|
Наименование
рекомендованного протеза, |
Исполнитель |
Отметка о
выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С содержанием заключения согласен ___________________________ _____________
(подпись ветерана или лица, (расшифровка
представляющего его подписи)
интересы)
(нужное подчеркнуть)
Председатель врачебной комиссии
медицинской организации,
оказывающей лечебно-профилактическую
помощь _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 31 июля 2008 г. N 370н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ N 88-1/У "ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА
В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ"
1. Форма N 88-1/у "Заключение
врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами
(кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями" (далее -
заключение) заполняется на основании поданного во врачебную комиссию заявления
ветерана или лица, представляющего его интересы, и выдается ветерану.
2. При заполнении заключения:
а) в строках "наименование
медицинской организации" и "адрес" делается запись о
наименовании и адресе медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, врачебной комиссией которой выдается
заключение;
б) в строке "N ____ от
"__" _________ 20__ г." указываются порядковый номер заключения,
соответствующий порядковому номеру в журнале учета выдачи заключений, и дата
выдачи заключения;
в) в пункте 1 указываются фамилия, имя,
отчество ветерана.
Фамилия, имя, отчество ветерана
записываются полностью, без сокращений, в соответствии с документом,
удостоверяющим личность;
г) в пункте 2 указывается дата рождения
ветерана (число, месяц, год);
д) в пункте 3 указывается адрес места
жительства ветерана по данным документа, удостоверяющего личность.
При отсутствии места жительства в
Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания по
данным документа, удостоверяющего личность, другим документам, подтверждающим
право на пребывание в Российской Федерации, предусмотренным законодательством
Российской Федерации.
При отсутствии у ветерана - гражданина
Российской Федерации места жительства и места пребывания по его заявлению
указывается фактическое место его проживания;
е) в пункте 4 указываются контактные
телефоны ветерана;
ж) в пункте 5 указываются данные
документа, подтверждающего отношение гражданина к категории ветерана;
з) в таблице:
в графе "Наименование
рекомендованного протеза, протезно-ортопедического изделия" - виды
протезов, протезно-ортопедических изделий, в которых нуждается ветеран в целях
восстановления способности к бытовой, общественной и профессиональной деятельности;
в графе "Исполнитель
рекомендаций" - соответствующий территориальный орган Фонда социального
страхования Российской Федерации;
в графе "Отметка о выполнении
рекомендации" делается запись "выполнено" или "не
выполнено" с указанием причин невыполнения определенным в качестве
исполнителя территориальным органом Фонда социального страхования Российской
Федерации, подписывается ответственным лицом этого органа и заверяется печатью.
3. Заключение после ознакомления с ним
подписывается ветераном (лицом, представляющим его интересы), председателем
врачебной комиссии, подписи расшифровываются и заверяются печатью медицинской
организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь ветерану.