|
Отчетный |
Количество
фактически |
Сумма возмещения, |
Сумма, признанная
к |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
Исполнительный директор ТФОМС
_____________________________
_____________ _______________
(подпись) (ФИО)
"__" __________ 2008 г.
М.П.
Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от 04.05.2008 г. N 97
ОТЧЕТ
О ПОДПИСАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АКТОВ СВЕРКИ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ
С ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
__________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
|
N |
Наименование
показателей |
N п/п граф |
(тыс. |
|
1 |
Подлежат оплате
счета, полученные от |
01 |
|
|
2 |
Остаток денежных
средств после завершения |
02 |
|
|
3 |
Поступило
денежных средств на оказание ГСП |
03 |
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
4 |
Израсходовано
ТФОМС на оказание ГСП отдельным |
06 |
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
4.1 |
на оплату счетов,
полученных от ФО за |
07 |
|
|
4.2 |
на осуществление
ТФОМС контроля качества, |
08 |
|
|
5 |
Остаток денежных
средств на счете ТФОМС по |
09 |
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
5.1 |
субвенции 2008
года на финансовое обеспечение |
10 |
|
|
5.2 |
прочих поступлений |
11 |
|
|
6 |
Недостаток
финансовых средств для оплаты |
12 |
|
Исполнительный директор ТФОМС
_____________________________
_____________ _______________
(подпись) (ФИО)
Главный бухгалтер ТФОМС
_____________________________
_____________ _______________
(подпись) (ФИО)
"__" __________ 2008 г.
М.П.
Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 04.05.2008 г. N 97
ОТЧЕТ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ОБ ОСТАТКЕ СРЕДСТВ, ОБРАЗОВАВШЕМСЯ НА 1 ЯНВАРЯ
2008 ГОДА В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕПОЛНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В 2007 ГОДУ
БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ НА ОКАЗАНИЕ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ
ГРАЖДАН ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
┌───────┐
│ │
├───────┤
по КФД │ xxx │
├───────┤
Дата │ │
├───────┤
по ОКПО │ │
├───────┤
Наименование территориального фонда │ │
обязательного медицинского страхования _________________ │ │
├───────┤
Единица измерения: руб. (с точностью до второго по ОКЕИ │ 383 │
десятичного знака после запятой) │ │
└───────┘
───────────────────────────────────────────┬──────────────┬──────────────
Наименование показателя │ Код строки │ Сумма
───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────
1 │ 2 │ 3
───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┐
Остаток средств, образовавшийся в бюджете │ │ │
территориального фонда ОМС на 1 января 2008│ │ │
года в результате неполного использования │ │ │
в 2007 году бюджетных ассигнований на │ │ │
оказание отдельным категориям граждан │ │ │
государственной социальной помощи по │ │ │
обеспечению лекарственными средствами │ 010 │ │
───────────────────────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘
Исполнительный директор ТФОМС ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Главный бухгалтер ТФОМС _____________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _______________ ___________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"__" ___________ 200_ г.