|
N |
Наименование
показателей |
За ____ |
|
1 |
Численность
прошедших диспансеризацию пребывающих в
|
|
|
1.1 |
в том числе: |
|
|
1.2 |
- в возрасте от 5
до 17 лет включительно, чел. |
|
|
2 |
Норматив затрат
на проведение диспансеризации одного
|
- |
|
2.1 |
- в возрасте от 0
до 4 лет включительно, руб. |
|
|
2.2 |
- в возрасте от 5
до 17 лет включительно, руб. |
|
|
3 |
Расчетная сумма
субсидии для завершения расчетов по
|
|
|
3.1 |
в том числе: |
|
|
3.2 |
- в возрасте от 5
до 17 лет включительно (стр. 1.2 x стр. |
|
|
4 |
Получено субсидий
на проведение диспансеризации |
|
|
4.1 |
в том числе: |
|
|
4.2 |
прочие
поступления <*> |
|
|
5 |
Остаток средств
после завершения расчетов за 2007 год по |
|
|
6 |
Засчитано ФОМС средств
после завершения расчетов за 2007 |
|
|
6.1 |
из них: |
|
|
7 |
Остаток
неиспользованных средств территориального фонда |
|
|
8 |
Сумма субсидии, необходимая
для завершения расчетов по |
|
Исполнительный директор
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
<*> Указываются поступления, полученные в 2008 году.
<**> Указывается на дату составления сведений и подтверждается
банковской выпиской.
Справочно:
|
1 |
Численность
пребывающих в стационарных учреждениях детей- |
За ____ |
|
1.1. |
в том числе:
<*> |
|
|
1.2. |
- в возрасте от 5
до 17 лет включительно, чел. |
|
--------------------------------
<*> Заполняется на основании данных
органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации,
представляемых в территориальный фонд ОМС.