|
|
дата |
Заключение |
Фамилия
врача |
|
ТЕРАПЕВТ |
|
|
|
|
СЭС (информация
по |
|
|
|
|
Врач-специалист |
|
|
|
|
Анализ мочи |
|
|
|
|
Флюорография (с
описанием) |
|
|
|
|
Гинеколог |
|
|
|
Форма 401/у-П
СПРАВКА
Дана донору Фамилия Имя Отчество
в том, что он был на обследовании с и освобождается
дата время
от работы с сохранением среднего заработка за это время.
Основание: распоряжение Совета Министров РФ от 30.11.1955 N 8065-Р.
М.П. дата _____________ Подпись _______________
Форма 404/у-П
│ │ │
Марка донации │ │ │
│ │ │
│ │ │
│ дата название учреждения время
│
│Карточка активного донора Рег. N
Группа крови │ Эксфузия
метод исследования │Кроводач Пл/аферезов Последняя донация дата
│
Резус │Фамилия
Фенотип │Имя Отчество
│
kell │дата рождения дата регистрации
│Паспорт серия N тел.:
│Дом. адрес
│Место работы
│Полис
│
Изоиммунные антитела │
Жел. Enz. L-Cs │
│
─────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────
ПОДПИСКА ДОНОРА
------------------------------- линия отреза ------------------------------
дата название учреждения время
НАПРАВЛЕНИЕ
Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер )
Домашний адрес
Направляется на обследование для получения справки о контакте с
инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим
изложить на обороте данного направления.
дата Врач, медрегистратор
Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей
крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и
анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в
год.
Форма 406/у-П
│ │ │
Марка донации │ │ │Бак. ант.
│ │ │Плазма
│ │ │
│
│ дата наименование учреждения время
│Карточка активного донора Рег. N
Группа крови │ Тип донора Эксфузия
метод исследования │Кроводач Пл/аферезов Последняя донация
│
Резус │Фамилия
Фенотип │Имя Отчество
│
kell │дата рождения дата регистрации
│Паспорт серия N тел.:
│Дом. адрес
│Место работы
│Полис
│
│
Изоиммунные антитела │Прим.
Жел. Enz. L-Cs │
Анализ крови │
│
─────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────
Выявленные антитела Иммунизации
дата Вид антител Титр антител дата Вид антител Титр антител
------------------------------- линия отреза ------------------------------
дата наименование учреждения время
НАПРАВЛЕНИЕ
Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер )
Домашний адрес
Направляется на обследование для получения справки о контакте с
инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим
изложить на обороте данного направления.
дата Врач, мед регистратор
Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей
крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и
анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в
год.
Форма 407/у-П
┌─────────────────┐ │
│ │ │ Карточка активного донора Рег. N
│ Марка донации │ │ Эксфузия
│ │ │
└─────────────────┘ │ Фамилия
│ Имя Отчество
Группа крови │ дата рождения дата регистрации
│ Паспорт серия N тел.:
│ Дом. адрес
Резус │ Место работы
│
Kell │
│
Изоиммунные антитела │
Жел. Enz. L-Cs │
───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────
Подписка донора
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
│ Подпись донора │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
дата Результаты осмотра и назначения врача
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Гемоглобин _______ Кожные покровы _______________________________ │
│ │
│ Периферические лимфоузлы _____________________ │
│ │
│Температура ______ Катаральные явления __________________________ │
│ │
│ Вес _______ Полость рта __________________________________ │
│ │
│ Дыхание ______________________________________ │
│ │
│ АД _______ Cor тоны _____________________________________ │
│ │
│ Пульс _______ Размеры печени _________ селезенки ___________ │
│ │
│ │
│Назначения: │
│ Подпись врача │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Результаты донации
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌───┐ ┌─┐ ┌───┐ ┌────────────┐│
│Тип донации │ │ │ │ 2-кр. плазмаферез Осложнение │ │ │ ││
│ └───┘ └─┘ └───┘ └────────────┘│
├─────Кровь──────┬──────────────────Консервант──────────┬──В лаборатории──┤
│ Цельн. Конс. │ объем тип │ сер. гем. БАК │
│┌─────┐ ┌─────┐ │┌─────┐ ┌───────────────────────────┐ │ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─────┘ └─────┘ │└─────┘ └───────────────────────────┘ │ └──┘ └──┘ └──┘ │
└────────────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────┘
Результаты исследований крови
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ Си- ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Били- ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ фи- │ │ HCV │ │ АЛТ │ │ ру- Гр. крови │ │ ГрА │ │ ГрВ │ │ │
│ └─┘ лис └─┘ └─┘ └─┘ бин └─┘ └─┘ └─┘ │
│ ┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Фенотип │
│ └──────┘ └──────┘ └──────┘ └──────┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Аль- ┌─┐ Kell ┌──────────────────┐ │
│ │ │ Hbs │ │ ВИЧ │ │ бу- │ │ Белок Ре- │ C c Cw D E e │ │
│ └─┘ └─┘ └─┘ мин └─┘ зус K k │┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│ │
│ ┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│ │
│ └──────┘ └──────┘ └──────┘ └──────┘ └─┘ └─┘ └─┘ └──────────────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Осмотр врача Доза и подпись
___________________________________
Отметка о взятии крови
АД ____ t град. __ Пульс __ Вес ____ ___________________________________
Результаты клинического анализа
крови
Подпись врача ___________ ___________________________________
Дополнительные назначения
Отведен от донорства ┌───────────────────────┐ ┌───────┐
│Реакции на сифилис │ │ АЛТ │
┌───────────────────────┬───────────┐ │ │ │ │
│ Причина │ Срок │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴───────────┘ │ │ │ │
│ │ │ │
Результаты исследований на │ │ ├───────┤
ВИЧ и вирусные гепатиты │ │ │Белок │
│ │ │ │
┌───────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────┘ └───────────────────────┘ └───────┘
|
|
дата |
Заключение |
Фамилия врача |
|
Терапевт |
|
|
|
|
СЭС (информация
по |
|
|
|
|
Врач-специалист |
|
|
|
|
Анализ мочи |
|
|
|
|
Флюорография |
|
|
|
|
Гинеколог |
|
|
|
Форма 408/у-П
СПИСОК ИЗМЕРЕНИЙ ТИТРОВ АНТИТЕЛ
за период
|
N |
Дата |
Штрих-код |
Рег. |
Фамилия, |
Титр |
Антитела |
Имму- |
Специфичность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата время Зав. отделением _________________
Форма 410/у-П1
название учреждения
СПИСОК ДОНОРОВ
дата
|
N |
Регистр. |
Фамилия, Имя, |
Год |
Тип |
Группа |
Ре- |
Отвод |
ЛПУ |
Сдал |
Об- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата Зав. донорским отделением
Форма 410/у-П2
название учреждения
СПИСОК ДОНОРОВ
за период от дата до дата
|
N |
Регистр. |
Фамилия, Имя, |
Год |
Группа |
Ре- |
Донаций |
Ауто |
Обсле- |
|||
|
кр- |
пл- |
тр- |
всего |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|||||
дата Зав. донорским отделением
Форма 410/у-П3
название учреждения
СПИСОК ПРИЕМА
за период от дата до дата
|
N |
дата |
Регистр. |
Фамилия, Имя, |
Год |
Abo |
Rh |
Отвод |
Обследование |
Донация |
||||||
|
ш/код |
рез-тат |
ш/код |
тип |
ц. |
к. |
в |
рез-тат |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не выполнили или выполнили осложненные
неучитываемые донацию и обследование Выполнили обследований Выполнили донаций
дата Зав. донорским отделением
Форма 411/у-П1
название учреждения
СПИСОК ДОНОРОВ И ОБСЛЕДОВАННЫХ
за дата
|
N |
Ш/код |
Ш/код |
Рег. |
Фамилия, Имя,
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 411/у-П2
название учреждения
ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
за дата
только доноры крови
Журнал операционной за дата
|
N |
N |
Фамилия, |
Тип |
Гр. |
Rh |
Цельной крови |
Конс. |
Ре- |
Продукты |
Примечание |
|||||||||||
|
в |
лаб. |
б/к |
N |
мл. |
тип |
напр. |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Всего по донорам
типа |
Цельной
крови |
Конс. |
Ре- |
Крови в лаб. |
|||||||||||||||||
|
в емк. |
в лаб. |
б/к |
серол. |
гемат. |
бак. |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Итого |
Дона- |
Цельной
крови |
Конс. |
Ре- |
Крови в лаб. |
||||||||||||||||
|
в емк. |
в лаб. |
б/к |
серол. |
гемат. |
бак. |
||||||||||||||||
|
Платных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Всего сдали кровь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Резус-отрицательных |
O(I) |
A(II) |
B(III) |
AB(IV) |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Направления крови
и |
Емк. |
Тип продукта |
Направление |
Объем |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Форма 411/у-П3
название учреждения
ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
за дата
только доноры клеток
Журнал операционной за дата
|
N |
N |
Фамилия, |
Тип |
Гр. |
Rh |
Цельной крови |
Конс. |
Ре- |
Продукты |
Примечание |
|||||||||||
|
в |
лаб. |
б/к |
N |
мл. |
тип |
напр. |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Всего по донорам
типа |
Цельной
крови |
Конс. |
Ре- |
Крови в лаб. |
|||||||||||||||||
|
в емк. |
в лаб. |
б/к |
серол. |
гемат. |
бак. |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Итого |
Дона- |
Цельной
крови |
Конс. |
Ре- |
Крови в лаб. |
||||||||||||||||
|
в емк. |
в лаб. |
б/к |
серол. |
гемат. |
бак. |
||||||||||||||||
|
Платных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Всего сдали кровь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Резус-отрицательных |
O(I) |
A(II) |
B(III) |
AB(IV) |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Направления крови
и |
Емк. |
Тип продукта |
Направление |
Объем |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Форма 412/у-П
название учреждения
ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
за дата
только доноры плазмы
Журнал операционной за дата
|
N |
N |
Фамилия, |
Тип |
Гр. |
Rh |
Цельной крови |
Конс. |
Ре- |
Продукты |
Примечание |
|||||||||||
|
в |
лаб. |
б/к |
N |
мл. |
тип |
напр. |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Всего по донорам
типа |
Цельной
крови |
Конс. |
Ре- |
Крови в лаб. |
|||||||||||||||||
|
в емк. |
в лаб. |
б/к |
серол. |
гемат. |
бак. |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Итого |
Дона- |
Цельной
крови |
Конс. |
Ре- |
Крови в лаб. |
||||||||||||||||
|
в емк. |
в лаб. |
б/к |
серол. |
гемат. |
бак. |
||||||||||||||||
|
Платных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Всего сдали кровь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Резус-отрицательных |
O(I) |
A(II) |
B(III) |
AB(IV) |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Направления крови
и |
Емк. |
Тип продукта |
Направление |
Объем |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Форма 415/у-П1
СПИСОК ВЫЕЗДНЫХ ДОНАЦИЙ
Выездной отдел
дата
|
N |
Марка |
Фамилия,
Имя, |
Год |
Тип |
Гр. |
RH |
Kell |
Доза |
Конс. |
В |
Осложнение |
Направление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 415/у-П2
название учреждения
Выездной отдел
ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ РАБОТЫ
за период от дата до дата
|
Выездной отдел
(бр. ...) |
|||||||||||||
|
Передано в: |
Цельной |
Консерв.
крови |
|
||||||||||
|
доз |
литров |
доз |
без |
консервир. |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Выез- |
Всего |
Отведено |
Количество |
Цельной |
Консерв.
крови |
Опер. |
Лаб. (литр., |
||||||
|
мед. |
БД |
обсл. |
донац. |
доз |
литров |
доз |
без |
консервир. |
серол. |
гемат. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выездной отдел
(бр. ...)
|
|||||||||||||
|
Передано в: |
Цельной |
Консерв.
крови |
|
||||||||||
|
доз |
литров |
доз |
без |
консервир. |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Выез- |
Всего |
Отведено |
Количество |
Цельной |
Консерв.
крови |
Опер. |
Лаб. (литр., |
||||||
|
мед. |
БД |
обсл. |
донац. |
доз |
литров |
доз |
без |
консервир. |
серол. |
гемат. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|||||||||||||
|
Выез- |
Всего |
Отведено |
Количество |
Цельной |
Консерв.
крови |
Опер. |
Лаб. (литр., |
||||||
|
мед. |
БД |
обсл. |
донац. |
доз |
литров |
доз |
без |
консервир. |
серол. |
гемат. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего
дата Зав. выездным отделом __________________
Форма 417/у-П
Название ЛПУ
ЗАЯВКА(И) НА ПОСТАВКУ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННЫХ
СРЕД
Дата
|
Заявка на |
Наименование |
Количество |
Группа крови |
Реципиент |
Ист. бол. |
Всего |
|
дата |
|
мл |
|
|
|
|
|
Вид операции |
||||||
N ЗАЯВКИ Сформирована: Дата Исполнитель: ФИО передающего передана дата передачи
Форма 418/у-П1
название учреждения
СВОДКА БРАКОВ дата Сформирована: дата время
|
Донор |
Типы |
Кровь |
Эр. |
Эр. |
Плазма |
ЛК |
ТК |
Сп. |
Ст. |
|
|
|
дата получено из дата количество пробирок |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: мест брака Абсолютных: Относительных: Отпустить: Задержать:
Форма 418/у-П2
название учреждения
Сводка браков, зарегистрированных за период с дата по дата
|
Дата |
Штрих-код |
Ф.И.О. донора |
Группа |
Наименование |
Количество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
результат
анализов
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
результат
анализов
|
|||||
|
ИТОГО:
контейнеров мл |
|||||
Форма 418/у-П3
название учреждения
РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ АНАЛИЗОВ
за период от дата до дата
дата
|
N |
Дата |
Регистр. |
Код |
Фамилия, Имя,
Отчество |
АВО |
Тип |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата Зав. донорским отделением
Форма 419/у-П
Утверждаю
название учреждения Главный врач
______________
ОТЧЕТ
О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ
за период дата по дата
только доноры крови
Отчет о заготовке за период дата по дата
|
N |
Тип донации |
Доно- |
Дона- |
Цельной
крови |
Конс. |
Реинф. |
Продукты |
||||||||
|
в |
сер. |
гем. |
б/к |
доз |
литров |
тип |
напр. |
||||||||
|
Доноры крови
безвозмездные
|
|||||||||||||||
|
1. |
Безвозмездный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2. |
Безв. донор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Доноры крови
платные |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Всего: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Распределение
продукции по типам и направлениям: |
|
|
|
|
||||||||||
дата Зав. отделением __________________
Форма 420-А/у-П1
Утверждаю
название учреждения Главный врач
______________
ОТЧЕТ
О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ
за период дата по дата
только доноры плазмы
Отчет о заготовке за период дата по дата
|
N |
Тип донации |
Доно- |
Дона- |
Цельной
крови |
Конс. |
Реинф. |
Продукты |
||||||||
|
в |
сер. |
гем. |
б/к |
доз |
литров |
тип |
напр. |
||||||||
|
Доноры плазмы
безвозмездные
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Доноры плазмы
платные |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Всего: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Распределение
продукции по типам и направлениям: |
|
|
|
|
||||||||||
дата Зав. отделением _____________________
Форма 420-А/у-П2
Утверждаю
название учреждения Главный врач
______________
ОТЧЕТ
ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
за период дата по дата
Остаток на _________________ Остаток на ___________________
|
Год |
Тип |
Дона- |
Цельной |
Перераб. |
Реин- |
Плазмы |
Крови в |
БАК- |
Консерв. |
||
|
серол. |
гемат. |
БАК |
|||||||||
|
08 05 |
безв. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата Зав. отделением __________________
Форма 420-А/у-П3
Утверждаю
название учреждения Главный врач
______________
ОТЧЕТ
ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
за период дата по дата
Остаток на _______________ Остаток на ___________________
|
Год |
Тип |
Донаций |
Цельной |
Перераб. |
Реин- |
Плазмы |
Крови в |
БАК- |
Тромбо- |
|||
|
1-кр. |
2-кр. |
серол. |
гемат. |
БАК |
||||||||
|
|
безв. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата Зав. отделением _______________________
Форма 420-А/у-П4
Утверждаю
название учреждения Главный врач
______________
ОТЧЕТ
ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
(распределение продукции по типам, объемам и направлениям)
за период дата по дата
|
Продукция |
Направление |
Объем |
Литров |
Контей- |
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
Итого |
|
|
||
дата Зав. отделением __________________
Форма 420-А/у-П5
Утверждаю
название учреждения Главный врач
______________
ОТЧЕТ
ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
(распределение продукции по типам, объемам и направлениям)
за период дата по дата
|
Продукция |
Направление |
Объем |
Литров |
Контейнеров |
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
Итого |
|
|
||
дата Зав. отделением __________________
Форма 420/у-П1
название учреждения
ОТЧЕТ ПО ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЮ
за дата
|
N |
Код донации |
Группа крови |
Rh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 420/у-П2
название учреждения
ОТЧЕТ ПО ФРАКЦИОНИРОВАНИЮ
за дата
Отделение фракционирования в целом
|
N |
Код |
Гр. |
Rh |
Объ- |
Е |
Ба- |
Брак |
ЕДЦ |
БАК |
Г |
Статус |
Эр/м |
Л/к |
Тр/к |
С3П |
Э/в |
Э/вф |
С3Пф |
Тр/к |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего контейнеров
с кровью объем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Форма 420/у-П3
название учреждения
ОТЧЕТ
ОТДЕЛЕНИЯ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ
за период от дата до дата
|
Крови |
доз |
объем |
|
- получено |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продукт |
доз |
объем |
Направлен |
Брак |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
Форма 420/у-П4
название учреждения
ОТЧЕТ ПО КРОВИ, ПРИНЯТОЙ НА ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ
с дата по дата включительно
|
N п/п |
Наименование
подразделения |
Принято
крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
дата Зав. донорским отделением
Форма 421/у-П
название учреждения
РЕЗУЛЬТАТ ПОДБОРА ДОНОРОВ
дата
|
N |
Рег. |
Фамилия, Имя,
Отчество |
Пол |
Дата |
Гр. |
Rh |
Фенотип |
Телефон |
|
|
Адрес |
Паспорт |
Дата |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Форма 422/у-П1
название учреждения
Отделение учета движения и хранения запасами крови
___________________________________________________________________________
ЖУРНАЛ "РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАЧИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ"
за дата
|
Наименование |
Группа, |
Штрих-код/ |
Дата |
Ф.И.О. донора |
Кол- |
Изготовитель |
|
на дата
Получатель: название учреждения Накл. N |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование Суммарное количество мест:
компонента
Форма 422/у-П2
Учреждение: название учреждения
___________________________________________________________________________
НАКЛАДНАЯ N НА дата
Выдана дата время
Получатель: название учреждения
адрес
Через кого: Отделение учета движения и хранения запасами крови
Стр. 1
|
N |
Наименование |
Группа, |
Штрих-код/ |
Дата |
Годен |
Ф.И.О. донора |
Кол- |
Изгот./ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование Всего: Емк.
компонента
Сдал ____________________________ Продукция доставлена с соблюдением
температурного режима в соответствии
с утвержденными инструкциями.
Получил:
Должность __________________________
Ф.И.О. _____________________________
(полностью)
штамп ______________________________
(подпись)
Форма 422/у-П3
Учреждение: название учреждения
___________________________________________________________________________
НАКЛАДНАЯ N НА
Выдана дата время
Получатель:
Через кого: Отделение контроля и экспедиции готовой продукции
Стр. 1
|
N |
Наименование |
Группа, |
Дата, |
Штрих- |
Дата |
Годен |
Ф.И.О. |
Кол- |
Изгот./ |
Ф.И.О. |
Группа, |
Возраст |
История |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: Емк.
Сдал _____________________ Получил:
Ф.И.О. _______________________
Форма 423/у-П1
наименование учреждения
УТВЕРЖДАЮ
ОТЧЕТ
______________ Ф.И.О.
" " 2008 г.
за период с дата по дата дата время
|
Наименование |
Ед. |
Остаток |
ПРИXОД |
Всего с |
РАСХОД |
Бой, |
Остаток |
||||||||
|
Всего |
в том числе |
||||||||||||||
|
Всего |
Из |
Из др. |
Возврат |
ЛПУ и |
ГКБ |
|
|
Под- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
Зав. отделением контроля и экспедиции готовой продукции
Форма 423/у-П2
СВОДКА о выдаче компонентов и препаратов крови
за дата
|
Наименование |
Кровь |
Эр. |
Эритро- |
Эритро- |
Плазма |
Плазма |
Плазма |
Плазма |
Концен- |
Альбу- |
Концен- |
--- --- |
|
|
|
Сумма |
|
СУММА по
категории |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СУММА ВСЕГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СУММА (руб. коп.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата и время формирования отчета:
Форма 424/у-П
название учреждения
СВОДКА О НАЛИЧИИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ на дата
|
Наименование |
Ед. |
Всего |
0(I) |
А(II) |
В(III) |
АВ (IV) |
||||
|
RH+ |
RH- |
RH+ |
RH- |
RH+ |
RH- |
RH+ |
RH- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата и время Внимание!!!
формирования Продукты с неопределенной группой крови или
отчета: резус-принадлежностью в данный отчет НЕ ВКЛЮЧАЮТСЯ !!!
Форма 425/у-П
название учреждения
___________________________________________________________________________
ЖУРНАЛ "РЕГИСТРАЦИЯ ВОЗВРАТОВ"
за период от дата по дата
|
Наименование |
Группа, |
Штрих-код/ |
Дата |
Ф.И.О. донора |
Кол- |
|
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
на дата получатель: Накл. N
дата оформил возврат:
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование компонента Суммарное количество мест:
Форма 426/у-П
┌──────────────────────┐
│ Учреждение-поставщик │
└──────────────────────┘
Карта учета выдачи трансфузионных сред лечебно-профилактическому учреждению
Учреждение-потребитель За период с дата по дата
|
N |
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 434/у-П1
Название учреждения
Журнал регистрации замороженной эритроцитной массы от дата
(Жидкий азот)
БРИГАДА:
ОГРАЖДАЮЩИЙ РАСТВОР:
|
NN |
Дата |
Штрих-код |
Ф.И.О. |
Группа |
П |
N |
Место |
Вес |
На |
Дата |
Дата |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: ( ) Емк.
Форма 434/у-П2
Название учреждения
Отделение фракционирования
ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ КРИОПРЕЦИПИТАТА
за период с дата по дата
СЕРИЯ N
|
Переработано |
Изготовлено |
Примечание |
||||||||
|
N |
Пл.
свежезам. |
Криопре- |
Криосупер- |
|
ХПС |
|||||
|
дата |
Ф.И.О. |
штрих- |
группа, |
кол-во |
кол-во |
штрих- |
кол-во |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: ( ) Емк.
серия N
Форма 442/у-П
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ N │ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ N
│
На криопреципитат замороженный в пластикатных │ На криопреципитат замороженный в пластикатных
контейнерах. Доза │ контейнерах. Доза
│
N СЕРИИ │ N СЕРИИ
│
Дата изготовления _____________________________ │ Дата изготовления _____________________________
│
Сырье ПС3 от дата по дата │ Сырье ПС3 от дата по дата
_________________________________________ │ _________________________________________
│
доз: │ доз:
Всего изготовлено _____________________________ │ Всего изготовлено _____________________________
│
доз: │ доз:
Забраковано в отделении _______________________ │ Забраковано в отделении _______________________
│
Причина брака _________________________________ │ Причина брака _________________________________
│
доз: │ доз:
Бак. контроль производственный ________________ │ Бак. контроль производственный ________________
│
Фамилия И.О. │ Фамилия И.О.
Зав. отделением _______________________________ │ Зав. отделением _______________________________
│
Дата предъявления _____________________________ │ Дата предъявления _____________________________
│
доз: │ доз:
Предъявлено ОКК _______________________________ │ Предъявлено ОКК _______________________________
│
доз: │ доз:
Просмотрено ОКК _______________________________ │ Просмотрено ОКК _______________________________
│
доз: │ доз:
Забраковано ОКК _______________________________ │ Забраковано ОКК _______________________________
│
Причина брака _________________________________ │ Причина брака _________________________________
│
доз: │ доз:
Принято ОКК ___________________________________ │ Принято ОКК ___________________________________
│
доз: │ доз: 0
Взято на контроль _____________________________ │ Взято на контроль _____________________________
│
доз: │ доз: 37
Годно для экспедиции __________________________ │ Годно для экспедиции __________________________
│
Срок годности до ______________________________ │ Срок годности до ______________________________
│
Фамилия И.О. │ Фамилия И.О.
Зав. ОКК ______________________________________ │ Зав. ОКК ______________________________________
│
│
Дата приемки __________________________________ │ Дата приемки __________________________________
│
│
Брак за дата ИЗЪЯТ ПОЛНОСТЬЮ │ Брак за дата ИЗЪЯТ ПОЛНОСТЬЮ
│
Зав. ОВКиК ______________ Фамилия И.О. │ Зав. ОВКиК ______________ Фамилия И.О.
│
Форма 443/у-П
Учреждение: название учреждения
Отделение: название отделения СПК (ОПК)
___________________________________________________________________________
Получатель: ЭКСПЕДИЦИЯ
___________________________________________________________________________
НАКЛАДНАЯ N от дата
|
N |
Наименование |
Кол-во |
N кроводачи |
Дата |
Группа |
Донор |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: Контейнеров
Сдал __________________________ Принял _____________________
Форма 444/у-П1
название учреждения
___________________________________________________________________________
НАКЛАДНАЯ N дата
Поставщик: Склад неапробированной прод.
Получатель: Группа по учету, выбраковке и утилизации крови и ее
компонентов
|
N |
дата |
Наименование |
Кол-во |
Группа |
N крвд. |
Вид |
Донор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Получил _________________ Фамилия И.О.
Форма 444/у-П2
Учреждение: название учреждения
___________________________________________________________________________
Получатель: УНИЧТОЖЕНИЕ БРАКА
___________________________________________________________________________
НАКЛАДНАЯ N дата
|
N |
Наименование |
Кол-во |
N кроводачи |
Дата |
Группа |
Донор |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: Контейнеров
Сдал __________________________ Принял _____________________
Форма 444/у-П3
Учреждение: название учреждения
___________________________________________________________________________
Получатель: СПИСАНИЕ
___________________________________________________________________________
НАКЛАДНАЯ N дата
|
N |
Наименование |
Кол-во |
N кроводачи |
Дата |
Группа |
Донор |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: Контейнеров
Сдал __________________________ Принял _____________________
Форма 444/у-П4
УТВЕРЖДАЮ
___________________ Ф.И.О.
"___" ____________ 2008 г.
Акт N от дата
об уничтожении абсолютного брака крови, ее компонентов
Комиссия в составе:
составила настоящий акт о списании и уничтожении
забракованной продукции (метод уничтожения)
|
Дата |
Номер |
Ф.И.О.
донора |
Группа |
Наименование |
Количество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вид брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИТОГО: конт. мл
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Члены комиссии:
Форма 444/у-П5
УТВЕРЖДАЮ
___________________ Ф.И.О.
"___" ____________ 2008 г.
Акт N от дата
об уничтожении относительного брака крови, ее компонентов
Комиссия в составе:
составила настоящий акт о списании и уничтожении
забракованной продукции (метод уничтожения)
|
Дата |
Номер |
Ф.И.О.
донора |
Группа |
Наименование |
Количество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вид брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИТОГО: конт. мл
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Члены комиссии: