ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

 

28 ноября 2008 г.

 

N 31/338-инф.

 

Департамент здравоохранения города Москвы, в целях дальнейшего совершенствования организации и порядка оформления документации по вопросам оплаты лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, направляет для использования в практической работе Методические рекомендации по порядку представления документов лечебно-профилактическими учреждениями Департамента здравоохранения города Москвы в филиалы Государственного учреждения - Московского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации для согласования оплаты лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

 

Заместитель руководителя Департамента

здравоохранения города Москвы

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

 

 

 

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ПОРЯДКУ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В

ФИЛИАЛЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ - МОСКОВСКОГО

РЕГИОНАЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ СОГЛАСОВАНИЯ ОПЛАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ

ПРОИЗОШЕДШЕГО ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА

ПРОИЗВОДСТВЕ ДО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ИЛИ

УСТАНОВЛЕНИЯ СТОЙКОЙ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ

ТРУДОСПОСОБНОСТИ

 

Методические рекомендации по порядку предоставления документов в филиалы Государственного учреждения - МРО ФСС РФ (филиалы Отделения Фонда) для согласования вопросов оплаты лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности, или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности, разработаны с целью обеспечения унифицированного подхода к порядку оформления документов, во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 года N 286 "Об утверждении положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"; Приказа Фонда социального страхования Российской Федерации от 07.06.2006 года N 135; письма Фонда социального страхования Российской Федерации от 07.06.2006 года N 02-18/18/06-5656; Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2006 года N 842 "Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"; трехстороннего Соглашения и Приказа руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 05 июня 2008 года N 423 "Об объявлении трехстороннего Соглашения о взаимодействии при лечении пострадавших непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве".

Для решения вопроса о возможности оплаты лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, филиалом Отделения Фонда в лечебно-профилактическое учреждение направляется письменное обращение, а при признании случая страховым оформляются следующие документы:

1. Договор между филиалом Отделения Фонда и лечебно-профилактическим учреждением (название учреждения, реквизиты, Ф.И.О. руководителя должны быть указаны строго в соответствии с правоустанавливающими документами; типовая форма договора - Приложение к трехстороннему Соглашению).

2. Лицензия (копия) лечебно-профилактического учреждения на право осуществлять медицинскую деятельность является неотъемлемой частью договора. В лицензии должны быть отражены такие виды медицинских услуг, как экспертиза временной нетрудоспособности и специализированная помощь с учетом характера повреждения здоровья пострадавшего.

3. Медицинское заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения, с развернутым диагнозом и кодом диагноза по МКБ-10, об отнесении несчастного случая на производстве к категории тяжелого (форма 315/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.04.2005 г. N 275.

4. Заключение филиала Отделения Фонда о признании случая страховым по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний с приложением копии акта (формы Н-1) о несчастном случае на производстве (документ филиала Отделения Фонда).

5. Решение врачебной комиссии медицинской организации об объеме лечения застрахованного лица, должно содержать развернутый диагноз, код диагноза по МКБ-10 и медико-экономический стандарт (МЭС), по которому будет производиться медицинская помощь, заверенное тремя подписями и печатью ВК лечебно-профилактического учреждения (подписью лечащего врача, заведующего отделением, заместителя главного врача по лечебной или клинико-экспертной работе и расшифровкой подписей), (приложение N 1). Дополнительные медицинские услуги, не входящие в стандарт оформляются отдельно.

6. Перечень работ и услуг, с указанием их количества по каждой услуге, фактически предоставленных застрахованному лицу, за подписью руководителя медицинской организации и сотрудника, (экономиста) составляющего данный перечень (приложение 2).

7. Прейскурант цен на медицинские услуги, утвержденный организацией ТФОМС, либо Департаментом здравоохранения.

8. Расчет стоимости лечения застрахованного лица, согласно Перечню работ и услуг, в соответствии с Прейскурантом цен на медицинские услуги и определенном медицинской организацией исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, (за подписью главного бухгалтера и руководителя ЛПУ) (приложение 3, форма ДЗМ - не приводится).

9. Акт экспертного контроля соответствия объемов медицинской помощи оказанных пострадавшему по отношению к стандартам, за подписью врача-эксперта филиала Отделения Фонда и представителя медицинской организации (председателя ВК) (приложение 4).

10. Акт выполненных работ и услуг по лечению застрахованного лица за подписью руководителя медицинской организации и руководителя филиала Отделения Фонда (приложение 5).

11. Счет (с отметкой "из иных источников оплачен не был"), счет-фактура и платежное поручение с отметкой - оплата лечения застрахованного лица (Ф.И.О.) непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве, согласно Договора от "___" ___________ 200__ г. N _______, счета от "___" ___________ 200__ г. N ______.

12. Заключение врачебной комиссии с рекомендациями о дальнейшем оказании застрахованному лицу амбулаторно-поликлинической помощи и (или) осуществлении медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги.

Для амбулаторно-поликлинических учреждений заключение врачебной комиссии после проведенного лечения должно содержать сведения о наличии трудоспособности пострадавшего, или необходимости направления его на освидетельствование в учреждение медико-социальной экспертизы для последующей разработки и оформления программы реабилитации пострадавшего на производстве (ПРП) для обеспечения: лекарствами, протезно-ортопедическими изделиями, различными видами ухода, санаторно-курортными путевками и т.д.

Одновременно напоминаем, что за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежит оплате только лечение, оказанное при повреждении здоровья, непосредственно связанное с полученной тяжелой травмой на производстве.

Медицинские услуги, оказанные лечебно-профилактическим учреждением при обострении хронических заболеваний и острых заболеваний других органов, возникших параллельно полученной травме - оплачиваются за счет средств обязательного медицинского страхования и в документах, предназначенных для филиалов Отделения Фонда, не указываются.

Все перечисленные выше приложения являются неотъемлемой частью договора заключенного медицинской организацией и филиалом Отделения Фонда.

 

Управляющий

Государственного учреждения -

Московское региональное

отделение Фонда социального

страхования Российской Федерации

Г.С.КРИВУШКИНА

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

С.В.ПОЛЯКОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к Методическим рекомендациям

 

                        Решение врачебной комиссии

 

__________________________________________ от "____" _____________ 200__ г.

лечебно-профилактического учреждения

 

об объеме лечения застрахованного лица

___________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О., возраст)

Пациент __________________________, история болезни N _____ находился (тся)

                 (Ф.И.О.)

на лечении в ____________________ отделение ____________ с ______ по ______

                   (ЛПУ)

С диагнозом (развернутый) _____________________________ (Диагноз по МКБ-10)

 

Медицинские услуги пациенту в условиях отделения __________________________

 

соответствуют медико-экономическому стандарту (________) ______ койко-дней.

                                                (код)

Лабораторная диагностика:

 

Инструментальная диагностика:

 

Медикаментозное лечение:

 

Консультации специалистов:

 

Медико-экономический стандарт выполнен в полном объеме.

 

Медицинская помощь, оказанная сверх МЭС или предусмотренная сверх МЭС.

 

Перечислить   подробно   все   мероприятия,   консультации    специалистов,

исследования, лекарственные средства и т.д.

 

Председатель комиссии

Зам. главного врача                     подпись      ______________________

                                                           (Ф.И.О.)

Заведующий                              подпись      ______________________

                                                           (Ф.И.О.)

Лечащий врач                            подпись      ______________________

                                                           (Ф.И.О.)

                                        печать

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к Методическим рекомендациям

 

                                 Перечень

                 работ и услуг по лечению Застрахованного

 

___________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

Находился на лечении _________________________________ с _______ по _______

                                   (ЛПУ)

с диагнозом _______________________________________________________________

 

шифр по МКБ-10 ____________________________________________________________

 

Код МЭС	Название медицинской услуги	Количество      медицинских услуг,  полученных пациентом
	Лабораторная диагностика
	Инструментальная диагностика
	Медикаментозное лечение
	Консультации специалистов
	Прочее

 

Руководитель ЛПУ ___________________           ___________________

                   (Подпись)                         (Ф.И.О.)

Исполнитель ________________________           ___________________

                   (Подпись)                         (Ф.И.О.)

 

                   М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к Методическим рекомендациям

 

                                    Акт

            экспертного контроля объемов медицинской помощи на

           оказание медицинских услуг пострадавшему от тяжелого

                    несчастного случая на производстве

 

___________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

                                    (ЛПУ)

    Мною,  врачом-экспертом  филиала  N ____ Государственного  учреждения -

Московского   регионального   отделения   Фонда   социального   страхования

Российской        Федерации,        в       присутствии       представителя

администрации _____________________________________________________________

                        (Зам. главного врача по КЭР, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

 

проверены позиции счета-фактуры на соответствие указанных в нем медицинских

услуг,  объему  и  качеству  оказанной,  согласно  первичной  документации,

медицинской помощи. Представлена история болезни пострадавшего N __________

 

Пострадавший на производстве ______________________________________________

                                          (Ф.И.О., полностью)

находился на _____________________________ лечении с ______ г. по ______ г.

             (стационарном, амбулаторном)

 

В ходе экспертной проверки выявлено следующее:

1. Приведенные в счете позиции соответствуют Московскому городскому реестру

медицинских услуг  города Москвы.  Медико-экономическим  стандартам  города

Москвы - медицинская помощь взрослому населению:___________________________

2. Перечень     медицинских   услуг   счета-фактуры,   подлежащих   оплате,

соответствуют лицензированным видам медицинской деятельности.

3. Имеется превышение (уменьшение) счета на сумму _________________________

4. К оплате согласно счету-фактуре представлена сумма _____________________

                                                            (цифрами)

5. Сумма к  изъятию (подлежит возврату  Государственному  учреждению  Фонда

социального страхования Российской Федерации) ____________________________.

6. Итого сумма к оплате: _________________________________________________.

                                        (прописью)

 

Врач-эксперт филиала N _____

ГУ-МРО ФСС РФ                           ____________     __________________

                                          (подпись)           (Ф.И.О.)

Зам. главного врача по КЭР

__________________________

         (ЛПУ)                          ____________      _________________

                                          (подпись)           (Ф.И.О.)

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к Методическим рекомендациям

 

                           Акт выполненных работ

                   N ______ от "___" __________ 200__ г.

 

_____________________________, именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице

            (ЛПУ)

главного врача _______________________, действующего на основании Устава от

                 (Ф.И.О., полностью)

"___" ______ г., с одной стороны, и Государственное учреждение - Московское

региональное  отделение  Фонда социального страхования Российской Федерации

филиал N ___________, именуемое в дальнейшем "Страховщик", в лице директора

филиала N _____ _____________________ Действующего на основании Генеральной

                 (Ф.И.О., полностью)

доверенности от ____________, с другой стороны, вместе именуемые "Стороны",

составили настоящий акт о нижеследующем:

    1. В соответствии с Договором N от "_____" ___________________ 200__ г.

Исполнитель выполнил обязательства по оказанию услуг, а именно:

Оказание медицинских услуг пациенту ______________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

в  том  числе   произведена   лабораторная   диагностика,  инструментальная

диагностика, проведено в полном объеме медикаментозное  лечение.

Всего оказано услуг на сумму ______________________________________________

                                        (цифрами и прописью)

 

Оплата  услуг  и  медикаментов  из  других   источников  не   производилась

(производилась).

    2. Фактическое  качество  оказанных  услуг   соответствует  требованиям

    Договора.

    3. Недостатки оказанных услуг не выявлены

    4. Результат выполненных работ (оказанных услуг) ______________________

 

Медицинские услуги получил в полном объеме.

 

                              Акт подписали:

 

Исполнитель                            Страховщик

 

Главный врач ________________________  Директор филиала N ___ ГУ-МРО ФСС РФ

                       (ЛПУ)

_______________ (_________________)    ________________ (_________________)

Подпись                Ф.И.О.                Подпись           Ф.И.О.

 

                М.П.                                 М.П.