ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПИСЬМО

 

5 августа 2008 г.

 

N 41-18-15755

 

Департамент здравоохранения города Москвы направляет информационно-аналитическое письмо Управления Федеральный службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 16.07.2008 г. N 17-15/341 "Состояние эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Москве в постсертификационный период".

Департамент поручает обеспечить реализацию мероприятий, определенных Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве. Исполнение данных мероприятий взять под личный контроль.

 

Заместитель руководителя

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

 

 

 

 

 

УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПО ГОРОДУ МОСКВЕ

 

ПИСЬМО

 

16 июля 2008 г.

 

N 17-15/341

 

Управление Роспотребнадзора по городу Москве направляет Вам информационно-аналитическое письмо "Состояние эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Москве в постсертификационный период".

 

Руководитель

Н.Н.ФИЛАТОВ

 

 

 

 

 

СОСТОЯНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА

ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ В МОСКВЕ

В ПОСТСЕРТИФИКАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

 

С начала Программы ликвидации полиомиелита в мире достигнуты значительные успехи: если в 1988 году, год, когда Всемирная Ассамблея Здравоохранения поставила перед ВОЗ программу ликвидации полиомиелита, было зарегистрировано 350 тыс. случаев в 125 странах, то в 2007 году было выявлено 1083 случая в 12 странах.

Наименьшее число случаев полиомиелита за все время наблюдения было зарегистрировано в 2002 году - около 500 случаев.

Это прогресс, но не полная ликвидация инфекции.

За 6 мес. 2008 года в 13 странах мира было зарегистрировано 599 случаев полиомиелита, вызванных диким полиовирусом.

Американский континент свободен от циркуляции дикого полиовируса с 1994 года, Западно-Тихоокеанский - с 1997 года.

Европейский регион свободен с 1999 года, последние выделения дикого полиовируса отмечались в Болгарии и Грузии (завозные случаи), в 2002 году регион был сертифицирован как свободный от циркуляции дикого полиовируса.

Продолжается циркуляция дикого полиовируса на 3 континентах в 4 странах:

1. Африканский (Нигерия);

2. Восточно-Средиземноморский (Афганистан, Пакистан);

3. Юго-Восточной Азии (Индия).

 

Количество случаев полиомиелита,

вызванных диким полиовирусом в эндемичных странах

 

Страны	2006 год	2007 год
Нигерия	1072	270
Индия	641	667
Пакистан	39	31
Афганистан	31	16
Всего	1868	984

 

Во всех эндемичных странах главы Правительств напрямую задействованы в деле завершения искоренения полиомиелита. 27 февраля 2007 года была созвана срочная консультация Генерального директора ВОЗ и партнеров Программы искоренения полиомиелита из 4 эндемичных стран, все страны представили новые тактики по охвату вакцинацией детей, 3 страны обеспечили участие и контроль со стороны главы государства, 2 объявили успешное местное финансирование на общую сумму в 311 миллионов долларов США.

Результаты секвенирования и эпидемиологические данные показали, что резервуаром для случаев в Африканском регионе являются Нигерия. В 2003 году местные лидеры выступили против кампании иммунизации, т.к. считали, что это может привести к инфицированию ВИЧ-инфекцией. Только вмешательство Кофе Анана и проведенные парламентские слушания по этому вопросу позволили переломить отношение к иммунизации, с 2004 года в Нигерии ежегодно проводятся Дни иммунизации+.

Восточно-Средиземноморский регион - больные полиомиелитом, вызванные диким полиовирусом, регистрируются в эндемичных странах: Афганистане и Пакистане. В Пакистане отмечается низкий охват иммунизацией против полиомиелита.

Регион Юго-Восточной Азии: единственная страна, где выделяются дикие полиовирусы это Индия. Климатические условия обеспечивают размножение вируса вне организма, 20% детей (имеет всего от 1-3 доз полиомиелитной вакцины, 4 и более дозы полиовакцины имеет 70% детей.

Более 90% больных, вызванных диким полиовирусом, регистрируются в 4 эндемичных странах - Индия, Нигерия, Афганистан, Пакистан.

В остальные страны осуществляется завоз из 4 эндемичных стран.

 

Количество завозных случаев полиомиелита,

вызванных диким полиовирусом

 

Страны	2006 г.	2007 г.
Сомали	34	8
Конго	12	41
Эфиопия	17
Нигер	11	10
Чад		19
Мьянма		11
Ангола, Индонезия, Йемен, Непал,      Камерун, Кения, Судан	9	20
Всего	128	99

 

Кроме циркуляции дикого полиовируса, существует проблема изменения природы вакцинного вируса - появление вакцинородственных полиовирусов в результате циркуляции вакцинных полиовирусов среди неиммунного населения. У вакцинородственных полиовирусов процент отличия от вакцинного полиовируса составляет - от 1 до 15%. Если процент отличия от вакцинного составляет более 15%, то указанный полиовирус является диким.

В 2000 году вакцинородственные полиовирусы были обнаружены в Гаити (22 случая), на Филиппинах в 2001 году зарегистрировано 3 случая, в Китае в 2004 году - 2 случая, на Мадагаскаре в 2002 и 2005 гг. было выявлено 7 случаев и в Индонезии в 2005 году зарегистрировано 46 случаев.

В Западно-Тихоокеанском регионе вакцинородственные полиовирусы выявлены в Монголии от здорового ребенка без паралича.

В Европейском регионе в 2002 году в 2 пробах сточной воды в Словакии, от 1 больного с иммунодефицитом в Казахстане и 2 больных с иммунодефицитом в Великобритании были выявлены вакцинородственные полиовирусы.

В 1999 году в Российской Федерации в Перми у ребенка из дома ребенка были обнаружены вакцинородственные полиовирусы, установлено, что указанный штамм циркулировал на данной территории в течение 2 лет.

В России последняя вспышка полиомиелита, вызванная диким полиовирусом, зарегистрирована в 1995 году - 154 случая. В 1996 году было выявлено 2 случая, которые вирусологически не были подтверждены, но эпидемиологически связаны со вспышкой 1995 года, поэтому, скорее всего, были вызваны диким полиовирусом.

С 1997 года в России дикие полиовирусы не выделяются.

Однако ежегодно в России регистрируются случаи полиомиелита, ассоциированные с вакциной (ВАПП). С 2000-2007 гг. зарегистрировано 90 случаев ВАПП, из них 60 случаев или в 66,7% у реципиентов вакцины, 22 случая или 24,5% ВАПП возникли по контакту, 8 случаев или 8,9% - совместимые случаи.

Из 82 случаев ВАПП, которые были подтверждены вирусологически, заболевания, в основном, были обусловлены 3 типом полиовируса 31 случай или 37,8%, смесь полиовирусов в 29 случаях (28,1%), в 12 случаях или 14,6% был выделен 2 тип и в 10 случаях или 12,2% - 1 тип.

Ассоциированные с вакциной заболевания у реципиентов вакцины, в основном, связаны с введением 1 дозы оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), преобладают дети 3-5 мес.

Частота возникновения ВАПП у реципиентов - 1 случай на 1 млн. 354 тыс. доз вакцины, что хуже международных показателей, который составляет 1 случай на 2,5 млн. доз.

Недопустимым является возникновение случаев ВАПП у контактных, которые обусловлены отсутствием разобщения детей, иммунизированных живой полиовакциной и непривитых.

Клиническая картина у всех больных ВАПП была типичной и выражалась развитием острых вялых парезов и параличей со стойкими остаточными явлениями, преобладала спинальная форма паралитического полиомиелита.

В Москве последний случай выделения дикого вируса полиомиелита относится к 1994 году, когда из сточной воды со станции аэрации Курьяново была изолирована смесь диких полиовирусов 1 и 3 типов.

Других местных выделений дикого полиовируса в Москве с 1994 года не зарегистрировано.

Последний случай полиомиелита, вызванный диким полиовирусом, зарегистрирован в Москве в 1984 году.

Вместе с тем, в городе периодически выявляются случаи вакциноассоцированного полиомиелита. В 80-годы они относились, в основном, к контактному типу, т.е. выявлялись у непривитых детей, контактировавших с привитыми, чаще в закрытых детских учреждениях. После ужесточения контроля за организацией вакцинопрофилактики, повышения уровня охвата прививками, уменьшения числа восприимчивых, с 1993-1997 гг. подобные случаи в городе не выявлялись. В 1998 году в Москве было зарегистрировано сразу 3 случая ВАПП среди детей раннего возраста. Два случая были расценены как реципиентные - возникли после дачи 1 дозы оральной полиомиелитной вакцины и 1 случай без вирусологического подтверждения (Делицин Данил) расценивается как случай паралитического полиомиелита неуточненной этиологии или совместимый.

В 2000 году в городе был зарегистрирован последний случай ВАПП у реципиента, ребенок получил 1 дозу живой полиомиелитной вакцины, диагноз подтвержден вирусологически выделением вакцинного полиовируса 2 типа.

В 2007 году в городе был зарегистрирован завозной случай острого паразитического полиомиелита, ассоциированный с вакциной у контактного ребенка цыганской национальности. Ребенок в возрасте 1 г. 3 мес. прибыл в Москву уже будучи больным. Случай ВАПП у непривитого против полиомиелита ребенка был подтвержден вирусологически и серологически.

В мае 2008 года в городе зарегистрирован завозной случай паралитического полиомиелита неуточненной этиологии. Ребенок в возрасте 1 г. 4 мес., непривитый против полиомиелита, прибыл из Чеченской Республики в Москву 4 мая 2008 года в стадии реконвалесценции. Паралич у ребенка возник в Чеченской Республике 9 апреля 2008 года, ребенок в Москве был вирусологически и серологически обследован на полиовирусы 21 и 22 мая 2008 г. В результате позднего обследования от начала паралича полиовирус в пробах, исследованных в ИПиВЭ им. М.П.Чумакова РАМН, не выделен. Результаты серологических исследований выявили снижение титра антител ко 2 типу полиовируса у данного ребенка.

В 2007 году в Москве было выявлено 68 больных, которым в качестве первоначального был выставлен диагноз острый вялый паралич (ОВП). После госпитализации в инфекционную клиническую больницу N 1 подозрение на ОВП было оставлено 19 больным, которые были вирусологически обследованы на полиовирусы. После рассмотрения случаев на экспертном совете по диагностике полиомиелита и ОВП явления ОВП были подтверждены у 17 больных, которые были учтены в форме N 2.

Из 19 больных ОВП 3 случая были классифицированы как "горячие" с целью их приоритетного расследования и лабораторного обследования:

- 1 случай ВАПП у непривитого ребенка цыганской национальности (Стоян В.);

- 1 случай у ребенка, непривитого против полиомиелита (Мананенков О. ЮAO);

- 1 случай у ребенка, прибывшего из Азербайджана без сведений о прививках (Гусейнов Т. Зеленоград).

В Москве позже 14 дня с момента появления паралича обследовано 4 больных, из них 2 из-за позднего обращения за медицинской помощью на 41-й день и 22-й день. По вине медицинских работников поздно обследовано 2 детей: ребенок Мананенков О. (127 детская поликлиника) на 41-й день от начала паралича и ребенок Никитина Е. (40 детская поликлиника) на 22-й день, за допущенные нарушения к медицинским работникам были применены меры административного воздействия.

С целью предотвращения завоза дикого полиовируса в Москву осуществляется вирусологическое обследование детей, прибывших из эндемичных по полиомиелиту территорий, ежегодно обследуется более 200 детей. За 2007 год было обследовано 265 детей, основное количество обследованных - 184 из Чеченской Республики, из Ингушской Республики обследовано 40 детей и 41 ребенок - прибывшие из эндемичных стран. Обследование прибывших, преимущественно, осуществлялось в 11 стационарах города. В психоневрологической больнице N 18 было обследовано 60 детей, в Морозовской детской городской клинической больнице - 58, в Тушинской детской больнице 33 ребенка, в инфекционной клинической больнице N 2 - 24 ребенка, в НИИ педиатрии и хирургии 22 ребенка, в детской больнице N 9 - 21 ребенок, в Центре здоровья детей РАМН 12 детей, в Измайловской детской больнице 11 детей, в Российской детской клинической больнице 10 детей, в инфекционной клинической больнице N 1 обследовано 3 ребенка, по 2 ребенка было обследовано в детской поликлинике N 43 (САО) и в больнице Святого Владимира. Из 265 обследованных у 6 детей были изолированы полиовирусы вакцинного происхождения.

За 6 мес. 2008 года обследовано 130 детей, прибывших из эндемичных по полиомиелиту территорий, у 2 из них выявлены полиовирусы вакцинного происхождения.

В Москве осуществляется слежение за циркуляцией полиоэнтеровирусов среди здоровых детей. В 1999-2003 гг. такие исследования проводились в детских дошкольных учреждениях, полиовирусы среди детей ДДУ не выявлялись. С 2004 года в городе осуществляется надзор за здоровыми детьми, отнесенными к группе риска - из домов ребенка, ежегодно обследуется 200 детей - по 20 детей из 10 домов ребенка.

С 2004 г. - 5 мес. 2008 г. было обследовано 890 детей домов ребенка. Было изолировано 24 полиовируса, циркуляция полиовирусов вакцинного происхождения отмечена в 8 домах ребенка из 20 имеющихся - NN 14, 12, 19, 21, 10, 24, 9, 20, причем в N 14 в 2004 г. и 2008 г.

Среди выделенных полиовирусов преобладают полиовирусы 3 и 2 типов - 15 или 62,5% и 6 или 25% соответственно (1 тип - 2, смесь 1 + 2 + 3 - 1 вирус), то есть вирусы, которые чаще всего вызывают заболевания вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом.

В 2007 году вирусологически было обследовано 200 детей, у 1 ребенка был выявлен полиовирус 1 типа в доме ребенка N 9 ЮЗAO. В доме ребенка N 20 ЮВАО - из 20 обследованных у 11 детей (55%) были выявлены ЭХО 14.

Кроме того, в этих же домах ребенка в 2007 году проводились серологические исследования напряженности иммунитета к полиовирусам. Было обследовано 200 детей, по 10 детей в возрасте 0-2 лет и с 3-4 лет. Все обследованные дети имели не менее 3 прививок против полиомиелита. Результаты исследований выявили высокую степень защищенности к 1 и 2 типу полиовирусов 98,50% и 100% соответственно и низкую степень к 3 типу - 76,85%.

В 2007 году в доме ребенка N 20 ЮВАО выявлен высокий процент незащищенных к 1 типу полиовирусов - 30%, ко 2 типу - 15% и к 3 типу 65% серонегативных.

За 5 мес. 2008 года вирусологически обследовано 80 детей домов ребенка, у 11 детей были выявлены полиовирусы, из них 9 у детей из дома ребенка N 14 ЮВАО и 2 у детей дома ребенка N 20 ЮВАО. В доме ребенка N 14 ЮВАО из 20 обследованных у 9 детей, привитых инактивированной вакциной выделены вакцинные полиовирусы 2 и 3 типов. Контаминация вакцинным полиовирусом произошла от детей, привитых за 20 дней до обследования живой полиомиелитной вакциной.

В домах ребенка города Москвы сложилась неблагополучная эпидемическая ситуация.

В результате низкой степени защищенности к полиовирусу 3 типа (76,8%), превалирования полиовируса 3 типа (62,5%) в вирусологическом материале от детей, сформировалась высокая степень восприимчивости к 3 типу полиовируса. Учитывая, что заболевание полиомиелитом в 37,8% обусловлены 3 типом полиовируса, велика вероятность как возникновения спорадических случаев ВАПП, так и вакцинородственных полиовирусов, которые:

- способны вызывать крупные вспышки полиомиелита;

- генетически видоизменяются, процент отличия от вакцинного полиовируса у них составит более 15%, то вакцинородственный полиовирус будет расценен как дикий.

В Москве в еженедельном режиме осуществляется слежение за циркуляцией полиовирусов  во внешней среде. С 4 станций аэрации Курьяново, Люберцы, Южное Бутово и Зеленограда за 2007 год было доставлено 400 проб. Из сточной воды было изолировано 84 вируса, в том числе 18 полиовирусов вакцинного происхождения, из других энтеровирусов основу составили Эхо 7 - было изолировано 10 штаммов и Эхо 6-9 штаммов.

В Москве осуществляется надзор за лабораториями, работающими с материалами, потенциально инфицированными диким полиовирусом, всего в городе 5 таких лабораторий:

- лаборатория проблем дезинфекции ФГУН НИИ Дезинфектологии;

- лаборатория энтеро- и ротавирусных инфекций ГИСК им. Л.А.Тарасевича;

- отдел биологических методов анализа аналитического Центра контроля качества воды ЗАО "РОСА";

- лаборатория вирусов иммунодефицита с Центром по экспертной оценке противовирусных и дезинфекционных средств НИИ Вирусологии им. Д.И.Ивановского;

- лаборатория коллекционных штаммов НИИ Вирусологии им. Д.И.Ивановского;

- вирусологическая лаборатория ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве".

В лаборатории коллекционных штаммов НИИ Вирусологии им. Д.И.Ивановского 19 сентября 2007 года было произведено уничтожение коллекции диких штаммов полиовирусов. С 2008 года на территории города Москвы не зарегистрировано лабораторий, располагающих дикими полиовирусами.

На основании вышеизложенного предлагаю:

1. Обеспечить своевременное выявление и госпитализацию в инфекционную клиническую больницу N 1 больных полиомиелитом (без ограничения возраста) и острыми вялыми параличами (до 15 лет).

2. Обеспечить указание в направлениях на госпитализацию сведений о профилактических прививках: количество доз, дату последней прививки, вид препарата.

3. Обеспечить разобщение детей, непривитых против полиомиелита от детей, получивших прививки против полиомиелита живой полиовакциной в течение последних 2 мес. в лечебно-профилактических и других учреждениях закрытого типа, в том числе домах ребенка.

4. Обеспечить дополнительную иммунизацию против полиомиелита детей до 5 лет беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, лиц без определенного места жительства независимо от ранее сделанных прививок. Иммунизацию осуществлять в соответствии с "Планом действий на 2006-2008 гг. по поддержанию свободного от полиомиелита статуса города Москвы", утв. 18.09.2006 г., по месту обращения, независимо от наличия регистрации и страхового полиса.

5. Обеспечить дополнительную иммунизацию против полиомиелита детей до 5 лет в очагах полиомиелита и ОВП, независимо от ранее сделанных прививок, но не ранее 1,5 мес. от последней.

6. Обеспечить вирусологическое обследование на полиовирусы детей до 5 лет, независимо от срока прибытия из:

- эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран: Нигерия, Индия, Афганистан, Пакистан;

- Чеченской Республики;

- беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, детей лиц без определенного места жительства.

7. Обеспечить однократное вирусологическое обследование контактных детей до 5 лет в очагах ОВП:

- "горячих" случаев ОВП;

- при наличии в окружении больного ОВП беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, детей лиц без определенного места жительства;

- в случаях позднего обследования больного ОВП.

8. Усилить контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в учреждениях с круглосуточным пребыванием детей.

9. Обеспечить реализацию Плана по надзору за циркуляцией вирусов полиомиелита и других энтеровирусов во внешней среде и среди населения Москвы на 2008 год (утв. 24.12.2007 г. N 17-17-771).