ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ПРИКАЗ
24 июня 2008 г.
N 218
О ВВОДЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ
ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ФМБА РОССИИ
В развитие приказа от 2 июля 2007 г.
"О внедрении автоматизированной информационно-управленческой системы ФМБА
России", в целях дальнейшего совершенствования и развития службы крови
ФМБА России, упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования
первичной медицинской документации организациями здравоохранения (структурными
подразделениями), осуществляющими заготовку, переработку, хранение и
обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, приведения
документации к единой системе стандартов и в связи с завершением первой очереди
работ по внедрению автоматизированной системы трансфузиологии ФМБА России
(АИСТ-П) приказываю:
1. Ввести в опытную эксплуатацию
ведомственную автоматизированную систему трансфузиологии в работу службы крови ФМБА
России (учреждения, подразделения).
2. Утвердить электронные формы первичной
медицинской документации, разработанные на основании приказа МЗ СССР от
07.08.1985 г. N 1055 (приложение).
3. Руководителям учреждений обеспечить
оформление форм первичной медицинской документации (приложение) в соответствии
с установленными правилами.
4. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на заместителя руководителя ФМБА России Л.Н.Бежину.
Руководитель
В.В.УЙБА
УТВЕРЖДЕНЫ
приказом ФМБА России
от 24.06.2008 г. N 218
ФОРМЫ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ
ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ДЛЯ СЛУЖБЫ
КРОВИ ФМБА РОССИИ
1. "Направление на обследование
донора по месту жительства" (Форма 400/у-П)
2. "Справка донору об обследовании"
(Форма 401/у-П)
3. "Одноразовая карточка первичного
донора", (Форма 404/у-П)
4. "Одноразовая карточка повторного
донора", (406/у-П)
5. "Одноразовая карточка донора МСЧ
ФМБА" (407/у-П)
6. "Журнал измерений титров
антител" (Форма 408/у-П)
7. "Список доноров за день",
(Форма 410/у-П1)
8. "Список доноров за период",
(Форма 410/у-П2)
9. "Список приема за период"
(Форма 410/у-П3)
10. "Список доноров и
обследований" (Форма 411/у-П1)
11. "Журнал операционной (доноры
крови)" (Форма 411/у-П2)
12. "Журнал операционной (доноры
клеток)" (Форма 411-А/у-П3)
13. "Журнал операционной (доноры
плазмы)" (Форма 412/у-П)
14. "Список выездных донаций"
(Форма 415/у-П1)
15. "Отчет о работе выездного отдела
за период" (Форма 415/у-П2)
16. "Отчет о работе выездной бригады
за день" (Форма 415/у-П3 - не приводится).
17. "Заявка на поставку
инфузионно-трансфузионных сред" (Форма 417/у-П)
18. "Подбор доноров" (Форма
421/у-П)
19. "Электронная сводка браков за
период" (Форма 418/у-П1)
20. "Сводка браков за период"
(Форма 418/у-П2)
21. "Результаты серологических
анализов за период" (Форма 418/у-П3)
22. "Отчет отделения заготовки
(кровь)" (Форма 419/у-П)
23. "Отчет отделения заготовки
(плазма)" (Форма 420-А/у-П1)
24. "Отчет по автоматическому
плазмаферезу за период" (Форма 420-А/у-П2)
25. "Отчет по ручному плазмаферезу
за период" (Форма 420-А/у-П3)
26. "Отчет по автоматическому
плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям"
(Форма 420-А/у-П4)
27. "Отчет по ручному плазмаферезу
за период (распределение по типам, объемам, направлениям" (Форма
420-А/у-П5)
28. "Отчет по
центрифугированию" (Форма 420/у-П1)
29. "Отчет по компонентам"
(Форма 420/у-П2)
30. "Отчет отделения
фракционирования за период" (Форма 420/у-П3)
31. "Отчет по подразделениям"
(Форма 420/у-П4)
32. "Журнал регистрации выдачи крови
ее компонентов" (Форма 422/у-П1)
33. "Накладная выдачи крови и ее
компонентов из отдела выдачи" (Форма 422/у-П2)
34. "Накладная выдачи крови и ее
компонентов из отдела выдачи с учетом реципиентов" (Форма 422/у-П3)
35. "Ведомость учета движения крови
и ее компонентов по отделу выдачи" (Форма 423/у-П1)
36. "Сводка о выдачи компонентов и
препаратов крови" (Форма 423/у-П2)
37. "Сводка о наличии компонентов
крови" (Форма 424/у-П)
38. "Журнал регистрации возвратов
крови и ее компонентов" (Форма 425/у-П)
39. "Карта учета выдачи
трансфузионных сред в лечебно-профилактическое учреждение" (Форма 426/у-П)
40. "Журнал регистрации замороженной
эритроцитной массы" (Форма 434/у-П1)
41. "Журнал учета заготовки
криопреципитата" (Форма 434/у-П2)
42. "Производственный паспорт"
(Форма 442/у-П)
43. "Накладная передачи крови и ее
компонентов из отделения СПК (ОПК) в отдел выдачи" (Форма 443/у-П)
44. "Накладная приема брака в группу
по учету, выбраковки и утилизации крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П1)
45. "Накладная на уничтожение
абсолютного брака", (Форма 444/у-П2)
46. "Накладная на списание
относительного брака", (Форма 444/у-П3)
47. "Акт об уничтожении абсолютного
брака крови и ее компонентов", (Форма 444/у-П4)
48. "Акт об уничтожении
относительного брака крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П5)
Форма 400/у-П
дата название учреждения время
НАПРАВЛЕНИЕ
Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)
Домашний адрес
Направляется на
обследование для получения
справки о контакте
с
инфекционными
больными, о перенесенных заболеваниях,
операциях с указанием
их дат, согласно
имеющейся медицинской
документации. Заключение просим
изложить на
обороте данного направления.
дата Врач,
медрегистратор
Справки от
терапевта и эпидемиолога
представляются перед каждой
дачей
крови. Срок
их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии
и
анализа мочи, справка от гинеколога
представляются не реже одного раза в
год.
___________________________________________________________________________
обратная сторона
|
|
дата
|
Заключение
|
Фамилия
врача
печать или штамп
учреждения
|
|
ТЕРАПЕВТ
(Выписка за все время
наблюдения)
|
|
|
|
|
СЭС (информация
по
инфекционным заболеваниям
за последние 6 месяцев)
|
|
|
|
|
Врач-специалист
|
|
|
|
|
Анализ мочи
|
|
|
|
|
Флюорография (с
описанием)
|
|
|
|
|
Гинеколог
|
|
|
|
Форма 401/у-П
СПРАВКА
Дана донору
Фамилия Имя Отчество
в том, что он
был на обследовании с и
освобождается
дата время
от работы с
сохранением среднего заработка за это время.
Основание:
распоряжение Совета Министров РФ от 30.11.1955 N 8065-Р.
М.П. дата _____________ Подпись _______________
Форма 404/у-П
│ │ │
Марка
донации │ │ │
│ │ │
│ │ │
│ дата название учреждения время
│
│Карточка активного
донора Рег. N
Группа
крови │ Эксфузия
метод
исследования │Кроводач Пл/аферезов Последняя донация дата
│
Резус │Фамилия
Фенотип │Имя Отчество
│
kell
│дата рождения дата регистрации
│Паспорт серия N
тел.:
│Дом. адрес
│Место работы
│Полис
│
Изоиммунные
антитела │
Жел. Enz.
L-Cs │
│
─────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────
ПОДПИСКА ДОНОРА
-------------------------------
линия отреза ------------------------------
дата название учреждения время
НАПРАВЛЕНИЕ
Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер )
Домашний адрес
Направляется на
обследование для получения
справки о контакте
с
инфекционными
больными, о перенесенных заболеваниях,
операциях с указанием
их дат,
согласно имеющейся
медицинской документации.
Заключение просим
изложить на
обороте данного направления.
дата Врач,
медрегистратор
Справки от
терапевта и эпидемиолога
представляются перед каждой
дачей
крови. Срок
их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии
и
анализа мочи, справка от гинеколога
представляются не реже одного раза в
год.
Форма 406/у-П
│ │ │
Марка
донации │ │ │Бак. ант.
│ │ │Плазма
│ │ │
│
│ дата наименование учреждения время
│Карточка активного
донора Рег. N
Группа
крови │ Тип донора Эксфузия
метод
исследования │Кроводач Пл/аферезов Последняя донация
│
Резус │Фамилия
Фенотип │Имя Отчество
│
kell │дата рождения дата регистрации
│Паспорт серия N
тел.:
│Дом. адрес
│Место работы
│Полис
│
│
Изоиммунные
антитела │Прим.
Жел. Enz.
L-Cs │
Анализ
крови │
│
─────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────
Выявленные антитела Иммунизации
дата
Вид антител Титр антител дата
Вид антител Титр антител
-------------------------------
линия отреза ------------------------------
дата наименование учреждения время
НАПРАВЛЕНИЕ
Донор Фамилия Имя
Отчество (рег. номер )
Домашний адрес
Направляется на
обследование для получения
справки о контакте
с
инфекционными
больными, о перенесенных заболеваниях,
операциях с указанием
их дат,
согласно имеющейся
медицинской документации. Заключение просим
изложить на
обороте данного направления.
дата Врач, мед
регистратор
Справки от
терапевта и эпидемиолога
представляются перед каждой дачей
крови. Срок
их действия 7 дней со дня выдачи.
Результаты флюорографии и
анализа мочи,
справка от гинеколога представляются не
реже одного раза в
год.
Форма 407/у-П
┌─────────────────┐ │
│ │ │ Карточка активного донора Рег. N
│
Марка донации │ │ Эксфузия
│ │ │
└─────────────────┘ │ Фамилия
│ Имя Отчество
Группа
крови │ дата
рождения дата регистрации
│ Паспорт
серия N тел.:
│ Дом. адрес
Резус │ Место работы
│
Kell │
│
Изоиммунные
антитела │
Жел. Enz.
L-Cs │
───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────
Подписка донора
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
│
│
│
│ │
│
│
│
Подпись донора │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
дата Результаты осмотра и
назначения врача
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Гемоглобин
_______ Кожные покровы
_______________________________ │
│
│
│ Периферические
лимфоузлы _____________________ │
│
│
│Температура
______ Катаральные явления
__________________________ │
│
│
│ Вес _______ Полость рта
__________________________________ │
│
│
│ Дыхание
______________________________________ │
│
│
│ АД _______ Cor тоны
_____________________________________ │
│ │
│ Пульс _______ Размеры печени _________ селезенки
___________ │
│
│
│ │
│Назначения:
│
│
Подпись врача │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Результаты донации
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌───┐
┌─┐ ┌───┐
┌────────────┐│
│Тип
донации │ │ │ │
2-кр. плазмаферез Осложнение │ │ │ ││
│ └───┘
└─┘ └───┘
└────────────┘│
├─────Кровь──────┬──────────────────Консервант──────────┬──В
лаборатории──┤
│
Цельн. Конс. │ объем тип │ сер.
гем. БАК │
│┌─────┐
┌─────┐ │┌─────┐
┌───────────────────────────┐
│ ┌──┐ ┌──┐
┌──┐ │
││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│└─────┘
└─────┘ │└─────┘
└───────────────────────────┘
│ └──┘ └──┘
└──┘ │
└────────────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────┘
Результаты
исследований крови
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
┌─┐ Си- ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Били- ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│
│ │ фи- │ │
HCV │ │ АЛТ │ │ ру- Гр. крови │ │ ГрА │ │ ГрВ │
│ │
│
└─┘ лис └─┘ └─┘ └─┘ бин └─┘ └─┘ └─┘ │
│
┌──────┐ ┌──────┐
┌──────┐ ┌──────┐ │
│
│ │ │ │ │ │
│ │ Фенотип │
│
└──────┘ └──────┘
└──────┘ └──────┘ │
│
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Аль- ┌─┐ Kell ┌──────────────────┐
│
│
│ │ Hbs │ │
ВИЧ │ │ бу- │ │ Белок Ре-
│ C c Cw D
E e │ │
│
└─┘ └─┘ └─┘ мин └─┘ зус
K k │┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│
│
│
┌──────┐ ┌──────┐
┌──────┐ ┌──────┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ││
││ ││ ││ ││ ││ ││
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│
│
│
└──────┘ └──────┘
└──────┘ └──────┘ └─┘ └─┘ └─┘ └──────────────────┘
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Осмотр
врача Доза и
подпись
___________________________________
Отметка о взятии крови
АД ____ t град. __ Пульс __ Вес ____ ___________________________________
Результаты клинического анализа
крови
Подпись врача ___________ ___________________________________
Дополнительные назначения
Отведен от донорства ┌───────────────────────┐
┌───────┐
│Реакции на
сифилис │ │ АЛТ │
┌───────────────────────┬───────────┐ │ │ │ │
│ Причина │ Срок
│ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴───────────┘ │ │ │ │
│ │ │ │
Результаты
исследований на │ │ ├───────┤
ВИЧ
и вирусные гепатиты │ │ │Белок │
│ │ │ │
┌───────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────┘ └───────────────────────┘
└───────┘
|
|
дата
|
Заключение
|
Фамилия врача
печать или
штамп
учреждения
|
|
Терапевт
(Выписка за все время
наблюдения)
|
|
|
|
|
СЭС (информация
по
инфекционным
заболеваниям за
последние 6 месяцев)
|
|
|
|
|
Врач-специалист
|
|
|
|
|
Анализ мочи
|
|
|
|
|
Флюорография
(с описанием)
|
|
|
|
|
Гинеколог
|
|
|
|
Форма 408/у-П
СПИСОК ИЗМЕРЕНИЙ ТИТРОВ
АНТИТЕЛ
за период
|
N
п/п
|
Дата
|
Штрих-код
донации
|
Рег.
номер
|
Фамилия,
И.О.
|
Титр
|
Антитела
|
Имму-
низ.
|
Специфичность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата
время Зав.
отделением _________________
Форма 410/у-П1
название учреждения
СПИСОК ДОНОРОВ
дата
|
N
п/п
|
Регистр.
N
|
Фамилия, Имя,
Отчество
|
Год
рожд.
|
Тип
дон.
|
Группа
крови
|
Ре-
зус
|
Отвод
|
ЛПУ
|
Сдал
|
Об-
сл.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата Зав. донорским
отделением
Форма 410/у-П2
название учреждения
СПИСОК ДОНОРОВ
за период от дата
до дата
|
N
п/п
|
Регистр.
N
|
Фамилия, Имя,
Отчество
|
Год
рожд.
|
Группа
крови
|
Ре-
зус
|
Донаций
|
Ауто
донац.
|
Обсле-
дов.
|
|
кр-
дач.
|
пл-
фер.
|
тр-
фер.
|
всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
дата Зав. донорским
отделением
Форма 410/у-П3
название учреждения
СПИСОК ПРИЕМА
за период от дата
до дата
|
N
п/п
|
дата
|
Регистр.
N
|
Фамилия, Имя,
Отчество
|
Год
рожд.
|
Abo
|
Rh
|
Отвод
врача
|
Обследование
|
Донация
|
|
ш/код
|
рез-тат
анализа
|
ш/код
|
тип
|
ц.
кро-
ви
|
к.
кро-
ви
|
в
лаб.
|
рез-тат
анализа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не выполнили или
выполнили осложненные
неучитываемые
донацию и обследование
Выполнили обследований
Выполнили донаций
дата
Зав. донорским отделением
Форма 411/у-П1
название учреждения
СПИСОК ДОНОРОВ И
ОБСЛЕДОВАННЫХ
за дата
|
N
п/п
|
Ш/код
обследования
|
Ш/код
донации
|
Рег.
номер
|
Фамилия, Имя,
Отчество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 411/у-П2
название учреждения
ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
за дата
только доноры крови
Журнал
операционной за дата
|
N
п/п
|
N
емкости
|
Фамилия,
Имя,
Отчество
|
Тип
|
Гр.
кр.
|
Rh
|
Цельной крови
|
Конс.
крови
|
Ре-
инф.
|
Продукты
|
Примечание
|
|
в
емк.
|
лаб.
|
б/к
|
N
|
мл.
|
тип
|
напр.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по донорам
типа
|
Цельной
крови
|
Конс.
крови
|
Ре-
инф.
|
Крови в лаб.
|
|
в емк.
|
в лаб.
|
б/к
|
серол.
|
гемат.
|
бак.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
Дона-
ций
|
Цельной
крови
|
Конс.
крови
|
Ре-
инф.
|
Крови в лаб.
|
|
в емк.
|
в лаб.
|
б/к
|
серол.
|
гемат.
|
бак.
|
|
Платных
в т.ч. первичноплатных
Безвозмездных
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего сдали кровь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резус-отрицательных
|
O(I)
|
A(II)
|
B(III)
|
AB(IV)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Направления крови
и
компонентов
|
Емк.
|
Тип продукта
|
Направление
|
Объем
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 411/у-П3
название учреждения
ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
за дата
только доноры клеток
Журнал
операционной за дата
|
N
п/п
|
N
емкости
|
Фамилия,
Имя,
Отчество
|
Тип
|
Гр.
кр.
|
Rh
|
Цельной крови
|
Конс.
крови
|
Ре-
инф.
|
Продукты
|
Примечание
|
|
в
емк.
|
лаб.
|
б/к
|
N
|
мл.
|
тип
|
напр.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по донорам
типа
|
Цельной
крови
|
Конс.
крови
|
Ре-
инф.
|
Крови в лаб.
|
|
в емк.
|
в лаб.
|
б/к
|
серол.
|
гемат.
|
бак.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
Дона-
ций
|
Цельной
крови
|
Конс.
крови
|
Ре-
инф.
|
Крови в лаб.
|
|
в емк.
|
в лаб.
|
б/к
|
серол.
|
гемат.
|
бак.
|
|
Платных
в т.ч. первичноплатных
Безвозмездных
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего сдали кровь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резус-отрицательных
|
O(I)
|
A(II)
|
B(III)
|
AB(IV)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Направления крови
и
компонентов
|
Емк.
|
Тип продукта
|
Направление
|
Объем
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 412/у-П
название учреждения
ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
за дата
только доноры плазмы
Журнал
операционной за дата
|
N
п/п
|
N
емкости
|
Фамилия,
Имя,
Отчество
|
Тип
|
Гр.
кр.
|
Rh
|
Цельной крови
|
Конс.
крови
|
Ре-
инф.
|
Продукты
|
Примечание
|
|
в
емк.
|
лаб.
|
б/к
|
N
|
мл.
|
тип
|
напр.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по донорам
типа
|
Цельной
крови
|
Конс.
крови
|
Ре-
инф.
|
Крови в лаб.
|
|
в емк.
|
в лаб.
|
б/к
|
серол.
|
гемат.
|
бак.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
Дона-
ций
|
Цельной
крови
|
Конс.
крови
|
Ре-
инф.
|
Крови в лаб.
|
|
в емк.
|
в лаб.
|
б/к
|
серол.
|
гемат.
|
бак.
|
|
Платных
в т.ч. первичноплатных
Безвозмездных
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего сдали кровь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резус-отрицательных
|
O(I)
|
A(II)
|
B(III)
|
AB(IV)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Направления крови
и
компонентов
|
Емк.
|
Тип продукта
|
Направление
|
Объем
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 415/у-П1
СПИСОК ВЫЕЗДНЫХ ДОНАЦИЙ
Выездной отдел
дата
|
N
п/п
|
Марка
донации
|
Фамилия,
Имя,
Отчество донора
|
Год
рожд.
|
Тип
|
Гр.
кр.
|
RH
|
Kell
|
Доза
|
Конс.
|
В
лаб.
|
Осложнение
|
Направление
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 415/у-П2
название учреждения
Выездной отдел
ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ
РАБОТЫ
за период от дата
до дата
|
Выездной отдел
(бр. ...)
|
|
Передано в:
|
Цельной
крови
|
Консерв.
крови
(норма/недобор)
|
|
|
доз
|
литров
|
доз
|
без
консерв.
|
консервир.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выез-
дов
|
Всего
лиц
|
Отведено
по
|
Количество
|
Цельной
крови
|
Консерв.
крови
(норма/недобор)
|
Опер.
брак
|
Лаб. (литр.,
норма/недобор)
|
|
мед.
п.
|
БД
|
обсл.
|
донац.
|
доз
|
литров
|
доз
|
без
консерв.
|
консервир.
|
серол.
|
гемат.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выездной отдел
(бр. ...)
|
|
Передано в:
|
Цельной
крови
|
Консерв.
крови
(норма/недобор)
|
|
|
доз
|
литров
|
доз
|
без
консерв.
|
консервир.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выез-
дов
|
Всего
лиц
|
Отведено
по
|
Количество
|
Цельной
крови
|
Консерв.
крови
(норма/недобор)
|
Опер.
брак
|
Лаб. (литр.,
норма/недобор)
|
|
мед.
п.
|
БД
|
обсл.
|
донац.
|
доз
|
литров
|
доз
|
без
консерв.
|
консервир.
|
серол.
|
гемат.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
Выез-
дов
|
Всего
лиц
|
Отведено
по
|
Количество
|
Цельной
крови
|
Консерв.
крови
(норма/недобор)
|
Опер.
брак
|
Лаб. (литр.,
норма/недобор)
|
|
мед.
п.
|
БД
|
обсл.
|
донац.
|
доз
|
литров
|
доз
|
без
консерв
|
консервир.
|
серол.
|
гемат.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего
дата Зав. выездным
отделом __________________
Форма 417/у-П
Название ЛПУ
ЗАЯВКА(И) НА ПОСТАВКУ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННЫХ
СРЕД
Дата
|
Заявка на
|
Наименование
|
Количество
|
Группа крови
|
Реципиент
|
Ист. бол.
|
Всего
|
|
дата
|
|
мл
|
|
|
|
|
|
Вид операции
|
N ЗАЯВКИ
Сформирована: Дата Исполнитель: ФИО
передающего передана дата передачи
Форма 418/у-П1
название учреждения
СВОДКА
БРАКОВ дата Сформирована: дата
время
|
Донор
|
Типы
браков
|
Кровь
|
Эр.
масса
|
Эр.
взвесь
|
Плазма
|
ЛК
|
ТК
|
Сп.
|
Ст.
|
|
|
дата получено из дата количество пробирок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: мест
брака Абсолютных: Относительных: Отпустить:
Задержать:
Форма 418/у-П2
название учреждения
Сводка браков, зарегистрированных за период
с дата по
дата
|
Дата
загот.
|
Штрих-код
|
Ф.И.О. донора
|
Группа
крови,
резус
|
Наименование
|
Количество
(конт. мл)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
результат
анализов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
результат
анализов
|
|
ИТОГО:
контейнеров мл
|
Форма 418/у-П3
название учреждения
РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ
АНАЛИЗОВ
за период от дата
до дата
дата
|
N
п/п
|
Дата
донации
|
Регистр.
N
|
Код
донации
|
Фамилия, Имя,
Отчество
|
АВО
|
Тип
дон.
|
Результат
анализа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата Зав. донорским отделением
Форма 419/у-П
Утверждаю
название
учреждения Главный врач
______________
ОТЧЕТ
О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ
ЗАГОТОВКИ
за период дата
по дата
только доноры крови
Отчет о
заготовке за период дата по
дата
|
N
п/п
|
Тип донации
|
Доно-
ров
|
Дона-
ций
|
Цельной
крови
(литров)
|
Конс.
крови
(литров)
|
Реинф.
(литров)
|
Продукты
|
|
в
емк.
|
сер.
лаб.
|
гем.
лаб.
|
б/к
|
доз
|
литров
|
тип
|
напр.
|
|
Доноры крови
безвозмездные
|
|
1.
|
Безвозмездный
донор крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Безв. донор
крови-родств.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доноры крови
платные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Распределение
продукции по типам и направлениям:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата Зав.
отделением __________________
Форма 420-А/у-П1
Утверждаю
название
учреждения Главный врач
______________
ОТЧЕТ
О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ
ЗАГОТОВКИ
за период дата
по дата
только доноры плазмы
Отчет о
заготовке за период дата по
дата
|
N
п/п
|
Тип донации
|
Доно-
ров
|
Дона-
ций
|
Цельной
крови
(литров)
|
Конс.
крови
(литров)
|
Реинф.
(литров)
|
Продукты
|
|
в
емк.
|
сер.
лаб.
|
гем.
лаб.
|
б/к
|
доз
|
литров
|
тип
|
напр.
|
|
Доноры плазмы
безвозмездные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доноры плазмы
платные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Распределение
продукции по типам и направлениям:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата Зав.
отделением _____________________
Форма 420-А/у-П2
Утверждаю
название
учреждения Главный врач
______________
ОТЧЕТ
ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ
ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
за период дата
по дата
Остаток на
_________________ Остаток
на ___________________
|
Год
мес.
|
Тип
|
Дона-
ций
|
Цельной
крови
|
Перераб.
крови
|
Реин-
фузи-
ровано
|
Плазмы
|
Крови в
лаборатории
|
БАК-
контроль
|
Консерв.
крови
|
|
серол.
|
гемат.
|
БАК
|
|
08 05
|
безв.
плат.
всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата Зав.
отделением __________________
Форма 420-А/у-П3
Утверждаю
название
учреждения Главный врач
______________
ОТЧЕТ
ПО РУЧНОМУ
ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
за период дата
по дата
Остаток на
_______________ Остаток
на ___________________
|
Год
мес.
|
Тип
|
Донаций
|
Цельной
крови
|
Перераб.
крови
|
Реин-
фузи-
ровано
|
Плазмы
|
Крови в
лаборатории
|
БАК-
контроль
|
Тромбо-
концен-
тр.
|
|
1-кр.
|
2-кр.
|
серол.
|
гемат.
|
БАК
|
|
|
безв.
плат.
всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата
Зав. отделением _______________________
Форма 420-А/у-П4
Утверждаю
название
учреждения Главный врач
______________
ОТЧЕТ
ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ
ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
(распределение продукции по типам,
объемам и направлениям)
за период дата
по дата
|
Продукция
|
Направление
|
Объем
контейнера
|
Литров
|
Контей-
неров
|
|
|
|
Всего
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата Зав.
отделением __________________
Форма 420-А/у-П5
Утверждаю
название
учреждения Главный врач
______________
ОТЧЕТ
ПО РУЧНОМУ
ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
(распределение продукции по типам,
объемам и направлениям)
за период дата
по дата
|
Продукция
|
Направление
|
Объем
контейнера
|
Литров
|
Контейнеров
|
|
|
|
Всего
|
|
|
|
|
|
Всего
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата Зав.
отделением __________________
Форма 420/у-П1
название учреждения
ОТЧЕТ ПО
ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЮ
за дата
|
N
п/п
|
Код донации
|
Группа крови
|
Rh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 420/у-П2
название учреждения
ОТЧЕТ ПО
ФРАКЦИОНИРОВАНИЮ
за дата
Отделение фракционирования
в целом
|
N
п/п
|
Код
донации
|
Гр.
кр.
|
Rh
|
Объ-
ем
кр.
|
Е
м
к.
|
Ба-
ланс
|
Брак
|
ЕДЦ
|
БАК
|
Г
е
м.
|
Статус
|
Эр/м
|
Л/к
|
Тр/к
|
С3П
|
Э/в
б.
ЛТС
|
Э/вф
б.
ЛТС
|
С3Пф
б. ЛС
|
Тр/к
3 сут.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего контейнеров
с кровью объем
Всего контейнеров с компонентами
объем
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 420/у-П3
название учреждения
ОТЧЕТ
ОТДЕЛЕНИЯ
ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ
за период от дата
до дата
|
Крови
|
доз
|
объем
|
|
- получено
- переработано
- забраковано
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продукт
|
доз
|
объем
|
Направлен
|
Брак
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего:
в т.ч. брак
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего:
в т.ч. брак
|
|
|
|
|
|
Итого:
в т.ч. брак
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 420/у-П4
название учреждения
ОТЧЕТ ПО КРОВИ, ПРИНЯТОЙ НА
ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ
с дата
по дата включительно
|
N п/п
|
Наименование
подразделения
|
Принято
крови
(лит.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
дата
Зав. донорским отделением
Форма 421/у-П
название учреждения
РЕЗУЛЬТАТ ПОДБОРА ДОНОРОВ
дата
|
N
п/п
|
Рег.
N
|
Фамилия, Имя,
Отчество
донора
|
Пол
|
Дата
рожд.
|
Гр.
кр.
|
Rh
|
Фенотип
|
Телефон
|
|
Адрес
|
Паспорт
|
Дата
рег.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 422/у-П1
название учреждения
Отделение учета движения и хранения
запасами крови
___________________________________________________________________________
ЖУРНАЛ "РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАЧИ
КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ"
за дата
|
Наименование
|
Группа,
резус,
kell
|
Штрих-код/
серия
|
Дата
загот.
|
Ф.И.О. донора
|
Кол-
во
|
Изготовитель
|
|
на дата
Получатель: название учреждения Накл. N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование Суммарное количество мест:
компонента
Форма 422/у-П2
Учреждение: название учреждения
___________________________________________________________________________
НАКЛАДНАЯ N НА дата
Выдана дата
время
Получатель: название учреждения
адрес
Через кого:
Отделение учета движения и хранения запасами крови
Стр. 1
|
N
|
Наименование
|
Группа,
резус,
kell
|
Штрих-код/
серия
|
Дата
загот.
|
Годен
до
|
Ф.И.О. донора
|
Кол-
во
|
Изгот./
постав.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование Всего: Емк.
компонента
Сдал
____________________________
Продукция доставлена с соблюдением
температурного режима в соответствии
с
утвержденными инструкциями.
Получил:
Должность __________________________
Ф.И.О.
_____________________________
(полностью)
штамп
______________________________
(подпись)
Форма 422/у-П3
Учреждение: название учреждения
___________________________________________________________________________
НАКЛАДНАЯ N НА
Выдана дата
время
Получатель:
Через кого: Отделение контроля и
экспедиции готовой продукции
Стр. 1
|
N
|
Наименование
|
Группа,
резус,
kell
|
Дата,
время
|
Штрих-
код/серия
|
Дата
загот.
|
Годен
до
|
Ф.И.О.
донора
|
Кол-
во
|
Изгот./
постав.
|
Ф.И.О.
реципиента
|
Группа,
резус
|
Возраст
|
История
болезни
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: Емк.
Сдал
_____________________ Получил:
Ф.И.О. _______________________
Форма 423/у-П1
наименование
учреждения
УТВЕРЖДАЮ
ОТЧЕТ
______________ Ф.И.О.
" " 2008 г.
за период с дата
по дата дата время
|
Наименование
продукции
|
Ед.
изм.
|
Остаток
на
дата
|
ПРИXОД
|
Всего с
остатком
|
РАСХОД
|
Бой,
брак,
наруш.
герм.
|
Остаток
на
дата
|
|
Всего
выдано
|
в том числе
|
|
Всего
получено
|
Из
отдел.
СПК
|
Из др.
учрежд.
|
Возврат
|
ЛПУ и
ч/л
|
ГКБ
|
|
|
Под-
разде-
ления
ОПК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
Зав. отделением контроля и экспедиции
готовой продукции
Форма 423/у-П2
СВОДКА о выдаче компонентов и препаратов крови
за дата
|
Наименование
учреждения
|
Кровь
цельная
(мл)
|
Эр.
взвесь
без ЛТС
(мл)
|
Эритро-
цитная
масса
(мл)
|
Эритро-
цитная
масса
(отмы-
тая)
(мл)
|
Плазма
свеже-
замо-
рожен-
ная
(мл)
|
Плазма
свеже-
заморо-
жен-
ная
(мл)
(кар.)
|
Плазма
с/замо-
рожен.
а/стафи-
локок-
ковая
(мл)
|
Плазма
с/замо-
рожен.
антиси-
негной-
ная
(мл)
|
Концен-
трат
тромбо-
цитов
(ДОЗ)
|
Альбу-
мин
20%
50 мл
(мл)
|
Концен-
трат
тромбо-
цитов
(3 сут.)
(доз)
|
--- ---
--- ---
--- ---
--- ---
--- ---
--- ---
--- ---
---
|
|
|
|
Сумма
(руб.
коп.)
|
|
СУММА по
категории
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СУММА ВСЕГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СУММА (руб. коп.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата и время
формирования отчета:
Форма 424/у-П
название учреждения
СВОДКА О НАЛИЧИИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
на дата
|
Наименование
|
Ед.
изм.
|
Всего
|
0(I)
|
А(II)
|
В(III)
|
АВ (IV)
|
|
RH+
|
RH-
|
RH+
|
RH-
|
RH+
|
RH-
|
RH+
|
RH-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата и
время Внимание!!!
формирования Продукты с неопределенной группой крови
или
отчета: резус-принадлежностью в данный отчет
НЕ ВКЛЮЧАЮТСЯ !!!
Форма 425/у-П
название учреждения
___________________________________________________________________________
ЖУРНАЛ "РЕГИСТРАЦИЯ
ВОЗВРАТОВ"
за период
от дата по дата
|
Наименование
|
Группа,
резус
|
Штрих-код/
серия
|
Дата
загот.
|
Ф.И.О. донора
|
Кол-
во
|
|
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
на
дата получатель: Накл. N
дата
оформил возврат:
наименование
компонента Суммарное
количество мест:
Форма 426/у-П
┌──────────────────────┐
│ Учреждение-поставщик │
└──────────────────────┘
Карта учета
выдачи трансфузионных сред лечебно-профилактическому учреждению
Учреждение-потребитель За период с дата
по дата
Форма 434/у-П1
Название
учреждения
Журнал
регистрации замороженной эритроцитной массы от дата
(Жидкий азот)
БРИГАДА:
ОГРАЖДАЮЩИЙ
РАСТВОР:
|
NN
п.п.
|
Дата
заго-
товки
|
Штрих-код
|
Ф.И.О.
донора
|
Группа
крови и
резус-
принад-
лежность
|
П
о
д
б
о
р
|
N
кон-
тей-
нера
|
Место
|
Вес
(гр)
|
На
бак.
посев
(гр)
|
Дата
оттаи-
вания
|
Дата
осно-
вания
каран-
тина,
или
брак
|
Подпись
врача
оттаи-
вания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: ( )
Емк.
Форма 434/у-П2
Название учреждения
Отделение
фракционирования
ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ
КРИОПРЕЦИПИТАТА
за период с дата по
дата
СЕРИЯ N
|
Переработано
|
Изготовлено
|
Примечание
|
|
N
п.п.
|
Пл.
свежезам.
|
Криопре-
ципитат
|
Криосупер-
натант
|
|
ХПС
|
|
дата
заготовки
|
Ф.И.О.
донора
|
штрих-
код
|
группа,
резус
|
кол-во
(мл)
|
кол-во
(доз,
мл)
|
штрих-
код
|
кол-во
(мл)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: ( )
Емк.
серия N
Форма 442/у-П
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ N │ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ N
│
На
криопреципитат замороженный в пластикатных
│ На криопреципитат замороженный в пластикатных
контейнерах. Доза │ контейнерах. Доза
│
N
СЕРИИ
│ N СЕРИИ
│
Дата
изготовления _____________________________ │ Дата изготовления
_____________________________
│
Сырье
ПС3 от дата
по дата │ Сырье ПС3 от
дата по дата
_________________________________________
│
_________________________________________
│
доз: │ доз:
Всего
изготовлено _____________________________ │ Всего изготовлено
_____________________________
│
доз: │ доз:
Забраковано
в отделении _______________________ │ Забраковано в отделении
_______________________
│
Причина
брака _________________________________ │ Причина брака
_________________________________
│
доз: │ доз:
Бак.
контроль производственный ________________ │ Бак. контроль
производственный ________________
│
Фамилия И.О.
│
Фамилия И.О.
Зав.
отделением _______________________________ │ Зав. отделением
_______________________________
│
Дата
предъявления _____________________________ │ Дата предъявления
_____________________________
│
доз: │ доз:
Предъявлено
ОКК _______________________________ │ Предъявлено ОКК
_______________________________
│
доз: │ доз:
Просмотрено
ОКК _______________________________ │ Просмотрено ОКК
_______________________________
│
доз: │ доз:
Забраковано
ОКК _______________________________ │ Забраковано ОКК
_______________________________
│
Причина
брака _________________________________ │ Причина брака
_________________________________
│
доз: │ доз:
Принято
ОКК ___________________________________ │ Принято ОКК
___________________________________
│
доз: │ доз: 0
Взято
на контроль _____________________________ │ Взято на контроль _____________________________
│
доз: │ доз: 37
Годно
для экспедиции __________________________ │ Годно для экспедиции
__________________________
│
Срок
годности до ______________________________ │ Срок годности до
______________________________
│
Фамилия И.О.
│
Фамилия И.О.
Зав.
ОКК ______________________________________ │ Зав. ОКК
______________________________________
│
│
Дата
приемки __________________________________ │ Дата приемки
__________________________________
│
│
Брак
за дата ИЗЪЯТ ПОЛНОСТЬЮ │ Брак
за дата ИЗЪЯТ ПОЛНОСТЬЮ
│
Зав.
ОВКиК ______________ Фамилия И.О.
│ Зав. ОВКиК ______________ Фамилия И.О.
│
Форма 443/у-П
Учреждение: название учреждения
Отделение: название отделения СПК (ОПК)
___________________________________________________________________________
Получатель: ЭКСПЕДИЦИЯ
___________________________________________________________________________
НАКЛАДНАЯ N от
дата
|
N
п.п.
|
Наименование
|
Кол-во
|
N кроводачи
|
Дата
|
Группа
|
Донор
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: Контейнеров
Сдал
__________________________
Принял _____________________
Форма 444/у-П1
название учреждения
___________________________________________________________________________
НАКЛАДНАЯ N
дата
Поставщик: Склад неапробированной прод.
Получатель: Группа по учету, выбраковке и
утилизации крови и ее
компонентов
|
N
п.п.
|
дата
заг.
|
Наименование
|
Кол-во
|
Группа
|
N крвд.
|
Вид
брака
|
Донор
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Получил
_________________ Фамилия И.О.
Форма 444/у-П2
Учреждение: название учреждения
___________________________________________________________________________
Получатель: УНИЧТОЖЕНИЕ БРАКА
___________________________________________________________________________
НАКЛАДНАЯ N дата
|
N
п.п.
|
Наименование
|
Кол-во
|
N кроводачи
|
Дата
|
Группа
|
Донор
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: Контейнеров
Сдал
__________________________
Принял _____________________
Форма 444/у-П3
Учреждение: название учреждения
___________________________________________________________________________
Получатель: СПИСАНИЕ
___________________________________________________________________________
НАКЛАДНАЯ N дата
|
N
п.п.
|
Наименование
|
Кол-во
|
N кроводачи
|
Дата
|
Группа
|
Донор
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: Контейнеров
Сдал
__________________________
Принял _____________________
Форма 444/у-П4
УТВЕРЖДАЮ
___________________ Ф.И.О.
"___" ____________ 2008 г.
Акт N от
дата
об уничтожении абсолютного брака крови,
ее компонентов
Комиссия в
составе:
составила
настоящий акт о списании и уничтожении
забракованной
продукции (метод уничтожения)
|
Дата
загот.
|
Номер
марки
|
Ф.И.О.
донора
|
Группа
крови,
резус
|
Наименование
|
Количество
(конт. мл)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вид брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИТОГО:
конт. мл
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Члены комиссии:
Форма 444/у-П5
УТВЕРЖДАЮ
___________________ Ф.И.О.
"___" ____________ 2008 г.
Акт N от дата
об уничтожении относительного брака
крови, ее компонентов
Комиссия в
составе:
составила
настоящий акт о списании и уничтожении
забракованной
продукции (метод уничтожения)
|
Дата
загот.
|
Номер
марки
|
Ф.И.О.
донора
|
Группа
крови,
резус
|
Наименование
|
Количество
(конт. мл)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вид брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИТОГО:
конт. мл
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Члены комиссии: