Приказ ФФОМС от 14.08.2008 N 175 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЙ, ПРИЗНАННЫХ ОБОСНОВАННЫМИ,

И ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС И СМО ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА

КАДРЫ И ИХ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ИНФОРМИРОВАНИЕ ГРАЖДАН О ПРАВАХ В СИСТЕМЕ ОМС (СМО)

ИНФОРМИРОВАНИЕ ГРАЖДАН О ПРАВАХ В СИСТЕМЕ ОМС (ТФОМС)

Приложение N 2

к Приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от 14 августа 2008 г. N 175

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО

НАБЛЮДЕНИЯ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ

ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

(ФОРМА N ПГ)

Форма N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по каналам связи и на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, г. Байконура.

Данные в форме N ПГ приводятся нарастающим итогом (исключение таблица 6). К представляемой данной форме ведомственного статистического наблюдения прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в таблицах, объясняются причины повышения или снижения показателей в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие" и т.п., указывается их числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются.

В форме ПГ используются следующие сокращения:

КМП - качество медицинской помощи

МЭК - медико-экономический контроль

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи

МКБ - международный классификатор болезней

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОМС - обязательное медицинское страхование

ТФОМС - территориальный фонд ОМС

СМО - страховая медицинская организация

ЛС - лекарственные средства

Раздел 1. Обращения граждан

Таблица 1.1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации

В таблице 1.1 в строке 1 указывается общее количество обращений - изложенных в устной или в письменной форме предложений, заявлений или жалоб граждан или юридических лиц (предприятий, учреждений, организаций), адресованных в ТФОМС (филиалы) и в СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных ТФОМС (филиалами) и СМО (филиалами) в порядке, установленном ФОМС.

Строка 1.1 заполняется при наличии действующего выделенного номера "горячей линии".

Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4, 5.

В строке 2 указывается количество обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.

В строке 3 указывается количество заявлений - обращений по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанных с их нарушением, в т.ч.:

в строке 3.1 - заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; в т.ч. в рамках утвержденной программы ОМС (строка 3.1.1);

в строке 3.2 - заявления об обеспечении и обмене страхового медицинского полиса ОМС (дубликатом);

Строка 3 равна сумме строк 3.1-3.3.

В строке 4 указывается количество консультаций - зарегистрированных обращений за разъяснениями к специалистам управления организации защиты прав застрахованных граждан.

В консультации включены рекомендации (разъяснения) специалиста управления организации защиты прав застрахованных граждан, основанные на нормативно-правовых документах по ОМС. Регистрация консультаций может не содержать сведений об обратившемся, но производится в установленном порядке.

Значение строки 4 равно сумме строк 4.1-4.11.

В строке 5 указывается количество предложений - обращений, содержащих указания на недостатки в работе участников системы ОМС, не связанных с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.

Таблица 1.2. Жалобы и их причины

В таблице 1.2 проводится анализ только обращений с жалобами и их причин.

В таблицу 1.2 включаются обращения по поводу восстановления нарушенных прав и интересов граждан, несогласия с решением, действием (бездействием) участников системы ОМС, затрагивающим права и интересы граждан, установленные законодательством по ОМС, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников организаций (учреждений), работающих в системе ОМС, либо содержится указание на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующих в системе ОМС.

В строке 1 указывается количество поступивших обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке в отчетном периоде.

В строке 2 указывается количество причин, содержащихся в поступивших обращениях с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.

В строке 3 указывается количество причин, связанных только с нарушениями прав граждан по обеспечению страховыми медицинскими полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче, нарушение прав граждан страхователями по обеспечению застрахованных полисами ОМС, связанные с уплатой ЕСН, отсутствием регистрации в ТФОМС и т.п.). Не учитываются консультации по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами и обращения (заявления) граждан за получением страхового медицинского полиса ОМС в установленном территориальными правилами ОМС субъекта Российской Федерации порядке.

В строке 7 указывается количество причин, связанных с нарушением организации работы ЛПУ (нарушения размещения больных в стационарных круглосуточного пребывания, в дневных стационарах, отсутствие мест для пациентов для ожидания приема в АПУ, превышение предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадение графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и т.п.).

В строке 11 указывается количество причин, связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи без затрат личных средств (строка 11 равна сумме строк 11.1-11.3).

В строке 13 указывается количество причин, связанных с взиманием денежных средств граждан за медицинскую помощь по программе ОМС, в т.ч. лекарственному обеспечению (не включаются обращения без затрат граждан).

В строке 14 указываются причины, не упомянутые в разделе.

В графе 9 и 10 указывается общее количество обоснованных жалоб (сумма письменных и устных обоснованных жалоб).

Раздел 2. Досудебная и судебная защита прав

и законных интересов граждан

Таблица 2.1. Досудебная защита прав граждан

Значение строки 3 графы 3 данной таблицы равно значению строки 1 графы 11 таблицы 1.2.

В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная гражданам за отчетный период.

Таблица 2.2. Судебная защита прав граждан

Заполняется ТФОМС (их филиалами), СМО, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.

В графах 9, 10, 11 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения материального ущерба и морального вреда гражданам по судебным искам на момент предоставления данной формы.

Значение графы 5 равно сумме значений граф 6, 7, 8.

Значение графы 9 равно сумме значений граф 10 и 11.

В графе 8 указывается количество прекращенных дел в связи со смертью истца, с принятием мирового соглашения и т.п.

Таблица 2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными и показатели деятельности ТФОМС и СМО.

В таблице указывается количество удовлетворенных в досудебном и судебном порядке исков (таблица 2.1 графа 4 и таблица 2.2 графа 7).

Раздел 3. Контроль объемов и качества медицинской помощи

Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля

При заполнении таблицы 3.1 в МЭК включается исследование случаев оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС.

В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС.

В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля реестров счетов сплошным методом.

Значение строки 2 равно сумме значений строк 2.1-2.8.

Значение графы 11 равно сумме граф 6 и 10.

Таблица 3.2. Результаты медико-экономической экспертизы

При заполнении таблицы 3.2 в МЭЭ включается исследование случаев оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК.

В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной медико-экономической экспертизы.

В строке 2 указывается количество медико-экономических экспертиз, проведенных по страховым случаям экспертами-организаторами, с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и оформленных актом.

Медико-экономическая экспертиза, проведенная по массиву случаев с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.

Значение строки 3 равно сумме значений строк 3.1-3.5.

Таблица 3.3. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи штатными специалистами СМО и ТФОМС

При заполнении таблицы 3.3 в ЭКМП включается исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной экспертизы качества.

В строке 2 указывается количество экспертных случаев.

Экспертиза качества медицинской помощи, проведенная по массиву случаев или в отношении неопределенного круга лиц с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.

В строке 3 указывается количество плановых экспертиз качества, включающих экспертизу случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами в объеме, предусмотренном условиями договора.

В строке 3.1 указывается количество тематических экспертиз, включающих исследование случаев оказания медицинской помощи с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту и др.

В строках 3.2 и 4.1 указывается количество очных экспертиз качества, включающих исследование случаев оказания медицинской помощи в период получения застрахованным вышеуказанной помощи.

В строке 4 указывается количество целевых экспертиз, включающих экспертизу случая (случаев) оказания медицинской помощи, проводимую по определенному поводу.

В строке 5.1 указываются случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, при которых ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств повлекло ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо риск возникновения нового заболевания.

В строке 5.2 указываются случаи необоснованной госпитализации пациента без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре.

В строке 5.3 указываются случаи необоснованного отказа пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекшие за собой причинение вреда здоровью, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания.

В строке 5.4 указываются случаи повторного обоснованного обращения пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения.

В строке 5.5 указываются случаи нарушения преемственности в лечении, приведшие к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.

В строке 5.6 указываются случаи необоснованной госпитализации пациента, медицинская помощь которому должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация).

В строке 5.7 указываются случаи взимания денежных средств с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

Таблица 3.4. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи внештатными специалистами СМО и ТФОМС

Заполняется также как и таблица 3.3.

Раздел 4. Контроль объемов и качества медицинской помощи

при межтерриториальных взаиморасчетах

Заполняется также как и раздел 3.

В таблице 4.3 указывается сумма экспертиз качества, проведенная штатными и внештатными экспертами.

Таблица 5. Финансовые результаты

Сумма значений граф 3, 4, 5 равна значению графы 6; сумма значений 7, 8, 9 равна значению графы 10; сумма граф 6, 10 равна значению графы 11.

Значение строки 5 равно сумме строк 6, 7, 8. Сумма значений строк 1, 3 и 4 равна сумме значений строк 5 и 9.

Данные по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.

Таблица 6. Кадры и их квалификационная характеристика

В строке 1 указывается среднесписочное число специалистов за отчетный период, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением МЭК, МЭЭ, ЭКМП. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 1.1.

Таблица 7. Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В строке 1 графе 3 указывается общее количество граждан, принявших участие в опросе.

Значение графы 4 равно сумме граф 5, 6, 7.

Значение графы 9 равно сумме граф 10, 11, 12.

Таблица формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.

Таблица 8.1. Информирование граждан о правах в системе ОМС (СМО) формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.

Таблица 8.2. Информирование граждан о правах в системе ОМС (ТФОМС) формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.

Виды обращений	N стр.	Количество поступивших обращений за отчетный период
		ТФОМС			СМО			Итого
		Устных	Пись- менных	Всего	Устных	Пись- менных	Всего	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего обращений:	1
В т.ч. по телефону "горячей линии"	1.1		Х			Х
Жалобы	2
Заявлений, всего: в т.ч.:	3
о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной территориальной программой государст- венных гарантий	3.1
в т.ч. утвержденной территориальной программой ОМС	3.1.1
о выдаче и обмене страхового медицинского полиса	3.2
другие	3.3
Обращения за консультацией (разъяснением)	4
Об обеспечении полисами ОМС	4.1
Выбор ЛПУ в системе ОМС	4.2
Выбор врача	4.3
Выбор СМО	4.4
Организация работы ЛПУ	4.5
Санитарно-гигиеническое состояния ЛПУ	4.6
Этика и деонтология медицинских работников	4.7
КМП	4.8
Лекарственное обеспе- чение при оказании медицинской помощи	4.9
Отказ в медицинской помощи по программе ОМС	4.10
Взимание денежных средств	4.11
Предложения	5

Причины жалоб	N стр.	Количество жалоб за отчетный период, в т.ч.:
		Письменных			Устных			Из них обоснованных
		ТФОМС	СМО	Всего	ТФОМС	СМО	Всего	ТФОМС	СМО	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Поступило жалоб	1
Причин, указанных в жалобах, всего, в т.ч.:	2
обеспечение полисами ОМС	3
выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, из них:	4
на территории страхования	4.1
вне территории страхования	4.2
выбор врача	5
выбор СМО	6
организация работы ЛПУ	7
санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ	8
этика и деонтология медицинских работников	9
КМП	10
Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.:	11
Стационарной медицинской помощи	11.1
Стационарозамещающей медицинской помощи	11.2
Амбулаторно-поликлини- ческой медицинской помощи	11.3
отказ в медицинской помощи по программе ОМС, всего, из них:	12
на территории страхования	12.1
вне территории страхования	12.2
взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС, всего, из них:	13
на территории страхования	13.1
вне территории страхования	13.2
Прочие причины	14

	N стр.	Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке
	N стр.	Количество случаев, всего	Из них удовлетворено	Из них с материальным возмещением	Сумма возмещения (в рублях)
1	2	3	4	5	6
ТФОМС	1
СМО	2
Итого	3

Лица, обратившиеся за защитой прав граждан	N стр.	Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке						Сумма возмещения по удовлетворенным искам (в рублях)
		Дел в производстве на начало отчетного периода	Подано исков за отчет- ный период	Количество рассмотренных исков				Всего	в т.ч.
				Всего	в т.ч.				С мате- риальным возмеще- нием	С мо- ральным вредом
				Всего	Отка- зано	Удовлет- ворено	Прекра- щено дел		С мате- риальным возмеще- нием	С мо- ральным вредом
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Пациент	1
ТФОМС	2
СМО	3
Страхователь	4
Другие	5
Итого	6

Причины обращений, признанных обоснованными	N стр.	Спорные случаи, разрешены и удовлетворены в досудебном порядке		Спорные случаи, рассмотренные и удовлетворенные в судебном порядке по инициативе
Причины обращений, признанных обоснованными	N стр.	ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО	Па- циента	Страхо- вателя	Других истцов
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Обоснованных обращений	1
Причин, всего, в т.ч.:	2
обеспечение полисами ОМС	3
выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, из них:	4
на территории страхования	4.1
вне территории страхования	4.2
выбор врача	5
выбор СМО	6
организация работы ЛПУ	7
санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ	8
этика и деонтология медицинских работников	9
КМП	10
Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.:	11
в стационаре	11.1
в стационарозамещающем учреждении	11.2
в амбулаторно-поликли- ническом учреждении	11.3
отказ в медицинской помощи по программе ОМС, всего, из них:	12
на территории страхования	12.1
вне территории страхования	12.2
взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС, всего, из них:	13
на территории страхования	13.1
вне территории страхования	13.2
Прочие причины	14

	N стр.	Эксперты качества медицинской помощи ТФОМС				Эксперты качества медицинской помощи СМО				И т о г о
	N стр.	Амбулаторно- поликлини- ческая медицинская помощь	Стацио- нарная меди- цинская помощь	Стационаро- замещающая медицинская помощь	Всего	Амбулаторно- поликлини- ческая медицинская помощь	Стацио- нарная меди- цинская помощь	Стационаро- замещающая медицинская помощь	Все- го	И т о г о
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Проведено ЭКМП	1
Количество экспертных случаев	2
Плановых, из них	3
тематических	3.1
очных	3.2
Целевых, в т.ч.:	4
очных	4.1
по обращениям застрахованных и их представителей или страхователя	4.2
повторных (метаэкспертиз)	4.3
Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП, всего, в т.ч.:	5
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	5.1
необоснованная госпитализация	5.2
необоснованное ограничение доступности медицинской помощи	5.3
повторное обоснованное обращение пациента	5.4
нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи	5.5
непрофильная госпитализация	5.6
взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС	5.7
нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ	5.8
другое	6

	N стр.	Штатные специалисты		Внештатные медицинские эксперты медицинской помощи, включенные в территориальный регистр и участвующие в ЭКМП
	N стр.	ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО
1	2	3	4	5	6
Число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, всего, в том числе:	1
- в организации и проведении ЭКМП, МЭК, МЭЭ из них:	1.1
прошли подготовку в системе ОМС за отчетный период	2
имеют квалификационную категорию - всего, в том числе:	3
- высшую	3.1
- первую	3.2
- вторую	3.3			Х
имеют ученую степень - всего в том числе:	4
- кандидат медицинских наук	4.1
- доктор медицинских наук	4.2

Результаты социологичес- кого опроса	N стр.	СМО					ТФОМС					ИТОГО
Результаты социологичес- кого опроса	N стр.	Коли- чество (абс.)	Получивших медицинскую помощь на территории субъекта РФ	Удовле- творены качеством медицинской помощи	Не удовле- творены качеством медицинской помощи	Затруд- нились ответить	Коли- чество (абс.)	Получивших медицинскую помощь на территории субъекта РФ	Удовле- творены качеством медицинской помощи	Не удовле- творены качеством медицинской помощи	Затруд- нились ответить	Коли- чество (абс.)	Получивших медицинскую помощь на территории субъекта РФ	Удовле- творены качеством медицинской помощи	Не удовле- творены качеством медицинской помощи	Затруд- нились ответить
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Количество опрошенных граждан по вопросам КМП всего	1
При получении стационарной медицинской помощи	2
При получении стационаро- замещающей медицинской помощи	3
При получении амбулаторно- поликлинической помощи	4

	N стр.	Индивидуальное информирование (тираж)					Публичное информирование
	N стр.	ВСЕГО	Памя- ток	Бро- шюр	Листо- вок	Других информа- ционных материа- лов	ВСЕГО	Статьи в СМИ	Выступ- ление на радио	Выступ- ление на ТВ	Выступ- ление в коллекти- вах заст- рахованных	Стенды в ЛПУ (оформлены или обновлены)	Другое информи- рование
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Количество (абс.)