|
Представляют:
Федеральная служба исполнения наказаний,
|
Сроки |
|
первый квартал |
|
Наименование
Заявителя
|
|
Ф.И.О.
руководителя Заявителя |
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail Заявителя |
|
Получатель
(наименование учреждения здравоохранения Заявителя) |
|
Ф.И.О.
руководителя получателя |
|
ИНН, адрес,
телефон, факс, e-mail получателя |
|
Ответственное
лицо получателя |
|
N |
Антиретровирусные
препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом |
||||||
|
наименование |
единицы измерения |
заказываемое |
потребность на
2009 год (на |
||||
|
сокращенное |
международное |
для лечения |
для про- |
||||
|
продол- |
начинающих |
||||||
|
1 |
ABC |
Абакавир |
таблетки 300 мг |
|
|
|
|
|
2 |
ABC |
Абакавир |
раствор для |
|
|
|
|
|
3 |
ABC/ZDV/3TC |
Абакавир + |
таблетки 300 мг + |
|
|
|
|
|
4 |
ABC/3TC |
Абакавир + |
таблетки 600 мг + |
|
|
|
|
|
5 |
ATV |
Атазанавир |
капсулы 200
мг |
|
|
|
|
|
6 |
ATV |
Атазанавир |
капсулы 150
мг |
|
|
|
|
|
7 |
DRV |
Дарунавир |
таблетки 300 мг |
|
|
|
|
|
8 |
ddl |
Диданозин |
капсулы 250
мг |
|
|
|
|
|
9 |
ddl |
Диданозин |
капсулы 400
мг |
|
|
|
|
|
10 |
ddl |
Диданозин |
порошок для |
|
|
|
|
|
11 |
ddl |
Диданозин |
таблетки 100 мг |
|
|
|
|
|
12 |
ZDV |
Зидовудин |
раствор для |
|
|
|
|
|
13 |
ZDV |
Зидовудин |
капсулы 100
мг |
|
|
|
|
|
14 |
ZDV |
Зидовудин |
таблетки 300 мг |
|
|
|
|
|
15 |
ZDV |
Зидовудин |
раствор для |
|
|
|
|
|
16 |
ZDV/3TC |
Ламивудин + |
таблетки 150 мг + |
|
|
|
|
|
17 |
IDV |
Индинавир |
капсулы 400
мг |
|
|
|
|
|
18 |
3TC |
Ламивудин |
таблетки 150 мг |
|
|
|
|
|
19 |
3TC |
Ламивудин |
раствор для |
|
|
|
|
|
20 |
LPV/RTV |
Лопинавир + |
таблетки 200 мг + |
|
|
|
|
|
21 |
LPV/RTV |
Лопинавир + |
раствор для |
|
|
|
|
|
22 |
NVP |
Невирапин |
таблетки 200 мг |
|
|
|
|
|
23 |
NVP |
Невирапин |
суспензия
для |
|
|
|
|
|
24 |
NFV |
Нелфинавир |
таблетки 250 мг |
|
|
|
|
|
25 |
NFV |
Нелфинавир |
порошок для |
|
|
|
|
|
26 |
RAL |
Ралтегравир |
таблетки 400 мг |
|
|
|
|
|
27 |
RTV |
Ритонавир |
капсулы 100
мг |
|
|
|
|
|
28 |
SQV |
Саквинавир |
таблетки 500 мг |
|
|
|
|
|
29 |
D4T |
Ставудин |
капсулы 30
мг |
|
|
|
|
|
30 |
D4T |
Ставудин |
капсулы 40
мг |
|
|
|
|
|
31 |
D4T |
Ставудин |
порошок для |
|
|
|
|
|
32 |
fAPV |
Фосампренавир |
таблетки 700 мг |
|
|
|
|
|
33 |
fAPV |
Фосампренавир |
суспензия
для |
|
|
|
|
|
34 |
Ф-АЗТ |
Фосфазид |
таблетки 200 мг |
|
|
|
|
|
35 |
T20 |
Энфувиртид |
лиофилизат
для |
|
|
|
|
|
36 |
ETV |
Этравирин |
таблетки 100 мг |
|
|
|
|
|
37 |
EFV |
Эфавиренз |
таблетки 200 мг |
|
|
|
|
|
38 |
EFV |
Эфавиренз |
таблетки 600 мг |
|
|
|
|
|
N |
Сведения о
планируемом количестве |
Детей |
Детей |
Женщин |
Мужчин |
Всего |
|
1 |
Количество
пациентов, продолжающих |
|
|
|
|
|
|
2 |
из них во время
беременности |
|
|
|
|
|
|
3 |
Количество
пациентов, начинающих |
|
|
|
|
|
|
4 |
из них во время
беременности |
|
|
|
|
|
|
5 |
Количество
беременных и рожениц, |
|
|
|
|
|
|
6 |
Количество
новорожденных, |
|
|
|
|
|
|
7 |
Количество лиц,
получающих |
|
|
|
|
|
|
8 |
Всего будет
получать |
|
|
|
|
|
Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем
закупаемых в 2009 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
диагностических средств и антиретровирусных препаратов для профилактики,
выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и
гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.
Руководитель Заявителя ______________ ________________________ Дата
(подпись) (Ф.И.О.) -----------
Тел.
-----------
Факс
-----------
Исполнитель ______________ ________________________ E-mail
(подпись) (Ф.И.О.) -----------
Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 25 марта 2009 г. N 133н
Заявка
на поставку в 2009 году антиретровирусных препаратов
для профилактики и лечения лиц, инфицированных
вирусами гепатитов B и C
|
Представляют:
Федеральная служба исполнения наказаний,
|
Сроки |
|
Наименование
Заявителя
|
|
Ф.И.О.
руководителя Заявителя |
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail Заявителя |
|
Получатель
(наименование учреждения здравоохранения Заявителя) |
|
Ф.И.О.
руководителя получателя |
|
ИНН, адрес,
телефон, факс, e-mail получателя |
|
Ответственное
лицо получателя |
|
N |
Наименование
препаратов для |
Единицы |
Заказываемое |
|
1 |
Интерферон
альфа-2a для |
ампулы, флаконы, |
|
|
2 |
Интерферон
альфа-2a для |
ампулы, флаконы, |
|
|
3 |
Интерферон
альфа-2a для |
ампулы, флаконы, |
|
|
4 |
Интерферон
альфа-2a для |
ампулы, флаконы, |
|
|
5 |
Интерферон
альфа-2a для |
ампулы, флаконы, |
|
|
6 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
7 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
8 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
9 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
10 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
11 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
12 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
13 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
14 |
Пэгинтерферон
альфа-2a раствор |
ампулы, флаконы, |
|
|
15 |
Пэгинтерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
16 |
Пэгинтерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
17 |
Пэгинтерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
18 |
Пэгинтерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
19 |
Пэгинтерферон
альфа-2b для |
ампулы, флаконы, |
|
|
20 |
Рибавирин
таблетки 200 мг |
таблетки |
|
|
21 |
Рибавирин капсулы
200 мг |
капсулы |
|
|
22 |
Телбивудин
таблетки 600 мг |
таблетки |
|
|
23 |
Энтекавир
таблетки 0,5 мг |
таблетки |
|
|
24 |
Энтекавир
таблетки 1,0 мг |
таблетки |
|
|
25 |
Ламивудин
таблетки 100 мг |
таблетки |
|
|
26 |
Меглюмин
акридонацетат 150 мг |
таблетки |
|
----------------------------
<*> Препараты, производные интерферона для парентерального применения,
могут быть в виде порошка, лиофилизата или раствора.
|
N |
Сведения о
планируемом количестве лиц, получающих препараты для |
|
|
1 |
Планируемое
количество пациентов, начинающих лечение
|
|
|
2 |
Планируемое
количество пациентов, начинающих лечение
|
|
|
3 |
Планируемое
количество пациентов, начинающих лечение
|
|
Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем
закупаемых в 2009 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
диагностических средств и антиретровирусных препаратов для профилактики,
выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и
гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.
Руководитель Заявителя ______________ ________________________ Дата
(подпись) (Ф.И.О.) -----------
Тел.
-----------
Факс
-----------
Исполнитель ______________ ________________________ E-mail
(подпись) (Ф.И.О.) -----------
Приложение N 5
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 25 марта 2009 г. N 133н
Заявка
на поставку в 2009 году диагностических средств,
применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами
иммунодефицита человека
|
Представляют:
Федеральная служба исполнения наказаний,
|
Сроки |
|
Наименование
Заявителя
|
|
Ф.И.О.
руководителя Заявителя |
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail Заявителя |
|
Получатель
(наименование учреждения здравоохранения Заявителя) |
|
Ф.И.О.
руководителя Получателя |
|
ИНН, адрес,
телефон, факс, e-mail Получателя |
|
Ответственное
лицо получателя |
|
N |
Диагностические
средства, применяемые в целях выявления лиц, |
||
|
наименование
диагностических |
заказываемое |
наименование |
|
|
1 |
ВИЧ-диагностикум:
Иммунный блот |
|
|
|
2 |
ВИЧ-диагностикум:
Иммунный блот |
|
|
|
3 |
ВИЧ-диагностикум:
Реактивы для |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
4 |
ВИЧ-диагностикум:
Реактивы для |
|
|
|
|
|
||
|
5 |
ВИЧ-диагностикум:
Тест-системы |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
6 |
ВИЧ-диагностикум:
Тест-системы |
|
|
|
7 |
ВИЧ-диагностикум:
Тест-системы |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
8 |
ВИЧ-диагностикум:
Тест-системы |
|
|
|
9 |
ВИЧ-диагностикум:
Тест-системы |
|
|
|
10 |
ВИЧ-диагностикум:
Простые |
|
|
|
11 |
ВИЧ-диагностикум:
Простые |
|
|
|
12 |
Стандартная
панель сывороток, не |
|
|
|
13 |
Стандартная
панель сывороток, |
|
|
|
14 |
Стандартная
панель сывороток, |
|
|
|
15 |
Стандартная
панель сывороток, |
|
|
|
|
|
||
Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем
закупаемых в 2009 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
диагностических средств и антиретровирусных препаратов для профилактики,
выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и
гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.
Руководитель Заявителя ______________ ______________________ Дата ________
(подпись) (Ф.И.О.) Тел. ________
Факс ________
Исполнитель ______________ ______________________ E-mail ______
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 6
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 25 марта 2009 г. N 133н
Заявка
на поставку в 2009 году диагностических средств,
применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами
гепатитов B и C
|
Представляют:
Федеральная служба исполнения наказаний,
|
Сроки |
|
Наименование
Заявителя
|
|
|
Ф.И.О.
руководителя Заявителя |
|
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail Заявителя |
|
|
Получатель
(наименование учреждения здравоохранения Заявителя) |
|
|
Ф.И.О.
руководителя Получателя |
|
|
ИНН, адрес,
телефон, факс, e-mail Получателя |
|
|
Ответственное
лицо получателя |
|
|
N |
Диагностические
средства, применяемые в целях выявления лиц, |
||
|
наименование
диагностических средств |
заказываемое |
наименование |
|
|
1 |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
2 |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
|
||
|
3 |
Диагностикум по
гепатиту B: Тест- |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||
|
4 |
Диагностикум по
гепатиту B: Тест- |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||
|
5 |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
6 |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
7 |
Диагностикум по
гепатиту C: Тест - |
|
|
|
|
|
||
|
8 |
Диагностикум по
гепатиту C: Тест- |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||
Руководитель Заявителя ______________ ______________________ Дата ________
(подпись) (Ф.И.О.) Тел. ________
Факс ________
Исполнитель ______________ ______________________ E-mail ______
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 7
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 25 марта 2009 г. N 133н
Заявка
на поставку в 2009 году оборудования и расходных
материалов для неонатального скрининга в учреждения
государственной и муниципальной
систем здравоохранения
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│Представляют: федеральные учреждения, оказывающие │ Сроки │
│медицинскую помощь, подведомственные Министерству │представления:│
│здравоохранения и социального развития Российской │первый квартал│
│Федерации, Российская академия медицинских наук, │ 2009 года │
│Федеральное медико-биологическое агентство, органы │ │
│исполнительной власти субъектов Российской Федерации │ │
│(далее - Заявитель) │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
Наименование Заявителя ____________________________________________________
Ф.И.О. руководителя Заявителя _____________________________________________
Адрес, тел., факс, e-mail Заявителя _______________________________________
Получатель (наименование учреждения Заявителя) ____________________________
Ф.И.О. руководителя получателя ____________________________________________
ИНН, адрес, тел., факс, e-mail получателя _________________________________
|
N |
Наименование |
Количество |
Число |
Число |
Ожидаемое |
Переходящий |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1 |
Наборы реагентов
для |
|
|
|
|
|
|
2 |
Наборы реагентов
для |
|
|
|
|
|
|
3 |
Наборы реагентов
для |
|
|
|
|
|
|
4 |
Многофункциональная |
|
|
|
|
|
|
5 |
Комплект
устройств, |
|
|
|
|
|
|
6 |
Тандемный
масс- |
|
|
|
|
|
|
7 |
Комплекс
оборудования |
|
|
|
|
|
|
8 |
Прибор система
для |
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в
одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 отмечать
словами "нет потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать количество
расходных материалов, необходимых для обследования ожидаемого числа
новорожденных.
3. В случае если субъект не проводит самостоятельно обследование
новорожденных, в пункте 4 графы 3 следует указать субъект Российской
Федерации, где проводится обследование новорожденных данного субъекта
Российской Федерации, графы 4, 5, 6, пункты 1, 2, 3 заполняются в
обязательном порядке.
4. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем
централизованно закупаемых в 2009 году за счет средств федерального бюджета
оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в
учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения,
утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 14
февраля 2009 г. N 122.
Руководитель Заявителя ______________ ______________________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Исполнитель ______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Тел.
------------
Факс
------------
------------
Приложение N 8
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 25 марта 2009 г. N 133н
Заявка
на поставку в 2009 году оборудования и расходных
материалов для аудиологического скрининга в учреждения
государственной и муниципальной систем здравоохранения
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│Представляют: федеральные учреждения, оказывающие │ Сроки │
│медицинскую помощь, подведомственные Министерству │представления:│
│здравоохранения и социального развития Российской │первый квартал│
│Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, │ 2009 года │
│Российская академия медицинских наук, органы │ │
│исполнительной власти субъектов Российской Федерации │ │
│(далее - Заявитель) │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
Наименование Заявителя ____________________________________________________
Ф.И.О. руководителя Заявителя _____________________________________________
Адрес, тел., факс, e-mail Заявителя _______________________________________
Получатель (наименование учреждения Заявителя) ____________________________
Ф.И.О. руководителя получателя ____________________________________________
ИНН, адрес, тел., факс, e-mail получателя _________________________________
|
N |
Наименование
оборудования |
Количество |
В т.ч. ро- |
В т.ч. |
В т.ч. |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
Прибор для
регистрации |
|
|
|
|
|
2 |
Прибор-система
регистрации |
|
|
|
|
|
3 |
Импедансный
аудиометр |
|
|
|
|
Примечания:
1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в
одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3 отмечать словами "нет
потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму
единиц оборудования по графам 4, 5, 6.
3. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем
централизованно закупаемых в 2009 году за счет средств федерального бюджета
оборудования для аудиологического скрининга в учреждениях государственной и
муниципальной систем здравоохранения, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.
Руководитель Заявителя ______________ ______________________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Исполнитель ______________ ______________________ Тел.
(подпись) (Ф.И.О.) ------------
Факс
------------
------------