|
1.11 |
Мероприятия |
Дата |
Дата согласования
с |
|
Ввод в
эксплуатацию |
|
- <*> |
|
|
Последняя
реконструкция |
|
|
|
|
Смена профиля
организации |
|
|
--------------------------------
<*> Не заполняется.
|
1.12 |
Класс организации
согласно СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200-03 "Санитарно- |
|
|
Организация
первого класса - 1 000 м |
|
|
|
Организация
второго класса - 500 м |
|
|
|
Организация
третьего класса - 300 м |
|
|
|
Организация
четвертого класса - 100 м |
|
|
|
Организация
пятого класса - 50 м |
|
|
|
Не
классифицируется
|
|
|
|
1.13 |
В пределах СЗЗ
проживает население (да/нет): |
|
|
|
СЗЗ выдержана в соответствии с СанПиН |
|
|
Наличие
согласованного проекта СЗЗ (да/нет) |
|
|
|
Границы СЗЗ
утверждены (да/нет) |
|
┌────┬───────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│1.14│Общая численность работающих в организации, │ │
│ │в т.ч. │ │
│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │Мужчин │ │
│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │Женщин, в т.ч. │ │
│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ женщин детородного возраста (15-49 лет │ │
│ │включительно) │ │
│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │Лиц моложе 18 лет (оба пола) │ │
└────┴───────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
|
1.15 |
Численность
контингентов, подлежащих ПМО |
|
|
1.16 |
Количество
новообразований по данным ПМО |
|
|
в т.ч.
подтвержденных как профессиональные
|
|
|
1.17 |
Выполнение
программы производственного контроля |
|
1.18. Вид выпускаемой продукции
|
N |
Наименование
продукции |
Наличие санитарно- |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> При
отсутствии заключения проставить "0"; при наличии -
"1". |
||
2. Санитарно-гигиеническая характеристика структурных
подразделений, технологических процессов, сырья, продукции,
представляющих канцерогенную опасность
2.1. Характеристика технологического процесса
|
N |
Технологические |
Наименование |
Номер |
Наименование |
Размещение
<*> |
||
|
Из. |
Зд. |
Бл. |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Из. - изолированное здание; Зд. - в
составе здания; Бл. - в блоке |
|||||||
2.2. Используемое сырье, расходные материалы, промежуточные продукты,
представляющие канцерогенную опасность
|
N |
Сырье, расходные
материалы, |
Содержание
канцерогенных веществ |
||||||||||||
|
наименование |
агрегатное |
масса |
ед. |
наименование |
номер |
фактическое |
ед. |
допустимое в |
||||||
|
с ГОСТ |
с ТУ |
другое |
||||||||||||
|
Т |
Ж |
Г |
||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Т -
твердое; Ж - жидкое; Г - газообразное; в соответствующие ячейки поставить
знак "+". |
||||||||||||||
2.3. Конечная продукция, представляющая канцерогенную опасность
|
N |
Конечная
продукция |
Содержание
канцерогенных веществ |
||||||||||||
|
наименование |
агрегатное |
масса |
ед. |
наименование |
номер |
фактическое |
ед. |
допустимое в |
||||||
|
с ГОСТ |
с ТУ |
другое |
||||||||||||
|
Т |
Ж |
Г |
||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Т -
твердое; Ж - жидкое; Г - газообразное; в соответствующие ячейки поставить
знак "+". |
||||||||||||||
2.4. Перечень профессий (должностей), в которых возможен контакт с
канцерогенными веществами, и результаты контроля канцерогенных веществ в
воздухе рабочей зоны
|
N |
Наименование |
Профес- |
Код про- |
Канце- |
Номер |
Численность
работников |
Количество
определений |
|||||||||
|
муж- |
женщин |
все- |
в т.ч. |
|||||||||||||
|
все- |
в т.ч. |
|||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
<*> 1 -
всего измерений. Если контроль канцерогенных веществ
отсутствует, ставится "0"; |
||||||||||||||||
3. Характеристика загрязнения окружающей среды
канцерогенными веществами
3.1. Выбросы канцерогенных веществ в атмосферу
|
N |
Источники
выброса |
Канцерогенные
вещества |
||||||
|
наимено- |
инв. номер |
наименование |
номер |
ПДВ <*>, |
ВСВ <*>, |
факти- |
концент- |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> При
отсутствии проекта ПДВ, ВСВ и данных по фактическому выбросу проставить |
||||||||
3.2. Загрязнение промышленных сточных вод канцерогенными веществами
|
N |
Источники сброса
сточных вод |
Канцерогенные
вещества в сточных водах |
Место |
|||||||||
|
наимено- |
объем сточных
вод |
наимено- |
номер |
концентрация |
ПДС |
факти- |
||||||
|
всего |
прошедших |
принятых |
сбрасы- |
исход- |
после |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> При
отсутствии данных и согласованного проекта нормативов ПДС проставить
"0". |
||||||||||||
3.3. Характеристика отходов, образующихся в организации, и обращение с
отходами
|
N |
Отходы |
Канцерогенные
вещества в отходах |
Наименование |
||||||||||
|
наиме- |
наличие |
агрегатное |
коли- |
класс |
наимено- |
номер |
содержание |
способ |
способ |
||||
|
Т |
Ж |
Г |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> При
наличии данных ставится "1", при отсутствии - проставить
"0". |
|||||||||||||
4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ по результатам паспортизации организации
┌────┬────┐ ┌───┬───┐
4.1. Канцерогеноопасной признана организация в целом: │ Да │ │ │Нет│ │
└────┴────┘ └───┴───┘
(в соответствующей ячейке
поставить знак: V)
4.2. Канцерогеноопасными признаны отдельные подразделения организации:
┌────┬─────┐ ┌───┬──────┐
│ Да │ │ │Нет│ │
└────┴─────┘ └───┴──────┘
(в соответствующей ячейке
поставить знак: V)
┌────┬─────┐ ┌───┬──────┐
Цеха: │ Да │ │ │Нет│ │
└────┴─────┘ └───┴──────┘
(в соответствующей ячейке
поставить знак: V)
Наименование: _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
┌────┬─────┐ ┌───┬──────┐
Технологические участки: │ Да │ │ │Нет│ │
└────┴─────┘ └───┴──────┘
(в соответствующей ячейке
поставить знак: V)
Наименование: _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
┌────┬─────┐ ┌───┬──────┐
Рабочие места: │ Да │ │ │Нет│ │
└────┴─────┘ └───┴──────┘
(в соответствующей ячейке
поставить знак: V)
Наименование: _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
4.3. Количество работников в организации, имеющих производственный контакт
с канцерогенными факторами ________________________________________________
(цифрами)
___________________________________________________________________________
(то же прописью)
4.4. Наличие источников загрязнения окружающей среды канцерогенными
┌───┬───┐
веществами: │Да │ │
├───┼───┤
│Нет│ │
└───┴───┘
4.5. Рекомендации по снижению степени канцерогенной опасности
в организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии (должность, Ф.,И.,О., подпись):
_____________________________________________________________ ____________
_____________________________________________________________ ____________
_____________________________________________________________ ____________
_____________________________________________________________ ____________
_____________________________________________________________ ____________
_____________________________________________________________ ____________
_____________________________________________________________ ____________
_____________________________________________________________ ____________
Дата: "__" _________________ ____ год
Приложение N 2
ФОРМЫ ТАБЛИЦ
ОТЧЕТНОСТИ БАНКОВ ДАННЫХ КАНЦЕРОГЕНООПАСНЫХ
ОРГАНИЗАЦИЙ
1. Таблицы
отчетности 1-го уровня банка данных
канцерогеноопасных организаций
Таблица 1.1. Перечень канцерогеноопасных организаций в ____ году
в административно-территориальной единице (район, город и т.п.) ___________
___________________________________________________________________________
в субъекте Российской Федерации ___________________________________________
|
N |
Наименование |
Вид
экономической |
Канцерогенный
фактор |
||
|
наименование |
код по ОКВЭД |
наименование |
номер CAS |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1.2. Наличие контроля канцерогенных веществ в воздухе рабочей зоны
в канцерогеноопасных организациях в административно-территориальной единице
(район, город и т.п.) _____________________________________________________
в субъекте Российской Федерации ___________________________________________
|
N |
Наименование |
Вид
экономической |
Канцерогенный
фактор |
Контроль за |
||
|
наименование |
код по |
наименование |
номер |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Если
контроль канцерогенных веществ отсутствует, ставится "0"; |
||||||
Таблица 1.3. Перечень профессий (должностей), в которых возможен контакт
с канцерогенными веществами в _____ году в административно-территориальной
единице (район, город и т.п.) _____________________________________________
в субъекте Российской Федерации ___________________________________________
|
N |
Наименование |
Профессия
(должность) |
Канцерогенный |
Численность |
||||
|
наименование |
код по |
наименование |
номер |
муж. |
жен. |
всего |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
||||
Таблица 1.4. Перечень канцерогеноопасных организаций, загрязняющих
атмосферный воздух канцерогенными веществами, в ___ году в административно-
территориальной единице (район, город и т.п.) _____________________________
___________________________________________________________________________
в субъекте Российской Федерации ___________________________________________
|
N |
Наименование |
Вид
экономической |
Выбросы
канцерогенных веществ |
|||
|
наименование |
код по |
канцерогенные |
номер |
фактический |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1.5. Перечень канцерогеноопасных организаций, загрязняющих водоемы
канцерогенными веществами, в ____ году в административно-территориальной
единице (район, город и т.п.) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
в субъекте Российской Федерации ___________________________________________
|
N |
Наименование |
Вид
экономической |
Сброс
канцерогенных |
Фактический |
||
|
наименование |
код по |
канцерогенные |
номер |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1.6. Перечень канцерогеноопасных организаций, загрязняющих
окружающую среду отходами, содержащими канцерогены, в ____ году в
административно-территориальной единице (район, город и т.п.) _____________
___________________________________________________________________________
в субъекте Российской Федерации ___________________________________________
|
N |
Наимено- |
Вид |
Отходы |
|||||
|
наимено- |
код по |
наиме- |
количество |
класс |
канцероген- |
номер |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Таблицы
отчетности 2-го уровня банка данных
канцерогеноопасных организаций
Таблица 2.1. Перечень административно-территориальных единиц и видов
экономической деятельности, в которых присутствуют канцерогенные факторы,
в ____ году в субъекте Российской Федерации _______________________________
___________________________________________________________________________
|
N |
Административно- |
Вид
экономической |
Канцерогенный
фактор |
||
|
наименование |
код по |
наименование |
номер |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.2. Наличие контроля канцерогенных веществ в воздухе рабочей зоны
в административно-территориальной единице и видах экономической
деятельности в субъекте Российской Федерации ______________________________
___________________________________________________________________________
|
N |
Административно- |
Вид экономической
|
Канцерогенный |
Контроль за |
||
|
наименование |
код по |
наименование |
номер |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Доля
организаций, на которых ведется контроль (%). |
||||||
Таблица 2.3. Перечень профессий (должностей), в которых возможен контакт с
канцерогенными веществами в ____ году в субъекте Российской Федерации _____
___________________________________________________________________________
|
N |
Административно- |
Профессия |
Канцерогенный |
Численность |
||||
|
наимено- |
код по |
наимено- |
номер |
муж. |
жен. |
всего |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.4. Перечень административно-территориальных единиц и видов
экономической деятельности, в которых имеет место поступление в атмосферный
воздух канцерогенных веществ, в ____ году в субъекте Российской Федерации
___________________________________________________________________________
|
N |
Административно- |
Вид экономической
|
Выбросы
канцерогенных веществ |
|||
|
наименование |
код по |
канцерогенные |
номер |
фактический |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.5. Перечень административно-территориальных единиц и видов
экономической деятельности, в которых имеет место поступление канцерогенных
веществ в водоемы, в ____ году в субъекте Российской Федерации ____________
___________________________________________________________________________
|
N |
Административно- |
Вид
экономической |
Сброс
канцерогенных веществ |
|||
|
наименование |
код по |
канцерогенные |
номер |
фактический |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.6. Перечень административно-территориальных единиц и видов
экономической деятельности, в которых имеет место поступление канцерогенных
веществ в окружающую среду с отходами в ____ году в субъекте Российской
Федерации _________________________________________________________________
|
N |
Административно- |
Вид |
Отходы |
|||||
|
наимено- |
код по |
наимено- |
количество |
класс |
канцерогенные |
номер |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 3
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ____________________________________________________________ 20__ год │
│ (наименование субъекта РФ) │
│ │
│ Итоговая таблица по результатам санитарно-гигиенической паспортизации │
│ канцерогеноопасных организаций │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
|
N |
Показатели |
Данные за |
Данные за |
|
1. |
Общее количество
канцерогеноопасных |
|
|
|
2. |
Количество
канцерогеноопасных организаций, в |
|
|
|
признанных
канцерогеноопасными в целом |
|
|
|
|
в которых канцерогеноопасными признаны |
|
|
|
|
3. |
Количество
работников, имеющих |
|
|
|
4. |
Количество
организаций, являющихся источниками |
|
|
|
5. |
Количество
организаций, имеющих программу |
|
|
Руководитель организации ____________________________________ _____________
(подпись)
"__" ____________ 20__ год
МП