Приказ Минздрава МО, МОФОМС от 26.03.2008 N 133/62 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

ПРИКАЗ

26 марта 2008 г.

N 133/62

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Во исполнение Постановления Правительства РФ от 24.12.2007 г. N 921 "О порядке представления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования" и приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.02.2008 N 80Н "О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан" и в целях дальнейшего совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи населению Московской области приказываем:

1. Довести до сведения руководителей органов управления здравоохранением и медицинских учреждений Московской области приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.02.2008 N 80Н "О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан".

2. Утвердить перечень учреждений здравоохранения муниципальных образований Московской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, для осуществления дополнительной диспансеризации работающих граждан (приложение N 1).

3. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований Московской области совместно с филиалами МОФОМС:

3.1. Сформировать: - перечень организаций всех форм собственности, расположенных на территории муниципальных образований, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации в 2008 (2009) году;

- выверенные с работодателями поименные списки работников, подлежащих дополнительной диспансеризации в 2008-2009 годах, с указанием даты рождения, профессии, должности.

3.2. Представить в МОФОМС в срок до 20.04.2008 года численность работников, подлежащих дополнительной диспансеризации в 2008 году (в 2009 году) в целом по муниципальным образованиям по прилагаемой форме (приложение N 2).

3.3. В случае отсутствия у учреждений здравоохранения, обеспечивающих проведение дополнительной диспансеризации, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), необходимой для проведения диспансеризации в полном объеме, определить перечень учреждений здравоохранения, имеющих лицензии на требуемые виды работ (услуг), на предмет заключения между указанными учреждениями здравоохранения договоров о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации.

4. Управлению статистики и сопровождения национального проекта в сфере здравоохранения Московского областного фонда обязательного медицинского страхования:

4.1. Определить численность работников Московской области, представленных филиалами МОФОМС, подготовленных на основе поименных списков работников, подлежащих дополнительной диспансеризации в 2008 (2009) годах.

4.2. Организовать работу по заключению "Соглашений по реализации постановления Правительства РФ от 24.12.2007 г. N 921 "О порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" с руководителями организаций всех форм собственности (приложение N 3).

5. Управлению бухгалтерского учета и сводной отчетности Московского областного фонда обязательного медицинского страхования:

5.1. Организовать работу по заключению с учреждениями здравоохранения муниципальных образований Московской области договоров о финансировании территориальными фондами обязательного медицинского страхования расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан по форме, утвержденной постановлением Правительства РФ от 24.12.2007 г. N 921 "О порядке представления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования".

6. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований Московской области:

6.1. Довести до сведения руководителей учреждений здравоохранения муниципальных образований, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан, перечень организаций, а также поименные списки работников учреждений и организаций, застрахованных в системе ОМС Московской области, подлежащих дополнительной диспансеризации в 2008 (2009) году.

6.2. Довести до сведения руководителей организаций, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации в 2008 году, перечень учреждений здравоохранения муниципальных образований Московской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан.

6.3. Обеспечить организацию проведения дополнительной диспансеризации и контроль за деятельностью учреждений здравоохранения муниципальных образований, ее осуществляющих, в соответствии с утвержденным планом-графиком.

6.4. Обеспечить информационную поддержку проведения дополнительной диспансеризации работников.

6.5. Представлять в установленном порядке статистическую отчетность по результатам проведенной дополнительной диспансеризации в соответствии со сроками, в порядке и по статистическим формам, утвержденными приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ и ФОМС.

6.6. Средства, полученные на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, направлять на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан (за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей (семейной) практики, медицинских сестер участковых врачей-терапевтов, медицинских сестер врачей общей (семейной) практики, включенных в регистр медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь), и на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также на оплату гражданско-правового договора возмездного оказания медицинских услуг (работ).

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области Ю.К.Мищенко и заместителя исполнительного директора Московского областного фонда обязательного страхования Ю.В.Слиденко.

Министр здравоохранения

Правительства Московской области

В.Ю.СЕМЕНОВ

Исполнительный директор МОФОМС

Г.А.АНТОНОВА

Приложение N 1

к приказу МЗ МО и МОФОМС

от 26.03.2008 г. N 133/62

ПЕРЕЧЕНЬ

УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ,

ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В 2008 ГОДУ

N п/п	N п/п по муниципаль- ному образованию	Наименование муниципального образования	Наименование юридического лица
1	2	3	4
1.	1	Городской округ Балашиха	Муниципальное учреждение городского округа Балашиха "Центральная районная больница"
2.	1	Волоколамский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Волоколамская центральная районная больница"
3.	1	Воскресенский р-н	Исключено. - Приказ Минздрава МО, МОФОМС от 01.12.2008 N 746А/271
4.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Воскресенская районная больница N 2"
5.	3		Муниципальное учреждение здравоохранения "Воскресенская районная больница N 3"
6.	4		Исключено. - Приказ Минздрава МО, МОФОМС от 01.12.2008 N 746А/271
7.	5		Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника пос. Белоозерский"
			Муниципальное учреждение здравоохранения "Воскресенская первая районная больница"

8.	1	Дмитровский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Дмитровская городская больница"
9.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Яхромская городская больница"
10.	3		Муниципальное учреждение здравоохранения "Синьковская участковая больница"
11.	4		Муниципальное учреждение здравоохранения "Деденевская городская поликлиника"
12.	1	г. Долгопрудный	Муниципальное учреждение здравоохранения "Центральная городская больница г. Долгопрудного"
13.	1	Домодедовский р-н	Муниципальное учреждение "Домодедовская центральная районная больница"
14.	1	г. Дубна	Муниципальное учреждение здравоохранения "Дубненская центральная городская больница"
15.	1	Егорьевский р-н	Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Егорьевская центральная районная больница"
16.	1	г. Железнодорожный	Муниципальное учреждение "Центральная городская больница" города Железнодорожного
17.	1	г. Жуковский	Муниципальное учреждение "Городская клиническая больница"
18.	1	Зарайский р-н	Муниципальное учреждение "Зарайская центральная районная больница"
19.	1	г. Звенигород	Муниципальное учреждение здравоохранения "Звенигородская центральная городская больница"
20.	1	г. Ивантеевка	Муниципальное учреждение здравоохранения "Ивантеевская центральная городская больница"
21.	1	Истринский р-н	Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Истринская районная больница"
22.	2		Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Дедовская городская больница"
23.	1	г. Королев	Лечебно-профилактическое муниципальное учреждение Центральная городская больница г. Королева Московской области
24.	2		Лечебно-профилактическое учреждение Муниципальная городская больница N 2 города Королева Московской области
25.	1	Каширский р-н	Муниципальное учреждение "Каширская центральная районная больница"
26.	1	Клинский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Клинская городская больница"
27.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Высоковская городская больница"
28.	1	г. Климовск	Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Климовская центральная городская больница"
29.	2		Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Климовская городская больница N 2"
30.	1	г. Коломна, Коломенский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Коломенская центральная районная больница"
31.	1	Красногорский р-н	Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Красногорская городская больница N 3"
32.	2		Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Нахабинская городская больница"
33.	3		Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Красногорская городская больница N 1"
34.	4		Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Красногорская городская больница N 2"
35.	5		Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Петрово-Дальневская участковая больница"
36.	1	Ленинский р-н (г. Видное)	Муниципальное учреждение здравоохранения "Видновская районная больница"
37.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Участковая больница пос. "Московский"
38.	1	Лотошинский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Лотошинская центральная районная больница"
39.	1	г. Лобня	Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Лобненская центральная городская больница"
40.	1	Луховицкий р-н	Муниципальное учреждение "Луховицкая центральная районная больница"
41.	1	г. Лыткарино	Муниципальное учреждение здравоохранения "Центральная городская больница"
42.	1	Люберецкий р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Люберецкая районная больница N 1"
43.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Люберецкая районная больница N 2"
44.	3		Муниципальное учреждение здравоохранения "Люберецкая городская поликлиника N 1"
45.	4		Муниципальное учреждение здравоохранения "Люберецкая городская поликлиника N 3"
46.	5		Муниципальное учреждение здравоохранения "Малаховская городская поликлиника"
47.	6		Муниципальное учреждение здравоохранения "Поликлиника N 1 поселка Томилино"
			Муниципальное учреждение здравоохранения "Люберецкая городская поликлиника N 4"

			Муниципальное учреждение здравоохранения Томилинская поликлиника

			Муниципальное учреждение здравоохранения "Люберецкая городская больница имени Ухтомского"

48.	1	Можайский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Можайская центральная районная больница"
49.	1	Мытищинский р-н	Муниципальное учреждение "Мытищинская городская клиническая больница"
50.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника N 2"
51.	3		Муниципальное учреждение "Мытищинская поликлиника N 3"
52.	4		Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская Поликлиника N 5"
53.	1	Наро-Фоминский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Наро-Фоминская районная больница N 1"
54.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Районная больница N 5"
55.	3		Муниципальное учреждение здравоохранения "Апрелевская районная больница N 6"
56.	1	Ногинский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Ногинская центральная районная больница"
57.	1	Одинцовский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения Одинцовская центральная районная больница
58.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Районная больница N 2"
59.	4		Муниципальное учреждение здравоохранения "Районная больница N 3"
60.	5		Муниципальное учреждение здравоохранения "Голицынская поликлиника"
61.	6		Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника N 3"
62.	1	Озерский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Озерская центральная районная больница"
63.	1	Орехово-Зуевский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Дрезненская городская больница"
64.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Куровская городская больница"
65.	3		Муниципальное учреждение здравоохранения "Ликинская городская больница"
66.	4		Муниципальное учреждение здравоохранения "Давыдовская районная больница"
	3	г/о Орехово-Зуево	Муниципальное учреждение здравоохранения "Пятая городская больница"

67.	1	Павлово-Посадский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения Павлово-Посадского муниципального района Московской области "Павлово-Посадская центральная районная больница"
68.	1	Подольский р-н	Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение здравоохранения Вороновская районная больница
69.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Львовская районная больница"
70.	3		Муниципальное учреждение здравоохранения "Районная больница "Кузнечики"
71.	1	г. Подольск	Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2"
72.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Подольская городская больница N 3"
73.	3		Муниципальное учреждение здравоохранения "Подольская городская поликлиника N 4"
74.	4		Муниципальное учреждение здравоохранения "Подольская городская поликлиника N 1"
75.	1	Пушкинский р-н	Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Пушкинская районная больница им. проф. Розанова В.Н."
76.	2		Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Городская больница им. Семашко Н.А. пос. Софрино Пушкинского р-на Московской области"
77.	5		Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Правдинская поликлиника"
78.	1	Раменский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Раменская центральная районная больница"
79.	1	г. Реутов	Муниципальное учреждение "Центральная городская больница г. Реутов"
80.	1	Рузский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Рузская районная больница"
81.	2		Муниципальное учреждение "Тучковская районная больница Управления здравоохранения Администрации Рузского района"
82.	1	Сергиево-Посадский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения Сергиево- Посадского района Московской области "Районная больница"
83.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения Сергиево- Посадского района Московской области "Хотьковская городская больница"
84.	3		Муниципальное учреждение здравоохранения Сергиево- Посадского района Московской области "Городская поликлиника N 1"
85.	4		Муниципальное учреждение здравоохранения Сергиево- Посадского района Московской области "Городская поликлиника N 2"
86.	5		Муниципальное учреждение здравоохранения Сергиево- Посадского района Московской области "Городская больница п. Богородское"
87.	6		Муниципальное учреждение здравоохранения Сергиево- Посадского района Московской области "Городская поликлиника N 3"
88.	7		Муниципальное учреждение здравоохранения Сергиево- Посадского района Московской области "Краснозаводская городская больница"
89.	1	Серебряно-Прудский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Серебряно- Прудская центральная районная больница"
90.	1	г. Серпухов, Серпуховский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Центральная районная больница"
91.	1	г. Серпухов	Муниципальное учреждение здравоохранения "Серпуховской городской консультативно- диагностический центр"
92.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Серпуховская городская больница имени Семашко Н.А."
93.	1	Солнечногорский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Солнечногорская центральная районная больница"
94.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Менделеевская городская больница"
95.	1	Ступинский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Ступинская центральная районная клиническая больница"
96.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Михневская районная больница" Ступинского муниципального района
97.	1	Талдомский р-н	Муниципальное учреждение "Талдомская центральная районная больница"
98.	1	г. Троицк	Муниципальное учреждение здравоохранения "Троицкая центральная городская больница"
99.	1	г. Фрязино	Муниципальное учреждение здравоохранения Центральная городская больница им. М.В.Гольца
100.	1	Городской округ Химки	Муниципальное учреждение здравоохранения "Химкинская центральная городская больница"
101.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Химкинская Городская больница N 1"
102.	3		Муниципальное учреждение здравоохранения "Химкинская городская поликлиника N 2"
103.	4		Муниципальное учреждение здравоохранения "Сходненская городская больница"
104.	5		Муниципальное учреждение здравоохранения "Левобережная городская поликлиника"
105.	1	Чеховский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника" Чеховского района Московской области
106.	1	Шатурский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Шатурская центральная районная больница"
107.	1	Шаховской р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Шаховская центральная районная больница"
108.	1	Щелковский р-н	Муниципальное учреждение здравоохранения "Щелковская районная больница N 2"
109.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Щелковская районная больница N 1"
110.	3		Муниципальное учреждение здравоохранения Щелковского муниципального района "Городская поликлиника N 3"
	4	Щелковский муниципальный район	Муниципальное учреждение здравоохранения "Поликлиника в п. Загорянский Щелковского района"
		Щелковский муниципальный район

111.	1	г. Электросталь	Муниципальное учреждение здравоохранения Электростальская центральная городская больница
112.	1	г. Юбилейный	Муниципальное учреждение здравоохранения Городская поликлиника г. Юбилейного
113.	1	г. Краснознаменск	Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника" города Краснознаменска
114.	1	г. Бронницы	Муниципальное учреждение здравоохранения "Бронницкая городская муниципальная больница"
115.	1	г. Протвино	Муниципальное лечебно- профилактическое учреждение "Протвинская городская больница"
116.	1	г. Дзержинский	Муниципальное учреждение "Дзержинская городская больница"
117.	1	г. Лосино-Петровск	Муниципальное учреждение здравоохранения "Лосино-Петровская Центральная городская больница"
118.	1	г. Орехово-Зуево	Муниципальное учреждение здравоохранения "Первая городская больница"
119.	2		Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника"
120.	1	г. Рошаль	Муниципальное учреждение здравоохранения городского округа Рошаля "Рошальская городская больница"
121.	1	г. Щербинка	Муниципальное учреждение здравоохранения "Щербинская городская больница"
122.	1	г. Электрогорск	Муниципальное учреждение здравоохранения "Электрогорская городская больница"
123.	1	г. Котельники	Муниципальное учреждение здравоохранения "Котельниковская городская поликлиника"

Приложение N 2

к приказу МЗ МО и МОФОМС

от 26.03.2008 г. N 133/62

ФОРМА СПИСКА

работающих граждан, подлежащих дополнительной

диспансеризации

КОДЫ

Муниципальное образование

по ОКОГУ

Учреждение-отправитель		по ОКПО
		по ОГРН

Вид деятельности		по ОКВЭД
Организационно-правовая форма (форма собственности)		по ОКОПФ/ ОКФС

Учреждение-получатель	Государственное учреждение Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования"	по ОКПО	29216293
		по ОГРН	1035000700668

Периодичность: ежеквартально, до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Дата соглашения _________________________

Руководитель учреждения-отправителя _________________

МП Ф.И.О.

Контактный телефон

От учреждения-получателя _________________

Ф.И.О.

Контактный телефон

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Пол М/Ж	Дата рождения, число	Адрес по месту регистрации	Профессия (занимаемая)	СНИЛС	Страховой полис
N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Пол М/Ж	Дата рождения, число	Адрес по месту регистрации	Профессия (занимаемая)	СНИЛС	Наименование СМО	Серия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНО

приказом МЗ МО и МОФОМС

от 26.03.2008 г. N 133/62

СОГЛАШЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В 2008-2009 ГОДАХ

Организация __________________________________________________________,

(наименование)

__________________________________________________________________________,

именуемая в дальнейшем "Учреждение", в лице

__________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

действующего (ей) на основании ___________________________________________,

с одной стороны, и Государственное учреждение Московской области

"Московский областной фонд обязательного медицинского страхования",

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного директора Антоновой

Галины Александровны, действующей на основании Положения, с другой стороны,

вместе именуемые "Стороны", заключили Соглашение о нижеследующем.

I. Предмет Соглашения

Предметом настоящего Соглашения являются взаимные обязательства Сторон при проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в данном Учреждении.

II. Обязанности Сторон

2.1. Учреждение обязуется:

2.1.1. Ежеквартально представлять в Фонд выверенные списки работников по установленной форме и в установленном формате с указанием Ф.И.О., пола, даты рождения, занимаемой должности, адреса постоянного места жительства и страхового полиса (серия и номер, наименование СМО).

2.1.2. Обеспечивать работникам, подлежащим дополнительной диспансеризации, возможность посещения учреждения здравоохранения, проводящего дополнительную диспансеризацию, в соответствии с согласованным планом-графиком.

2.2. Фонд обязуется:

2.2.1. Заключить договоры о финансировании территориальным фондом ОМС расходов на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях, с учреждениями здравоохранения, определенными Перечнем муниципальных ЛПУ, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан.

2.2.2. Обеспечить муниципальные ЛПУ, осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан, поименными списками работников Учреждения, подлежащих дополнительной диспансеризации.

2.2.3. Обеспечить информационную поддержку проводимой дополнительной диспансеризации.

2.3. Представленная информация является конфиденциальной. В случае разглашения конфиденциальной информации одной из Сторон разгласившая конфиденциальную информацию Сторона несет ответственность в соответствии с законодательством РФ.

III. Срок действия Соглашения

3.1. Настоящее Соглашение вступает в силу со дня его подписания и действует до 31.12.2008 включительно.

3.2. Соглашение может быть прекращено досрочно по требованию одной из Сторон. О намерении досрочного прекращения Соглашения Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты прекращения Соглашения.

IV. Местонахождение и реквизиты Сторон

Учреждение: МОФОМС:

М.П. ____________________ М.П. ______________________

(юридический адрес) (юридический адрес)

_________________________ ___________________________

"__" ____________ 200_ г. "__" ______________ 200_ г.

(от Учреждения) (от МОФОМС)

___________________________ ___________________________

(подпись должностного лица) (подпись должностного лица)