Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 марта 2009 г. N 13542

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

 

24 февраля 2009 г.

 

N 67н

 

О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

 

Преамбула утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.

1. Утвердить:

абзацы второй-пятый утратили силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н;

учетную форму N 025/у-ПЗ "Паспорт здоровья" согласно приложению N 5.

2-6. Утратили силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н;

 

Министр

Т.А.ГОЛИКОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 24 февраля 2009 г. N 67н

 

ПОРЯДОК И ОБЪЕМ

ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

 

Утратил силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 24 февраля 2009 г. N 67н

 

Учетная форма N 131/у-ДД-09

"Карта учета дополнительной диспансеризации

работающего гражданина"

 

Утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 24 февраля 2009 г. N 67н

 

Форма N 12-Д-1-09

"Сведения о дополнительной диспансеризации

работающих граждан"

 

Утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 24 февраля 2009 г. N 67н

 

Форма N 12-Д-2-09

"Сведения о результатах дополнительной диспансеризации

работающих граждан"

 

Утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 24 февраля 2009 г. N 67н

 

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у-ПЗ

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 24 февраля 2009 г. N 67н

 

Обложка

 

            Министерство здравоохранения и социального развития

                           Российской Федерации

 

                             ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

 

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

 

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________

                                        число       месяц         год

4. Адрес: _________________________________________________________________

ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________

5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________

   наименование страховой медицинской организации

   ________________________________________________________________________

6. Наблюдается поликлиникой _______________________________________________

7. Телефоны в поликлинике _________________________________________________

8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________

9. Ф.И.О.  участкового  врача  терапевта  (врача  общей практики (семейного

врача)) ___________________________________________________________________

 

                            Сигнальные отметки

 

Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________

Лекарственная непереносимость _____________________________________________

                                      (указать, на какой препарат)

Аллергическая реакция _____________________________________________________

                                           (да/нет)

 

                      Дополнительная диспансеризация

 

Наименование            

Годы (вписать)         

2009  

 

 

 

Дата                                

 

 

 

 

Группа состояния здоровья <*>       

 

 

 

 

Подпись врача                       

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <*> I группа - практически здоров;

    II   группа  -  риск   развития  заболевания,  нуждается  в  проведении

профилактических мероприятий;

    III  группа - нуждается  в  дополнительном обследовании  для  уточнения

(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или

лечении в амбулаторных условиях;

    IV  группа - нуждающиеся  в  дополнительном  обследовании  и  лечении в

стационарных условиях;

    V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской

помощи

(медицинская  документация   направляется  в  орган  исполнительной  власти

субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).

 

                       Показатели состояния здоровья

 

N
п/п

Наименование             

Годы (вписать)    

2009 

 

 

 

1 

Рост                                  

 

 

 

 

2 

Вес                                   

 

 

 

 

3 

Частота сердечных сокращений          

 

 

 

 

4 

Артериальное давление (АД)            

 

 

 

 

 

Прочие показатели:                    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись врача                         

 

 

 

 

 

                 Факторы риска развития социально-значимых

                             заболеваний <***>

 

 

 

2009 <*>

 

 

 

1 

Наследственность (ССЗ <*>, СД     
<**>, онкологические заболевания) 

 

 

 

 

2 

Курение                           

 

 

 

 

3 

Избыточный вес                    

 

 

 

 

4 

Гиподинамия                       

 

 

 

 

5 

Стресс                            

 

 

 

 

6 

Повышенное АД                     

 

 

 

 

7 

Нерациональное питание            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись врача                     

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <*> После 2009 г. - вписать.

    <*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

    <**> СД - сахарный диабет.

    <***> Отметить: есть, нет, неизвестно.

 

                  Классификация артериальной гипертензии

 

Показатели          

АД систолическое

АД диастолистолическое

Оптимальное                 

< 120      

< 80         

Нормальное                  

120-129     

80-84         

Высокое нормальное          

130-139     

85-89         

Артериальная гипертензия                        

АГ I степени ("мягкая")      

140-159     

90-99         

АГ II степени ("умеренная") 

160-179     

100-109        

АГ III степени ("тяжелая")  

>= 180     

>= 110        

Изолированная               
систолическая гипертензия   

>= 140     

< 90         

 

Норма сахара крови натощак 

6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)  

Целевой уровень холестерина
без КБС          

менее 5 ммоль/л             

 

                     Расчет индекса массы тела (ИМТ):

 

                                 Вес (кг)

                    ИМТ = -------------------------- =

                          Рост (в метрах) в квадрате

 

норма                 

18,5-24,9           

предожирение             

25-29,9           

ожирение I степени          

30-34,9           

ожирение II степени          

35-39,9           

ожирение III степени         

40 и более          

 

                   Проведенные лабораторные исследования

 

Наименование 
показателя  

дата

значения

дата

значения

дата

значения

дата

значения

Клинический   
анализ крови: 

 

 

 

 

 

 

 

 

- гемоглобин  

 

 

 

 

 

 

 

 

- лейкоциты   

 

 

 

 

 

 

 

 

- тромбоциты  

 

 

 

 

 

 

 

 

- СОЭ         

 

 

 

 

 

 

 

 

Биохимический 
анализ крови: 

 

 

 

 

 

 

 

 

- исследование
сахара крови  

 

 

 

 

 

 

 

 

- билирубин   

 

 

 

 

 

 

 

 

- общий белок 
сыворотки крови

 

 

 

 

 

 

 

 

- исследование
уровня        
холестерина   
крови         

 

 

 

 

 

 

 

 

- амилаза     

 

 

 

 

 

 

 

 

- креатинин   

 

 

 

 

 

 

 

 

- исследование
уровня        
липопротеидов 
низкой        
плотности     

 

 

 

 

 

 

 

 

- исследование
уровня        
триглицеридов 
сыворотки крови

 

 

 

 

 

 

 

 

- мочевая     
кислота       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                        продолжение таблицы

 

Наименование 
показателя  

дата

значения

дата

значения

дата

значения

дата

значения

Клинический   
анализ мочи   

 

 

 

 

 

 

 

 

- белок       

 

 

 

 

 

 

 

 

- сахар       

 

 

 

 

 

 

 

 

- лейкоциты   

 

 

 

 

 

 

 

 

- эритроциты  

 

 

 

 

 

 

 

 

Онкмаркер     
специфический 
CA-125        

 

 

 

 

 

 

 

 

Онкмаркер     
специфический 
PSA           

 

 

 

 

 

 

 

 

Цитология     
мазка из      
цервикального 
канала        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  Проведенные функциональные исследования

 

Наименование 
показателя  

дата

значения

дата

значения

дата

значения

дата

значения

Электрокардио-
графия        

 

 

 

 

 

 

 

 

Флюорография  

 

 

 

 

 

 

 

 

Маммография   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                      Заболевания, выявленные в ходе

                      дополнительной диспансеризации

 

Дата     
установления 

20__ г.                

Код по МКБ-X

Наименование заболевания       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                      Заболевания, выявленные в ходе

                      дополнительной диспансеризации

 

Дата     
установления 

20__ г.                

Код по МКБ-X

Наименование заболевания       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                      Заболевания, выявленные в ходе

                      дополнительной диспансеризации

 

Дата     
установления 

20__ г.                

Код по МКБ-X

Наименование заболевания       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                      Заболевания, выявленные в ходе

                      дополнительной диспансеризации

 

Дата     
установления 

20__ г.                

Код по МКБ-X

Наименование заболевания       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

               Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

 

Врач-специалист         

20__ г.

Заключение (рекомендации)

Подпись 

Акушер-гинеколог        

 

 

 

Невролог                

 

 

 

Офтальмолог             

 

 

 

Хирург                  

 

 

 

 

               Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

 

Врач-специалист         

20__ г.

Заключение (рекомендации)

Подпись 

Акушер-гинеколог        

 

 

 

Невролог                

 

 

 

Офтальмолог             

 

 

 

 

               Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

 

Врач-специалист         

20__ г.

Заключение (рекомендации)

Подпись 

Акушер-гинеколог        

 

 

 

Невролог                

 

 

 

Офтальмолог             

 

 

 

Хирург                  

 

 

 

 

               Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

 

Врач-специалист         

20__ г.

Заключение (рекомендации)

Подпись 

Акушер-гинеколог        

 

 

 

Невролог                

 

 

 

Офтальмолог             

 

 

 

Хирург                  

 

 

 

 

           Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

 

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│ группа состояния │                         2009                         │

│     здоровья     ├──────────────────────────────────────────────────────┤

├──────────────────┤                                                      │

│                  │                                                      │

│                  │                                                      │

│                  │                                                      │

│                  │                                                      │

├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤

│Дата                    Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │

│                        практики)                                        │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

           Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

 

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│ группа состояния │                        20__ г.                       │

│     здоровья     ├──────────────────────────────────────────────────────┤

├──────────────────┤                                                      │

│                  │                                                      │

│                  │                                                      │

│                  │                                                      │

│                  │                                                      │

├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤

│Дата                    Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │

│                        практики)                                        │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

           Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

 

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│ группа состояния │                        20__ г.                       │

│     здоровья     ├──────────────────────────────────────────────────────┤

├──────────────────┤                                                      │

│                  │                                                      │

│                  │                                                      │

│                  │                                                      │

├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤

│Дата                    Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │

│                        практики)                                        │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

           Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

 

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│ группа состояния │                        20__ г.                       │

│     здоровья     ├──────────────────────────────────────────────────────┤

├──────────────────┤                                                      │

│                  │                                                      │

│                  │                                                      │

│                  │                                                      │

├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤

│Дата                    Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │

│                        практики)                                        │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘