Письмо Минздравсоцразвития России от 10.10.2008 N 15-4/3118-09 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

10 октября 2008 г.

N 15-4/3118-09

О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ, ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ

Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения направляет методическое письмо "Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь беременным, роженицам и новорожденным.

Директор Департамента

В.И.ШИРОКОВА

Приложение

к письму

Минздравсоцразвития России

от 10.10.2008 г. N 15-4/3118-09

ПОРЯДОК

ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ, ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

Предложена система методических и организационных требований к проведению иммуногематологических исследований у беременных женщин, плодов и новорожденных, применение которой повышает достоверность диагностики иммунологических конфликтов мать-плод, обусловленных несовместимостью по антигенам эритроцитов, а также обеспечивает подбор крови для заменных трансфузий новорожденным с учетом специфичности антител матери.

Настоящее методическое письмо подготовили специалисты Федерального государственного учреждения "Российский НИИ гематологии и трансфузиологии" Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г. Санкт-Петербург)" Минеева Н.В., Бодрова Н.Н., Солдатенков В.Е., Гематологического научного центра (г. Москва) Башлай А.Г., Государственного учреждения НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (г. Санкт-Петербург) Айламазян Э.К., Павлова Н.Г., Государственного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница N 1 им. С.В.Очаповского" (г. Краснодар) Пашкова И.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГТ - антиглобулиновый тест (реакция Кумбса)

ГБ - гемолитическая болезнь

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденного

ГБП - гемолитическая болезнь плода

НАГТ - непрямой антиглобулиновый тест

ПАГТ - прямой антиглобулиновый тест

СЗП - свежезамороженная плазма

НИИ - научно-исследовательский институт

СПК - станция переливания крови

ОПК - отделение переливания крови

ВВЕДЕНИЕ

Основное значение в развитии гемолитической болезни у плода (ГБП) и, в последующем, у новорожденного (ГБН) имеют антитела матери - иммуноглобулины класса G, которые легко проникают через плацентарный барьер и попадают в кровоток плода. Аллоантитела матери, имеющие специфичность к антигенам эритроцитов плода, разрушают его эритроциты или угнетают гемопоэз. Уровень гемолиза эритроцитов плода и новорожденного зависит от специфичности антител, их концентрации, а также от выраженности антигенов на эритроцитах.

Несмотря на достижения в перинатальной диагностике, профилактике и лечении, полностью предупредить заболеваемость и смертность детей от гемолитической болезни (ГБ) не удается. Иммуногематологические исследования у матери, плода и новорожденного помогают прогнозировать возможность развития и тяжесть ГБ, оптимизировать проведение гемотрансфузионной терапии плодов и новорожденных, а также осуществить подбор гемотрансфузионных сред женщине.

А. Организационные требования

А.1. Иммуногематологические исследования проводят:

- в кабинетах, отделениях переливания крови, клинико-диагностических лабораториях родовспомогательных учреждений, лечебных учреждений гинекологического и педиатрического профиля;

- в централизованных лабораториях (городских, областных, региональных), организованных на базе ОПК, СПК или НИИ гематологии и трансфузиологии.

Перечень иммуногематологических исследований приведен в Приложении 1.

А.1.1. В женских консультациях исследование АВО и резус-принадлежности крови проводит врач-лаборант клинико-диагностической лаборатории дважды разными сериями реактивов или разными методами (допускается первое исследование проводить специалистам со средним образованием). Исследование антител проводит врач-лаборант.

В родовспомогательных учреждениях, а также при стационарном (или амбулаторном) лечении взрослых или детей, первичное исследование группы крови АВО проводит врач клинического отделения. Подтверждающие исследования (определение группы крови по системе АВО, определение резус-принадлежности), а также исследование аллоантител и индивидуальный подбор крови проводятся централизованно в лаборатории.

А.1.2. Централизованные лаборатории и иммуногематологические отделы СПК консультируют ЛПУ по вопросам определения специфичности аллоантител, сложнодиагностируемых групп крови, проводят индивидуальные подборы крови сенсибилизированным беременным и роженицам, а также плодам и новорожденным.

А.1.3. Лаборатории, осуществляющие иммуногематологические исследования, должны принимать участие в Федеральной системе внешней оценки качества (ФСВОК) по разделу "Иммуногематология".

А.2. Требования к оборудованию, реактивам и методам исследования. Все применяемые методики и реактивы должны быть разрешены к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Подробный перечень оборудования, реактивов и методик приведен в приказе МЗ РФ N 2 от 09.01.98 г. и инструкциях по применению, прилагаемых к реактивам.

Минимальный набор оборудования для выполнения иммуногематологических исследований: термостаты на +37 град. С и на +46 град. - 48 град. С (или водяная баня), лабораторная центрифуга для пробирок, микроскоп, сушильный шкаф, рефрижератор +4 град. - 8 град. С, тарелки или планшеты, пробирки и штативы для них, таймер, пипетки, предметные стекла, термометры, лупа пяти- или восьмикратного увеличения.

А.3. Порядок документирования исследований приведен в Приложении 1. Необходимая документация:

- журнал регистрации иммуногематологических исследований у беременных, рожениц и новорожденных (Приложение 2);

- бланки "Направления на исследование и результаты исследования в лаборатории", а также бланки ответов о результатах исследования антител, выдаваемые на руки женщинам (Приложение 3);

- журнал регистрации учебных занятий с медперсоналом по вопросам иммуногематологии.

А.4. Требования к персоналу. Врачебный и средний медперсонал, осуществляющий иммуногематологические исследования, должны иметь специальную подготовку по вопросам иммуногематологии. Подготовка специалистов проводится на рабочем месте и на специализированных циклах обучения в институтах постдипломного образования или профильных НИИ.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Б. Иммуногематологические исследования у беременных

Б.1. Требования к образцам крови, взятым для исследования.

Кровь на исследование берут из вены в сухую пробирку без консерванта в количестве 8-10 мл. Пробирку с кровью маркируют в присутствии пациентки [указывают фамилию, имя, отчество (полностью), дату рождения, дату взятия крови, номер обменной карты или истории родов, наименование лечебного учреждения и отделения]. Одновременно оформляют направление на исследование. Кровь годна для проведения исследования в течение 3 дней при условии хранения при +4 град. - 8 град. С.

Б.2. Исследование групповой принадлежности крови по системе АВО. Первичное определение группы крови проводят моноклональными антителами или стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Подтверждающее исследование группы крови АВО проводят в лаборатории перекрестным способом на плоскости или агглютинацией в геле. Для исследования используют стандартные эритроциты 0, А и В и реактивы на основе моноклональных антител или стандартные изогемагглютинирующие сыворотки анти-А, анти-В, анти-АВ. Заключение о групповой принадлежности делают на основании первичного и подтверждающего исследований группы крови женщины.

Б.3. Определение резус-принадлежности крови беременных.

Б.3.1. Резус-принадлежность крови беременных определяют двумя сериями

реактивов анти-D следующими методами: методом в пробирках без подогрева с

использованием универсального реагента анти-D, методом агглютинации на

плоскости с применением моноклональных антител (реактив цоликлон анти-D

супер), методом конглютинации в пробирках с желатином или 33% полиглюкином,

гелевым методом, антиглобулиновым тестом (АГТ) с использованием сыворотки

анти-D. Для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов

используют соответствующие контроли. При использовании реагентов,

приготовленных на основе моноклональных антител, необходимо учитывать, что

реагенты типа "Цоликлон анти-D супер", содержащие антитела класса

иммуноглобулинов М, не выявляют варианты антигена D (например, D ), а

также некоторые образцы D слабого антигена. Поэтому все образцы крови

беременных, показавшие отрицательный результат с реактивом "Цоликлон анти-D

супер", дополнительно исследуют с реактивом анти-D, содержащим неполные

антитела (иммуноглобулины класса G), желатиновым методом, экспресс-методом

в пробирках с 33% полиглюкином, агглютинацией в геле или антиглобулиновым

тестом (реакцией Кумбса).

Б.3.2. В труднодиагностируемых случаях определения резус-принадлежности крови (расхождение в результатах при использовании разных методов и реактивов) проводят непрямой антиглобулиновый тест (НАГТ).

Антиген D слабый обычно хорошо выявляется в АГТ (характер реакции агглютинации от 1+ до 3+). Резус-принадлежность крови беременных, имеющих антиген D слабый, считается положительной.

Б.3.3. Диагностика D вариантного (D partial) антигена проводят при необходимости, при этом используют специальную тест-систему DiaMed с применением гелевого метода. Если у беременной женщины выявлен D вариантный антиген, то резус-принадлежность считается отрицательной, так как лица, имеющие указанный антиген, при беременности плодом с резус-положительной принадлежностью эритроцитов могут выработать анти-D антитела.

Б.4. Определение аллоантител у беременных.

Сыворотки всех беременных исследуют на наличие антител к антигенам эритроцитов независимо от резус-принадлежности крови. Исследование аллоантител проводят в два этапа: скрининг антител и идентификация (определение специфичности) выявленных при скрининге антител.

Б.4.1. Тесты, применяемые для скрининга антител, должны выявлять клинически значимые антитела: метод с применением 10% желатина с микроскопированием результата, антиглобулиновый тест при +37 град. С либо его модификация (с раствором низкой ионной силы соли, гелевый тест). Наиболее чувствительным является метод агглютинации в геле.

Б.4.2. Для скрининга антител используют три образца эритроцитов группы

- - +

0 фенотипов: ccDEEK , CCDeeK , ccdeeK . Эритроциты в панели должны также

a b a b

содержать антигены: Fy , Fy , Jk , Jk , S, s (желательно гомозиготы по

соответствующим генам).

Б.4.3. Определение специфичности антител, выявленных при скрининге

(идентификация): для установления специфичности антител необходимо

использовать панель эритроцитов, включающую не менее 10 образцов. Панель

стандартных эритроцитов должна состоять из такого сочетания фенотипов,

которое позволяет определить специфичности основных клинически значимых

антител: моноспецифических и полиспецифических анти-D, -С, -с, -Е, -е, -К,

a b a b

-k, -Fy , -Fy , -Jk , -Jk , -S, -s, -M.

Б.4.4. При установлении специфичности антител в сложно диагностируемых случаях целесообразно проводить типирование антигенов эритроцитов беременной и отца ребенка.

Б.4.5. Титрование антител. Определение титра и специфичности антител, наряду с данными об УЗ маркерах ГБП и акушерского анамнеза, помогает решить вопрос о необходимости и времени проведения инвазивных исследований.

Б.4.5.1. Титрование антител проводят одним из методов: АГТ в общепринятой постановке, гелевым тестом или методом с применением 10% желатина. Желатиновый метод обычно дает расхождение титров на две - три ступени, по сравнению с антиглобулиновым тестом. При использовании желатинового метода для титрования антител не нужно проводить микроскопирование результата. Метод агглютинации в геле дает более высокие титры антител, чем АГТ в обычной постановке.

Б.4.5.2. При исследованиях важно выявить возможное повышение титра антител. Величина титра антител, полученная при первом исследовании, рассматривается как базовая. Повышение титра антител на две и более ступеней разведения может являться признаком ГБН.

Б.4.5.3. Повторные исследования целесообразно проводить в одной лаборатории одним и тем же методом. Сыворотка крови беременной может сохраняться при +4 град. - 8 град. С (консервированная 0,1% раствором азида натрия) или замораживанием при -10 град. - 20 град. С. Вновь взятые и ранее заготовленные образцы сыворотки можно исследовать одновременно, что позволяет с большей степенью достоверности судить о динамике титра антител.

Б.5. Результаты исследования группы крови, резус-принадлежности и аллоантител беременной регистрируют в журнале результатов исследования, вписывают в бланк ответа, который выдается беременной, а также в бланк ответа, который вклеивается в обменную карту беременной или историю родов. Данные о группе крови, резус-принадлежности и аллоантителах выносятся врачом на лицевую страницу обменной карты или истории родов.

В. Иммуногематологические исследования отца ребенка проводят:

1. При обнаружении у беременной группы крови 0.

2. При выявлении у беременной резус-отрицательной принадлежности крови.

3. При обнаружении у беременной аллоантител к антигенам эритроцитов.

В.1. Кровь отца ребенка исследуют на группу крови, резус-принадлежность и наличие антигенов эритроцитов, к которым у беременной найдены антитела. Определение фенотипа антигенов эритроцитов отца позволяет прогнозировать вероятность иммунологического конфликта "мать-плод" по антигенам эритроцитов и начать раннюю профилактику гемолитической болезни плода (если мать не сенсибилизирована к антигену D).

Г. Алгоритм иммуногематологических исследований у женщин во время беременности.

Перед проведением иммуногематологических исследований собирают акушерский и трансфузионный анамнез. Наличие предшествующих беременностей, их неблагоприятный исход (выкидыши, мертворождение, рождение детей с ГБН), а также наличие в анамнезе гемотрансфузий, выделяет данную категорию женщин в группу риска в отношении развития ГБП. Данные об акушерском и трансфузионном анамнезе вносят в карту иммуногематологического обследования беременной, обменную карту и в историю родов.

Г.1. При первом обращении беременных в консультацию у них исследуют группу и резус-принадлежность крови. Для исключения ошибок в определении группы крови и резус-принадлежности всем беременным повторяют исследования в 28-30 недель беременности. При несовпадении результатов первого и повторного исследования кровь направляют на исследование в централизованную лабораторию или на станцию переливания крови.

Г.2. Одновременно с определением групповой и резус-принадлежности крови проводят исследование антител к антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам антигенов эритроцитов (скрининг антител). Исследование проводят независимо от резус-принадлежности крови беременной: как у лиц с резус-отрицательной, так и резус-положительной принадлежностью крови. Беременным с D-положительной принадлежностью крови, у которых антитела не выявились при первом обращении в консультацию, проводят повторное исследование в 28-30 недель.

Г.2.1. Если скрининг антител дал положительный результат, то проводят идентификацию антител. Клиническое значение в развитии ГБП имеют только IgG антитела. IgM антитела не вызывают ГБ плода и новорожденного, так как они имеют большую молекулярную массу и не проходят через плаценту. Если у беременной выявлены IgM антитела и специфичность антител направлена к антигенам, которые могут вызывать ГБ, необходимо в последующем проводить выявление антител в динамике, так как с увеличением срока беременности, дополнительно к IgM могут выработаться IgG антитела (особенно при наличии акушерских и экстрагенитальных заболеваний у беременной).

Г.2.2. При необходимости исследуют принадлежность антител матери к субклассам IgG с использованием диагностической системы DiaMed (Швейцария). Если в сыворотке присутствуют только IgGl антитела, то интенсивность гемолиза эритроцитов у плода и новорожденного будет зависеть от титра антител. Если присутствуют только IgG3 антитела - гемолиз не будет зависеть от титра антител.

В таблице 1 перечислены антитела к антигенам эритроцитов, вызывающие и не вызывающие развитие ГБП и ГБН.

Таблица N 1

┌────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬────────────────┐

│ Система │ Антитела часто │ Антитела могут │ Антитела не │

│ антигенов │ вызывают ГБН │ вызвать ГБН │ вызывают ГБН │

│ эритроцитов │ │ │ │

├────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│ABO │анти-А, -В │ │анти-А1 │

│MNS │анти-S,-s,-U │анти-М │анти-N │

│Р │ │ │анти-Р1 │

│Резус │ w │ │ │

│ │анти-D, -c, -C, -C , │ │ │

│ │-E, -e, -G │ │ │

│ │ │ │ │

│Лютеран │ │ a b │ │

│ │ │анти-Lu , -Lu │ │

│Келл │анти-K, -k │ b │ │

│ │ │анти-Kp │ │

│Левис │ │ │ a b│

│ │ │ │анти -Le , -Le │

│Даффи │ a │ b │ │

│ │анти-Fy │анти-Fy │ │

│Кидд │ │ a b │ │

│ │ │анти-Jk , -Jk │ │

└────────────────┴─────────────────────┴─────────────────┴────────────────┘

Г.3. Беременным с группой крови 0, А, В, имеющим супруга с иной группой крови, проводят выявление IgG антител системы АВО. Для исследования используют метод с применением унитиола (Приложение 4).

Г.4. Сроки исследования антител. Исследование сывороток крови женщин на наличие антител проводят несколько раз в течение беременности. Первое исследование проводят при первичном обращении в женскую консультацию. Последующие исследования приведены на схеме 1.

Все беременные после первичного исследования на антитела распределяют на две группы: сенсибилизированные и несенсибилизированные.

Г.4.1. Сроки исследования антител у сенсибилизированных женщин зависят от специфичности выявленных антител.

Г.4.1.1. Женщинам, сенсибилизированным к антигенам эритроцитов системы Резус или имеющих клинически значимые антитела к антигенам других систем, контроль титра антител до 32 недель беременности проводят 1 раз в 4 недели. После 32 недель контроль титра проводят один раз в 2 недели.

Г.4.1.2. Контроль титра антител к антигенам эритроцитов системы АВО проводят при первичном обращении и в 36 недель беременности. Тяжесть ГБ плода и новорожденного, обусловленной АВО несовместимостью не коррелирует с титром, поэтому нет необходимости часто исследовать титр антител системы AB0, как это предусмотрено для антител к антигенам эритроцитов системы Резус.

Г.4.1.3. Женщинам, у которых выявлены антитела, не имеющие клинического значения, контроль титра антител повторяют в 28-30 недель беременности, для исключения возможной выработки клинически значимых антител.

Г.4.2. Несенсибилизированные женщины распределяются на группы риска (имеющие возможность сенсибилизации при беременности) и остальных женщин, не имеющих антител. Несенсибилизированным женщинам, не входящим в группу риска, исследование антител проводят повторно в 28-32 недели.

Г.4.2.1. Женщинам, группа крови которых не совпадает с группой крови мужа, контроль титра антител проводят в 36 недель.

Г.4.2.2. Несенсибилизированным Rh(-) женщинам, имеющим Rh(+) мужа исследование антител проводят в 28 недель беременности. При наличии клинических показаний скрининг антител проводят ежемесячно.

Г.4.2.3. Несенсибилизированным женщинам, имеющим в анамнезе выкидыши и мертворождения, исследования антител повторяют в 28-30 недель.

Г.4.2.4. При появлении аллоантител в процессе наблюдения дальнейшие исследования женщине проводятся так же, как и сенсибилизированным беременным.

Г.4.3. Беременным с вариантами антигена D (например D ) исследования

аллоантител проводят также как беременным с резус-отрицательной

принадлежностью крови.

Г.5. По результатам исследования для каждой сенсибилизированной беременной или беременной группы повышенного риска аллоиммунизации оформляют карту иммунологического обследования (вклеивают в обменную карту беременной).

Г.6. Несенсибилизированным женщинам, имеющим резус- отрицательную принадлежность крови, вводят иммуноглобулин анти- Rh0(D) для профилактики последующей иммунизации при условии, если отец ребенка и ребенок имеет резус-положительную принадлежность (двухкратная пре- и постнатальная профилактика). Если ребенок имеет резус-отрицательную принадлежность, постнатальная профилактика не проводится. Если пренатальная профилактика не проводилась, а ребенок имеет резус-положительную принадлежность крови, проводят однократную послеродовую профилактику.

Сроки введения и дозы препарата определяются в соответствии с инструкциями производителей. При наличии акушерских осложнений профилактика проводится по показаниям.

Исследование анти-D антител после проведения профилактики проводится отсроченно и только по клиническим показаниям. В 36-38 недель целесообразно провести у женщин, получавших иммуноглобулин анти- Rh0(D), исследование антител к антигенам эритроцитов другой специфичности для обеспечения женщин в случае необходимости совместимыми гемотрансфузиями.

Г.7. Иммуногематологические исследования у беременных, обратившихся для искусственного прерывания беременности. Перед искусственным прерыванием беременности женщинам проводят определение: группы крови АВО, резус-принадлежности, антител к антигенам эритроцитов. Требования к проведению исследований такие же, как и для остальных беременных. Если у женщины выявлена резус-отрицательная принадлежность крови, при этом антитела анти-D отсутствуют, а резус-принадлежность отца ребенка положительная или неизвестна, проводят профилактику сенсибилизации иммуноглобулином анти-Rh0D сразу после искусственного прерывания беременности (не позднее 48-72 часов после прерывания беременности в зависимости от рекомендаций производителя).

Д. Иммуногематологические исследования у плода.

Проводят в специализированных стационарах.

Е. Иммуногематологическое обследование новорожденного для диагностики конфликта мать-ребенок по антигенам эритроцитов.

Е.1. Определение группы и резус-принадлежности крови новорожденного позволяет исключить или установить возможность иммунологического конфликта матери и новорожденного. Исследование группы крови проводят изогемагглютинирующими сыворотками или моноклональными антителами. Исследование резус-принадлежности крови новорожденных проводят двумя сериями реактивов анти-D. Необходимо учитывать, что новорожденные, которым проводили внутрипуповинные трансфузии rh- отрицательных эритроцитов, могут иметь в циркуляции до 90% эритроцитов доноров. Это может приводить к ошибочному заключению о резус-принадлежности их крови (как D-отрицательной или слабоположительной).

Е.2. Прямой антиглобулиновый тест новорожденным проводят при клинических признаках ГБН, а также родившимся от сенсибилизированных женщин и женщин повышенной группы риска. Для проведения исследования целесообразно использовать моноспецифический анти-IgG реактив взамен полиспецифической антиглобулиновой сыворотки. Положительный результат теста свидетельствует о присутствии на эритроцитах новорожденного фиксированных аллоантител. Прямой антиглобулиновый тест обычно положительный при ГБН, обусловленной анти-D антителами. При ГБН, вызванной АВО-антителами, ПАГТ может быть слабоположительным или даже отрицательным. У новорожденных, получавших внутриутробные трансфузии, не исключен слабоположительный ПАГТ.

Е.3. Выявление IgG антител к антигенам эритроцитов в сыворотке матери и новорожденного. Положительный результат свидетельствует о возможном иммунологическом конфликте мать-новорожденный по антигенам эритроцитов.

Карта иммуногематологического обследования беременных

1. Наименование учреждения, проводившего исследования

2. Ф.И.О. беременной:

3. Дата рождения:

4. Домашний адрес, тел.:

5. Какое учреждение направило на исследование:

6. Акушерский анамнез: К-во беременностей -

Кол-во выкидышей - Кол-во мертворождений -

Кол-во родов - Кол-во детей с ГБН - Абортов -

7. Трансфузионный анамнез:

Наличие трансфузий: эритроцит содержащих сред Да ┌─┐ Нет ┌─┐

└─┘ └─┘

СЗП Да ┌─┐ Нет ┌─┐

└─┘ └─┘

Гемолитические реакции: Да ┌─┐ Нет ┌─┐

└─┘ └─┘

Температурные реакции: Да ┌─┐ Нет ┌─┐

└─┘ └─┘

Негемолитические реакции: Да ┌─┐ Нет ┌─┐

└─┘ └─┘

8. АВО и резус-принадлежность беременной -

9. Фенотип антигенов эритроцитов беременной -

10. Антитела к антигенам эритроцитов в сыворотке беременной:

Дата исследования	Срок беременности (недели)	Специфичность антител	Титр антител	Учреждение, проводившее исследование
1.
2.
3.
4.
5.
6.

11. Исследование крови отца:

АВО и резус-принадлежность -

Фенотип антигенов эритроцитов -

12. Исследование крови плода (при необходимости)

АВО и Резус-принадлежность -

ПАГТ -

13.Исследование крови новорожденного:

АВО и резус-принадлежность -

Прямой антиглобулиновый тест -

Специфичность антител в элюате -

Наличие ГБН: Да ┌─┐ Нет ┌─┐

└─┘ └─┘

Заменные трансфузии: Да ┌─┐ Нет ┌─┐

└─┘ └─┘

Е.4. Выявление IgG антител анти-А, анти-В в сыворотке крови матери при разногруппности матери и плода по системе АВО. Положительный результат свидетельствует о возможном иммунологическом конфликте мать - новорожденный по антигенам эритроцитов системы АВО.

Е.5. Исследование элюата, полученного с эритроцитов новорожденного, позволяет установить специфичность антител, вызвавших разрушение эритроцитов, а также подобрать эритроциты совместимого донора для заменных трансфузий.

Е.6. О степени выраженности гемолиза эритроцитов ребенка на момент рождения судят по повышенному содержанию непрямого билирубина в пуповинной крови. Почасовой прирост билирубина позволяет обосновать необходимость проведения заменных переливаний новорожденному.

Е.7. Лабораторное подтверждение диагноза ГБН, обусловленной антителами АВО. Необходимо доказать наличие антител, фиксированных на эритроцитах, а также установить их направленность против антигенов А/В.

Для установления диагноза ГБН, обусловленной несовместимостью по антигенам АВО, используются следующие критерии:

1. Наличие клинических признаков гемолитического заболевания.

2. Исследования показывают, что сыворотка матери содержит АВО IgG антитела, направленные против антигенов, присутствующих на эритроцитах плода или новорожденного, и не содержит антител другой специфичности (непрямой антиглобулиновый тест отрицательный).

3. Прямой антиглобулиновый тест с эритроцитами плода или новорожденного слабоположительный или отрицательный.

4. В сыворотке или элюате плода или новорожденного имеются анти-А или анти-В антитела.

Схема 2

Алгоритм

установления диагноза ГБ плода/новорожденного,

обусловленной АВО антителами

┌───────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────┐

│ Сопоставить результаты │ │Оценить клинику ГБ │

│ исследования группы крови │<┐│Определить группу крови новорожденного│

│ ребенка и АВО антител матери │ ││Провести ПАГТ │

└────┬─────────────────┬────────┘ │└──────┬──────────────────┬────────────┘

\/ \/ │ \/ \/

┌──────────────┐ ┌─────────────────┐ │ ┌────────────┐ ┌──────────────┐

│Мать-плод │ │Мать-плод │ └─┤Клиника ГБ │ │Клиники ГБ нет│

│АВО совместимы│ │АВО несовместимы │ │ПАГТ+/- │ │ПАГТ- │

└──────────┬───┘ └────┬─────────┬──┘ └────────────┘ └──────────────┘

\/ \/ \/

┌───────────────┐ ┌──────────────────────────────┐

│Мать имеет │ │Мать не имеет │

│антитела другой│ │антител другой │

│специфичности │ │специфичности, кроме АВО (IgG)│

└───────────┬───┘ └────────────────┬─────────────┘

┌───────────────────────┐ \/

│ │ ┌───────────┐

│ См. схему 3 │ │ ГБ по АВО │

│ │ └───────────┘

└───────────────────────┘

Схема 1

Иммуногематологические исследования у беременных

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

│Определение группы крови, Rh-принадлежности, скрининг│<────┐

│антител при первичном обращении и в 28-30 недель │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┘ │

┌─────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ Скрининг и идентификация антител беременных женщин │ │

└─────────┬────────────────────────────────┬──────────┘ │

\/ \/ │

┌───────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ │

│ Сенсибилизированные │ │Несенсибилизированные│ │

┌───────>│ (антитела выявлены) │ │ (антитела выявлены) │ │

│ └──┬──────────┬────────┬┘ └──────┬─────────────┬┘ │

│ \/ \/ \/ │ │ │

│┌──────────────┐ ┌───────────┐ ┌───────────┐ │ │ │

││К антигенам │ │К антигенам│ │К антигенам│ │ │ │

││системы Rh │ │др. систем │ │системы │ │ │ │

││и др. (клинич.│ │клинически │ │АВО │ │ │ │

││значимым) │ │незначимым │ └─┬─────┬───┘ \/ \/ │

│└─────┬──────┬─┘ └──────┬────┘ │ │┌──────────────────┐┌───────┴─┐

│ │ \/ │ \/ ││Женщины ││Остальные│

│ │ ┌───────────┐│┌────────────┐││группы риска: ││женщины │

│ │ │Фенотипиро-│││Определение │││возможность │└─────────┘

│ │ │вание крови│││группы │││сенсибилизации при│

│ │ │отца │││крови │││беременности │

│ │ │ребенка │││отца ребенка││└────┬────────────┬┘

│ │ └───────────┘│└────────────┘│ \/ \/

│ │ \/ │┌────────────┐ ┌────────┐

│ │ ┌────────────┐ ││Женщины, │ │Rh(-) │

│ │ │Исследование│ ││группа │ │женщины,│

│ │ │антител в │ ││крови │ │имеющие │

│ │ │28-30 недель│ ││которых не │ │Rh(+) │

│ \/ └────────────┘ ││совпадает с │ │мужа │

│ ┌──────────────┐ ││группой │ └────┬───┘

│ │До 32 │ ││крови мужа │ │

│ │недель │ │└────────────┘ \/

│ │контроль титра│ │ ┌────── ──────┐

│ │каждые 4 │ │ │Исследование │

│ │недели │ │ │антител в 28 │

│ └──────┬───────┘ │ │недель │

│ │ │ └──┬─────────┬┘

│ │ │ \/ \/

│ \/ \/ ┌──────────────┐ ┌────────┐

│ ┌───────────────┐ ┌───────────────┐ │Антител нет: │ │Антитела│

│ │После 32 недель│ │Контроль титра │ │профилактика │ │есть │

│ │контроль титра │ │антител в 36 │ │иммуноглобули-│ └──┬─────┘

│ │каждые 2 │ │недель для │ │ном анти-D │ │

│ │недели │ │выбора сроков │ └──────────────┘ │

│ │ │ │родоразрешения │ │

│ └───────────────┘ └───────────────┘ \/

<---------------------------------------------------------------------

Е.8. Лабораторное подтверждение диагноза ГБН, обусловленной антителами к антигенам системы Резус и другим системам антигенов эритроцитов. Используются критерии:

1. Имеются клинические доказательства наличия заболевания у плода/новорожденного.

2. Исследования показывают, что сыворотка матери содержит аллоантитела, специфичность которых установлена.

3. Доказано, что новорожденный имеет антиген эритроцитов, против которого у матери есть антитела (по результатам фенотипирования эритроцитов).

4. Прямой антиглобулиновый тест у новорожденного положительный - аллоантитела на эритроцитах присутствуют. Результаты исследования элюата с эритроцитов новорожденного показывают, что специфичность их соответствует специфичности аллоантител матери. См. схему 3.

Схема 3

Алгоритм постановки диагноза ГБН,

обусловленной антителами к антигенам эритроцитов

системы Резус и другим клинически значимым

системам антигенов эритроцитов

┌───────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐

│Мать имеет антитела к антигенам│ │Оценить клинику ГБ. Провести│

│эритроцитов (НАГТ+) │ │ПАГТ. Определить Rh-принад- │

└──────────────┬────────────────┘ │лежность новорожденного │

\/ └────┬────────────────┬──────┘

┌───────────────────────────────┐ \/ \/

│Сравнить фенотип эритроцитов │ ┌──────────┐ ┌─────────────┐

│ребенка со специфичностью │<───┐ │Клиника ГБ│ │Клиники ГБ │

│антител матери │ │ │есть ПАГТ+│ │нет ПАГТ- │

└───────┬──────────────────┬────┘ │ └─────┬────┘ └───────┬─────┘

\/ \/ │ \/ │

┌────────────────┐ ┌────────────────┐ │ ┌──────────────┐ \/

│Мать-ребенок │ │Мать-ребенок │ │ │Фенотипировать│ ┌────────┐

│совместимы по │ │несовместимы │ └──┤ эритроциты │ │ГБН нет │

│антигенам │ │по антигенам │ │новорожденного│ └────────┘

│эритроцитов │ │эритроцитов │ └──────────────┘

└───────┬────────┘ └────────┬───────┘

\/ \/

┌──────────────────────────────────────┐

│Провести идентификацию антител в │

│элюате, полученном с эритроцитов плода│

└─────────────────┬────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────┐

│ Использовать результаты для │

│ подбора крови для заменного │

│ переливания новорожденному │

└──────────────────────────────────────┘

Ж. Подбор гемотрансфузионных сред новорожденному и плоду.

Ж.1. При подборе эритроцитов для заменной трансфузии исходят из того, что у плода и до 3-х месяцев жизни у новорожденного все антитела являются материнскими. Поэтому подбор совместимых компонентов крови должен производиться с учетом специфичности антител матери.

Ж.1.1. Схема подбора компонентов крови для заменных трансфузий, когда группа крови АВО матери и новорожденного не совпадает, приведена в приказе Минздрава России N 363 от 25.11.2002 г.

Эритроцитарная масса донора не должна содержать IgG антител системы АВО (предпочтительнее использовать трансфузии отмытых эритроцитов).

Ж.1.2. При несовместимости матери и ребенка по антигену D системы антигенов эритроцитов Резус переливают эритроциты группы крови 0 резус-отрицательные. Если мать и ребенок имеют одинаковую группу крови АВО, допускаются трансфузии эритроцитов доноров одноименной группы крови резус-отрицательной принадлежности.

Ж.1.3 При несовместимости мать-плод по антигенам эритроцитов других систем, индивидуальный подбор крови доноров проводят среди образцов, не имеющих антигена, к которому найдены антитела, явившиеся причиной заболевания, с учетом АВО совместимости.

Ж.1.4. Эритроциты доноров для заменных трансфузий должны быть совместимы с сывороткой новорожденных.

Ж.1.5. Для заменных трансфузий используют эритроцитсодержащие среды малых сроков хранения.

Ж.1.6. При использовании для заменных трансфузий цельной консервированной крови, целесообразно предварительно удалять из нее лейкоциты лейкофильтрацией, а также применять радиационное облучение.

Ж.1.7. Возможно использование для проведения иммуногематологических исследований (скрининг и идентификация антител к антигенам эритроцитов) сыворотки новорожденного. При подозрении на ГБН одновременно исследуют элюат, полученный с эритроцитов новорожденного. Исследование антител проводят антиглобулиновым тестом.

Ж.1.8. Для внутриутробных трансфузий используют эритроциты доноров 0 резус-отрицательной принадлежности крови, не содержащие антиген К и антигены к которым у матери имеются антитела.

З. Подбор гемотрансфузионных сред для трансфузий сенсибилизированным женщинам.

Для трансфузий подбираются АВО совместимые эритроциты доноров, не имеющих антигены, соответствующие специфичности антителам женщины. Подбор крови проводится в лаборатории с использованием антиглобулинового теста.

Перечень документов:

1. Приказ МЗ РФ N 2 от 09.01.98. "Об утверждении инструкций по иммуносерологии".

2. Приказ Минздрава РФ N 363 от 25 ноября 2002 г. "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови".

3. Приказ МЗ РФ N 50 от 10.02.2003 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях".

4. Методические рекомендации МЗ РФ N 99/181. Утв. 17.05.2000 г. "Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител в сложнодиагностируемых случаях".

5. Методические указания МЗ РФ N 2001/109, утв. 11.04.2002. "Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ".

Приложение N 3

Наименование учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ

НА ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отделение__________________________

N истории болезни__________________

Фамилия, имя, отчество (полностью)_____________________________

_______________________________________________________________

Дата и год рождения____________________________________________

Диагноз________________________________________________________

Группа крови______________________________________

Предыдущие трансфузии, беременности, аборты (подчеркнуть)

ФИО и подпись врача________________________________________________________

___________________________________________________________________________

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЛАБОРАТОРИИ

Наименование лаборатории

Регистрационный N исследования______________________

Группа крови_______________Резус-принадлежность_____________

Фенотип антигенов эритроцитов______________________________________________

Аллоантитела к антигенам эритроцитов_______________________________________

Аутоантитела к антигенам эритроцитов_______________________________________

Примечания_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач, проводивший исследование

ФИО, подпись Дата

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(город и название учреждения, исследовавшего кровь)

СПРАВКА

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа крови__________________ Резус-принадлежность________________________

Фенотип антигенов эритроцитов______________________________________________

Выявлены антиэритроцитные антитела: анти-__________________________________

___________________________________________________________________________

При необходимости трансфузий компонентов крови обязателен

индивидуальный подбор донора совместимого по антигенам эритроцитов.

Фамилия, имя, отчество врача_______________________________________________

телефон_________________ ____________________

дата

печать

Формат А5

---------------------------------------------------------------------------

линия отрыва

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(город и название учреждения, исследовавшего кровь)

СПРАВКА

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа крови_______________________Резус-принадлежность____________________

Фенотип антигенов эритроцитов______________________________________________

Выявлены антиэритроцитные антитела: анти-__________________________________

___________________________________________________________________________

При необходимости трансфузий компонентов крови_____________________________

обязателен индивидуальный подбор донора совместимого по антигенам

эритроцитов.

Фамилия, имя, отчество врача_______________________________________________

телефон______________ Дата______________ печать

Приложение N 4

ВЫЯВЛЕНИЕ ИММУННЫХ (IgG) АНТИ-А,

АНТИ-В АНТИТЕЛ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УНИТИОЛА

НАЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА

Определение IgG антител к антигенам эритроцитов системы АВО проводится при иммуногематологическом обследовании доноров, беременных, новорожденных с признаками гемолитической болезни, а также при исследовании причин гемотрансфузионных осложнений гемолитического типа.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА

Выявление IgG антител к антигенам эритроцитов системы АВО затруднено из-за одновременного присутствия в сыворотке естественных изогемагглютининов, относящихся к классу IgM. В данном методе иммунные IgG анти-А, анти-В антитела выявляются после полного разрушения унитиолом естественных IgM анти-А, анти-В антител.

Для инактивации IgM используют 5% раствор унитиола (2,3-димеркаптопропансульфоната Na), разрушающий дисульфидные связи в молекулах иммуноглобулинов М. Выявление IgG анти-А, анти-В затем проводится в антиглобулиновом тесте с эритроцитами А и В. <*>

Метод пригоден для дифференциальной диагностики IgG и IgM антител к антигенам эритроцитов любой специфичности в сыворотке крови человека, а также моноклональных антителах.

--------------------------------

<*> При выявлении IgG анти-А. анти-В у доноров допускается проводить исследование на плоскости без подогрева.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

При проведении исследования необходимо надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, т.к. образцы крови человека следует рассматривать как потенциально инфицированные, способные длительное время сохранять и передавать ВИЧ, вирус гепатита или любой другой возбудитель вирусной инфекции.

ОБОРУДОВАНИЕ И РЕАКТИВЫ

- 5% раствор унитиола,

- моноклональные антитела анти-D супер IgM,

стандартные эритроциты групп крови А, В, а также эритроциты 0 резус-положительной принадлежности,

- раствор натрия хлорида 0,9%,

- термостат лабораторный на +37 град. С,

- пробирки вместимостью 5-10 мл,

- пипетки,

- таймер,

- перчатки резиновые хирургические.

ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

Техника реакции

1. В сухой чистой пробирке смешать равные объемы испытуемой сыворотки и 5% раствора унитиола - опыт.

2. Во второй пробирке смешать равные объемы моноклональных антител анти-D супер IgM и 5% раствора унитиола - контроль.

3. Все пробы инкубировать в термостате при +37 град. С в течение 30 мин.

4. Сыворотки после обработки раствором унитиола исследуют с эритроцитами А и/или В в непрямом антиглобулиновом или в гелевом тесте с анти-IgG реактивом. Контроль испытывают с эритроцитами группы крови 0 резус-положительной принадлежности.

Интерпретация результатов

Сыворотки, сохранившие способность агглютинировать эритроциты групп А и/или В после инкубации с раствором унитиола, содержат IgG анти-А или анти-В антитела - положительный результат.

Сыворотки, утратившие способность агглютинировать эритроциты групп А и/или В после инкубации с раствором унитиола, не содержат IgG анти-А или анти-В антител - отрицательный результат.

Результат в контрольной пробе должен быть всегда отрицательным, что свидетельствует о разрушении антител класса IgM в моноклональных антителах анти-D и эффективности действия унитиола.

Для установления титра IgG антител производят последовательное разведение сывороток, обработанных унитиолом. За титр принимают величину наибольшего разведения, в котором отчетливо видна агглютинация со стандартными эритроцитами групп А и/или В.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ЭКСПЛУАТАЦИИ

Срок хранения вскрытой ампулы 5% раствора унитиола (2,3-димеркаптопропансульфоната натрия) не должен превышать 5 дней при хранении в холодильнике (+4-8 град. С).

Для получения надежных результатов необходимо строгое соблюдение инструкции по применению.