|
N |
Наименование показателей |
|
|
1 |
Численность пребывающих
в стационарных учреждениях |
|
|
2 |
Численность пребывающих
в стационарных учреждениях |
|
|
2.1 |
в том числе
<1>: |
|
|
2.2 |
- в возрасте от 5
до 17 лет включительно, чел. |
|
|
3 |
Норматив затрат
на проведение диспансеризации одного |
|
|
3.1 |
- в возрасте от 0
до 4 лет включительно, руб. |
|
|
3.2 |
- в возрасте от 5
до 17 лет включительно, руб. |
|
|
4 |
Расчетная сумма
субсидии на проведение диспансеризации |
|
|
4.1 |
в том числе: |
|
|
4.2 |
- в возрасте от 5
до 17 лет включительно (стр. 2.2
x |
|
|
5 |
Засчитано ФОМС
средств после завершения
расчетов за |
|
|
6 |
Поступило средств
на проведение в
200_ году |
|
|
6.1 |
- субсидий
ФОМС
|
|
|
6.2 |
- прочие
поступления
|
|
|
7 |
Израсходовано средств
на проведение диспансеризации |
|
|
8 |
Остаток неиспользованных средств
на проведение |
|
|
9 |
Недостаток средств,
необходимых согласно реестру |
|
|
10 |
Сумма субсидии
на проведение диспансеризации |
|
Исполнительный директор ТФОМС _____________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ТФОМС _________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
<1> заполняется на основании данных органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в
срок до 15-го числа текущего месяца;
<2> утверждается Министерством здравоохранения и социального развития
Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки
Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;
<3> подтверждается банковской выпиской;
<4> возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах сумм
субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей;
<*> за 2007 год по проведенной диспансеризации находящихся в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей.
Справочно указывается на дату
представления заявки:
|
1 |
Численность пребывающих
в стационарных учреждениях |
|
|
|
в том числе: |
|
|
1.2 |
- в возрасте от 5
до 17 лет включительно, чел. |
|
|
2 |
Подлежат оплате
счета по проведенной
диспансеризации |
|
Приложение N 3
(образец)
Сведения
для завершения расчетов по финансовому обеспечению
проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации,
за ____ год
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
|
N |
Наименование
показателей |
За ____ |
|
1 |
Численность
прошедших диспансеризацию пребывающих в
|
|
|
1.1 |
в том числе: |
|
|
1.2 |
- в возрасте от 5
до 17 лет включительно, чел. |
|
|
2 |
Норматив затрат
на проведение диспансеризации одного
|
- |
|
2.1 |
- в возрасте от 0
до 4 лет включительно, руб. |
|
|
2.2 |
- в возрасте от 5
до 17 лет включительно, руб. |
|
|
3 |
Расчетная сумма
субсидии для завершения расчетов по
|
|
|
3.1 |
в том числе: |
|
|
3.2 |
- в возрасте от 5
до 17 лет включительно (стр. 1.2. x |
|
|
4 |
Получено субсидий
на проведение диспансеризации |
|
|
4.1 |
в том числе: |
|
|
4.2 |
прочие
поступления <*> |
|
|
5 |
Остаток средств
после завершения расчетов за 2007 год по |
|
|
6 |
Засчитано ФОМС
средств после завершения расчетов за 2007 |
|
|
6.1 |
из них:
|
|
|
7 |
Остаток
неиспользованных средств территориального фонда |
|
|
8 |
Сумма субсидии,
необходимая для завершения расчетов по
|
|
Исполнительный директор
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
<*> Указываются поступления, полученные в 2008 году.
<**> Указывается на дату составления сведений и подтверждается
банковской выпиской.
Справочно:
|
1 |
Численность
пребывающих в стационарных учреждениях детей- |
За ____ |
|
1.1. |
в том числе:
<*> |
|
|
1.2. |
- в возрасте от 5
до 17 лет включительно, чел. |
|
--------------------------------
<*> Заполняется на основании данных
органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации,
представляемых в территориальный фонд ОМС.
Приложение N 4
Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,
на __________ 200_ года
Учреждение-отправитель _________________________ Форма РД-ДС коды
наименование учреждения по ОКУД ____
Вид деятельности _______________________________ по ОКПО ____
Организационно-правовая форма/
форма собственности ____________________________ по ОГРН ____
Учреждение-получатель __________________________ по ОКВЭД ____
наименование учреждения
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ____________ по ОКОПФ/ОКФС ____
Единица измерения (руб.) _______________________ по ОКПО ____
Договор между территориальным фондом
обязательного медицинского страхования по ОГРН ____
и государственным (муниципальным) учреждением по ОКУД ____
здравоохранения ________________________________ по ОКЕИ ____
(дата заключения договора
и N договора)
|
N |
Фами- |
Пол |
Дата |
Адрес |
N, серия |
Диагноз |
Даты осмотров
врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных
исследований |
Норматив |
|||||||||||||||||
|
педи- |
невро- |
офталь- |
детс- |
оторино- |
акушер- |
детский |
орто- |
психи- |
детс- |
детс- |
клини- |
клини- |
элект- |
УЗИ |
|||||||||||
|
серд- |
по- |
пече- |
тазобед- |
||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
|
Возраст детей от
0 до 4 лет включительно |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст детей от
5 до 17 лет включительно
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения _________________ ___________________________
(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _________________ ___________________________
(Ф.И.О.)
М.П.