Объемы медицинской помощи распределены по следующим ЛПУ:

1.

2.

Руководитель органа                       Начальник управления

управления здравоохранением               экономических расчетов

муниципального образования                МОФОМС

_______________________________           ____________________ М.В. Пирогов

             (Ф.И.О.)

Исполнитель _________________________ тел. _______________

--------------------------------

<*> Формируется при использовании автоматизированной программы распределения согласованных годовых объемов по ЛПУ.

<**> Расхождения, связанные с ошибкой округления.

Приложение N 2

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

"Утверждаю"

Руководитель органа

управления здравоохранением

муниципального образования

______________________________

"___" ________________ 20___ г.

                               ПЛАН-ЗАДАНИЕ

        ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ ОТ "__" _______ 20__ Г. N ____ НА 20__ Г.

        ___________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

      _______________________________________________________________

     (наименование структурного подразделения юридического лица <**>)

Первичная медико-санитарная помощь в стационарных условиях:

Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСС):

Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях:

Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСП):

Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (на дому):

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях:

Итого по _________________________________________________________________:

            (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

Запланированные объемы медицинской помощи подтверждены действующими лицензиями.

Руководитель медицинского учреждения

______________________________ __________ "___" _____________ 20___ г. М.П.

             (ФИО)            (подпись)

Руководитель СМО ____________________ ___________ "___" ______ 20__ г. М.П.

                       (ФИО)           (подпись)

Наименование СМО ________________________________

СОГЛАСОВАНО:

Директор филиала МОФОМС ______________________________   _____________

                                   (ФИО)                   (подпись)

Примечание. СМО руководствуется Планами-заданиями при оплате медицинской помощи по видам помощи и профилям в соответствии со структурой застрахованного населения.

--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:

круглосуточный стационар - койко-дни;

дневные стационары - пациенто-дни;

амбулатория и поликлиника - посещения.

<**> Формируется по всем структурным подразделениям юридического лица в соответствии с приказом МЗ МО и МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями. Таблицы по отсутствующим видам помощи не заполняются.

Приложение N 3

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

Утверждено решением

постоянно действующей

Комиссии по проведению

согласования и корректировки

объемов медицинской помощи

                               ПЛАН-ЗАДАНИЕ

        ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ ОБЛАСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ; ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ

          ФЕДЕРАЛЬНОГО И ВЕДОМСТВЕННОГО ПОДЧИНЕНИЯ, ОКАЗЫВАЮЩЕМУ

                  МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ КЛИНИЧЕСКОГО УРОВНЯ

           ОТ "___" ___________ 20___ Г. N _________ НА 20___ Г.

      ______________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях:

Специализированная медицинская помощь в условиях дневных стационаров (ДСС):

Специализированная медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических условиях:

Специализированная медицинская помощь в условиях дневных стационаров (ДСП):

Специализированная медицинская помощь в условиях дневных стационаров (на дому):

Стационарная помощь клинического уровня (объем в койко-днях) <**>:

Итого по _________________________________________________________________:

            (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

Запланированные объемы медицинской помощи подтверждены действующими лицензиями.

Руководитель медицинского учреждения

______________________________ __________ "___" _____________ 20___ г. М.П.

             (ФИО)              (подпись)

Руководитель СМО ____________________ ___________ "___" ______ 20__ г. М.П.

                       (ФИО)           (подпись)

Наименование СМО ________________________________

Примечание. СМО руководствуется Планами-заданиями при оплате медицинской помощи по видам помощи и профилям в соответствии со структурой застрахованного населения.

--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:

круглосуточный стационар - койко-дни;

дневные стационары - пациенто-дни;

амбулатория и поликлиника - посещения.

Приложение N 4

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

"Утверждаю"

Руководитель органа

управления здравоохранением

муниципального образования

______________________________

"___" ________________ 20___ г.

                              СВОДНАЯ ТАБЛИЦА

              ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ ПО МУНИЦИПАЛЬНОМУ ОБРАЗОВАНИЮ <**>

                 ОТ "__" _______ 20__ Г. N ____ НА 20__ Г.

          ______________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

        ___________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

      _______________________________________________________________

        (наименование структурного подразделения юридического лица)

Первичная медико-санитарная помощь в стационарных условиях:

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСС):

Первичная медико-стационарная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях:

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСП):

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (на дому):

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях:

Итого по _________________________________________________________________:

            (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

Итого по: _________________________________________________________________

                           (наименование территории)

Ознакомлены:

Директор филиала МОФОМС _____________________________________ _____________

                                        (ФИО)                   (подпись)

--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:

круглосуточный стационар - койко-дни;

дневные стационары - пациенто-дни;

амбулатория и поликлиника - посещения.

<**> Кроме медицинских учреждений областного подчинения; медицинских учреждений федерального и ведомственного подчинения, оказывающих медицинскую помощь клинического уровня.

Приложение N 5

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

                              СВОДНАЯ ТАБЛИЦА

                    ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

                        ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОКРУГУ <**>

                 ОТ "__" _______ 20__ Г. N ____ НА 20__ Г.

                    Медицинский округ N _______________

          ______________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

Первичная медико-стационарная помощь в стационарных условиях:

Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСС):

Первичная медико-стационарная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях:

Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСП):

Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (на дому):

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях:

Итого по медицинскому округу N __________:

Ознакомлены:

Председатель координационного

Совета медицинского округа N _____   __________________________ ___________

                                               (ФИО)             (подпись)

--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:

круглосуточный стационар - койко-дни;

дневные стационары - пациенто-дни;

амбулатория и поликлиника - посещения.

<**> Оформляется при согласовании и корректировке медицинской помощи по окружному принципу.

Приложение N 6

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

                                  ТАБЛИЦА

                 РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

                  ПЛАНА-ЗАДАНИЯ ПОКВАРТАЛЬНО НА 20____ Г.

    (формируется медицинским учреждением, представляется в МОФОМС в 1 экз.)

    ___________________________________________________________________

     (наименование структурного подразделения юридического лица <**>)

Круглосуточный стационар:

Дневной стационар при стационаре:

Поликлиника и амбулатория:

Дневной стационар при поликлинике:

Дневной стационар на дому:

Специализированный круглосуточный стационар:

Главный врач _________________________________________   _____________ М.П.

                           (ФИО)                           (подпись)

Директор филиала МОФОМС ______________________________   _____________ М.П.

                                  (ФИО)                    (подпись)

Исполнитель _________________________________________

                             (ФИО)

Телефон

--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:

круглосуточный стационар - койко-дни;

дневные стационары - пациенто-дни;

амбулатория и поликлиника - посещения.

Примечание. Формируется медицинскими учреждениями, выполняющими муниципальный заказ, по всем структурным подразделениям юридического лица в соответствии с приказом МЗ МО и МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.

Годовые объемы и их поквартальное распределение используются для формирования Протокола стоимости.

Приложение N 7

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

                             ИТОГОВАЯ ТАБЛИЦА

            ПОКВАРТАЛЬНОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СОГЛАСОВАННЫХ ПЛАНОВЫХ

                   ОБЪЕМОВ НА 20____ ГОД ПО ВИДАМ ПОМОЩИ

          МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ____________________________

                                           (наименование)

   (формируется органом управления здравоохранением муниципального

            образования, представляется в МОФОМС в 1 экз.)

Круглосуточный стационар

    Согласовано Комиссией       ________________________

    Распределено по кварталам   ________________________

    Ошибка округления <*>       ________________________

Дневной стационар при стационаре

    Согласовано Комиссией       ________________________

    Распределено по кварталам   ________________________

    Ошибка округления <*>       ________________________

Поликлиника и амбулатория

    Согласовано Комиссией       ________________________

    Распределено по кварталам   ________________________

    Ошибка округления <*>       ________________________

Дневной стационар при поликлинике

    Согласовано Комиссией       ________________________

    Распределено по кварталам   ________________________

    Ошибка округления <*>       ________________________

Дневной стационар на дому

    Согласовано Комиссией       ________________________

    Распределено по кварталам   ________________________

    Ошибка округления <*>       ________________________

Специализированный круглосуточный стационар

    Согласовано Комиссией       ________________________

    Распределено по кварталам   ________________________

    Ошибка округления <*>       ________________________

--------------------------------

<*> Ошибка округления появляется из-за того, что числовые значения объемов медицинской помощи и количества больных являются целыми числами, а средняя длительность - дробной с одним десятичным знаком после запятой.

Приложение N 8

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

               Государственное учреждение Московской области

                 "Московский областной фонд обязательного

                         медицинского страхования"

              _______________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

                                 ПРОТОКОЛ

        СТОИМОСТИ НА ___ КВАРТАЛ 20__ Г. ОТ "___" ________ 20__ Г.

           К ПЛАНУ-ЗАДАНИЮ N ___ ПО ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ N ________

                           (формируется МОФОМС)

       ____________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

       ____________________________________________________________

        (наименование структурного подразделения юридического лица)

Группа стационара: ____________. Категория стационара: ___________________.

Группа поликлиники: _________________. Категория поликлиники _____________.

Первичная медико-стационарная помощь в стационарных условиях:

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСС):

Первичная медико-стационарная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях:

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСП):

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (на дому):

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях:

Итого по юридическому лицу _______________________________________________:

                                (наименование медицинского учреждения

                                       - юридического лица)

                в том числе расчетное значение планируемых расходов:

                в круглосуточных стационарах

                в условиях дневных стационаров

                в поликлинике и амбулатории

Отдельно по условиям оказания медицинской помощи:

--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:

круглосуточный стационар - койко-дни;

дневные стационары - пациенто-дни;

амбулатория и поликлиника - посещения.

Примечание. Печатается для ЛПУ, выполняющих муниципальный заказ.

Начальник управления

экономических расчетов

М.В.ПИРОГОВ