ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

 

ПРИКАЗ

 

22 апреля 2009 г.

 

N 94

 

О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ ПЕРЕЧНЯ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРА

ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО НЕВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ И ФИНАНСОВЫХ

САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СТРАХОВЩИКОМ К УЧРЕЖДЕНИЮ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

 

На основании решения Правления МОФОМС, протокол N 17 от 18.03.2009 и в целях совершенствования организации и проведения контроля и качества медицинской помощи (медицинских услуг) приказываю:

1. Утвердить Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг).

(Приложение 2 к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.)

2. Ввести в действие Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг), - приложение 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и приложение 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию государственными учреждениями здравоохранения Московской области с 01.05.2009.

3. Управлению информационного обеспечения (Нисенбойм И.И.) опубликовать в библиотеке нормативно-методических документов ведомственного информационного портала МОФОМС Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг).

4. Управлению вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных (Касаткина И.В.) довести Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг), до сведения страховых медицинских организаций.

5. Считать утратившим силу приложение 2 "Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг)" (к приложению 1 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и к приложению 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию государственными учреждениями здравоохранения Московской области) приказа МОФОМС от 23.12.2008 N 267.

6. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

 

И.о. исполнительного директора

Ю.В.СЛИДЕНКО


 

УТВЕРЖДЕН

приказом МОФОМС

от 22 апреля 2009 г. N 94

 

Приложение N 2

к Договору

 

ПЕРЕЧЕНЬ

ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕР ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО НЕВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ

И ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СТРАХОВЩИКОМ

К УЧРЕЖДЕНИЮ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

 

Код 
дефекта

Вид дефекта          

Частичное или полное
невозмещение затрат
по оказанию    
медицинской помощи
(медицинских услуг)

Финансовые санкции

1     

Ограничение доступности         
медицинской помощи              

 

 

1.1   

Необоснованный отказ пациенту в 
оказании медицинской помощи,    
предусмотренной Программой ОМС: 

 

 

1.1.1 

Не повлекший за собой причинение
вреда здоровью                  

 

30-кратный размер
базовой суммы (БС)
<**>             

1.1.2 

Повлекший за собой причинение   
вреда здоровью либо смерть      
застрахованного                 

 

200-кратный размер
базовой суммы (БС)
<**>             

1.1.3 

В замене лечащего врача (в т.ч. 
выбор учреждения здравоохранения)
по заявлению застрахованного    

 

5-кратный размер 
базовой суммы (БС)
<**>             

1.2 <*>

Взимание платы с застрахованного
(в рамках ДМС или в виде платных
услуг) за предоставленную       
медицинскую помощь,             
предусмотренную Программой ОМС, 
представленную к оплате по      
"Счету-фактуре", как в          
медицинском учреждении по месту 
жительства, так и вне его на    
территории Московской области   

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

1.2.1 

Взимание платы с застрахованного
(в рамках ДМС или в виде платных
услуг) за предоставленную       
медицинскую помощь,             
предусмотренную Программой ОМС, 
не представленную к оплате по   
"Счету-фактуре", как в          
медицинском учреждении по месту 
жительства, так и вне его на    
территории Московской области, а
также выставление счета пациенту
для оплаты медицинской помощи   
(услуги), предусмотренной       
Программой ОМС (в случае неоплаты
счета)                          

 

15-кратный размер
базовой суммы (БС)
<**>             

1.3 <*>

Приобретение пациентом          
лекарственных препаратов и ИМН, 
необходимых для лечения в период
пребывания в стационаре по      
назначению врача, включенных в  
перечень жизненно важных        
лекарственных средств, или в    
"Формуляр лечения стационарного 
больного", согласованного и     
утвержденного в установленном   
порядке                         

15-кратный размер  
базовой суммы (БС) 
<**>               

 

1.4   

Нарушение этики и деонтологии   
медицинскими работниками        

 

10-кратный размер
базовой суммы (БС)
<**>             

1.5   

Недостатки в организации        
предоставления медицинской помощи
застрахованным пациентам        

 

15-кратный размер
базовой суммы (БС)
<**>             

1.6   

Нарушение права застрахованного 
в медицинском учреждении в      
части его информированности о   
диагнозе, возможном риске,      
последствиях и результатах      
лечения                         

 

15-кратный размер
базовой суммы (БС)
<**>             

2     

Дефекты оказания медицинской    
помощи по вине ЛПУ              

 

 

2.1   

Ненадлежащее и несвоевременное  
выполнение необходимых пациенту 
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных        
вмешательств, повлекших ухудшение
состояния здоровья пациента, в  
том числе инвалидизацию пациента
или летальный исход             

 

100% стоимости   
медицинской помощи

2.2   

Невыполнение необходимых        
пациенту диагностических и (или)
лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств, приведшее к       
ухудшению состояния здоровья    
пациента, в том числе к         
инвалидизации пациента,         
летальному исходу               

 

100% стоимости   
медицинской помощи

2.3   

Ненадлежащее, несвоевременное   
выполнение или невыполнение     
необходимых пациенту            
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных        
вмешательств, приведшее к       
удлинению сроков лечения в      
амбулаторно-поликлинических     
условиях или в стационаре       

 

50% медицинской  
помощи,          
превышающей сроки
лечения          

2.3.1 

Ненадлежащее, несвоевременное   
выполнение или невыполнение     
необходимых пациенту            
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных        
вмешательств в стационаре,      
амбулаторно-поликлинических     
условиях (в том числе в условиях
дневного стационара), не        
повлиявшее на исход заболевания 

 

25% стоимости    
медицинской помощи

2.4   

Выполнение неоправданных с      
клинической точки зрения        
исследований и вмешательств,    
приведшее к удлинению сроков    
лечения, удорожанию стоимости   
лечения                         

 

100% стоимости   
медицинской      
помощи,          
превышающей сроки
лечения          

2.5   

Выполнение неоправданных с      
клинической точки зрения        
исследований и вмешательств,    
приведших к осложнениям,        
удорожанию стоимости лечения    

 

100% стоимости   
медицинской помощи

2.6   

Преждевременное с клинической   
точки зрения прекращение лечения
при недостижении клинического   
эффекта и/или утяжелении течения
заболевания (кроме документально
оформленных случаев прекращения 
лечения по инициативе пациента) 

 

100% стоимости   
медицинской помощи

2.7   

Возникшие в период лечения      
больного в медицинском          
учреждении травмы, ожоги,       
внутрибольничная инфекция и     
другие состояния, расцениваемые 
как ятрогения                   

 

100% стоимости   
медицинской помощи

2.8   

Повторное обоснованное обращение
пациента за медицинской помощью 
по поводу того же заболевания в 
течение 10 дней со дня завершения
амбулаторного лечения и 30 дней 
со дня завершения лечения в     
стационаре вследствие           
недостижения результата         
предыдущего лечения,            
подтвержденное проведенной      
целевой или плановой экспертизой

 

100% стоимости   
медицинской помощи
предыдущего      
лечения          

2.9   

Нарушение преемственности в     
лечении, приведшее к удлинению  
сроков лечения и (или) ухудшению
состояния здоровья пациента     

 

30 базовых сумм  
(БС) <**>        

2.10  

Госпитализация пациента без     
медицинских показаний;          
необоснованная госпитализация   
пациента, медицинская помощь    
которому могла быть оказана в   
полном объеме в                 
амбулаторно-поликлинических     
условиях                        

 

50% стоимости    
медицинской помощи

3     

Первичная медицинская           
документация                    

 

 

3.1   

Отсутствие первичной            
медицинской документации без    
уважительных причин             

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

3.2   

Дефекты оформления первичной    
медицинской документации,       
приведшие к невозможности       
оценить динамику состояния      
больного, объем и характер      
медицинской помощи              

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

4     

Завышение суммы "Счета-фактуры",
"Отчета" по списанию средств,   
"Реестра медицинских услуг",    
выставленной для оплаты по ОМС  

 

 

4.1   

Включение в "Счета-фактуры",    
"Отчеты" по списанию средств,   
"Реестры медицинских услуг"     
фактически невыполненных:       
посещений, койко-дней (не       
подтвержденных первичной        
медицинской документацией)      

100% стоимости     
превышения оплаты  

 

4.2   

Включение в "Счета-фактуры",    
"Отчеты" по списанию средств,   
"Реестры медицинских услуг"     
одного страхового случая, услуги
два и более раз (дублирование), 
а также включение медицинской   
помощи, оказанной пациенту:     
- в поликлинике, в период его   
пребывания в круглосуточном     
стационаре (или в дневном       
стационаре);                     
- в дневном стационаре, в период
его пребывания в круглосуточном 
стационаре                      

100% стоимости     
медицинской помощи,
необоснованно      
включенной в счет  
для оплаты         

 

4.3   

Включение в "Счета-фактуры",    
"Отчеты" по списанию средств,   
"Реестры медицинских услуг" видов
медицинской помощи, не входящих в
Московскую областную Программу  
ОМС, в том числе включение      
тяжелого несчастного случая на  
производстве                    

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

4.4   

Включение в "Счета-фактуры",    
"Отчеты" по списанию средств,   
"Реестры медицинских услуг"     
оказанной медицинской помощи при
отсутствии или окончании срока  
действия лицензии на данный(ые) 
вид(ы)                          

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

4.5   

Включение в "Счета-фактуры",    
"Отчеты" по списанию средств,   
"Реестры медицинских услуг"     
видов медицинской деятельности, 
не согласованных в установленном
порядке для данного учреждения  
здравоохранения                 

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

4.6   

Включение в "Счета-фактуры",    
"Отчеты" по списанию средств,   
"Реестры медицинских услуг"     
оказанной медицинской помощи    
категориям граждан, не подлежащих
страхованию по ОМС на территории
РФ                              

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

4.7   

Необоснованное удлинение сроков 
лечения (увеличение количества  
услуг, посещений, койко-дней),  
не связанное с проведением      
диагностических, лечебных       
мероприятий, оперативных        
вмешательств, в том числе и по  
организационным причинам        

100% стоимости     
медицинской помощи в
период             
необоснованного    
удлинения срока    
лечения            

 

4.8   

Включение оказанной медицинской 
помощи в "Счета-фактуры",       
"Отчеты" по списанию средств,   
"Реестры медицинских услуг" по  
тарифам, не соответствующим     
утвержденным, или по завышенным 
тарифам                         

100% суммы         
превышения тарифа  

 

5     

Организационные нарушения,      
затрудняющие проведение МЭЭ и   
своевременную оплату медицинской
помощи                          

 

 

5.1   

Технические дефекты оформления  
счетов-фактур, отчетов по       
списанию средств, реестров      
оказанной медицинской помощи в  
электронном виде                

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

5.1.1 

"Счет-фактура", "Отчет по       
списанию средств" оформлены с   
нарушением требований Порядка   
оплаты медицинской помощи,      
оказываемой по Московской       
областной программе ОМС         

 

5.1.2 

Несоответствие объема и         
стоимости медицинских услуг,    
представленных ЛПУ к оплате по  
счету-фактуре ("Отчету по       
списанию средств"), данным      
"Реестра пролеченных пациентов",
"Реестра медицинских услуг",    
сформированных в соответствии с 
"Техническими условиями         
взаимодействия автоматизированных
информационных систем субъектов 
и участников ОМС в Московской   
области", утвержденными приказом
МОФОМС от 01.12.2008 N 248      

 

5.2   

Дефекты учета в электронном     
виде данных пациента (за        
исключением ошибок целостности  
данных, предусмотренных         
"Техническими условиями         
взаимодействия автоматизированных
информационных систем субъектов 
и участников ОМС в Московской   
области", утвержденными приказом
МОФОМС от 01.12.2008 N 248)     

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

5.2.1 

В отношении данных              
зарегистрированного             
застрахованного гражданина не   
выполняются требования          
нормативных документов по       
идентификации согласно          
справочнику "Усеченный регистр  
застрахованных"                 

 

5.2.2 

Неправильный формат серии или   
номера полиса ОМС или документа,
удостоверяющего личность        
гражданина РФ, для              
незарегистрированных            
застрахованных граждан          

 

5.2.3 

Указание в реестре данных       
недействительного полиса ОМС    
согласно справочнику "Номерник  
полисов ОМС" без указания       
реквизитов документа,           
удостоверяющего личность        
гражданина РФ                   

 

5.2.4 

Взаимное несоответствие даты    
рождения (смерти) и даты        
оказания медицинской услуги     

 

5.2.5 

Указанные наименования          
муниципального образования,     
населенного пункта или улицы    
отсутствуют в административно-  
территориальном образовании     
соответствующего уровня         

 

5.2.6 

Представленный в реестре полис  
ОМС принадлежит другому         
гражданину                      

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

5.3   

Указанная СМО не работает в     
системе ОМС субъекта РФ         

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

5.4   

Страховой случай подлежит оплате
другим Страховщиком             

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

5.5   

Диагноз не соответствует полу,  
возрасту пациента. Возраст или  
пол пациента не соответствует   
профилю оказанной медицинской   
помощи                          

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

5.6   
<***> 

Диагноз не соответствует профилю
оказанной медицинской помощи    
(непрофильная госпитализация)   

100% стоимости     
медицинской помощи 

 

6     

Дефекты оформления "Реестра     
медицинских услуг"              

 

 

6.1   

Несоответствие данных "Реестра  
медицинских услуг" и первичной  
медицинской документации        

25% стоимости      
медицинской помощи 

 

7     

Дефекты при назначении и        
проведении медикаментозной      
терапии при оказании            
амбулаторно-поликлинической     
помощи                          

 

 

7.1   

Назначение и выписывание        
лекарственных средств в дозах   
(разовых, суточных, курсовых),  
не соответствующих диагнозу,    
возрасту пациента               

 

10 базовых сумм  
(БС) <**>        

7.2   

Назначение и выписывание        
лекарственных средств без       
медицинских показаний           

 

10 базовых сумм  
(БС) <**>        

7.3   

Назначение и выписывание        
лекарственных средств врачами   
поликлиники в период нахождения 
пациента на стационарном лечении

 

10 базовых сумм  
(БС) <**>        

7.4   

Одновременное назначение и      
выписывание лекарственных       
средств с целью лечения         
нескольких заболеваний          
одномоментно при отсутствии     
жизненных показаний             

 

10 базовых сумм  
(БС) <**>        

7.5   

Необоснованное одномоментное    
назначение и выписывание        
нескольких лекарственных средств,
относящихся по                  
анатомо-терапевтическо-химической
(АТХ) классификации к одному    
коду, по поводу одного          
заболевания                     

 

10 базовых сумм  
(БС) <**>        

7.6   

Одномоментное назначение и      
выписывание лекарственных       
средств в недопустимых (опасных)
сочетаниях; назначение          
противопоказанных лекарственных 
средств                         

 

30 базовых сумм  
(БС) <**>        

 

Примечание:

1. <*> По кодам дефектов 1.2 и 1.3 производится возврат учреждением здравоохранения пациенту 100% денежных средств, затраченных им на предоставление медицинской помощи, лечение, исследования, приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение и оплата которых подтверждены платежным документом.

2. <**> Размер базовой суммы (БС) определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".

3. <***> Код дефекта 5.6 может применяться при проведении ЭКМП в многопрофильных учреждениях здравоохранения, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.

 

Виды экспертиз

Коды дефектов                      

МЭК          

4.2; 4.3; 4.4; 4.5; 4.8; 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5         

МЭЭ          

1.2; 1.2.1; 1.3; 3.1; 3.2; 4.1; 4.2; 4.3; 4.6; 4.7; 4.8; 
5.6; 6.1                                                 

ЭКМП         

1.1; 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 1.4; 1.5; 1.6; 2.1-2.10; 5.6;  
7.1-7.6                                                  

 

                              ПОДПИСИ СТОРОН

 

УЧРЕЖДЕНИЕ                                  СТРАХОВЩИК

______________________________              _______________________________

         (должность)                                  (должность)

_________________/____________              _________________/_____________

    (подпись)       (Ф.И.О.)                    (подпись)        (Ф.И.О.)

"___" _______________ 200__ г.              "___" _______________ 200__ г.

М.П.                                        М.П.