежат оплате
N п/п	N Акта	Код врача- эксперта	Вид проверки	Код проверяемого ЛПУ	Код вида медпомо- щи	Код условий оказания медпомо- щи	Количество проверяемых медуслуг	Количество дефектных медуслуг	Код дефекта	Размер частичного или полного невозмещения затрат (в руб.)	Финансовые санкции (в руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12



Итого по коду условий оказания медпомощи									X
Итого по видам проверок									X

Начальник экспертного отдела СМО

Дата сдачи

Приложение N 1-8

к Временному порядку

"УТВЕРЖДАЮ"

Руководитель _______________________

(наименование СМО)

_______________________

(подпись, печать)

"__" ______________ 20__ г.

АКТ

N ___ ОТ _________________

ПЛАНОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) <*>

_______________________________________________________

(наименование направившей организации, Ф.И.О. эксперта)

В соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию N ___________________ от ________________ проведена плановая экспертиза качества оказания медицинской помощи в объеме ____________ случаев амбулаторно-поликлинической, _______________ случаев стационарной помощи, ______________ случаев стационарзамещающей медицинской помощи.

Результаты плановой экспертизы качества оказания медицинской помощи:

N
п/п

Код ЛПУ

Условия
оказания
медпомо-
щи

Серия,
номер
полиса
ОМС, код
СМО,
выдавшей
полис

Ф.И.О.
застрахованного

Дата
рождения

Код
профиля
медпо-
мощи

Код
медуслу-
ги

Код
диагноза
по МКБ-10

Даты
оказания
услуги

Кол-во
проверенных
медуслуг

Кол-во
медуслуг,
не
подлежащих
оплате

Сумма,
выставленная
ЛПУ (руб.)

Код
дефекта

Финансовые
санкции за
дефекты
оказания
медпомощи
(руб.)

Сумма
частичного
или полного
невозмещения
затрат за
дефекты
медпомощи
(руб.)

Код
врача-эксперта

Код вида
медпомо-
щи

по

Итого

--------------------------------

<*> Акт оформляется в случаях проведения плановых проверок с целью оценки деятельности медицинских учреждений (подразделений, служб), участвующих в реализации Московской областной программы ОМС, в соответствии с перечнем дефектов и размером частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг).

СТРУКТУРА ДЕФЕКТОВ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРТИЗЫ

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

N п/п	Код вида медицинской помощи	Условия оказания медпомощи	Количество проверенных медицинских услуг	Код дефекта (группировка по коду дефекта)	Количество дефектов, подлежащих финансовым санкциям (ЭКМП)	Финансовые санкции за дефекты оказания медпомощи (руб.)	Количество дефектов, подлежащих частичному или полному невозмещению затрат (МЭЭ)	Сумма частичного или полного невозмещения затрат за дефекты медпомощи (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9



Итого по виду помощи мед.		X		X
Итого по условиям оказания медпомощи				X
Итого по результатам ЭКМП				X

Руководитель экспертной службы СМО (МОФОМС): __________________ Руководитель проверяемого учреждения: ____________________

Виды экспертиз	Коды дефектов
МЭЭ	1.2; 1.3; 3.1; 3.2; 4.1; 4.2; 4.3; 4.6; 4.7; 4.8; 5.6; 6.1	Частичное или полное невозмещение затрат
ЭКМП	1.1; 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 1.2.1; 1.4; 1.5; 1.6; 2.1-2.10; 5.6; 7.1-7.6	Финансовых санкций

N п/п	Код вида медпомощи	Условия оказания медпомощи	Количество проверенных медицинских услуг	Код дефекта оказания медицинской услуги (группировка по коду дефекта)	Количество дефектных медицинских услуг	Сумма частичного или полного невозмещения затрат за дефекты медпомощи (руб.)
1	2	3	4	5	6	7

Итого по коду вида медпомощи		X		X
Итого по условию оказания медпомощи				X